Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2000; 53: 15 - 20 - Vol. 53 Núm.01

Accidente vascular cerebral:incidencia, mortalidad y factores de riesgo en 28 años de seguimiento. Estudio de Manresa*

Luis Tomás Abadal a, Teresa Puig b, Ignacio Balaguer Vintró a

a Departamento de Cardiología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
b Institut de Recerca. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Palabras clave

Enfermedades cerebrovasculares. Accidente vascular cerebral. Factores de riesgo. Prevención. Fibrilación auricular. Hipertensión. Obesidad. Hiperglicemia. Hipercolesterolemia.

Resumen


Introducción y objetivos
La información que tenemos de la morbimortalidad por accidente vasculocerebral (AVC) en España es limitada. Aún es más limitada la información sobre el descenso de la frecuencia observado en las últimas décadas. El objetivo de este trabajo es aportar datos sobre la incidencia, mortalidad y factores de riesgo asociados a AVC en nuestro medio por la observación prolongada de una cohorte de población laboral.
Material y Métodos
En el estudio de Manresa, iniciado en 1968, hemos seguido durante 28 años a una cohorte de 1.059 varones de 30-59 años al inicio, y hemos registrado, además de otros eventos cardiovasculares, los nuevos casos fatales y no fatales de AVC, así como la asociación de AVC con los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular hallados en el examen inicial.
Resultados
La tasa de incidencia de AVC fue de 183 x 100.000 personas-año. El 64% de los casos se registraron después de los 60 años de edad. La tasa de mortalidad por AVC fue de 88 x 100.000 personas-año. El 91,6% de casos mortales fue en personas de más de 60 años. Los factores asociados a la morbimortalidad por AVC fueron la edad, la hipertensión arterial y el sobrepeso. En un modelo de regresión bivariado, la mortalidad por AVC se halló significativamente asociada a la presencia de arritmia completa por fibrilación auricular, diabetes, hipercolesterolemia y el hábito tabáquico.
Conclusión
Las tasas de frecuencia de AVC en la cohorte del estudio de Manresa se hallan en el rango medio respecto de los datos de otros estudios en población general. Se ha confirmado el papel de la fibrilación auricular en la morbimortalidad por AVC. Los factores asociados, edad, hipertensión arterial y sobrepeso, son los mismos que los hallados en otros estudios. Se discuten las prioridades en la prevención de los accidentes cerebrovasculares en nuestro medio.

