INTRODUCCIÓN

La angioplastia primaria (AP) constituye probablemente el mejor tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM) en centros con una infraestructura adecuada y un personal suficientemente entrenado. Con esta modalidad de reperfusión, se obtienen unas elevadas tasas de apertura de la arteria, así como unos resultados clínicos a corto y largo plazo al menos tan satisfactorios como con el tratamiento trombolítico ^1-4 . La AP probablemente ofrece un mayor beneficio entre los subgrupos de pacientes con mayor riesgo, como los que se encuentran en insuficiencia cardíaca o en aquellos con una mayor extensión electrocardiográfica del IAM ^3,5 .

La enfermedad multivaso (EMV) constituye un factor de mal pronóstico en pacientes con IAM ^6,7 . Sin embargo, aunque parece que una peor función ventricular y una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca no son los únicos mecanismos por los que la EMV se asocia a una mayor mortalidad en los pacientes con IAM tratados mediante AP ⁸ , no están aclarados los motivos por los que la EMV se asocia a un peor pronóstico en estos pacientes.

En este estudio, se analiza el pronóstico de los pacientes con IAM tratados con AP en nuestro centro y que presentaban EMV, comparándolo con el grupo de pacientes con enfermedad de un vaso, tratando de dilucidar si la EMV constituye o no un factor pronóstico independiente, y en su caso aclarar los mecanismos por los que la EMV contribuye a una mayor mortalidad en estos pacientes.

PACIENTES Y MÉTODOS

Pacientes

Entre agosto de 1991 y octubre de 1996 ingresaron en nuestro centro 2.134 pacientes con IAM. De ellos, 312 (14,6%) fueron tratados mediante AP, y éstos constituyen la población estudiada. Estos pacientes fueron tratados mediante AP por estar participando nuestro centro en estudios aleatorizados de AP (209 pacientes; 67%) o por indicaciones clínicas (103 pacientes; 23%), entre las que se incluyen inestabilidad hemodinámica, IAM extenso y la existencia de contraindicaciones para tratamiento trombolítico. Todos los pacientes presentaban dolor torácico de más de 30 min y menos de 12 h de duración y elevación del segmento ST en más de 1 mm en, al menos, dos derivaciones adyacentes o bloqueo completo de rama izquierda del haz de His. En los 312 pacientes (100%), se cumplimentó el seguimiento intrahospitalario (11 ± 7 días). De los 312 pacientes, 158 (51%) presentaban EMV.

Deficiones

Enfermedad multivaso

Se realizó el diagnóstico de EMV ante la existencia de estenosis coronarias de, al menos, un 50% por detección automática de bordes o del 70% por estimación visual en dos o tres de las arterias coronarias principales o estenosis de más de un 50% en el tronco de la coronaria izquierda.

Éxito angiográfico

Se consideró cuando tras la AP la estenosis residual fue menor del 50% y el flujo grado TIMI II o III.

Éxito de la angioplastia primaria

Presencia de éxito angiográfico en ausencia de muerte, reinfarto, trombosis aguda o subaguda y necesidad de nueva revascularización percutánea o quirúrgica sobre la arteria responsable del IAM.

Isquemia recurrente

Presentación de reinfarto o angina postinfato.

Hemorragia mayor

Se definió como tal la que precisó transfusión sanguínea.

Tratamiento antiagregante

En ausencia de contraindicaciones, se admininistraron entre 200 y 300 mg de aspirina v.o. o i.v. al ingreso, y posteriormente una dosis similar diariamente v.o. En los pacientes en los que se implantó stent intracoronario durante el procedimiento (114 pacientes; 37%), se administró aspirina y tratamiento anticoagulante hasta 1995, y aspirina y ticlopidina (250 mg dos veces al día) desde esa fecha, en ausencia de contraindicaciones. Así, 76 de esos 114 pacientes (el 67%) fueron tratados mediante aspirina y ticlopidina, 16 (14%) sólo con ticlopidina, 10 (9%) sólo con aspirina y 12 pacientes (10%) recibieron aspirina y tratamiento anticoagulante. Seis pacientes recibieron anticuerpos antiglicoproteína IIb/IIIa (Abciximab, Reopro ^® ).

