INTRODUCCIÓN

La cardiopatía isquémica continúa siendo la primera causa de muerte en la edad adulta de la vida en los países desarrollados. En España constituye la primera causa de mortalidad en varones y la segunda en mujeres¹. En 1998 se produjeron en nuestro país 22.352 defunciones debidas a cadiopatía isquémica en varones y 17.090 en mujeres, lo que corresponde, respectivamente, al 37,09 y 23,42% de la mortalidad cardiovascular, y al 11,86 y 10,08% de la mortalidad por todas las causas.

En España existen algunos importantes registros poblacionales de infarto agudo de miocardio, como el MONICA en Cataluña² o el IBERICA³. A partir de este último se ha publicado recientemente una estimación de la incidencia de infarto agudo de miocardio para la población española de 25 a 74 años, que alcanzaría los 194 casos por cada 100.000 habitantes y año en varones y los 38 casos por cada 100.000 habitantes y año en mujeres⁴.

Los datos anteriores muestran la importancia de la vigilancia de la salud pública y del control de sus factores de riesgo. Las enfermedades no transmisibles, especialmente las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y la diabetes, consideradas la nueva pandemia del siglo xxi, afectan tanto a países desarrollados como a países en desarrollo, hecho que ha suscitado que la Organización Mundial de la Salud promueva su vigilancia como parte de una estrategia global para prevenir y controlar estas enfermedades y sus principales factores de riesgo.

La monitorización de tendencias temporales y la distribución geográfica de las enfermedades son herramientas importantes para detectar cambios que alerten sobre situaciones de riesgo para la población. La mortalidad, si bien es el indicador de una consecuencia final de la enfermedad, constituye una buena fuente de información por tener cobertura universal y estar muy estandarizada; de ahí su amplia utilización como indicador, ya que permite hacer comparaciones y evaluar tendencias.

La mortalidad en España por esta causa es una de las más bajas del mundo, y en los últimos 25 años la tendencia ha sido decreciente¹. Sin embargo, no se conoce si este patrón general se reproduce en cada una de las áreas geográficas del Estado, ni si se ha mantenido en los últimos años en cada una de las provincias. En este contexto, el presente trabajo tiene como objetivo analizar el comportamiento de la mortalidad por cardiopatía isquémica en las distintas provincias españolas en la población de 35 a 64 años, con el fin de identificar las provincias donde las desviaciones significativas del patrón general aconsejen efectuar intervenciones prioritarias.

PACIENTES Y MÉTODO

Las defunciones se han obtenido de los registros individuales facilitados por el Instituto Nacional de Estadística. Los códigos seleccionados han sido 410-414, correspondientes a la cardiopatía isquémica en la novena revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades.

Análisis estadístico

Se realizó una comparación de las tasas de mortalidad provincial por cardiopatía isquémica para 2 períodos de 4 años: 1988-1991 y 1994-1997 para la población de 35 a 64 años. En los cálculos se consideraron 3 estratos de edad, 35-44, 45-54 y 55-64 años. Como denominadores se han utilizado las poblaciones de 1989 para el primer período y de 1995 para el segundo (para los mismos grupos de edad), elaboradas por métodos de interpolación a partir de las estadísticas habituales de población. La comparación de las tasas se realizó mediante modelos de regresión logarítmica lineales, asumiendo que el número de muertes en cada grupo de edad y período se distribuye según una variable Poisson⁵. En la formulación del modelo, la población se introduce como offset o constante; la variable dependiente son las defunciones, y varían en función de la edad y el período, que son las variables explicativas. Se ajustaron modelos independientes para cada provincia y para cada sexo, y las variables edad y período se introdujeron como factores. El modelo proporciona la razón de tasas ajustada por edad y sus intervalos de confianza (IC) del 95%, y compara los 2 períodos para cada provincia.

Se calcularon las tasas ajustadas de mortalidad en cada provincia para 1998 por el método directo, utilizando la población estándar europea y 18 grupos de edad para ambos sexos. Se presentan tasas ajustadas de mortalidad por 100.000 personas-año para cada una de las provincias españolas en 1998. Se analizó también la evolución de las tasas de mortalidad en el conjunto de España para 1980-1998. La significación estadística de la tendencia se obtiene mediante el ajuste de una regresión lineal simple con el programa S-Plus. El porcentaje de cambio entre 1980 y 1998 se calculó mediante la fórmula (T80 ­ T98)/T80 x 100, y el porcentaje de cambio anual mediante la fórmula recomendada por López Abente et al⁶: (exp [(ln (T80) ­ ln (T98)]/10) ­1) x 100.

