Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2003;56:669-73. - Vol. 56 Núm.07 DOI: 10.1157/13049648

Alteraciones cardiológicas en mujeres adolescentes con anorexia nerviosa

Margarita Vázqueza, José L Olivaresa, Jesús Fletaa, Isaac Lacambrab, Mariano Gonzálezb

a Departamento de Pediatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
b Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Palabras clave

Anorexia nerviosa. Intervalo QT. Dispersión del intervalo QT. Masa del ventrículo izquierdo.

Resumen

Introducción y objetivos. El objetivo de este estudio es comparar las alteraciones cardiológicas de mujeres adolescentes con anorexia nerviosa con un grupo control de la misma edad y sexo. Pacientes y método. Se trata de un estudio de casos y controles apareado en 30 mujeres adolescentes con anorexia nerviosa y 30 controles sanas de la misma edad y peso normal. Se les realizó electrocardiograma y ecocardiograma. Los parámetros cardiológicos fueron medidos sobre la superficie de los electrocardiogramas y la dispersión de QT fue definida como la diferencia entre el máximo y el mínimo QT de las 12 derivaciones. Se cuantificó el diámetro y la masa y el índice masa del ventrículo izquierdo. Resultados. Los intervalos QT y QT corregidos fueron significativamente mayores en pacientes con anorexia nerviosa que en el grupo control. Las dispersiones del intervalo QT y del intervalo QT corregido fueron significativamente mayores en la anorexia nerviosa que en el grupo control (QTd, 59,3 ± 23,0 frente a 38,4 ± 8,0 ms; p = 0,000; QTcd, 56,5 ± 24,2 frente a 40,3 ± 21,8 ms; p = 0,011). La masa del ventrículo izquierdo fue significativamente menor en las mujeres con anorexia nerviosa. Existe una correlación significativa entre el índice de masa corporal y el índice de masa del ventrículo izquierdo y la dispersión del intervalo QT corregido. Conclusiones. Las adolescentes con anorexia nerviosa presentan alteraciones cardiológicas significativas en relación con mujeres sanas de la misma edad. Dichos parámetros pueden ser indicadores útiles de riesgo de arritmia y muerte súbita en pacientes con anorexia nerviosa.

Artículo

INTRODUCCIÓN

La anorexia nerviosa (AN) es un trastorno de la conducta alimentaria caracterizado por la restricción voluntaria de la ingesta, que se traduce en una pérdida importante de peso, pudiendo llegar a la malnutrición aguda y a la muerte. La mayoría de las veces afecta a mujeres con edades comprendidas entre los 12 y 25 años, y es la adolescencia el momento de mayor riesgo. Las complicaciones cardiovasculares son frecuentes, se han descrito hasta en un 80% de los casos, fundamentalmente en forma de bradicardia, hipotensión, arritmias, alteraciones de la repolarización y muerte súbita hasta en un 10% de los casos1-6. En los últimos años se ha dirigido especial atención a las alteraciones electrocardiográficas del intervalo QT7,8 y a las modificaciones de la masa miocárdica y de la función cardíaca detectadas en el estudio ecocardiográfico9-12.

El objetivo de este estudio es comparar las alteraciones cardiológicas de mujeres adolescentes con anorexia nerviosa con un grupo control de la misma edad y sexo.

PACIENTES Y MÉTODO

Pacientes y controles

Se trata de un estudio de casos y controles, con controles apareados por edad. Las 30 pacientes incluidas son todas las mujeres con anorexia nerviosa hospitalizadas desde el 1 de enero de 2001 al 30 de agosto de 2002, tras ser remitidas desde Consultas Externas de Psiquiatría del mismo hospital. Las edades estaban comprendidas entre 12,1 y 18,5 años (media, 15,5 ± 1,6 años). La anorexia nerviosa fue definida según los criterios diagnósticos DSM-IV de la Academia Americana de Psiquiatría13.

El grupo control incluye a 30 adolescentes sanas, de edades similares, media 15,5 ± 1,6 años, y peso normal, referidas al hospital para la valoración de un soplo inocente o dolor torácico funcional. Fueron excluidos todos los casos con enfermedad crónica, historia familiar de arritmias14 o en tratamiento farmacológico15.

Análisis electrocardiográfico

Se realizó registro electrocardiográfico de las 12 derivaciones convencionales, a una velocidad de registro del papel de 25 mm/s. La frecuencia cardíaca fue calculada a partir del promedio del intervalo RR de los registros. Se efectuó una medición manual del intervalo QT en todas las derivaciones, desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T en la línea isoeléctrica. Si existía onda U, el final del intervalo QT era considerado como el nadir entre las ondas T y U. Se excluyeron los casos con bloqueo de rama. El intervalo QT corregido (QTc) se realizó con la fórmula de Bazett16. Se consideró que el QTc estaba aumentado si era mayor de 440 ms. Se calculó la dispersión del QT (QTd) como la diferencia entre el QT máximo y el QT mínimo en todas las derivaciones. La dispersión del intervalo QT corregido (QTcd) es la diferencia entre el máximo y el mínimo intervalo QTc medido en las 12 derivaciones electrocardiográficas17-20. En función de trabajos previos21 y de nuestro grupo control, se utilizó como punto de corte una dispersión de 60 ms. Para la técnica de registro Holter se han seguido las Guías de práctica de la Sociedad Española de Cardiología22.