Cateterismo cardíaco

El cateterismo se realizó por abordaje femoral derecho según la técnica de Seldinger, con un introductor arterial de 8F. Se administraron 10.000 U de heparina sódica i.v. al comienzo del procedimiento, y posteriormente durante el mismo si fue preciso para mantener un tiempo de activación del coágulo (ACT) superior a 300. La retirada del introductor se realizó de forma manual entre 6 y 8 h después de finalizado el procedimiento.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el programa informático JMP 3.0.1 (SAS Institute, Inc.). Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar, y las variables cualitativas como proporciones (porcentajes). El test de la t de Student-Fisher y el test de ANOVA se utilizaron para la comparación de dos o más de dos medias, respectivamente. La asociación entre variables cualitativas se estudió mediante el test de la * ² , con la corrección de Fisher en caso necesario. Los intervalos se expresaron con un nivel de confianza del 95%, y se consideraron como significativas las asociaciones estadísticas con un valor de p menor de 0,05. Se llevó a cabo un análisis multivariante según la técnica de regresión logística paso a paso para determinar los predictores independientes de mortalidad intrahospitalaria.

RESULTADOS

Las características basales de los pacientes con EMV y con enfermedad de un vaso se reflejan en la tabla 1.

En los pacientes con EMV, la diabetes, la hipertensión arterial y el IAM previo eran más frecuentes que en los pacientes con enfermedad de un vaso, al contrario que el tabaquismo. Por otra parte, el grado Killip era más avanzado en este grupo de pacientes; así, un 27% de los pacientes con EMV presentaban un grado de Killip III o IV al ingreso, en comparación con un 10% de los pacientes con enfermedad de un vaso (p < 0,001). En cuanto a la arteria responsable del IAM, en los pacientes con EMV fue más frecuentemente la coronaria derecha y el tronco principal de la coronaria izquierda, y en los pacientes con enfermedad de un vaso, fue la descendente anterior con mayor frecuencia (tabla 1).

El resultado angiográfico no fue significativamente diferente en los pacientes con EMV y sin ella (ta bla 2). Aunque la tasa de éxito angiográfico fue ligeramente superior en los pacientes con enfermedad de un vaso (el 92 frente al 89%), estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. El éxito angiográfico fue menos frecuente en los pacientes con enfermedad de tres vasos (85%) que en aquellos con enferme dad de dos (93%) o un vaso (92%), pero estas diferencias tampoco fueron estadísticamente significativas (p = 0,105). Por otra parte, se implantó stent intracoronario con igual frecuencia en pacientes con EMV o sin ella.

La mortalidad (tabla 3) fue superior en los pacientes con EMV (el 21 frente al 7%; p < 0,001), incluso tras excluir a los pacientes en grado IV de Killip (el 11 frente al 3%; p = 0,011) o excluyendo a los pacientes que se encontraban en grado Killip III o IV al ingreso (el 9 frente al 2%; p = 0,009).

La mortalidad no fue significativamente diferente entre los pacientes con enfermedad de 3 vasos y aquellos con enfermedad de dos vasos (el 24 frente al 18%; NS).

En el conjunto de los pacientes, las características asociadas estadísticamente a una mayor mortalidad intrahospitalaria en el análisis univariado fueron: EMV (el 21 frente al 7%; p < 0,001), diabetes mellitus (el 22 frente al 9%; p = 0,009), ausencia de tabaquismo (el 19 frente al 10%; p = 0,041), edad superior a 65 años (el 19 frente al 10%; p = 0,023), grado IV de Killip al ingreso (el 68 frente al 5%; p < 0,001), resultado angiográfico no satisfactorio (el 41 frente al 11%; p < 0,001) y recurrencia de la isquemia (el 24 frente al 13%; p = 0,036). En el análisis multivariado, fueron predictores independientes de muerte intrahospitalaria las siguientes características: grado IV de Killip al ingreso ( odds ratio [OR] = 40,4; intervalo de confianza [IC], 15,8-115,8; p < 0,001), edad superior a 65 años (OR = 3,3; IC, 1,3-9,3; p = 0,019) y la existencia de EMV (OR = 2,9; IC, 1,1-8,1; p = 0,034).

