La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades con mayor prevalencia y repercusión sociosanitaria, no sólo por su elevada frecuencia, sino también por el impacto de las complicaciones crónicas de la enfermedad o el papel que desempeña como factor de riesgo de la patología cardiovascular. A menudo, cuando se citan las cifras relacionadas con determinadas patologías, se hace de acuerdo con los valores descritos en EE.UU. o en países anglosajones. En muchas ocasiones esta referencia se hace de forma obligada por carecer de datos de nuestro país; en otras, por considerar que las cifras anglosajonas serán más fiables o sólidas que las españolas. Obviamente, si deseamos conocer la magnitud de una enfermedad en nuestro medio, lo ideal sería disponer de datos epidemiológicos de nuestra población.

En los últimos años se han desarrollado en España algunos estudios epidemiológicos que nos permiten disponer de datos fiables sobre los aspectos más relevantes de la epidemiología de la diabetes en nuestro país.

MÉTODOS PARA ESTIMAR LA PREVALENCIA DE LA DIABETES MELLITUS

La prevalencia de la diabetes se puede estimar por varios métodos: los registros médicos, la estimación del consumo de fármacos, la entrevista aleatoria en una muestra de población y la realización de pruebas analíticas, ya sea una glucemia en ayunas o al azar, o bien la práctica de un test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG)¹. La interpretación de los resultados de este test también varía en función de los criterios utilizados^2,3. Los diferentes métodos proporcionan información distinta. Así, la encuesta a la población informa sobre DM diagnosticada y declarada; la encuesta a médicos, de la DM diagnosticada y controlada; el muestreo de historias clínicas da cuenta de la DM diagnosticada y registrada en población asistida; el consumo de fármacos, de la DM diagnosticada y farmacotratada; la glucemia al azar, de la DM diagnosticada e ignorada (no totalmente), y finalmente el TTOG informa de la DM conocida e ignorada, además de situaciones de riesgo para DM.

Durante muchos años los únicos datos conocidos de prevalencia de la DM en España eran los referidos a diabetes declarada por la población encuestada o por los médicos^4,5, estimaciones de prevalencia de diabetes tratada con fármacos utilizando el método de la dosis diaria definida⁶ (consiste en la dosis media establecida por estudios previos estandarizados a escala internacional) o el de la dosis diaria prescrita, que se basa en calcular la dosis media utilizada en el área en cuestión a partir de un muestreo sobre médicos prescriptores^7,8. Todos estos estudios han tenido indudable interés, sobre todo en ausencia de los realizados sobre población general mediante TTOG. No obstante, infraestiman la prevalencia de la DM dado que no incluyen la tratada únicamente con dieta, la ignorada o la no registrada. Por todo ello nos referiremos con más extensión y específicamente a estudios de prevalencia de DM realizados en población general mediante TTOG.

PREVALENCIA DE LA DIABETES TIPO 2 CONOCIDA E IGNORADA EN ESPAÑA

En la tabla 1 se resumen los datos publicados en España^9-17. Recientemente se han realizado excelentes estudios sobre prevalencia total de diabetes en nuestro país que nos ofrecen datos sobre población general de DM conocida, ignorada, y también tolerancia alterada a la glucosa (TAG). El de la provincia de León (530.983 habitantes) consiste en un estudio transversal en la población adulta (mayores de 18 años) de la provincia de León, efectuado mediante un muestreo aleatorio polietápico de 572 individuos a los que se administró un cuestionario sobre toma de fármacos hipoglucemiantes, glucemia basal capilar y TTOG⁹. Los criterios utilizados para la valoración fueron los postulados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1985. La prevalencia total de diabetes fue del 5,6% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 3,7-7,5%), siendo la de diabetes conocida del 3,9% (IC del 95%, 2,3-5,5%) y la de diabetes no conocida del 1,7% (IC del 95%, 0,7-2,9%), con una relación diabetes conocida:ignorada de 2,2:1. Los factores de riesgo asociados a diabetes fueron la edad, la historia familiar de diabetes y la obesidad⁹.

Entre 1984 y 1985 se realizó en Lejona (Vizcaya) un estudio transversal para conocer la prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) a partir de una muestra de 862 habitantes mayores de 30 años seleccionados aleatoriamente de una población censada de 11.515 habitantes¹⁰. La prevalencia observada de DM fue de un 6,4%, de la que el 3,6% correspondía a DM no conocida y un 2,8% a DM conocida. La prevalencia de TAG, también denominada intolerancia a la glucosa o intolerancia hidrocarbonada, fue de un 10,4%. Al estudiar los factores de riesgo asociados a la prevalencia de DM2, los más importantes fueron la edad, el índice de masa corporal (IMC) y la presión arterial sistólica (PAS)^11,12.

La prevalencia de la DM2 en Cataluña¹³ se investigó mediante un muestreo bietápico por poblaciones y por grupos de edad y sexo, proporcional a la población general de Cataluña. La muestra fue de 3.839 individuos de 30 a 89 años de edad. Se practicó una TTOG a fin de detectar DM conocida, ignorada y TAG, utilizando los criterios diagnósticos establecidos por la OMS en 1985. La prevalencia total de diabetes para el grupo de 30-89 años fue de un 10,3% (IC del 95%, 9,1-11,6%), con unas tasas de DM conocida, ignorada y TAG del 6,4, el 3,9 y el 11,9% en varones, y del 6,9, el 3,4 y el 11,9% en mujeres, respectivamente. La prevalencia ajustada para el grupo de edad 30-64 años fue del 6,1% (7,1% en varones y 5,2% en mujeres). Los factores asociados a DM fueron la edad, obesidad, hipertensión arterial e historia familiar de diabetes. En relación con la edad, la prevalencia es mínima en el grupo de edad de 30 a 49 años, con una tasa del 2,5% (IC del 95%, 1,4-3,6%) y máxima en el grupo de 70 a 89 años, con una tasa del 24% (IC del 95%, 19,7-28,3%). En este sentido, es importante destacar que cuando se cita una tasa de prevalencia es fundamental especificar el grupo de edad a que se refiere.

