INTRODUCCION

El estilo de vida sedentario es uno de los principales factores de riesgo para enfermedades de alta prevalencia, como la diabetes tipo 2¹, las enfermedades cardiovasculares², la osteoporosis³ y algunos cánceres⁴. La asociación del sedentarismo con la actual pandemia de obesidad⁵ y con el síndrome metabólico (SM)^6,7 es clara. En consecuencia, el sedentarismo es un factor asociado con una peor calidad de vida⁸ y un incremento de la mortalidad general⁹. Pero, a pesar de su sencillez intuitiva, no se ha consensuado un concepto unánime de sedentarismo¹⁰. Ello hace recomendable profundizar sobre la mejor forma de medirlo e incrementar el conocimiento sobre su prevalencia en diferentes poblaciones y los factores asociados a ello.

Algunos autores toman la totalidad del gasto energético diario y derivan el sedentarismo como fracción entre el consumo energético realizado en actividades que requieren al menos 4 equivalentes metabólicos (MET) y el consumo energético total¹¹. Otros lo centran en el gasto durante el tiempo libre, definiéndolo en función del cociente entre las actividades de ocio realizadas con gasto de 4 o más MET y la energía total consumida durante el tiempo de ocio¹². Pero, en la práctica clínica, los conceptos basados en el gasto energético son de difícil aplicación porque requieren cálculos laboriosos y la lucha contra el sedentarismo precisa un concepto de más fácil utilización, por lo que lo ideal es que esté basado en alguna pregunta sobre el tiempo diario de actividad física¹³. En un reciente trabajo se clasificó a los sujetos como sedentarios o activos simplemente por su respuesta a la pregunta: ¿mantiene usted un programa de entrenamiento físico habitual?¹⁴. No obstante, los autores no muestran datos que validen este método, ni puede aceptarse que se clasifique como activa o sedentaria a una persona sin conocer la frecuencia, la duración y la intensidad del ejercicio físico.

El objetivo del presente estudio es averiguar si el concepto de sedentarismo basado en el tiempo de ocio activo puede ser tanto o más efectivo que el concepto basado en el porcentaje de energía consumida para detectar la relación de la inactividad física con el SM y otros factores de riesgo cardiovascular. De ser así, esto lo convertiría en un concepto más eficiente en la práctica clínica, dado el menor esfuerzo que requiere su uso.

MÉTODOS

Los datos de este estudio provienen de los primeros 5.814 individuos incluidos en la cohorte denominada «CDC de Canarias» (CDC corresponde a cardiovascular, diabetes y cáncer), cuyos participantes fueron seleccionados aleatoriamente a partir del censo de población con edades comprendidas entre los 18 y los 75 años. La inclusión se efectuó entre los años 2000 y 2004 mediante muestreo aleatorio y la estrategia de selección de la cohorte incluyó inicialmente una mayor proporción de mujeres, por lo cual este estudio incluye menor número de varones, pero la tasa de participación superó el 68% en ambos sexos¹⁵. Encuestadores entrenados para este estudio entrevistaron a los participantes sobre su estilo de vida (actividad física, dieta, consumo de tabaco, alcohol, tiempo de sueño, etc.); se consideró que había tabaquismo cuando la respuesta a la pregunta: ¿usted fuma? era afirmativa.

Tras consentimiento informado, a cada participante se le realizó una exploración física y se le extrajo sangre venosa. El índice de masa corporal (IMC) se calculó como peso (en kg)/estatura (en m²). La presión arterial se tomó después de que el participante hubiera descansado durante 5 min en sedestación y se utilizó el valor medio de dos tomas. Las muestras sanguíneas se obtuvieron en ayunas, fueron centrifugadas a temperatura ambiente a 2.000 rpm durante 10 min, colocadas en hielo dentro de contenedores portátiles y trasladadas diariamente hasta el Hospital de La Candelaria, en la isla de Tenerife. La glucemia y las lipoproteínas fueron medidas con el autoanalizador Hitachi^® 917 en las primeras 24 h posteriores a la extracción y se expresaron en mg/dl. El colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) fue estimado mediante la diferencia: colesterol total ­- colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) -­ triglicéridos / 5. La determinación de leptina se efectuó mediante técnicas de ELISA (Biosource^®, en ng/ml, con un coeficiente de variación intraensayo del 3,6%, un coeficiente de variación interensayo del 6,8%) y la actividad de la paraoxonasa contra el paraoxón (PON) se determinó por técnicas colorimétricas (U/l, coeficientes de variación intraensayo e interensayo del 1,7%). Por razones de eficiencia, las determinaciones de leptina y PON sólo se midieron en los primeros 903 participantes incluidos. Para el SM se emplearon las definiciones del Programa Nacional de Estados Unidos para Educación sobre Colesterol (ATP-III)¹⁶ y la de la Federación Internacional de Diabetes (IDF)¹⁷.