La mortalidad en el grupo de pacientes en los que se implantó stent intracoronario fue del 13,9%, y del 15,1% en los que éste no se implantó (NS).

De los 11 fallecimientos en pacientes con enfermedad de un vaso, la causa fue shock cardiogénico en 7 (64%), rotura cardíaca en 3 (27%) y un paciente con estenosis aórtica severa y endocarditis infecciosa falleció por shock séptico. De los 33 fallecimientos en pacientes con EMV, en 24 (73%) la causa fue shock cardiogénico, en 4 (12%) una rotura cardíaca, dos habían sufrido una parada cardíaca extrahospitalaria y fallecieron con encefalopatía postanóxica y fallo multi orgánico, uno falleció por mediastinitis y otro por neumonía y distrés respiratorio. Las diferencias entre ambos grupos, en cuanto a la causa de muerte, no alcanzaron significación estadística.

La tasa de éxito de la angioplastia (éxito angiográfico en ausencia de muerte, reinfarto, oclusión de la arteria responsable del infarto o necesidad de nuevos procedimientos de revascularización sobre la misma) fue inferior en los pacientes con EMV que en aquellos con enfermedad de un vaso (el 71 frente al 83%; p = 0,009).

El desarrollo de algunas complicaciones, como insuficiencia mitral severa (el 5 frente al 0%; p < 0,001) y el bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado (el 10 frente al 1%; p < 0,001) también fue más frecuente en los pacientes con EMV. También se produjo una tendencia a una mayor incidencia de hemorragias mayores en pacientes con EMV (el 4 frente al 1%; p = 0,090). Aunque la isquemia recurrente no fue significativamente superior en el grupo de pacientes con EMV, éstos fueron sometidos a nuevos procedimientos de revascularización con más frecuencia que los pacientes con enfermedad de un vaso (el 17 frente al 3%; p < 0,001; tabla 3).

En los pacientes en los que se implantó stent intracoronario, la tasa de isquemia recurrente fue inferior que en aquellos que fueron tratados con AP con balón sin implantación de stent (el 5,3 frente al 12,1%; p = 0,039). También fue inferior la tasa de reinfarto, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas (el 1,8 frente al 4,6%; NS). En el grupo de pacientes con EMV, entre los pacientes tratados con stent fueron inferiores tanto la tasa de isquemia recurrente (el 6,7 frente al 14,3%) como la tasa de reinfarto (el 3,3 frente al 6,1%), aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Lo mismo sucedió en los pacientes sin EMV, en los que fueron inferiores en los pacientes tratados con stent tanto la incidencia de isquemia recurrente (el 3,7 frente al 10,0%) como la de reinfarto (el 0 frente al 3%), aunque estas diferencias tampoco fueron estadísticamente significativas.

Por último, el empleo de instrumentación invasiva, como balón intraaórtico de contrapulsación, catéter de Swan-Ganz, marcapasos transitorio e intubación orotraqueal con respiración asistida, fue más frecuentemente en los pacientes con EMV (tabla 4).

DISCUSIÓN

Entre un 43 y un 69% de los pacientes con IAM tratados con AP presentan EMV, variando este porcentaje en función de la proporción de pacientes que se encuentran en shock cardiogénico y de otras características basales ^8-16 . En el estudio de Hibbard, donde todos los pacientes se encontraban en shock cardiogénico, la existencia de EMV se objetivó en el 69% de los pacientes ¹⁰ . En el presente trabajo, el 51% de los pacientes con IAM referidos a AP presentaron EMV, resultado que concuerda con los de las series previamente publicadas.