El estudio Guía se realizó en el municipio de Nuestra Señora de Guía, que está situado en el Noroeste de la isla de Gran Canaria¹⁶. Tiene la particularidad de que la mayoría de la población es canaria ­es decir, que tres de los 4 abuelos han nacido en Canarias­ y hay muy poca población foránea. El municipio tiene 12.383 habitantes. A partir del Padrón Municipal actualizado se efectuó un muestreo aleatorio estratificado por sexo y grupos quinquenales de edad a partir de los 30 años, agrupando conjuntamente a las personas de 85 años cumplidos y mayores. Se calculó (redondeando por exceso) el número de personas a muestrear en cada estrato quinquenal considerando su respectiva población como finita, estimando una prevalencia del 10% y un margen de error en más o en menos inferior al 6% con un IC del 95%, mediante el programa SAMPLE. Participaron en el estudio 691 habitantes, lo que representó una tasa media de respuesta del 76,3%. La tasa de respuesta fue similar en todos los grupos por edad y sexo. La prevalencia de DM fue del 15,9% (criterios 1997-ADA)³ y del 18,7% (criterios 1985-WHO)²; la prevalencia de glucosa basal alterada fue del 8,8% y la de TAG del 17,1%. La prevalencia de DM ajustada a la población mundial de Segi fue del 12,4% (1985-OMS). Esto representa la prevalencia más elevada de toda Europa¹⁶.

El estudio de prevalencia más reciente es el realizado en Asturias¹⁷. Con el objetivo de conocer la prevalencia de DM2 y TAG en la población adulta de Asturias, se diseñó un estudio poblacional transversal sobre 1.034 personas (54,1% mujeres) de entre 30 y 75 años seleccionadas aleatoriamente. Se realizaron cuestionario, exploración y sobrecarga oral de glucosa con extracción venosa basal y a las 2 h. Se utilizaron los criterios diagnósticos establecidos por la OMS en 1985. La prevalencia de DM2 global fue del 9,9% (IC del 95%, 8,2-11,7%); DM conocida, del 4% (IC del 95%, 2,8-5,1%); DM ignorada, del 5,9% (IC del 95%, 4,5-7,4%), con una ratio diabetes ignorada:conocida de 1,5:1. La prevalencia de TAG fue del 13,3% (IC del 95%,11,3-15,2%). La prevalencia de DM2 para la población de Segi (30 y 64 años) fue del 8,2% en varones y del 5,2% en mujeres. Los factores asociados a DM de manera independiente son la edad, la hipertensión arterial, tener antecedentes familiares de diabetes, la obesidad y la hipertrigliceridemia. De acuerdo con estos resultados, la prevalencia de DM2 en la población adulta de Asturias (9,9%) es moderadamente elevada y similar a la observada previamente en nuestro país^9-15 y en otras poblaciones blancas en el mundo.

En los estudios de base poblacional sobre prevalencia total de DM2 mediante TTOG se puede detectar la tasa de prevalencia de la DM conocida, así como de la ignorada hasta la realización del estudio. Clásicamente se ha dicho que la proporción de DM conocida:ignorada es de 1:1. En los estudios de Aragón¹⁴, Lejona¹⁰, León⁹, Cataluña¹³ y Asturias¹⁷ las prevalencias de DM conocida:ignorada son de 3,1:3,0; 2,8:3,6; 3,9:1,7; 6,7:3,6 y 4:5,9, respectivamente. En todo caso, una gran proporción de personas que presentan DM en España actualmente desconocen padecer esta enfermedad, por lo que podría ser útil plantear estrategias de diagnóstico precoz en los grupos de población de alto riesgo.

Existen otros estudios de prevalencia de DM2 practicados en muestras de población más pequeñas o sin utilizar la TTOG que, aunque presentan datos más locales, tienen indudable interés^18-24.

PREVALENCIA DE LA DIABETES TIPO 2 EN EL MUNDO

La prevalencia de la DM varía ampliamente en el mundo (tabla 2)^25-27. En muchas zonas del mundo la DM2 aparece en proporciones epidémicas. Los grupos conocidos con mayor prevalencia son los indios Pima, residentes en una reserva del estado de Arizona, y la población de Nauru, en Oceanía, donde la enfermedad afecta a más del 20% de sus habitantes (tasas ajustadas a la población mundial)²⁵. No obstante, otras poblaciones también tienen elevadas tasas de la enfermedad. En general, las poblaciones más afectadas son aquellas en las que el estilo de vida tradicional ha dejado paso al occidental, o bien se han industrializado rápidamente en un período de tiempo relativamente corto^26,27. Esto es especialmente evidente en determinados países del sudeste asiático, en algunos de Oceanía o en reservas indias de Norteamérica. A partir de lo anterior, se considera que la DM2 será una de las epidemias del siglo XXI.

Existen muchas posibles razones que explican la variabilidad encontrada en la prevalencia de la DM. Algunas son las siguientes: longevidad, historia familiar, raza, urbanización, migración, obesidad, dieta, actividad física y nutrición fetal/neonatal²⁸. La incidencia de DM2 alcanza un máximo en los grupos de edad más avanzada. Por ello, en poblaciones con corta esperanza de vida la prevalencia puede parecer falsamente baja. Existe una predisposición racial a la DM2, con algunas etnias relativamente protegidas como las melanesias. Ello se constata cuando se comparan diferentes razas del mismo país²⁹. Existe también una determinación genética en todos los grupos raciales. En consecuencia, tener un familiar de primer grado con DM2 confiere hasta un 40% de riesgo, mientras que en gemelos idénticos la concordancia para la DM2 es casi del 100%, mucho mayor que para la DM1. La urbanización dobla el riesgo de padecer DM2 en la mayoría de los estudios³⁰. La obesidad es probablemente el factor de riesgo más estudiado desde el estudio pionero de West et al³¹, aunque supone un factor precipitante más que una causa fundamental de la diabetes.

INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2

Dado que la DM2 es una enfermedad de curso silente, sin un inicio brusco ni una fecha exacta en que un individuo pasa a padecerla, es difícil plantear estudios de incidencia de la enfermedad. Éstos deben hacerse, a fin de detectar diabetes asintomática, mediante pruebas específicas, glucemia y/o TTOG repetidas anualmente o tras un lapso de tiempo en la población general. Sobre la muestra de población del estudio de prevalencia de DM de Lejona (Vizcaya)¹⁰, se practicó 10 años después un segundo test de TTOG con lo que se pudo determinar la incidencia acumulada de DM en 10 años, cifrada en 8 casos por 1.000 habitantes y 10 años¹². En conjunto, la incidencia anual de DM2 en estudios europeos publicados varía entre 1,2 y 4,1 casos/1.000 personas^32-45. Este estudio, por su metodología y resultados, merece ser comentado en profundidad. La incidencia de Lejona, aunque coincide con estos estudios al situarse por debajo del 1% anual, podría ser algo más elevada que en otros países al estimarse globalmente en 8,2 casos/1.000 personas/año a expensas, sobre todo, del grupo de varones. En sujetos con TAG la estimación obtenida del 2% anual resultó próxima al 2,9 y al 1,5% anual de los estudios británicos de Whitehall³² y Bedford⁴⁵, respectivamente. Aunque algún estudio de seguimiento encontró una incidencia anual superior al 10%⁴⁶, mayoritariamente los estudios prospectivos más largos indican que, en general, la incidencia anual en sujetos con TAG oscila entre el 2 y el 5%⁴⁷. La incidencia anual de TAG ajustada por edad en la cohorte de sujetos con tolerancia normal a la glucosa (TNG) fue del 2%, observándose una mayor incidencia en el grupo de varones con respecto al de mujeres. Sin embargo, un 49,2% de la cohorte de sujetos con TAG al comienzo del estudio revirtió al cabo de los 10 años a TNG, reversión similar a la estimada por Warram et al de un 37% tras 8 años de seguimiento⁴⁸. Como era de esperar, la edad se confirma también en el estudio de Lejona como un factor muy importante, mostrando un mayor incremento de riesgo pasados los 60 años de edad. Por tanto, si la expectativa de vida continúa aumentando, también lo hará la incidencia de DM2 en los próximos años. El sexo es un factor cuyo papel en la progresión a DM2 permance todavía en controversia, con evidencias tanto a favor⁴⁴ como en contra de su posible implicación⁴⁹. El estudio de Lejona demuestra un riesgo 3 veces mayor en varones que en mujeres, algo superior al exceso de riesgo estimado en varones por Haffner et al (odds ratio [OR] = 1,56; IC del 95%,0,91-2,68%) muy próximo a la significación estadística tras ajustar por diversas variables, incluyendo el origen étnico de los participantes⁵⁰. La glucemia basal fue un predictor importante en sujetos con TNG, especialmente para glucemias superiores a 82 mg/dl en las que el riesgo se cuadruplicó, coincidiendo con los resultados del estudio Finnmark tanto en varones como en mujeres⁴⁶. Cuando se realizó el análisis incluyendo la cohorte de sujetos con TAG, el diagnóstico basal de TAG resultó altamente predictivo de la subsecuente progresión a DM, anulando la importancia de la glucemia basal y pasando a ocupar su lugar. Por tanto, en esta población el riesgo resultó 4 veces mayor en los sujetos con TAG, estimación algo superior a la obtenida por Haffner et al (OR = 3,0; IC del 95%, 1,85-4,88%) e inferior a la obtenida en el estudio de París (OR = 9,6; IC del 95%, 5,5-16,8%)⁵¹. El diagnóstico de TAG es generalmente reconocido como un factor de riesgo en el desarrollo de DM. Sin embargo, no está claro hasta qué punto la condición de TAG debería ser considerada un factor de riesgo desencadenante de DM o un estadio detectable en el proceso etiopatogénico de la DM. De cualquier forma, este elevado riesgo de progresión a DM en sujetos diagnosticados de TAG podría convertir a este colectivo en objetivo de programas de intervención y/o prevención. En cuanto a la presencia de antecedentes familiares, el estudio demostró que, aunque en el límite de la significación estadística debido probablemente al tamaño muestral, la presencia de antecedentes familiares constituye un factor de riesgo. Este resultado corrobora la importancia del componente hereditario en la etiopatogenia de este proceso apuntada por anteriores estudios⁵². La obesidad ha sido uno de los factores que más consistentemente han aparecido asociado al riesgo de DM en estudios de prevalencia⁵³ y también en algunos de incidencia⁵⁴. Si bien el análisis de la variación porcentual media del IMC indica cierta asociación estadística entre el incremento de éste y la progresión a DM, el IMC basal no aparece, en el estudio de Lejona, como un factor de riesgo independiente en la progresión a DM. Tampoco aparece en el análisis combinado⁴⁹ de 6 estudios prospectivos, en los que el efecto estimado del IMC basal resultó prácticamente nulo (OR = 1,03) para incrementos de 1 kg/m². En conclusión, los resultados de los estudios de Lejona^10-12 no hacen sospechar que esta población deba ser considerada de más riesgo que otras de su entorno. Los factores de riesgo para progresión a DM resultaron similares a los de otras poblaciones, incluso a los de poblaciones con un mayor riesgo que la estudiada, lo que apunta a que, al margen de una mayor o menor predisposición genética, el mecanismo etiopatogénico es común en general.

INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 1

Hasta hace pocos años no existía en España, al igual que en la mayoría de los países a excepción de algunos estudios escandinavos, británicos y norteamericanos, datos referentes a la incidencia de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1). En la pasada década se celebraron diversas reuniones de consenso con el fin de poner en marcha investigaciones epidemiológicas con metodología estandarizada y validada para disponer de resultados comparables en el ámbito internacional⁵⁵.