La recogida de datos sobre la actividad física realizada en el trabajo se efectuó con un cuestionario validado para la población canaria (número de horas diarias con actividad física equivalente o superior en intensidad a caminar a paso rápido), en tanto que la actividad realizada en el tiempo de ocio se recogió con el cuestionario de Minnesota sobre la actividad física en el tiempo libre^18,19. A cada actividad declarada se le asignó posteriormente el número de MET que se asigna en el Compendio de Actividades Físicas de Ainsworth et al²⁰. Un MET es el consumo energético de un individuo en estado de reposo, lo cual equivale aproximadamente a 1 kcal por kg de peso y hora, es decir, 4,184 kJ por kg de peso y hora²¹.

Se aplicaron dos conceptos de sedentarismo. El primero es el utilizado por Bernstein et al, que define a la persona sedentaria como la que invierte menos del 10% de su gasto energético diario a la realización de actividades físicas que requieran al menos 4 MET (actividad física equivalente o superior en gasto a caminar a paso rápido)¹¹. El segundo concepto especifica, separadamente para varones y mujeres, que una persona sedentaria es la que invierte diariamente menos de un número determinado de minutos en actividades de ocio que consuman 4 o más MET. El número de minutos, 25 en las mujeres y 30 en los varones, fue determinado tras un análisis bibliográfico^5,22,23.

En el análisis estadístico se estimó la concordancia entre ambos conceptos de sedentarismo mediante el estadístico kappa de Cohen. Para las variables categóricas (SM), la comparación de proporciones se efectuó con el test de la χ ² de Pearson con corrección de continuidad. Para las variables continuas (índices antropométricos y marcadores bioquímicos) se analizó la diferencia de medias entre personas sedentarias y activas con el test de la t de Student. Para controlar la confusión que pudieran introducir el sexo, la edad y el tabaquismo en la asociación del sedentarismo con las variables continuas, se ajustó un modelo de regresión lineal múltiple para cada variable antropométrica o bioquímica; es decir, se tomó cada variable continua como variable dependiente y en todos los modelos se introdujo como predictora independiente: sedentarismo, sexo, edad y tabaquismo. Cuando la variable dependiente era categórica (SM), se ajustaron modelos de regresión logística binaria no condicional con idéntica estrategia de control de la confusión. Las variables continuas que no cumplían criterios de normalidad (caso de los triglicéridos, el PON, la glucemia y la leptina) fueron transformadas logarítmicamente antes de la aplicación de los tests estadísticos, pero sus valores se presentan en escala natural. Los cálculos se efectuaron con el paquete estadístico SPSS versión 12.0 en español.

RESULTADOS

En la tabla 1 se presentan, según sexo, los datos de los 5.814 sujetos estudiados relacionados con la prevalencia de sedentarismo, SM, tabaquismo, edad, IMC y estimación del gasto energético diario en distintas actividades. Con cualquiera de las definiciones, el sedentarismo en las mujeres se situó en torno al 70%. En cambio, en los varones, el sedentarismo se acercó al 60% con el concepto centrado en el tiempo de ocio activo, pero fue < 50% con el concepto basado en el porcentaje de gasto activo. La concordancia entre ambos conceptos de sedentarismo produjo un valor kappa de 0,8 (p < 0,001) en las mujeres y 0,7 (p < 0,001) en los varones.

En la tabla 2 presentamos los resultados obtenidos al valorar las diferencias en la prevalencia de SM, la antropometría y la bioquímica de las personas clasificadas como activas o sedentarias según el porcentaje de gasto en actividades físicas que requieran al menos 4 MET. Se encontró que en las mujeres la única variable no discriminada por este concepto de sedentarismo fue la frecuencia cardiaca, en tanto que en los varones no hubo diferencias en la presión arterial diastólica (PAD), el PON y la leptina.