Análisis ecocardiográfico

A todas las pacientes y los controles se les realizó ecocardiograma en modo M, bidimensional y Doppler, en decúbito lateral izquierdo y en estado de reposo. Se valoraron de forma cuantitativa el diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo (DTD), el diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo (DTS), el grosor del tabique interventricular (TIV), la pared posterior del ventrículo izquierdo (PPVI), la fracción de acortamiento, la fracción de eyección, la masa del ventrículo izquierdo y el índice de masa cardíaca. Las mediciones fueron realizadas mediante técnicas estándar y de acuerdo con las recomendaciones sugeridas por la Sociedad Americana de Ecocardiografía23-25.

Análisis estadístico

Los datos se han expresado como media ± desviación estándar. Se utilizó el test de Kolmogorov-Smirnov (modificación de Lilliefors) para comprobar la normalidad de las variables, las pruebas de la t de Student y el estadístico U de Mann-Whitney para comparar las diferencias entre medias con datos independientes, y el índice de correlación de Spearman y recta de regresión. Las variables categóricas se expresan como porcentajes y se comparan mediante el test de la χ²; se calcula en determinados casos la odds ratio (OR) con los intervalos de confianza del 95% (IC del 95%). Se ha empleado el programa estadístico SPSS para Windows 10.0 (SPSS Inc.). Las diferencias fueron consideradas estadísticamente significativas cuando p < 0,05.

RESULTADOS

Características de las pacientes

En la tabla 1 se recogen las principales características clínicas, edad, peso, índice de masa corporal (IMC) y frecuencia cardíaca de las mujeres adolescentes con anorexia nerviosa y controles de la misma edad y sexo. No existe diferencia de edad entre ambos grupos. Las pacientes con anorexia nerviosa tienen el peso, IMC y la frecuencia cardíaca significativamente menor que las adolescentes del grupo control.

Resultados electrocardiográficos y ecocardiográficos

En la tabla 2 se detallan las medidas electrocardiográficas (QT, QTc, QTd, QTcd) y ecocardiográficas (DTD, DTS, TIV, PPVI, fracción de acortamiento, fracción de eyección, masa del ventrículo izquierdo e índice de masa cardíaca) de las pacientes con anorexia nerviosa y del grupo control. Los intervalos QT, QTc y los intervalos de dispersión QTd y QTcd en mujeres con anorexia nerviosa son significativamente mayores que los del grupo control. En el grupo con anorexia, la media del QTc fue de 436,3 ± 35,5 ms (rango, 359-492 ms); en 12 (40%) de los casos se encontró un QTc superior a 440 ms. En el grupo control, la media del QTc era 391,4 ± 24,3 ms (rango, 342-426 ms); ninguna de ellas tenía un QTc superior a 440 ms.

Las pacientes con trastornos de la conducta alimentaria presentaron una mayor dispersión del intervalo QTcd que el grupo control (56,5 ± 24,2 frente a 40,3 ± 21,8 ms; p = 0,011). En 11 casos con anorexia se encontró una dispersión del QTc aumentada (superior a 60 ms). En el grupo control sólo dos pacientes tenían una dispersión del QTc elevada. Existe una mayor probabilidad de arritmia (36,7 frente a 6,7%; OR = 8,11; IC del 95%, 1,47-80,65; p = 0,01) en las mujeres con anorexia nerviosa que en las mujeres sanas de la misma edad.

Las dimensiones (DTD, DTS, TIV, masa del ventrículo izquierdo e índice de masa cardíaca) fueron significativamente menores en las pacientes con anorexia nerviosa que en las adolescentes normales. No hubo diferencias significativas entre las medidas de la pared posterior del ventrículo izquierdo, fracción de acortamiento y fracción de eyección.

En la figura 1 se expone la correlación entre el IMC y el índice de masa del ventrículo izquierdo (IMVI). Existe una correlación positiva y significativa entre ambas medidas (y = 0,08 x +13,32; r = +0,378; p < 0,01).

Fig.1. Correlación entre el índice de masa corporal (IMC) y el índice de masa del ventrículo izquierdo (IMVI).

En la figura 2 se expone la correlación entre el índice de masa corporal (IMC) y el intervalo de dispersión corregido por la frecuencia cardíaca (QTcd). Existe una correlación negativa y significativa entre ambas variables (y = -­0,07 x +21,44; r = -­0,4396; p < 0,001).

Fig. 2. Correlación entre el índice de masa corporal (IMC) y el intervalo de dispersión corregido por la frecuencia cardíaca (QTcd).