La importancia pronóstica del grado de extensión de la enfermedad coronaria en los pacientes con IAM ya fue demostrada antes de la era trombolítica ^6,7 . Entre los pacientes remitidos para la realización de AP, la EMV también constituye un factor de mal pronóstico. La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con enfermedad de un vaso se encuentra entre un 0% en el estudio de Zijlstra y un 7% en el de Krikorian; en los pacientes con EMV, entre un 7 y un 15% ^8,9,16,17 . Una crítica importante del reciente estudio de la Society for Cardiac Angiography and Interventions Registries sobre los predictores de éxito angiográfico y del pronóstico de los pacientes con IAM que son tratados mediante AP es que no se analizó la influencia de la extensión de la enfermedad coronaria ¹⁸ . En el presente estudio, la mortalidad intrahospitalaria fue significativamente superior en los pacientes con EMV que en aquellos con enfermedad de un vaso (el 22 frente al 7%; p < 0,001). La mortalidad de los pacientes con EMV en nuestra serie es superior a la comunicada por algunos autores debido, probablemente, a una mayor proporción de pacientes en shock cardiogénico al ingreso: un 19% en nuestra serie, en comparación con un 2 y un 12% en las series de Jaski y Kahn, respectivamente ^8,16 . La mortalidad no fue diferente en los pacientes con enfermedad de dos y tres vasos. O´Keefe et al, sin embargo, publicaron una mortalidad significativamente superior en los pacientes con enfermedad de tres vasos (16%) en comparación con aquellos con enfermedad de dos vasos (8%) ¹⁹ , y resultados similares fueron comunicados por Rothbaum et al, con una mortalidad intrahospitalaria del 17% en los pacientes con enfermedad de tres vasos y de un 6% en aquellos con enfermedad de uno o dos vasos ²⁰ .

Las causas de muerte en ambos grupos de pacientes no fueron significativamente diferentes. El shock cardiogénico fue la causa más frecuente de mortalidad en ambos grupos de pacientes, al igual que en otros estudios previos sobre el pronóstico de los pacientes con IAM tratados mediante AP ⁹ . Como causa de muerte, el shock fue más frecuente en los pacientes con EMV, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Indudablemente, el mayor deterioro hemodinámico de los pacientes con EMV en comparación con aquellos con enfermedad de un vaso contribuye enormemente a una mayor mortalidad de este grupo de pacientes. El grado de insuficiencia cardíaca constituye el factor pronóstico más importante en el IAM ²¹ . Para Rothbaum et al, la mortalidad más elevada en pacientes con enfermedad de tres vasos se debe exclusi vamente a una mayor frecuencia de shock cardiogénico ²⁰ . No obstante, en nuestra serie, al excluir a los pacientes con edema agudo de pulmón o shock cardiogénico, la mortalidad continuó siendo significativamente superior en los pacientes con EMV (el 9 frente al 2%). Además, en el análisis multivariado, aunque el factor pronóstico más importante fue el grado de Killip, la existencia de EMV fue un predictor independiente de mortalidad intrahospitalaria. Por tanto, la EMV constituye un factor de mal pronóstico en los pacientes con IAM remitidos para la realización de AP no sólo por encontrarse en un mayor grado de deterioro hemodinámico, sino que probablemente existen otras causas por las que la EMV empeora el pronóstico de los pacientes con IAM.

Además de un mayor grado de insuficiencia cardíaca, otros mecanismos teóricamente pueden contribuir al peor pronóstico de los pacientes con EMV. Estos mecanismos podrían ser: a) unas características basales de peor pronóstico; b) una menor tasa de éxito angiográfico; c) una mayor incidencia de isquemia recurrente (reinfarto o angina postinfarto) y necesidad de nuevos procedimientos de revascularización, y d) una mayor tasa de otras complicaciones asociadas al IAM.

Los pacientes con EMV eran de edad superior, eran menos frecuentemente fumadores y tenían más frecuentemente diabetes e IAM previo, características que se asocian a un peor pronóstico en pacientes ingresados con IAM ^22-26 . La proporción de pacientes con cirugía coronaria previa, que es otro factor asociado a un peor pronóstico en pacientes con IAM, fue baja en ambos grupos, aunque discretamente superior en pacientes con EMV. En otros estudios sobre AP, también la proporción de pacientes con cirugía coronaria previa es baja debido, probablemente, a que los IAM debidos a oclusión de un puente coronario poseen una expresión electrocardiográfica más anodina, lo que dificulta, por tanto, el empleo precoz de estrategias de reperfusión ²⁷ .