En la tabla 3, el análisis se realiza mediante la clasificación de la población como sedentaria o activa según el concepto basado en los minutos diarios de ocio activo. En esta ocasión, las mujeres presentan diferencias significativas en todas las variables analizadas, mientras que en los varones las diferencias observadas no llegan a ser estadísticamente significativas en la cintura pélvica (p = 0,30), la presión arterial sistólica (PAS) (p = 0,14) y la PAD (p = 0,09), el cHDL (p = 0,13) y PON (p = 0,07).

El empleo de los diferentes conceptos de sedentarismo para medir una misma definición de SM no generó diferencias significativas en las prevalencias de SM detectadas: con el ATP-III, en las mujeres sedentarias se observa un 27 frente a un 26% de SM, en tanto que los varones sedentarios presentan un 30 frente a un 27% (tablas 2 y 3, respectivamente; p > 0,05); e igualmente, con la definición de la IDF las prevalencias fueron del 34 y el 33% en las mujeres sedentarias y del 45 y el 41% en los varones sedentarios (tablas 2 y 3, respectivamente; p > 0,05). En cambio, el empleo de las dos definiciones de SM sí modificó la capacidad del sedentarismo para detectar la presencia del propio SM: en concreto, al pasar de la definición ATP-III a la IDF, la prevalencia de SM en las mujeres sedentarias pasa del 27 al 34% (tabla 2; p < 0,001) y del 26 al 33% (tabla 3; p < 0,001), en tanto que en los varones sedentarios la prevalencia de SM pasa del 30 al 45% (tabla 2; p < 0,001) y del 27 al 41% (tabla 3; p < 0,001).

En la tabla 4 se presenta el conjunto de estadísticos que muestran la asociación de los distintos conceptos de sedentarismo con el SM y las demás variables estudiadas tras ajustar por sexo, edad y tabaquismo. En este análisis multivariable, las únicas variables no asociadas al sedentarismo fueron la PAD, la glucemia, el colesterol total y el cLDL. El mayor porcentaje de variación entre sedentarios y activos lo presentó el PON.

DISCUSION

En el siempre escaso tiempo de una consulta es más fácil para el paciente y el médico estimar los minutos diarios de ocio activo (cualquier ejercicio de intensidad igual o superior a caminar a paso rápido) que calcular laboriosamente la energía gastada en una jornada o en parte de ella. Nuestros resultados muestran la buena concordancia²⁴ del concepto de sedentarismo basado en el tiempo de ocio activo¹³ con el que se basa en la energía consumida activamente¹¹ y su similar capacidad para detectar el mayor riesgo cardiovascular asociado con la inactividad física. Esto equipara ambos conceptos a la hora de usarlos en estudios de investigación, pero confiere ventaja al empleo del tiempo de ocio activo en la práctica clínica, dado el menor esfuerzo que requiere su uso. Algunos autores han comparado el gasto energético en ocio con el gasto energético total²⁵ y otros, el gasto en ocio con la ausencia de ocio activo más el número de horas sentado¹². Pero no se han encontrado estudios previos que comparen directamente el tiempo de ocio con el gasto en cuanto a su asociación con el SM y los restantes factores de riesgo cardiovascular. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), un adulto sedentario obtiene beneficios de salud si realiza 30 min de actividad física de intensidad moderada, todos o casi todos los días²². Con nuestro trabajo se comprueba que incluso 25 min diarios producen en ambos sexos beneficios semejantes a los alcanzados cuando se estima un determinado porcentaje de consumo energético activo.

La relación del sedentarismo con el SM ha sido repetidamente comentada^6,7,26,27, pero según nuestro conocimiento este artículo es el primero que compara la asociación del sedentarismo con dos definiciones diferentes de SM: la del ATP-III¹⁶ y la de la IDF¹⁷. Se aprecia así que, cualesquiera que sean los conceptos de sedentarismo y SM empleados, este último es menos frecuente entre las personas activas. No obstante, la prevalencia de SM en los sedentarios es mayor con la definición propiciada por la IDF, resultado que cabe esperar, dado que exige menor perímetro abdominal para aceptar la presencia de obesidad abdominal.