Los primeros datos publicados siguiendo la metodología citada han sido los obtenidos sobre incidencia de DM1 en Cataluña⁵⁶ y en la Comunidad Autónoma de Madrid⁵⁷. El registro catalán de DM1 es un estudio prospectivo sobre la población de toda la comunidad autónoma durante el período 1987-1990, incluyendo todos los nuevos casos de DM1 de 0 a 14 años, así como el grupo de edad de 15 a 29 años (población de riesgo 0-29 años de 2.690.394 habitantes). La exhaustividad, calculada por el método de la captura-recaptura, fue de 90,1%. La incidencia observada por Goday et al⁵⁶ para el grupo de 0-14 años fue de 11,3/100.000 habitantes año (IC del 95%, 10,3-12,4%), siendo para el grupo de 15-29 años de 9,9/100.000 habitantes/año (IC del 95%, 9,8-10,8%). La incidencia es mínima entre 0 y 5 años, y máxima a los 13-14 años. En el grupo de 0 a 14 años no existen diferencias en la incidencia por sexos, mientras que entre 15 y 30 años se observa un claro predominio de varones. Como en otros países, la incidencia de DM1 sigue un patrón estacional, con picos de incidencia en los meses fríos del año. El estudio de la Comunidad Autónoma de Madrid⁵⁷ incluyó todos los casos de edad inferior a 15 años sobre una población de riesgo (menores de 15 años) de 1.105.243 habitantes, de forma retrospectiva sobre el período 1985-1988. La veracidad o exhaustividad del estudio, aplicando el método de la captura-recaptura, fue del 90%, y la incidencia estimada de 11,3/100.000 habitantes año (IC del 95%, 10,3-12,4%).

Recientemente otros estudios realizados en Málaga^58,59, Navarra⁶⁰, Extremadura⁶¹ y Canarias⁶², incluyendo los grupos de edad 0-14 años y el citado método de la captura-recaptura, han obtenido resultados muy similares a los anteriormente expuestos^63,64 (tabla 3). La comparación de los estudios realizados ha permitido estimar la incidencia absoluta para toda España, por provincias y comunidades autónomas⁶³. De estos estudios cabe destacar cuatro aspectos. En primer lugar, estos datos son los primeros adecuadamente validados que se han obtenido en la zona mediterránea. En segundo lugar, es interesante la gran similitud de las incidencias halladas entre ellos en el grupo de 0 a 14 años, sobre todo teniendo en cuenta la extraordinaria heterogeneidad mundial en la incidencia de la enfermedad. En tercer lugar, la alta incidencia observada en España, muy superior a la estimada en otros países europeos, desmoronó la hipótesis del gradiente norte-sur de incidencia de diabetes, postulado la pasada década. Por último, pese a que no se ha demostrado la existencia de un claro gradiente norte-sur, las causas de la gran heterogeneidad que ofrece la incidencia de diabetes, con diferencias de 10 hasta 40 veces (Finlandia en relación con Francia o Japón), constituyen uno de los grandes retos de la investigación actual.

Existen evidencias que indican que la incidencia de DM1 está aumentando⁶⁵. Dado que la DM1 es una de las causas de exención del servicio militar, algunos autores han utilizado esta información para investigar posibles aumentos de incidencia de DM1. En realidad, la exención de la prestación militar por diabetes no identifica exactamente la incidencia (nuevos casos) de DM1, sino la incidencia acumulada a la edad en que se realiza dicha prestación (de 17 a 20 años), o estudio de cohortes por año de nacimiento, obviamente sólo en varones. La estrategia de estudio tiene ciertas limitaciones y sesgos, pero indudable interés, en ausencia de otras fuentes más exactas. Esta metodología se utilizó en nuestro país evaluando las cohortes de los varones nacidos entre 1964 y 1974 en todo el Estado, y se demostró un aumento progresivo y prácticamente lineal de la incidencia acumulada de diabetes a los 17 años, que pasaba de 0,918 en los nacidos en 1964 a 1,825 en los nacidos en 1974⁶⁶. En 10 años, la incidencia acumulada prácticamente se ha doblado, con una tasa absoluta que pasa de 315 casos en la cohorte de 1964 a 671 casos en la de 1974. Los autores no detectaron diferencias geográficas interterritoriales durante el período analizado⁶⁶.

Por otra parte, algunos estudios de incidencia que han agrupado una fase de recogida de casos retrospectiva con otra prospectiva, estudiando en conjunto extensos períodos de tiempo, han apuntado un progresivo aumento en la incidencia de DM1. Así, los datos más recientes del registro de DM1 de Málaga demuestran un evidente aumento en la incidencia de la enfermedad, de forma que si en las publicaciones iniciales de los autores la tasa inicial durante el período 1982-1988 se fijaba en 11 casos por 100.000 habitantes y año⁵⁸, la investigación de períodos más recientes sitúa esta tasa en valores muy superiores, próximos a 18 casos por 100.000 habitantes y año⁵⁹. Una situación similar se ha observado en Navarra⁶⁰. Por el contrario, el registro catalán de DM1, desarrollado de forma prospectiva desde 1987, sobre una base poblacional de dos millones y medio de personas menores de 30 años, ha demostrado una tasa de incidencia relativamente constante, sin ningún indicio indicativo de brotes epidémicos, y tampoco de aumento de incidencia o de tendencia a la atenuación del impacto numérico de la enfermedad⁵⁶. Tampoco se han podido detectar cambios importantes en la incidencia de la enfermedad en Badajoz durante el período 1992-1996⁶¹.