Finalmente, se comparan los datos de España con los proporcionados para Europa por la Organización Mundial de la Salud ⁷, que presentan tasas de mortalidad estandarizadas por la nueva población estándar mundial para ambos sexos en todos los grupos de edad y por 100.000 personas-año.

RESULTADOS

En la tabla 1 se presenta la comparación de la mortalidad provincial por cardiopatía isquémica para la población española de 35 a 64 años utilizando las razones de tasas de mortalidad para los 2 cuatrienios 1994-1997 y 1988-1991 en ambos sexos. En general, tanto en varones como en mujeres, las tasas en el período 1988-1991 fueron de mayor magnitud que en el período 1994-1997, lo que se aprecia por ser la mayoría de las razones de tasas menores de 1. La mortalidad disminuyó de forma estadísticamente significativa entre los varones de 27 provincias y entre las mujeres de otras 12 (fig. 1). En varones, únicamente en 5 provincias se produce un aumento en las tasas entre los 2 cuatrienios estudiados, incrementos que no alcanzan la significación estadística. Las mayores razones de tasas aparecen en Navarra, Ourense, Guadalajara y Toledo. Durante el segundo cuatrienio (1994-1997), la población de 35-64 años de estas provincias presentó un exceso de riesgo de defunción por cardiopatía isquémica en relación con la población de la misma edad y provincia en el período anterior (1988-1991), de un 17% en Navarra, un 12% en Ourense y un 10% en Guadalajara y Toledo. Las provincias con mayores descensos en la mortalidad observada en los 2 cuatrienios estudiados fueron Burgos, Cantabria y León, lo que representa una reducción en el riesgo en el segundo período de aproximadamente un 35% frente al primer período estudiado en estas poblaciones. En mujeres, en 10 provincias se produjo un aumento en el riesgo de defunción por cardiopatía isquémica en el segundo cuatrienio en comparación con el primero, aunque el aumento únicamente alcanza la significación estadística en Ávila. Sin embargo, se debe precisar que, en números absolutos, la magnitud de las defunciones en Ávila es pequeña, al ser una provincia poco poblada. Por ello, hay que interpretar este resultado con cautela, debido a la posible inestabilidad de las tasas. Otras provincias en las que se observa un aumento en la razón de tasas son, por orden de magnitud, Segovia, Guadalajara y Huelva, con aumentos en el riesgo estimado de defunción por cardiopatía isquémica del 55, 31 y 25%, respectivamente.

Fig. 1. Mortalidad provincial por cardiopatía isquémica en España en 1994-1997/1988-1991. Razón de tasas en la población de 35 a 64 años.

La tabla 2 muestra la mortalidad provincial por cardiopatía isquémica en España en 1998, presentando las tasas ajustadas por la población estándar europea por 100.000 personas-año para todos los grupos de edad y ambos sexos. La tasa global para España fue de 101,11 en varones y de 44,89 en mujeres, y las comunidades autónomas que presentaron tasas más elevadas fueron Andalucía, Asturias, Baleares, Canarias, Extremadura, Murcia y la Comunidad Valenciana. En varones, las mayores tasas aparecen en las Islas Canarias, seguidas en magnitud por Sevilla, Alicante y Cádiz. Las menores tasas las encontramos en Soria, Segovia, Guadalajara y Cuenca. Al igual que en los varones, en las mujeres, las tasas más altas se encuentran en las Islas Canarias y en Sevilla, mientras que las tasas más bajas se presentan en Álava, Guadalajara, Zamora, Burgos y Huesca. Llama la atención la enorme diferencia en la magnitud de las tasas entre las distintas provincias, con una razón de tasas entre el valor máximo y mínimo de 2,42 en varones y 3,04 en mujeres, así como la diferencia entre sexos.