Artículo

INTRODUCCIÓN
El accidente vascular cerebral (AVC) en los países desarrollados 1 constituye la tercera causa de muerte, después de la enfermedad isquémica del corazón y el cáncer. El AVC alcanza mayor relieve debido a la importante tasa de invalidez que produce.
Los AVC se deben a diversas causas. La más frecuente es el accidente aterotrombótico de alguna de las arterias cerebrales por afectación local o embolias a partir de ateromas de la aorta y de las arterias carótidas. La segunda causa es la hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea cerebral. La diferencia entre las dos variantes etiopatogénicas puede llegar a ser de 8 a 1 a favor del accidente aterotrombótico.
La mortalidad en España 2 para los AVC en 1992 fue de 73,9 por 100.000 para los varones y de 64,3% para las mujeres. Las cifras más altas fueron las observadas en la Comunidad Valenciana, Extremadura y Murcia para ambos sexos y las más bajas las observadas en la Comunidad de Madrid. La mortalidad por cardiopatía coronaria era superior a la de los AVC en los varones e inferior en las mujeres. La comparación de la mortalidad por AVC entre los diversos países europeos para el grupo de 45-74 años 3 en 1990-1992 colocaba España en una posición intermedia si excluimos a los países de las antiguas economías socialistas, en los que la mortalidad por AVC era mucho más alta.
En España 4, al igual que en los demás países desarrollados 5, las tasas de mortalidad por AVC han ido descendiendo desde antes de la introducción de la identificación y control de la hipertensión arterial. El papel del tratamiento de la hipertensión en la reducción de la frecuencia de AVC es un tema en discusión y probablemente han intervenido otros factores.
En todos los estudios epidemiológicos de población, la aparición de nuevos casos está vinculada a la edad. La proporción de nuevos eventos se incrementa sensiblemente a partir de los 60 años. El 75% de casos son primeros eventos y el resto, recidivas.
Al igual de lo que sucede con los accidentes agudos de otras enfermedades, la información sobre la morbilidad de los AVC en España es muy limitada, de forma similar a lo que sucede en el resto del mundo. Existen datos acerca de la frecuencia obtenidos en estudios transversales en determinadas áreas geográficas como en Alcoy para los AVC 6 y para los accidentes transitorios 7, en Gerona 8, en tres distritos de Madrid 9 y en Segovia 10,11.
En este estudio aportamos las tasas de incidencia y mortalidad producidas por AVC observadas durante 28 años de seguimiento de una cohorte de 1.059 varones sanos, que tenían entre 30 y 59 años al inicio del estudio y su asociación con los factores de riesgo cardiovascular. MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio de Manresa 12,13 se inició en abril de 1968 y su objetivo era el registro de nuevos casos de enfermedad cardiovascular, cardiopatía coronaria (CC) y AVC, en una cohorte laboral de varones en la edad media de la vida. Los nuevos casos de enfermedades cardiovasculares fueron registrados y validados siguiendo criterios uniformes.
Población del estudio
Fueron incluidos en el estudio todos los individuos, de sexo masculino, trabajadores en una factoría de la ciudad de Manresa (Barcelona) de edades comprendidas entre los 30 y 59 años, libres de signos de CC y AVC en el examen inicial. En total fueron 1.059 varones que cumplían estas condiciones y que han podido seguirse a lo largo de 28 años hasta el otoño de 1996; sólo se ha perdido la información de 10 participantes. Las personas jubiladas durante el seguimiento permanecían en contacto con el equipo del estudio y fueron convocados asiduamente a los exámenes de control. Un seguro de vida suscrito por la empresa nos ha proporcionado información de las causas de todas las muertes al exigir un certificado del médico que trataba al enfermo para el cobro del seguro por parte de los familiares.
Definición de accidente vascular cerebral
La definición de AVC mortal en este estudio corresponde a la establecida en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), novena revisión modificada (CIE-9MC), ítems 430-438 del capítulo de enfermedades cerebrovasculares. El AVC es «el desarrollo rápido de signos clínicos de afectación focal o global de las funciones cerebrales con síntomas que duran por lo menos 24 h, conduciendo a la muerte, sin otra causa aparente que no sea el origen vascular» 14. No se incluyeron los cuadros que indicaran AVC transitorios, es decir, los de menos de 24 h de evolución.
Exámenes de inclusión y de seguimiento
