INTRODUCCIÓN

Fumar causa enfermedad isquémica coronaria. Aunque el mecanismo exacto implicado no está completamente establecido, incluso el consumo de cantidades pequeñas de cigarrillos está asociado al infarto agudo de miocardio (IAM). Recientemente se ha mostrado que la exposición al humo ambiental de tabaco (HAT) también causa IAM¹. Evaluaciones recientes de regulaciones integrales para reducir la exposición al HAT en Estados Unidos y Europa han mostrado un declive del IAM; esto indica una infravaloración de las estimaciones previas de la fracción del total de IAM atribuible al HAT^2-5. Este manuscrito pretende analizar el impacto a corto plazo de la ley reguladora del tabaquismo que entró en vigor en 2006 en España, estudiando la evolución del IAM en una población definida mediante las altas hospitalarias.

MÉTODOS

El estudio se basa en la región metropolitana de Barcelona (5 millones de habitantes), un área sanitaria de Cataluña. Desde 1991, los hospitales de agudos notifican su actividad con el conjunto mínimo básico de datos de alta hospitalaria (CMBDAH). Este sistema de información incluye características de los pacientes, como lugar de residencia, edad y sexo, y detalles del episodio de hospitalización, como los diagnósticos principal y secundarios, actualmente codificados con la novena revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). Estos datos se compilan y analizan, se publican periódicamente estadísticas e informes, y la información se encuentra disponible para demandas y estudios específicos⁶. En 2003, se produjo un cambio en este sistema de información, que incorporó una nueva aplicación de gestión de datos.

Se recogieron las altas hospitalarias financiadas por el CatSalut (Servicio Catalán de la Salud) de 2004 a 2006. Se incluyó a los pacientes mayores de 24 años residentes en la región metropolitana de Barcelona cuyo diagnóstico principal era IAM (código CIE-9-CM 410.x1). Se revisaron con el identificador único del CatSalut, y se eliminaron duplicados por traslados entre hospitales. Como denominadores se utilizaron los datos del registro central de asegurados del CatSalut del 30 de junio de cada año (población a mitad del periodo como estimador de la población de riesgo). Se calcularon tasas de hospitalización anuales específicas por edad y sexo para cada año, con intervalos del confianza (IC) del 95% para facilitar comparaciones. Con el programa Epidat 3.1 se obtuvieron tasas ajustadas por el método directo, con la población de 2006 como estándar⁷.

El 1 de enero de 2006 entró en vigor en España una regulación de control del tabaco (Ley 28/2005) con prohibición de su publicidad, reducción de los puntos de venta y prohibición de fumar en lugares de trabajo (con exenciones para cafeterías, bares, restaurantes, salas de fiesta y discotecas). Las normas anteriores eran muy limitadas, y su aplicación, variable⁸. Esta ley recibió amplia atención del público y cobertura mediática, y su aplicación en los lugares de trabajo (incluidos comercios y otros espacios públicos cerrados) se juzgó satisfactoria.

RESULTADOS

La tabla 1 muestra las tasas de hospitalización por IAM para los años estudiados. Las tasas en 2004 fueron mayores que en 2005 para la mayoría de los grupos de edad, pero los IC se solapan. En 2006 las tasas en todos los grupos de edad son menores que el año anterior, y en varones los IC de las tasas totales ajustadas no se solapan.

La tabla 2 sintetiza los cambios absolutos y relativos en las tasas ajustadas por sexo. En varones, el descenso en 2006 es mucho mayor que en 2005, mientras que en mujeres es sólo algo superior. La magnitud del declive es de un 11% en varones y un 9% en mujeres, y es visible en la mayoría de los grupos de edad, salvo en varones menores de 45 años. Si el declive en 2006 hubiese sido como en 2005, en esta población se habrían hospitalizado 156 IAM suplementarios.

DISCUSIÓN

Este estudio muestra una reducción en las tasas poblacionales de hospitalización por IAM en esta área. Aunque se observaba una reducción en los grupos de mayor edad entre 2004 y 2005, su magnitud se incrementa en 2006, coincidiendo con la entrada en vigor de la regulación que prohíbe fumar en lugares de trabajo y numerosos espacios cerrados.

Caracterizan esta ley las rigurosas restricciones en los lugares de trabajo, con exenciones en bares y restaurantes⁹. Estudios recientes documentan que hay mejoras importantes en la exposición poblacional, tanto en la percibida como en los datos ambientales^10,11. Además, se ha reducido el tabaquismo en esta población¹². Claro que en los últimos años hay otros cambios relevantes en la gestión de la enfermedad isquémica coronaria y sus factores de riesgo. Entre otros, los incentivos a proveedores de atención primaria para mejorar el tratamiento de hipertensión, hiperlipemia y diabetes y para ayudar a los fumadores a dejarlo, la definición de protocolos estandarizados para la atención de emergencia al IAM (incluida fibrinolisis prehospitalaria) y angioplastias primarias y secundarias para tratar episodios de IAM^13,14. Su desarrollo ha sido gradual, y aunque probablemente contribuye al declive en 2005, no puede explicar la mayor reducción observada en varones en 2006.

Una limitación del estudio es que se basa en datos secundarios del CMBDAH, una fuente sistemática de datos, y que se restringe a la asistencia hospitalaria financiada públicamente. Sin embargo, los estudios de base poblacional sobre enfermedad coronaria en España dan cifras del mismo orden de magnitud para los IAM hospitalizados¹⁵. Otra limitación es el marco temporal limitado (3 años), pero esto se deriva de los cambios introducidos en 2003 en el sistema de información, que mejoró su calidad. La población podría estar ligeramente sobrestimada, pero esto afectaría por igual a los tres años. Aunque en 2001-2003 hubo cambios importantes en los registros de población inmigrante, no sucedió en 2004-2006. En esta zona densamente poblada el acceso a la atención especializada del IAM es relativamente rápido y homogéneo. En cualquier caso, estos resultados deberían confirmarse con otros estudios.

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Grupo de Evaluación de Políticas de Regulación del Tabaco de Barcelona: Josep Benet, Carmen Cabezas, Antonia Castillo, Montse Cleries, Alex Guarga, Rosa Martínez, Manel Nebot, Esteve Saltó, Emília Sánchez, Moisés Sualdea, Ricard Tresserras, Emili Vela y Joan R Villalbí.

Correspondencia:
Dr. J.R. Villalbí.
Agència de Salut Pública de Barcelona. Pl. Lesseps, 1. 08023 Barcelona. España.
Correo electrónico: jrvillal@aspb.cat

Recibido el 11 de junio de 2008.
Aceptado para su publicación el 31 de octubre de 2008.

Bibliografía