Cuando se considera la información sobre epidemiología de la DM1 cabe puntualizar que, aun tratándose de una enfermedad relativamente frecuente, las tasas de incidencia son bajas. Esto condiciona que para investigar con cierta precisión su incidencia, brotes epidémicos, cambios seculares de incidencia o diferencias geográficas, es necesario analizar bases poblacionales amplias durante períodos prolongados de tiempo, lo que es especialmente difícil en una enfermedad que no es de declaración obligatoria. La detección de los casos se realiza, por tanto, a partir de la declaración por parte de los médicos dedicados a la atención diabetológica. Por consiguiente, para mantener vivo un registro es fundamental, aunque también difícil, conseguir esta colaboración y cooperación durante largos períodos de tiempo. Además, los estudios de carácter prospectivo tienen un valor intrínseco superior a los de tipo retrospectivo. Por todas estas razones, los estudios epidemiológicos prospectivos sobre DM1 que incluyen una base poblacional extensa y un período de tiempo prolongado son especialmente interesantes, por cuanto permiten detectar datos no evidentes en estudios más pequeños. Un ejemplo de esta situación es el estudio colaborativo europeo en el marco del programa Biomed llamado EURODIAB TIGER, que durante 10 años ha analizado la evolución de la incidencia de DM1 en una extensa muestra de la población europea⁶⁷. En una reciente publicación, la investigación ha demostrado que en conjunto la incidencia de DM1 en Europa está aumentando, si bien de forma desigual, por edades y países⁶⁸. Así, el cambio más evidente se ha observado en la población menor de 5 años, caracterizada hasta ahora por la menor incidencia de la enfermedad, cuando se compara con los grupos de edad de 5 a 9 años, de 10 a 14 años, o incluso de 15 a 29 años. En el segmento de menor edad (0-4 años), la tasa de incidencia aumentó un 6,3% entre 1989 y 1994, mientras que en los grupos de edad 5-9 lo hizo un 3,1% y en los de 10 a 14 un 2,4%. Por otra parte, en cuanto a países, el cambio más espectacular se ha observado en el este y centro de Europa, con tasas iniciales bajas, curiosamente en países que en los últimos años han sufrido importantes cambios socioeconómicos. Por el contrario, uno de los centros participantes con las tasas de incidencia más constantes durante los 6 años del período analizado (1989-1994) fue España (Cataluña), con un riesgo relativo anual exactamente de 1,00 (IC del 95%, 0,96-1,04%), mientras que en la mayoría de los países este factor es superior a la unidad.

PREVALENCIA DE DIABETES MELLITUS TIPO 1

Los resultados de la Encuesta Nacional de Salud de 1987 elaborada por el Ministerio de Sanidad y Consumo evidencian una prevalencia de diabetes declarada en personas de 1 a 15 años del 0,3% (del 0,5% de 1 a 4 años; del 0,2% de 5 a 14 años; del 0,3% en varones, y del 0,2% en mujeres). Aunque no se especifica el tipo de diabetes, el margen de edad restringe los casos prácticamente sólo a la DM1⁶⁹.

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS

Existen escasos estudios epidemiológicos en España sobre complicaciones crónicas. Los problemas fundamentales de este tipo de estudios son básicamente dos. En primer lugar, la dificultad para establecer con exactitud la definición de caso, dada las diferentes sensibilidad, especificidad y complejidad de los métodos diagnósticos. En segundo lugar, el problema radica en que la mayoría de los estudios no se realizan sobre una base poblacional bien definida geográficamente, un registro de diabéticos o a partir de una cohorte, sino en función de los pacientes que reciben asistencia en el centro que lleva a cabo el estudio, lo que introduce sesgos y variables de confusión difíciles de corregir o controlar.

Retinopatía diabética

La retinopatía diabética afecta al 15-50% de los pacientes con DM2, presentando alrededor del 10% retinopatías proliferativas. El 20-30% de las cegueras registradas es consecuencia de la retinopatía diabética⁷⁰. Entre los afiliados a la Organización Nacional de Ciegos de España (ONCE), la DM es la tercera patología causante de deficiencia visual. La DM presenta un riesgo relativo de pérdida de visión 20 veces superior al de la población no diabética. Las cataratas son 1,6 veces más frecuentes en la población diabética. El glaucoma de ángulo abierto es 1,4 veces más frecuente en los diabéticos⁷¹. Después de 20 años del diagnóstico de diabetes, prácticamente el 100% de los pacientes con DM1 y el 60% de los pacientes con DM2 presentan retinopatía diabética⁷².

Nefropatía diabética

La nefropatía está presente entre el 3 y el 35% de los pacientes con DM2. El riesgo relativo de padecer insuficiencia renal es 25 veces superior entre los sujetos que padecen DM. Del 30 al 50% de estas personas, con una evolución de la enfermedad de 10 a 20 años, presenta algún grado de afección renal. Actualmente la DM supone la primera causa de inclusión en programas de hemodiálisis en España⁷³. Se han realizado varios estudios sobre la prevalencia de las distintas fases de la nefropatía diabética, tanto en el ámbito autonómico de Cataluña^74,75, Canarias⁷⁶ o Extremadura⁷⁷ como en el de toda España^78,79. En las muestras estudiadas, la prevalencia de microalbuminuria es del 13% para la DM1 y del 23% para la DM2; la de macroproteinuria es del 4,6 al 5%, y la de insuficiencia renal del 4,8 al 8,4%^74-79.

Neuropatía diabética

Es la complicación más frecuente de la DM2, y se estima que alrededor del 40% de los diabéticos presentan algún tipo de alteración neuropática en el momento del diagnóstico. La prevalencia varía mucho de unos estudios a otros, dependiendo de los criterios diagnósticos empleados y de la sensibilidad de las pruebas utilizadas. Su prevalencia aumenta con el tiempo de evolución de la diabetes y con la edad del paciente⁸⁰. El riesgo relativo de neuropatía entre los diabéticos es 7 veces superior al de la población general. Así, la polineuropatía diabética afectaría a más del 40% de la población de pacientes con DM con más de 10 años de evolución de su enfermedad⁸⁰.