En los pacientes con IAM que son tratados mediante AP, un resultado angiográficamente no satisfactorio se asocia a un peor pronóstico ²⁰ . Existen controversias sobre si la existencia de EMV se asocia a una menor tasa de éxito angiográfico en pacientes con IAM. En el estudio de Jaski, se consiguió el éxito angiográfico en el 75% de los pacientes con EMV, en comparación con un 92% en aquellos pacientes con enfermedad de un vaso ⁸ ; resultados similares fueron obtenidos por Zimarino et al ¹¹ . En el estudio de Kahn, por el contrario, no se encontraron diferencias significativas en la tasa de éxito angiográfico entre pacientes con o sin EMV (el 88 frente al 92%), aunque en aquellos casos con enfermedad de tres vasos fue significativamente inferior al resto de los pacientes ¹⁶ . Hallazgos similares han sido comunicados por Bedotto, quien refirió un menor éxito angiográfico tan sólo en pacientes con enfermedad de tres vasos (el 89% en pacientes con enfermedad de tres vasos, el 95% en aquellos casos con enfermedad de dos vasos y el 96% en aquellos casos con enfermedad de un vaso), siendo un 92% la tasa de éxito angiográfico en los pacientes con EMV en conjunto ²⁸ . En el estudio de Ellis et al, la enfermedad de tres vasos constituyó un factor independiente predictor de ausencia de éxito angiográfico en la AP ²⁹ . En nuestra serie, aunque la tasa de éxito angiográfico fue discretamente inferior en pacientes con EMV, la diferencia no fue estadísticamente significativa, aunque esto no descarta que una menor tasa de éxito angiográfico contribuya a la mayor mortalidad en pacientes con EMV. El stent , que al parecer mejora los resultados angiográficos iniciales, disminuye la tasa de reestenosis y posiblemente mejora el pronóstico de los pacientes con IAM que son tratados con AP ^30-33 , se utilizó con igual frecuencia en ambos grupos de pacientes (tabla 2).

Por otra parte, la implantación más frecuente de stent en nuestra serie puede haber contribuido a una mejor tasa de éxito angiográfico en comparación con la serie de Jaski et al, en la que presumiblemente la proporción de pacientes en los que se implantó stent fue muy baja ⁸ .

La isquemia recurrente (tanto el reinfarto como la angina postinfarto y la oclusión aguda o subaguda) fue más frecuente en los pacientes con EMV que en aquellos con enfermedad de un vaso. Estas diferencias no alcanzaron significación estadística, pero esto no descarta que una mayor incidencia de isquemia recurrente haya contribuido a una mayor mortalidad en los pacientes con EMV. Por otra parte, los procesos de revascularización coronaria se llevaron más frecuentemente a cabo, lógicamente, en pacientes con EMV, y es posible que la morbimortalidad asociada a estos procedimientos también contribuya a empeorar el pronóstico de estos pacientes.

Aunque la mortalidad no fue significativamente diferente en los pacientes a los que se implantó stent intracoronario en comparación con los que fueron tratados sólo con balón, la incidencia de isquemia re currente fue significativamente inferior en los primeros (el 5,3 frente al 12,1%). Sin embargo, la asignación a implantación o no de stent no se llevó a cabo de forma aleatoria, por lo que estas diferencias no son suficientes para concluir que el stent mejora el pronóstico de los pacientes con IAM tratados mediante AP. Si esto es así, se aclarará probablemente tras conocer los resultados de varios estudios que se encuentran en marcha que aleatorizan a los pacientes con IAM tratados con AP a la colocación de stent o balón, como el estudio PAMI III, cuyos resultados probablemente se conocerán en breve plazo, o el estudio CADILLAC, recientemente iniciado. Algunos estudios ya sugieren que el stent intracoronario no sólo ofrece unos excelentes resultados angiográficos iniciales en pacientes con IAM ^30,32,33 , sino que, además, observan una baja tasa de isquemia recurrente ^30,32 y una tasa de reestenosis a los 6 meses de alrededor del 19-27% ^31,34,35 , inferior a la comunicada para la AP con balón ³⁶ .