En la tabla 3 y en la figura 2 se muestran las tasas de mortalidad por cardiopatía isquémica ajustadas por la población estándar europea por 100.000 personas-año en España desde 1980 a 1998 para todos los grupos de edad y ambos sexos. La evolución de las tasas en estos 19 años ha sido de lenta disminución. En 1980, la mortalidad en varones fue de 115,07 y en mujeres de 50,54; si comparamos estas cifras con las obtenidas 18 años después, encontramos una mortalidad de 101,11 en varores y de 44,89 en mujeres. El porcentaje de cambio en todo el período ha sido de un 12% en varones y un 11% en mujeres, y el porcentaje de cambio anual es del 1,30% en varones y del 1,19% en mujeres. El descenso es algo más acusado en varones que en mujeres, aunque sus tasas son el doble. En varones, la tendencia que estima el modelo de regresión lineal se corresponde con un coeficiente beta de -­0,99 (p < 0,01), y en mujeres el coeficiente beta es de -­0,41 (p < 0,01).

Fig. 2. Mortalidad por cardiopatía isquémica en España en 1980-1998. Tasas ajustadas por la población estándar europea, por 100.000 personas-año. CI: cardiopatía isquémica.

Finalmente, en la tabla 4 se presenta la mortalidad por cardiopatía isquémica en los países de la Unión Europea, para la que se han utilizado las tasas ajustadas por la población estándar mundial por 100.000 personas-año para todos los grupos de edad y ambos sexos. Tanto en varones como en mujeres, la mortalidad en España es de las más bajas de Europa; únicamente Francia presenta tasas más bajas que España.

DISCUSIÓN

Los resultados del estudio muestran un descenso significativo de la mortalidad por cardiopatía isquémica en la población española. De forma global, para todos los grupos de edad y el conjunto del país, la tendencia en los últimos 19 años es ligera pero significativamente descendente. Específicamente, en el grupo de población objeto de este trabajo de 35-64 años de edad, los resultados muestran un descenso significativo de la mortalidad por cardiopatía isquémica en 27 provincias en varones y en 12 en mujeres. Ninguna provincia presenta aumentos en las tasas de mortalidad que alcancen la significación estadística, a excepción de Ávila, resultado que debe ser tomado con precaución debido a la posible inestabilidad de las tasas.

Sin embargo, la mortalidad masculina por cardiopatía isquémica no desciende significativamente en 23 provincias y, en el caso de las mujeres, la mayoría de las provincias (n = 38) muestran tasas que en 1994-1997 no eran significativamente menores que las observadas 6 años antes. En algunos casos, la variación de las tasas en el período estudiado es mínima, resultado que alerta sobre una posible estabilización. En un pequeño número de provincias se detecta incluso un incremento que no alcanza la significación, pero que sería necesario confirmar en el tiempo. En cualquier caso, estos resultados implican que el patrón de descenso continuado en la mortalidad no es general y que existen amplias áreas geográficas donde la mortalidad no desciende.

Nuestro estudio se ha realizado según los datos de estadísticas oficiales. El estudio MONICA detectó que las estadísticas oficiales tendían a exagerar la tendencia decreciente de la mortalidad respecto a los datos obtenidos a partir de las historias clínicas de todos los pacientes de la población. Así, según las estadísticas oficiales, la tendencia en la mortalidad en las poblaciones MONICA fue decreciente en un 4% anual, mientras que los datos MONICA de las mismas poblaciones resultaban en un descenso menor, de un 2,7% en varones y de un 2,1% en mujeres². Si este sesgo se diese en nuestro estudio, el resultado sería una estabilización incluso más llamativa que la encontrada.

En relación con la distribución geográfica de la mortalidad, nuestros datos muestran que las ya conocidas diferencias norte-sur se mantienen inalteradas, con tasas de mortalidad más elevadas en el sur que en el norte, con importantes diferencias regionales y con tasas más elevadas en varones que en mujeres. Se mantiene una baja mortalidad en relación con el resto de los países desarrollados. En líneas generales, estos resultados son consistentes con los resultados de otros estudios publicados relativos a períodos anteriores⁸, los realizados con agregación por comunidades autónomas⁹ o municipios¹⁰, o para comunidades específicas como Cataluña¹¹, Andalucía¹², Comunidad Valenciana¹³, Murcia¹⁴ o Canarias¹⁵.