Un estudio colaborativo de Figuerola et al nos ofrece una aproximación global a la prevalencia de complicaciones crónicas de la diabetes en España⁸¹. Sobre una muestra de 1.430 pacientes diabéticos, procedentes de 4 niveles diferentes de asistencia sanitaria (ambulatorios de endocrinología, hospitales comarcales, hospitales universitarios y unidades diabetológicas privadas), se observó, en los pacientes afectados de DM insulinodependiente, una prevalencia de retinopatía del 32% (no proliferativa, 21%; proliferativa, 9%; amaurosis, 2%), del 14% de neuropatía, del 14% de nefropatía y del 2% de pie diabético. En el grupo de DM no insulinodependiente, la prevalencia de retinopatía fue del 42% (no proliferativa, 31%; proliferativa, 9%; amaurosis, 2%), del 30% de neuropatía; del 18% de nefropatía, y del 14% de pie diabético. Como los autores precisan en la publicación, este estudio contiene algunos sesgos: se excluyeron los médicos de familia y servicios de medicina interna, los centros participantes no fueron escogidos al azar y, por último, los criterios para definir las complicaciones crónicas fueron eminentemente clínicos, no estrictamente estandarizados para todos los centros. Aun así, creemos que el tamaño muestral, la globalidad de los datos obtenidos de cada paciente, así como la lamentable ausencia de estudios españoles de base poblacional sobre registros de diabetes, validan el interés actual de esta información. Un estudio elaborado en el área sanitaria de Vizcaya ofrece resultados similares⁸².

En todo caso, la elevada prevalencia de las complicaciones crónicas de la DM condicionan que esta enfermedad tenga un fuerte impacto sobre los costes sanitarios generales^83,84 y sobre los de hospitalización⁸⁵.

No desarrollaremos los datos referentes a epidemiología de las complicaciones macroangiopáticas de la DM, porque serán objeto de otro manuscrito en esta sección.

MORTALIDAD POR DIABETES

La hiperglucemia en sí misma se asocia a un incremento de la mortalidad, que se ha descrito mayor cuanto mayor es el nivel de glucemia basal< SUP>86. A su vez, la edad, la hipertensión y la presencia de proteinuria también están independientemente asociadas al incremento de mortalidad por cualquier causa en la DM2⁸⁷.

En EE.UU. se estima que los fallecimientos de personas con DM2 suponen el 15-20% de todas las muertes en la población mayor de 25 años. La tasa de mortalidad es de 2 a 3 veces superior en pacientes cuyo diagnóstico de la enfermedad se realiza después de los 40 años^88,89. En la mayoría de los países desarrollados, la diabetes ocupa del cuarto al octavo lugar entre las causas de defunción. En los países europeos la tasa de mortalidad oscila entre el 8 y el 33 por 100.000 habitantes, siendo en España actualmente del orden del 23 por 100.000⁹⁰. En la mayor parte de los estudios, las tasas de mortalidad son superiores para las mujeres que para los varones (en España, 29 frente a 16 por 100.000).

La estimación de la mortalidad en nuestro país ha sido realizada por la Subdirección General de Medicina Preventiva del Ministerio de Sanidad y Seguridad Social en el período 1951-1974, publicada en su Boletín Epidemiológico Semanal⁹¹. Estos datos se obtuvieron a través de los certificados de defunción. Se ha cuestionado la fiabilidad del método ya que, en general, en un gran porcentaje de los certificados no se registra la diabetes como causa de muerte. En todo caso la información disponible posee un indudable interés, máxime considerando que determinados estudios españoles afirman la validez de los datos que se registran en los certificados de defunción. La mortalidad (por 100.000 habitantes) aumenta para cualquier sexo a lo largo del período de observación, de modo que de ser 6,76 en 1951-1956 asciende a 16,09 en el período 1969-1974. En 1978 la mortalidad se estimó ya en 18,4/100.000 habitantes. Este incremento se observa más acentuado en la población femenina, y en ambos sexos aumenta por encima de los 65 años.

Regidor et al han publicado la evolución de las principales causas de mortalidad en España entre 1975 y 1988⁹². La tasa de mortalidad por diabetes pasó en el citado período de 14,8 a 13,8 en varones, y de 19,2 a 17,2 en mujeres (tasa por 100.000 habitantes ajustada por edad en función de la población estándar de 1970). La diabetes aparece en España como la tercera causa de muerte en mujeres (después de las enfermedades cardiovasculares y la enfermedad isquémica del corazón) y la séptima en varones⁹². Es evidente que este rango se debería corregir en función del papel que desempeña la diabetes como causa que predispone a enfermedad cardiovascular o coronaria. Por provincias, el exceso de mortalidad por DM en España presenta una agregación geográfica en el sur, sudeste y provincias insulares⁹³.

FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICIÓN DE DIABETES

Los marcadores de riesgo para la DM2 incluyen la edad avanzada⁹⁴, la obesidad^9-14, la historia familiar de diabetes^95,96, la etnia^97-99, el nivel socioeconómico^100,101 y el estilo de vida occidental (se refiriere principalmente a la obesidad, dieta e inactividad física). Cada uno de ellos es probablemente un reflejo de los factores causales subyacentes. En la historia natural de la DM2 se describe un estado previo de intolerancia a la glucosa y de glucemia basal alterada^102-105, estados que confirman que el riesgo a desarrollar DM2 aumenta cuanto mayor es el nivel de glucemia. La diabetes gestacional también puede ser un marcador de un estado prediabético.

Muchos estudios apoyan el papel de los factores fisiológicos y de estilo de vida en la etiología de la DM2. Entre tales factores se incluye, en primer lugar, la obesidad^9-14, que se acompaña de resistencia a la insulina. La duración prolongada de la obesidad^106,107 y la presencia de obesidad central¹⁰⁸ también se han asociado a una mayor incidencia de DM2. Más polémica es la cuestión de si la dieta en sí misma precipita la diabetes independientemente de la obesidad. Estudios recientes indican que cambios importantes en la tolerancia a la glucosa ocurren con el cambio de la dieta tradicional a la occidental, y viceversa^109-111. Otros estudios describen los efectos protectores de una dieta rica en fibra, cereales integrales y magnesio¹¹², aunque en un estudio sólo se observó mayor protección a mayores niveles séricos de magnesio, pero no con su mayor ingesta¹¹³, en frutas y verduras¹¹⁴, o incluso, y aunque parezca paradójico, del efecto protector del consumo moderado de alcohol^115,116, o mayor riesgo ante bajas concentraciones plasmáticas de vitamina E¹¹⁷.