Para comparar las diferentes definiciones de sedentarismo se ha empleado un conjunto de índices antropométricos^28,29 y marcadores bioquímicos^30-33 cuya asociación con la actividad física ha sido probada anteriormente. Las diferencias de leptina y PON entre varones activos y sedentarios no fueron significativas en el análisis bivariable, lo cual es atribuible a que en estas variables se partía de un menor tamaño muestral y, además, se pierde potencia estadística al estratificar, pero el análisis multivariable permitió apreciar que la concentración de ambos marcadores séricos es significativamente diferente en activos y sedentarios cualquiera que sea su sexo. Merece especial mención la reducción del PON entre las personas sedentarias. Esta enzima se asocia con el cHDL, al estimular la hidrólisis de peróxidos lipídicos y conferir protección contra la ateroesclerosis³⁴, por lo que sus valores son bajos en el SM^35,36. Su disminución de hasta un 20% en el sedentarismo la convierte en un interesante marcador de éste. Cabe añadir que hubo 4 marcadores para los cuales sólo se encontró asociación del sedentarismo en los análisis bivariables: la PAD y las concentraciones séricas de glucosa, colesterol total y cLDL; pero éste es un problema común con muchos otros estudios^30,37,38 y depende de la cantidad y la intensidad de la actividad física estudiada y de la manera en que ésta se haya medido.

Otro aspecto que cabe resaltar de nuestros resultados es que la prevalencia de sedentarismo declarada por las mujeres de las Islas Canarias es similar a la descrita por las mujeres de España, Alemania o Francia, pero la diferencia respecto a los varones (15%) es mayor que la descrita en cualquier país de Europa^12,25. Dado que se ha medido el seden tarismo a través del tiempo de ocio activo, esta gran distancia no es atribuible a diferencias en la actividad física laboral, sino más bien a desigualdades sociales entre sexos. De hecho, cuando se midió el sedentarismo con el concepto basado en el gasto energético total, la diferencia entre sexos aumentó hasta el 25%, y ese incremento del 10% sí puede atribuirse a la mayor actividad física laboral de los varones. Quizás esta gran diferencia de sedentarismo entre sexos tenga relación con la posición destacada que las mujeres de las Islas Canarias presentan en las estadísticas españolas de mortalidad por cardiopatía isquémica y diabetes mellitus³⁹, pero harán falta más estudios sobre ello para comprobarlo. Puede especularse que la distancia tenderá a acortarse porque en España la actividad física laboral parece estar disminuyendo en ambos sexos⁴⁰ .

Probablemente, la principal limitación de nuestro estudio sea la medición de la actividad física a través de la autodeclaración. Éste es un problema común a la mayoría de los estudios epidemiológicos que incluyen grandes muestras de población, ya que los cuestionarios son el método más eficiente. Pero se han empleado cuestionarios de amplio uso en la investigación sobre actividad física y cuya validez y reproducibilidad han sido demostradas en poblaciones españolas^18,19. Es conocida la tendencia a sobrevalorar la actividad en la autodeclaración⁴¹, pero esto sólo originaría que nuestro estudio clasificara como activas a algunas personas sedentarias, lo cual habría atenuado las diferencias que, pese a ello, se han detectado. En todo caso, es posible que el sedentarismo masculino en las Islas Canarias sea mayor que el que se ha declarado. La participación alcanzada (68%) es aceptable en este tipo de estudios con población general a la que se le pide que realice desplazamientos, guarde ayuno para la extracción de sangre y disponga de tiempo para prestarse a la exploración y a una extensa entrevista. No obstante, la posibilidad de algún sesgo de participación ha sido discutida anteriormente¹⁵.

CONCLUSIONES

En resumen, se ha comprobado que para detectar los efectos metabólicos y antropométricos de la inactividad física, el concepto de sedentarismo basado en el tiempo de ocio activo no es significativamente inferior al concepto basado en la energía consumida de manera activa. Se ha comprobado también que la definición de SM propuesta por la IDF se asocia con mayor fuerza que la del ATP-III con cualquier concepto de sedentarismo, y que la actividad del PON es un marcador bioquímico útil para el estudio de este problema. Concluimos que, dada su mayor eficiencia, en la práctica clínica es recomendable el uso del concepto de sedentarismo basado en averiguar si el paciente realiza 25-30 min diarios de ocio activo.

Financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria: PI021189 y por la Fundación Canaria de Investigación y Salud.

Correspondencia: Dr. A. Cabrera de León.
Hospital San Juan de Dios.
Carretera Santa Cruz-La Laguna, 53.
38009 Santa Cruz de Tenerife. España.
Correo electrónico: acabrera@sjd.es

Recibido el 7 de marzo de 2006.
Aceptado para su publicación el 2 de noviembre de 2006.

Bibliografía