Las causas que pueden contribuir a explicar la tendencia y distribución geográfica de las enfermedades cardiovasculares son las diferencias geográficas y la evolución en la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular^16-18, en el nivel socioeconómico y en la calidad y accesibilidad a la asistencia sanitaria. Otros factores, como los ambientales o el turismo, también se han relacionado con las diferencias en la mortalidad cardiovascular. Numerosos estudios muestran estas asociaciones en nuestro medio; así, y en relación con la dieta, el bajo consumo de pescado y vino podría explicar la aparente contradicción de una alta mortalidad cardiovascular y una baja ingesta de grasas saturadas en las regiones mediterráneas¹⁹. Los resultados recientemente publicados del Estudio Cuatro Provincias²⁰ muestran que los niños de las ciudades con una alta mortalidad por cardiopatía isquémica presentan un mayor índice de masa corporal y una ingesta más elevada de energía, colesterol y sodio. La diabetes también muestra un patrón norte-sur¹⁰, y las mayores tasas de mortalidad aparecen en Extremadura, Andalucía, Levante y Canarias. Por último, datos recientes del estudio IBERICA³ también muestran una prevalencia de diabetes superior al 25% en las zonas mediterráneas estudiadas, sobre todo en Valencia y Murcia, regiones que tienen una alta mortalidad vascular.

Sin embargo, los resultados del estudio MONICA²¹ muestran que la contribución de los factores de riesgo clásicos a la mortalidad cardiovascular de la población supone solamente un 15% en mujeres y un 40% en varones. Los aspectos socioeconómicos y las desigualdades sociales, así como su impacto en la mortalidad por cardiopatía isquémica, que pueden explicar este hecho, ya fueron puestos de manifiesto en nuestro país en el Estudio Ocho Provincias²², y en el Atlas de Mortalidad en áreas pequeñas se encuentra que la mortalidad cardiovascular coincide notablemente con la distribución de analfabetismo, desempleo y hacinamiento¹⁰. También se sabe que el nivel socioeconómico es la variable que mejor explica las variaciones geográficas en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en España²³.

Estos factores no son directamente modificables desde el sistema sanitario, pero sí lo son los recursos que se asignan a la asistencia sanitaria. Las desigualdades en el acceso a una asistencia sanitaria de calidad existen, y se ha demostrado que influyen en la mortalidad por cardiopatía isquémica. Así, los resultados del estudio MONICA² demostraron que la disminución en la mortalidad cardiovascular está fuertemente asociada con la mejora en el tratamiento de la enfermedad coronaria. El estudio IBERICA³ ha puesto de manifiesto que en nuestro país existen diferencias geográficas en el manejo hospitalario de los pacientes coronarios, en la utilización de recursos diagnósticos y terapéuticos, así como en la mortalidad. Diversos estudios orientados a conocer el tratamiento intrahospitalario del infarto agudo de miocardio, como los estudios PRIAMHO²⁴ ARIAM²⁵ y PREVESE II²⁶, muestran que hay diferencias en la accesibilidad a los servicios asistenciales y que algunos aspectos, como la tasa de retraso entre el inicio de los síntomas de infarto agudo de miocardio y la asistencia sanitaria o la prevención secundaria, son mejorables.

Este trabajo tiene las limitaciones conocidas derivadas de la naturaleza de los datos empleados procedentes de certificados de defunción, aunque en el caso de la cardiopatía isquémica, la calidad de los certificados de defunción en España ha sido validada con buenos resultados²⁷. Como ya se ha comentado, los sesgos puestos de manifiesto en el estudio MONICA son pequeños y no significativos cuando se refieren a un período concreto, y tienden a magnificar el descenso cuando se analizan tendencias. Por último, parte de las diferencias geográficas halladas pueden deberse a errores en la clasificación del lugar de residencia, error que afecta especialmente a las zonas turísticas, donde la tasa de mortalidad puede estar sobrestimada, al contabilizarse las defunciones de turistas no residentes. Este fenómeno ha sido descrito en municipios turísticos de las Islas Canarias¹⁵. Estas limitaciones deben ser tenidas en cuenta al interpretar los resultados.

En conclusión, los resultados de este estudio ponen de manifiesto que el descenso de las tasas de mortalidad que se observa de forma global en nuestro país no es homogéneo en todo el territorio. Las altas cifras en la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, junto con las mencionadas diferencias existentes en los recursos asistenciales, ofrecen un gran margen de actuación e importantes oportunidades de mejora. Nuestros resultados pueden ayudar a priorizar las zonas geográficas donde focalizar preferentemente estas intervenciones sanitarias.

AGRADECIMIENTO

Al Dr. Gonzalo López-Abente por su asesoramiento en la realización de este trabajo.

Véase Editorial

Correspondencia: Dra. R. Boix Martínez.
Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III.
Sinesio Delgado, 6. 28029 Madrid. España.
Correo electrónico: rboix@isciii.es

Bibliografía