Aunque en el estudio de Jaski et al se comunica una mayor tasa global de complicaciones durante la angioplastia ⁸ , la incidencia de complicaciones del IAM en relación con el grado de extensión de la enfermedad coronaria no ha sido bien estudiada. En nuestra serie, algunas complicaciones fueron más frecuentes en los pacientes con EMV, como los bloqueos auriculoventriculares de segundo o tercer grado y la insuficiencia mitral severa. Estas complicaciones están relacionadas con el pronóstico de los pacientes con IAM y, por tanto, éste puede ser otro mecanismo por el que la EMV constituye un factor de mal pronóstico ^37-40 . Por último, que la mayor incidencia de otras complicaciones, como en el caso de las hemorragias graves, no fuera estadísticamente significativa, no descarta que éstas también contribuyan al peor pronóstico de los pacientes con EMV.

Aplicaciones clínicas

Según los resultados expuestos, la existencia de EMV constituye un factor independiente asociado a un peor pronóstico en los pacientes con IAM que son remitidos para la realización de AP. Por tanto, estos pacientes deben considerarse como de alto riesgo, aunque no presenten insuficiencia cardíaca grave en el momento del ingreso.

Por otra parte, no conocemos cuál es la mejor forma de abordar las arterias no responsables del IAM en estos pacientes. Las alternativas pueden ser las siguientes: a) realizar revascularización completa durante la AP; b) revascularizar mediante angioplastia o cirugía en un segundo tiempo, transcurrida la fase aguda, o c) realizar pruebas de detección de isquemia para determinar la necesidad de revascularizar o no las lesiones de las arterias no responsables del IAM. En nuestro centro, en la mayor parte de los casos la actitud es tratar durante la AP tan sólo la arteria responsable del IAM, para plantear en la fase subaguda la necesidad o no de tratar mediante una nueva angioplastia o mediante revascularización quirúrgica el resto de las arterias en función de la evolución clínica y del resultado de las técnicas de detección de isquemia.

Globalmente considerados, los pacientes a los que se implantó stent intracoronario tuvieron una menor incidencia de isquemia recurrente que aquellos casos que fueron tratados con AP con balón. Estos datos no son suficientes como para concluir que el stent mejora el pronóstico de los pacientes con IAM tratados con AP, ya que los pacientes no fueron aleatorizados. Esta incógnita probablemente será resuelta mediante los estudios que se encuentran en marcha que aleatorizan a la colocación de stent o balón a pacientes con IAM tratados con AP.

Limitaciones del estudio

Los pacientes del estudio no son todos los sujetos con IAM que ingresaron consecutivamente en nuestro centro con el diagnóstico de IAM, sino sólo aquellos a los que se realizó AP. Esta selección de pacientes para la realización de AP puede haber constituido un sesgo, y potencialmente no ser representativos de toda la población de pacientes con IAM. Posiblemente, los pacientes remitidos a la realización de AP tuvieran un IAM más extenso que los sometidos a tratamiento trombolítico o a una estrategia conservadora, por lo que la prevalencia de EMV en el grupo total de pacientes con IAM presumiblemente puede ser más baja que la expuesta en este trabajo. Por otra parte, los pacientes con EMV se encontraban en peor situación clínica y hemodinámica que aquellos con enfermedad de un vaso, y esto puede haber constituido un sesgo en la influencia de la EMV en el pronóstico intrahospitalario. Por estos motivos, las conclusiones expuestas son extrapolables tan sólo a los pacientes con IAM que son tratados mediante AP.

CONCLUSIÓN

En la población de pacientes con IAM tratados con AP la EMV constituye un factor pronóstico importante. Esto no se debe tan sólo al hecho de que los pacientes con EMV se encuentren en un mayor grado de insuficiencia cardíaca, sino que también pueden contribuir otros mecanismos, como unas características basales de peor pronóstico, una mayor necesidad de nuevos procedimientos de revascularización y la aparición más frecuente de algunas complicaciones. Además, no se puede descartar que una mayor incidencia de isquemia recurrente y una menor tasa de éxito angiográfico contribuyan al peor pronóstico de estos pacientes. La EMV constituye un predictor independiente de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con IAM tratados mediante AP. Por tanto, los pacientes con IAM y EMV deben considerarse como de alto riesgo aunque no se encuentren en insuficiencia cardíaca grave en el momento del ingreso.

Bibliografía