La inactividad física también cumple un importante papel en el riesgo de presentación de intolerancia a la glucosa y DM2^118-124.

Otros estudios han descrito mayor incidencia de DM2 entre los consumidores de tabaco^116,125, en determinadas profesiones¹²⁶ y condiciones laborales¹²⁷, o en presencia de síntomas depresivos¹²⁸ o de hipertensión¹²⁹.

Recientes estudios en Europa y EE.UU. han descrito que el bajo peso al nacer¹³⁰ y otras alteraciones del crecimiento fetal en neonatos a término¹³¹ estarían asociadas a mayor prevalencia de intolerancia a la glucosa y consiguiente DM2. Los mecanismos se desconocen, pero parece ser que existirían alteraciones del desarrollo neuroendocrino del feto. Estas alteraciones hormonales contribuirían a la predisposición a la diabetes y al síndrome metabólico¹³². También en esta línea, el tratamiento de niños y adolescentes con hormona del crecimiento se ha descrito como acelerador de la presentación de la DM2 en individuos predispuestos¹³³.

PREVENCIÓN DE LA DIABETES

Aunque se han identificado muchos marcadores y factores de riesgo para el desarrollo de la DM2, poco se conoce sobre si las intervenciones en ellos pueden prevenir o incluso hacer desaparecer la patología en aquellos casos ya diagnosticados¹³⁴. Se han efectuado algunos estudios de intervención y otros están en curso para comprobar la hipótesis de que la DM2 (y sus riesgos cardiovasculares) se puede prevenir mediante fármacos^135-137 o cambios en el estilo de vida. A continuación detallaremos los estudios más interesantes en este último campo.

La incidencia de DM2 está aumentando en todo el mundo, probablemente debido a los cambios en el estilo de vida, relacionados con la adquisición de hábitos más occidentales como el sedentarismo, la obesidad o la dieta poco equilibrada. Por otra parte, hoy día conocemos que las personas con obesidad e intolerancia a la glucosa tienen un riesgo elevado para desarrollar DM2. Basándose en lo anterior, Toumilehto et al¹³⁸ plantearon la posibilidad de evitar la progresión a DM2 de estos sujetos mediante cambios en el estilo de vida. Con el objetivo de investigar si la DM2 se puede prevenir con cambios en el estilo de vida en personas con alto riesgo a desarrollar la enfermedad, se diseñó un estudio aleatorizado grado realizado en Finlandia en que se asignaron 522 personas obesas de mediana edad (172 varones y 350 mujeres; edad media: 55 años; IMC: 31) con intolerancia a la glucosa a un grupo de intervención terapéutica frente a un grupo control. La intervención consistió en un consejo individualizado encaminado a reducir peso, reducir la ingesta total de grasas saturadas, aumentar la ingesta de fibra y la actividad física. Se realizó un test de tolerancia oral a la glucosa anualmente. El diagnóstico de DM2 se confirmó mediante un segundo test. La duración media del seguimiento fue de 3,2 años. La pérdida de peso media durante el primer año fue de 4,2 + 5,1 kg en el grupo de intervención, frente a 0,8 + 3,7 kg en el grupo control. La pérdida de peso neta al final del segundo año fue de 3,5 + 5,5 kg en el grupo de intervención, frente a 0,8 + 4,4 kg en el grupo control (diferencias significativas con p < 0,001 en ambas comparaciones entre los dos grupos). La incidencia acumulada de diabetes a los 4 años fue del 11% en el grupo de intervención (IC del 95%, 6-15%), frente al 23% en el grupo control (IC del 95%, 17-29%). Durante el ensayo, el riesgo para desarrollar DM2 se redujo en un 58% (p < 0,001) en el grupo de intervención. La reducción en la incidencia de diabetes estuvo directamente relacionada con cambios en el estilo de vida. Los resultados que demuestran este excelente estudio son espectaculares, ya que mediante la pérdida de peso y los cambios dietéticos (disminución del consumo total de grasas, de la proporción de grasas saturadas, de la cantidad de azúcar, aumento del consumo de vegetales) y del ejercicio disminuye a más de la mitad la incidencia de DM2. Además, es interesante destacar que estos óptimos resultados se consiguen con una pérdida de peso moderada, 4,2 kg de media, lo que supone un 4,7% de peso. Paralelamente, en el grupo de intervención también disminuyó de manera significativa la glucemia en ayunas y a las 2 h del test de tolerancia oral a la glucosa, la insulinemia, los triglicéridos, la PAS y la PAD. Todas estas circunstancias probablemente están relacionadas con una mejora de la resistencia a la insulina. Cabe pensar que en la asistencia médica diaria es muy difícil conseguir pérdidas de peso y cambios en hábitos dietéticos. De hecho, en el ensayo sólo consiguió una pérdida de peso mayor del 5% un 43% de los pacientes del grupo de intervención (en relación a un 13% del grupo control). De acuerdo con este ensayo, para prevenir un caso de DM2 se precisa la intervención en 22 sujetos durante un año, o bien en 5 sujetos durante 5 años¹³⁸. Por tanto, en personas que tienen un elevado riesgo para sufrir DM2, el consejo médico encaminado a obtener una disminución moderada de peso (mucho menor que la que se necesita para llegar al normopeso) consigue prevenir la aparición de DM2. La DM2 se puede prevenir con cambios en el estilo de vida.