En el examen de inclusión se recogieron los datos de identificación, antecedentes personales y hábitos de vida con un cuestionario normalizado, examen físico, ECG de doce derivaciones y analítica de glucosa basal y colesterol plasmático. Se consideró como hiperglucemia las cifras de glucosa basal superiores a 120 mg/dl, hipercolesterolemia las superiores a 249 mg/dl, hipertensión arterial sistólica las superiores a 139 mmHg y presencia de obesidad cuando el índice de masa corporal era superior a 30 kg/m 2. Se efectuaron nuevos exámenes de seguimiento incluyendo la determinación de los principales factores de riesgo cardiovascular y el último examen se efectuó en 1995-1996 a los 28 años del inicio del período de observación.
Registro de nuevos casos
Los nuevos casos de CC y de AVC se obtuvieron de las declaraciones de los participantes en los exámenes sucesivos y de información que se realizó de todas las bajas en la empresa superiores a tres semanas, así como de los informes de los hospitales y de los médicos que atendieron a los enfermos. La información sobre mortalidad se obtuvo a partir de informes de los hospitales y certificados de defunción del registro civil y de la compañía aseguradora. Cuando se creyó conveniente se amplió la información con la aportada por los familiares. La calificación diagnóstica final se realizó por coincidencia de la opinión de dos investigadores del estudio que examinaron los datos por separado. En caso de discrepancia se consultaba a un investigador independiente.
Metodos estadísticos
Se realizó un análisis descriptivo de los datos recogidos durante 28 años, globalmente y por separado para cada examen. Se calcularon las tasas de incidencia y de mortalidad por AVC durante los 28 años de seguimiento. Como denominador se utilizó el tiempo de riesgo de desarrollar AVC para cada uno de los participantes en el estudio. La tasa de ataques de AVC se refiere a todos los AVC, tanto primeros ataques como a las recurrencias. La tasa de incidencia de AVC es la tasa de primeros eventos. La mortalidad por AVC se define como el número de casos mortales por año y por 100.000 personas. El análisis de los datos de seguimiento se realizó mediante análisis bivariados y de regresión múltiple. En los estudios bivariados, las variables se estratificaron por tres grupos de edad (< 39, 40-49 y > 50 años). Se realizaron análisis de regresión (logística y de Cox) para estudiar los factores de riesgo independientemente asociados con AVC y la relación de esos factores con el momento de la aparición del AVC. RESULTADOS
Tasas de incidencia y mortalidad por accidente vascular cerebral
La tasa anual media de AVC durante 28 años se expone en la tabla 1. En total se registraron 72 ataques de AVC; de ellos, 50 fueron primeros ataques, durante un tiempo de observación de 27.222 personas-año. La tasa de ataques de AVC fue de 264 por 100.000 personas-año de seguimiento. La tasa de incidencia de primeros eventos fue de 183 por 100.000 personas-año. Por edad, después de los 60 años, hubo 46 ataques, que representan el 64% del total. Antes de los 60 años aparecieron 26 casos (36%).
Se produjeron 24 casos mortales. La tasa de mortalidad por AVC (tabla 2) fue de 88 por 100.000 personas-año. El 91,6% de los casos mortales (n = 22) aparecieron en individuos de más de 60 años. Sólo 2 casos mortales tenían menos de 60 años. En 16 se trataba del primer ataque, en 6 era la primera recidiva y en 2 la segunda. En los individuos de menos de 60 años aparecieron el doble de recidivas respecto a los de más de 60 años y el triple respecto a los de más de 65 años (tabla 2).
Asociación de incidencia de accidente vascular cerebral con los factores de riesgo
La relación entre los factores de riesgo cardiovascular detectados en alguno de los exámenes y la aparición de nuevos casos de AVC se investigó con un análisis bi y multivariado. En el análisis bivariado se halló una significativa asociación de AVC con la presencia de fibrilación auricular en el ECG, obesidad, hiperglucemia, hipercolesterolemia, hipertensión arterial sistólica y tabaquismo (tabla 3). En un análisis multivariado, se halló una asociación significativa de AVC con la edad, presencia de hipertensión arterial y obesidad (tabla 4). Todas estas asociaciones son directas, excepto con la obesidad.
Durante el tiempo de seguimiento, se registró arritmia completa por fibrilación auricular (ACxFA) en algún trazado electrocardiográfico en 17 individuos. La fibrilación auricular fue mucho más frecuente en los casos de AVC que en los que no sufrieron ningún accidente cerebrovascular (el 7,14% frente al 1,2%). El riesgo relativo para sufrir un episodio de AVC dado por la ACxFA en nuestro estudio es significativamente alto: 5,7.