DISCUSIÓN

Es bien conocido, que el proceso de adelgazamiento que ocurre en la anorexia nerviosa conduce a una importante pérdida de masa muscular, complicado todo ello por las alteraciones electrolíticas y minerales por el empleo habitual de eméticos, laxantes y diuréticos, y que es traducido clínicamente por la pérdida de peso, limitación al ejercicio, aparición de arritmias e incluso muerte súbita26.

Las arritmias, principalmente la bradicardia aguda, son las alteraciones cardíacas mejor conocidas, probablemente como respuesta del organismo para conservar energía por reducción del trabajo cardíaco. Para explicar estos hechos, han sido considerados diversos mecanismos patogénicos: pérdidas electrolíticas, fármacos con efectos cardiovasculares adversos, disminución del contenido de glucógeno en la célula cardíaca, atrofia miofibrilar, edema intersticial, tumefacción mitocondrial y activación de proteinasas dependientes del calcio27,28.

Intervalo y dispersión del intervalo QT

En este trabajo se han detectado, en la mayoría de las pacientes con anorexia nerviosa, arritmias en forma de bradicardia manifiesta, extrasístoles auriculares frecuentes, extrasístoles ventriculares aisladas e incremento significativo del intervalo QT y QT corregido, en comparación con las mujeres sanas de la misma edad. Estos hechos son similares a los comunicados por otros autores8,29.

Un hallazgo importante ha sido comprobar que las jóvenes con anorexia nerviosa tienen un incremento significativo de la dispersión del intervalo QT y una reducción del tamaño de las cavidades cardíacas y de la masa del ventrículo izquierdo, respecto al grupo control constituido por jóvenes de peso normal, tanto en cifras absolutas como relativas al ajustar según la masa corporal. Estos resultados son similares a los señalados por Galetta et al12 y Swenne y Larsson8, que demuestran que la pérdida de peso en adolescentes con anorexia nerviosa y trastornos de la alimentación es un factor de riesgo para la prolongación y dispersión del intervalo QT.

Correlación entre el IMC y el IMVI y dispersión del intervalo QT

Asimismo, se ha observado que existe una correlación positiva y significativa entre el IMC y el IMVI, que demuestra que la pérdida de peso va acompañada de una reducción de la masa del ventrículo izquierdo, hechos también señalados por Conri et al11. En las pacientes con anorexia nerviosa se encontró también una correlación negativa significativa entre la dispersión del intervalo QT corregido y el IMC.

Un incremento en la dispersión del intervalo QT sobre el ECG representa diferencias regionales en la recuperación miocárdica de la excitabilidad y puede dar lugar a un mayor sustrato arritmogénico, con un riesgo incrementado de arritmias ventriculares clínicamente importantes y muerte súbita. De hecho, el aumento del intervalo QT y de la dispersión QT ha sido relacionado con un mayor riesgo de arritmias ventriculares en pacientes con enfermedades cardíacas y sujetos sanos. Existen evidencias en la bibliografía que demuestran el valor predictivo del incremento de la dispersión del intervalo QT como marcador de arritmias ventriculares agudas o muerte súbita5,6.

La relación entre el IMC y el IMVI en la anorexia nerviosa sugiere que la reducción de masa ventricular izquierda puede ser el factor responsable del incremento en la dispersión del intervalo QT.

El incremento en la dispersión del intervalo QT puede ser explicado por alteraciones histológicas y de las fibras musculares cardíacas. De hecho, el cambio en la orientación, estructura o geometría de las fibras musculares y de la red de colágeno o variaciones en el flujo sanguíneo miocárdico o del contenido acuoso, como se describe en los corazones hipotróficos en los estados de malnutrición, puede ser la base de una repolarización no homogénea. Éste es también el caso de las enfermedades cardíacas hipertróficas30. Un incremento en la carga de trabajo puede producir cambios en el ECG sugestivos de isquemia miocárdica, aumento en la duración y dispersión del intervalo QT31.

Otro mecanismo que puede influir en el incremento de la dispersión QT es la alteración de los canales iónicos, activos en la repolarización cardíaca. Se han observado alteraciones en los canales de potasio en miocitos hipotróficos con una prolongación del potencial de acción. Una segunda explicación puede ser la presencia de una mayor cantidad de tejido fibroso y una alteración de la recuperación ventricular homogénea. Los estudios necrópsicos han demostrado una degeneración miocárdica, miocitólisis, infiltrado mononuclear, infiltrado graso y sustitución de tejido muscular por tejido colágeno32,33.

CONCLUSIONES E IMPLICACIONES CLINICAS

Nuestro estudio sugiere que las pacientes con anorexia nerviosa presentan alteraciones cardiológicas significativas y una mayor probabilidad de arritmias que las adolescentes sanas de la misma edad. La monitorización sistemática de los parámetros señalados puede detectar el desarrollo de arritmias agudas y el riesgo de muerte súbita de las pacientes.

Véase editorial




Correspondencia: J.L. Olivares López.
Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina.
Universidad de Zaragoza.
Domingo Miral, s/n. 50009 Zaragoza. España.
Correo electrónico: olivares@posta.unizar.es

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