En cuanto al ejercicio físico, diversos estudios epidemiológicos han relacionado positivamente la sensibilidad a la insulina y la actividad física, pero la consistencia de esta asociación en poblaciones con distinto estado ponderal es incierta. En un estudio epidemiológico multicéntrico se examinó si la actividad física está relacionada con las concentraciones de insulina en dos poblaciones con alto riesgo para diabetes, pero que difieren en área geográfica, grupo étnico e IMC¹³⁹. Las poblaciones estudiadas consistieron en 2.321 indios Pima no diabéticos de 15 a 59 años de edad y 2.716 habitantes no diabéticos de las islas Mauricio. La sensibilidad a la insulina se estimó mediante la concentración de insulina basal y posprandial en sangre, y la actividad física mediante un cuestionario. Como resultados se demostró que, en la población de indios Pima, las personas con más actividad física tuvieron una concentración significativamente menor de insulina que los menos activos (179 frente a 200 y 237 frente a 268 pmol/l). Resultados similares se detectaron en isla Mauricio (94 frente a 122 y 127 frente a 148 pmol/l). En ambas poblaciones, la actividad física se asoció de forma significativa con la concentración de insulina, controlada para edad, IMC, índice cintura/cadera y glucemia. De acuerdo con todo lo anterior, la actividad física se asocia negativamente a las concentraciones de insulina tanto en los indios Pima, que tienden al sobrepeso, como en los habitantes de la isla Mauricio, que son delgados. Estos resultados indican que el beneficio de la actividad física sobre la sensibilidad a la insulina es independiente de la influencia de la actividad física sobre la composición corporal. El desarrollo de DM2 se asocia a obesidad, distribución androide de la grasa y sedentarismo. Todos estos factores se asocian a resistencia a la insulina. No obstante, dado que el sedentarismo es un factor asociado a la obesidad, y a distribución androide de la grasa, podría reflejar simplemente esta asociación. Por otra parte, la relación entre resistencia a la insulina, mayor IMC y mayor índice cintura/cadera está ampliamente demostrada en sobrepeso u obesidad, pero no tan claramente en personas delgadas. El interés de este estudio es que investiga estas asociaciones tanto en población con tendencia a la obesidad, de distribución androide, los indios Pima, con IMC medios entre 28 y 35, índice cintura/cadera entre 1,5 y 1,9, como en población sin tendencia a la obesidad, los habitantes de Mauricio, con IMC medios entre 24 y 25, índice cintura/cadera entre 0,8 y 0,9. Como era de esperar en la población Pima afectada de obesidad, a menor actividad física, mayor insulinemia (mayor resistencia a la insulina). Lo que es interesante es que esta relación existe prácticamente igual en la población en normopeso de la isla Mauricio. Por tanto, la actividad física y la sensibilidad a la insulina están relacionadas consistentemente en distintas poblaciones. La correlación se mantiene cuando se controla el posible efecto del estadio ponderal, el índice cintura/cadera y la etnia. Por tanto, esta relación no depende del hipotético hecho de que las personas más activas físicamente tengan mayor peso, sino del efecto intrínseco del ejercicio sobre la sensibilidad a la insulina¹³⁹.

La obesidad y el aumento de peso son factores de riesgo independientes para el desarrollo de DM2. Es conocido que la tolerancia a la glucosa mejora con la disminución de peso y empeora con su aumento. Sin embargo, la disminución de peso como terapéutica presenta aún algunos interrogantes sobre sus efectos en la acción y secreción de insulina a corto, medio y largo plazo. Muchos estudios indican que la mayor parte de la mejoría de la tolerancia a la glucosa debida a la reducción de peso es atribuible a una disminución de la resistencia a la acción de la insulina. Un estudio reciente en indios Pima¹⁴⁰ aporta información sobre los efectos a largo plazo de las variaciones de peso sobre la acción y la secreción de insulina, no sólo en sujetos normales, sino también en aquellos con TAG. La mejoría de la sensibilidad a la insulina es proporcional a la pérdida de peso. A la inversa, con el aumento de peso la sensibilidad a la insulina empeora en igual cuantía. En la situación intermedia, si la pérdida de peso se mantiene, también lo hace la sensibilidad a la insulina. El aumento de peso podría tener consecuencias en las personas con ITG, en las cuales la secreción de insulina también disminuye al ganar peso en lugar de aumentar para compensar la disminución de su acción periférica¹⁴⁰. Muy recientemente, el análisis de los resultados tras 16 años de seguimiento (de 1980 a 1996) de la cohorte de enfermeras americanas, que incluye a 84.941 mujeres, ha demostrado una vez más que el predictor más importante de DM2 es la obesidad y el sobrepeso¹⁴¹. También se asocian al desarrollo de DM2 el sedentarismo, la dieta, el tabaquismo y de nuevo sorprendentemente la abstinencia de alcohol. En todo caso, todos estos factores son modificables con cambios en el estilo de vida.

CONCLUSIONES

La revisión sobre la epidemiología de la diabetes en España pone de manifiesto la importancia sociosanitaria de esta enfermedad. Obviamente todavía falta información sobre datos tan elementales como la incidencia y prevalencia de los distintos tipos de diabetes y sus complicaciones en muchas zonas de España. Un cálculo aproximado en función de los valores de incidencia y prevalencia descritos y del censo poblacional más reciente ofrece los siguientes datos para el total del Estado español: prevalencia de diabetes conocida de 1,1 a 1,4 millones de habitantes; prevalencia total de diabetes (conocida e ignorada) de 2,1 millones de habitantes; prevalencia de diabetes en edad inferior a 15 años, 29.000 niños; incidencia de DM1 en edad inferior a 15 años de 1.104 nuevos casos por año. Obviamente estos datos no son exactos, dado que se basan en los escasos datos disponibles, asumen distribución homogénea para todo el Estado, no incluyen IC, variaciones temporales, envejecimiento progresivo de la población, etc. En todo caso pueden ser un índice de la importancia sanitaria de la diabetes, así como de la prioridad de disponer de información epidemiológica más exacta.

Correspondencia: Dr. Alberto Goday.
Servicio de Endocrinología. Hospital del Mar.
P.^o Marítimo, 25-29. 08003 Barcelona.

Bibliografía