DISCUSIÓN
El estudio de Manresa es el primer estudio prospectivo sobre enfermedades cardiovasculares realizado en España. Además de los datos de la CC, ofrece información de la mortalidad e incidencia de AVC en una población de varones seguidos durante casi tres décadas.
Pese a que se trata de un estudio de seguimiento de una cohorte seleccionada por la condición laboral, la edad y el sexo de los participantes, creemos que los datos obtenidos sobre incidencia y mortalidad por AVC se ajustan más a la realidad que los obtenidos exclusivamente por registro de ingresos y altas hospitalarias, cuya cobertura es insuficiente, o del registro de muertes por AVC de las estadísticas vitales oficiales, que excluyen los casos no fatales.
El estudio de Manresa constituye un punto de referencia para la información que pueda obtenerse en el futuro del análisis de las estadísticas de morbilidad y de otros posibles tipos de estudios. Las facilidades para la confirmación de la lesión cerebral y del tipo etiológico de lesión que ofrecen las técnicas de escáner y de resonancia magnética que se han ido introduciendo de forma rutinaria en la actividad asistencial facilitarán en un futuro inmediato la objetividad del diagnóstico de la existencia y del tipo de AVC, con lo que se incrementará la objetividad de los estudios epidemiológicos.
Las tasas de ataques de AVC en nuestro estudio se hallan en el rango medio de las observadas en el Proyecto MONICA de la OMS 15 de registro de AVC en población de diversos países y parecen similares a las halladas para las poblaciones de Europa Central y Meridional de los centros MONICA, si bien en la comparación hay que tener en cuenta que los datos del MONICA corresponden a población de edad inicial entre 35 y 64 años seguidos sólo durante 10 años, mientras que nuestra población de edad inicial entre 30 y 59 años y la mitad en la primera de estas décadas ha sido seguida durante 28 años. La tasa de mortalidad por AVC en el estudio de Manresa ha sido 88 por 100.000 persona-años de observación. De los 24 casos mortales, en 16 era el primer episodio de la enfermedad cerebrovascular, en 6 el segundo y en 2, el tercer episodio.
Los datos disponibles sugieren el descenso de la mortalidad cerebrovascular en las últimas décadas en España 1,2,16, de modo similar a lo observado en otros países. Al igual de lo sucedido con la CC, es difícil evaluar qué parte del descenso corresponde a disminución en la frecuencia de nuevos ataques y qué parte a aumento de la supervivencia por la actuación terapéutica, aunque en el caso de los AVC, probablemente parece predominar el descenso en la frecuencia de nuevos ataques. Gran parte de este descenso en la frecuencia se atribuye a la mejora del control comunitario de la hipertensión arterial, aunque en la mayoría de los países el descenso empezó antes y hay que pensar en otros factores 17. El cambio de las tasas de ataques de AVC se relaciona también con los cambios de los factores de riesgo cardiovascular. Por este motivo, es importante determinar en cada población cuáles son los factores relacionados con los nuevos casos. En nuestro estudio, igual que en la mayoría de estudios prospectivos sobre AVC, la edad es un factor independiente y estrechamente relacionado con el riesgo de AVC 18,19. En el estudio de Rochester, Minnesota 20, se halló, después de 40 años de seguimiento, una significativa asociación entre hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica previa y crisis de isquemia cerebral transitoria, con la aparición de nuevos casos de AVC. Una observación interesante fue el hallazgo de una asociación, asimismo consistente e independiente, aunque no significativa, con la presencia de fibrilación auricular en el ECG basal. Algunos investigadores 21 han hallado que el consumo de alcohol y de tabaco se asocia con el riesgo de AVC en las culturas occidentales, pero no en la japonesa. En nuestro estudio hemos podido demostrar que el consumo de cigarrillos, la hipercolesterolemia, la hiperglucemia, el sobrepeso, la presencia de fibrilación auricular en el ECG y la hipertensión arterial estaban significativamente asociados con la incidencia y mortalidad por AVC. En un análisis multivariado, ajustando por el resto de factores mencionados, sólo la edad, la hipertensión arterial sistólica y el sobrepeso se hallaron relacionados, así como la obesidad, aunque ésta sólo en el grupo de edad inicial más joven.
La prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares se basa en la modificación de los factores de riesgo poblacional. En el estudio de Manresa hemos encontrado, después de 28 años de seguimiento, que los factores relacionados estrechamente con la CC eran la concentración de colesterol plasmático, la glucemia, la presión arterial sistólica y el consumo de cigarrillos. En el análisis multivariado con el modelo de Cox, sólo la edad y la hipertensión arterial sistólica comparten el papel de predictores de riesgo de AVC y de CC conjuntamente. Así pues, como se demuestra en otros estudios 22, el mayor rendimiento en la prevención cardiovascular lo proporcionará el control poblacional de la hipertensión arterial. Por otra parte, los factores relacionados con la hipertensión, como el consumo excesivo de alcohol 23, la obesidad y la inactividad física, serán objetivos prioritarios de la intervención 24.
La ACxFA es un factor relacionado con la mayor incidencia de AVC en numerosos estudios de seguimiento 25-27. Asimismo, en el estudio de Framingham se ha demostrado la mayor gravedad y mortalidad en pacientes que han sufrido un AVC y se hallaban en ACxFA crónica 28. Por ello, se recomienda la prevención del AVC en individuos con una arritmia supraventricular crónica, particularmente la ACxFA, con antiplaquetarios en casos seleccionados 29 o con antivitamina K 30. De todas formas, las indicaciones para establecer un tratamiento anticoagulante con dicumarínicos en la fibrilación auricular en pacientes sin cardiopatía reumática no están del todo aceptadas y existen dudas sobre el beneficio proporcionado si se tiene en cuenta el riesgo de provocar hemorragia en cierto tipo de pacientes 31.
En nuestro estudio, el riesgo relativo de AVC en individuos con ACxFA es de 5,7. Así pues, en nuestro medio y en varones en la edad media de la vida, estaría justificado proponer medidas preventivas con tratamiento anticoagulante en casos de ACxFA crónica atendida la frecuencia de este tipo de arritmia y los problemas que presenta 32. Sin embargo, son necesarios estudios más amplios en población general para poder establecer estos criterios. En estudios previos, se sabe que la edad avanzada (> 70 años), sexo femenino con hipertensión arterial, diabetes, AVC previo y fallo ventricular izquierdo o infarto de miocardio reciente producen un importante aumento del riesgo de AVC 33. En estos casos la indicación del tratamiento anticoagulante en presencia de fibrilación auricular parece razonable.

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