Está usted entrando en un web con contenidos médicos
¿Es usted profesional de la salud?

 
Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2017;70:403-5 - Vol. 70 Núm.05 DOI: 10.1016/j.recesp.2016.07.009

Asistencia ventricular percutánea Impella CP en la angioplastia de alto riesgo: experiencia inicial en España

Alfredo Redondo Diéguez a,, Ana Belén Cid Álvarez a, Ramiro Trillo Nouche a, Diego López Otero a, Raymundo Ocaranza Sánchez a, José Ramón Gonzalez-Juanatey a

a Servicio de Cardiología y Unidad Coronaria, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España

Artículo

Sr. Editor:

El uso de dispositivos de asistencia ventricular percutánea (DAVP) durante la angioplastia de alto riesgo es controvertida. La guía europea de revascularización miocárdica1 no emite recomendación alguna sobre su aplicación en la práctica clínica. Recientemente se ha publicado un documento de consenso sobre dispositivos de apoyo hemodinámico que recoge la evidencia disponible hasta el momento2.

El Impella CP se ha aprobado como asistencia ventricular de corta duración. Es capaz de rendir asistencia hasta 4 l/min manteniendo una inserción íntegramente percutánea y más sencilla que con otros DAVP. Se ha utilizado con éxito como terapia puente al trasplante cardiaco3.

Se presentan los casos de 5 pacientes, ingresados consecutivamente desde enero hasta diciembre de 2015, con enfermedad multivaso o de tronco coronario izquierdo no protegido y diferentes grados de disfunción ventricular y remitidos para intervención coronaria percutánea (ICP), cuyas intervenciones se realizaron apoyadas en el sistema de asistencia Impella CP. Se había desestimado la cirugía para los pacientes por su alto riesgo quirúrgico, la imposibilidad una revascularización completa o por elección del paciente. La indicación del Impella CP se realizó con base en datos clínicos y a criterio del operador.

El Impella CP se implantó en todos los casos de manera electiva antes de la ICP. La inserción se realizó por vía femoral y el posicionamiento se guió mediante control fluoroscópico (figura). Con base en la experiencia en nuestro centro, se utilizó el sistema de cierre percutáneo Prostar XL.

Dispositivo Impella CP (izquierda). Imagen angiográfica del Impella CP insertado en el paciente 4 (derecha). El marcador radiopaco del dispositivo (flecha) debe alinearse con el plano valvular aórtico.

Figura. Dispositivo Impella CP (izquierda). Imagen angiográfica del Impella CP insertado en el paciente 4 (derecha). El marcador radiopaco del dispositivo (flecha) debe alinearse con el plano valvular aórtico.

Las características basales de los pacientes se exponen en la tabla. La media edad era 74,4 ± 5,3 años y los pacientes ingresaron por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. El paciente 1 ingresó en clase Killip II, pero evolucionó a Killip IV por daño de ventrículo derecho, y el paciente 5 ingresó en clase Killip II; los demás casos no presentaban insuficiencia cardiaca. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo media fue del 35,4 ± 6,8%.

Características basales. Anatomía coronaria, características del intervencionismo percutáneo y complicaciones

  Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5
Edad (años) 67 76 80 71 78
Sexo Varón Mujer Varón Varón Varón
Historia de cardiopatía isquémica IAM previo Enfermedad coronaria estable Miocardiopatía dilatada isquémica, cirugía de revascularización coronaria previa
Insuficiencia cardiaca previa No No No No
Hipertensión arterial No
Diabetes mellitus No No
Arteriopatía periférica No No No No
Dispositivos intracardiacos TAVI, marcapasos bicameral DAI  
Motivo de ingreso IAMSEST Angina inestable IAMSEST Angina inestable IAMSEST
Clase Killip IV (disfunción del VD) I I I II
FEVI (%) 45 30 40 32 30
Enfermedad arterial coronaria TCI y CD proximal TCI, DA proximal Y CD proximal TCI, CD proximal y DA proximal DA proximal y media, Cx proximal ocluida crónica, CD media ocluida crónica
Pontografía: arteria mamaria izquierda a DA ocluida ostial, safena a 1° obtusa marginal permeable
DA media, Cx proximal y CD proximal ocluida crónica
Puntuación Syntax 16 22 27 - 45
Intervención coronaria percutánea TCI y CD proximal TCI-DA CD proximal
TCI-DA
DA DA media, DA distal, Cx proximal y obtusa marginal
Número de lesiones intentadas 2 1 4 1 4
Número de stents implantados 0 (angioplastia balón farmacoactivo sobre reestenosis en el stent) 1 4 2 5
Longitud de la lesión tratada (mm) 40 14 65 34 95
Preparación lesión/otros dispositivos • Rotablación
• Balón de corte
Microcatéter Finecross
Duración del procedimiento (min) 150 150 174 120 120
Retirada en sala de hemodinámica
IAM periprocedimiento No No No
Otras complicaciones • Desgarro de arteria femoral
• Hipotensión transitoria

DA: descendente anterior; CD: coronaria derecha; Cx: circunfleja; DAI: desfibrilador automático implantable; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IAM: infarto agudo de miocardio; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica; TCI: tronco coronario izquierdo; VD: ventrículo derecho.

La anatomía coronaria de los pacientes, la revascularización realizada y sus complicaciones se recogen en la tabla. El número medio de vasos enfermos fue 2,60 ± 0,55, y se realizó angioplastia de una media de 2,00 ± 0,7 vasos. El Impella CP aportó un flujo continuo de 3–3,5 l/min y se mantuvo la estabilidad hemodinámica durante las ICP. No hubo mortalidad hospitalaria. En el paciente 4, que presentaba calcificación a nivel femoral, se produjo un desgarro de la pared arterial al cerrar la sutura del sistema Prostar XL, que requirió cirugía vascular reparadora urgente y produjo una anemización leve.

Nuestra serie de casos es la primera que recoge a pacientes sometidos a ICP de alto riesgo con apoyo del Impella CP. Hasta la aparición de los nuevos DAVP, el balón de contrapulsación intraaórtico era el único dispositivo de asistencia percutánea disponible. El estudio PROTECT-II4 evaluó el efecto pronóstico del Impella 2,5 comparado con el balón de contrapulsación intraaórtico como apoyo a la angioplastia de alto riesgo. No hubo diferencias significativas en el objetivo primario de eventos cardiovasculares adversos mayores a 30 días, pero a los 90 días se observó una fuerte tendencia a que se redujeran. Patel et al.5 identificaron 18.094 procedimientos de ICP realizados con asistencia hemodinámica de la base de datos de la Nationwide in Patient Sample. El balón de contrapulsación intraaórtico fue la más utilizada (el 90,3% con balón de contrapulsación intraaórtico frente al 6% con DAVP y el 1% con ambos). En un análisis por índice de propensión, se observó que el uso de DAVP se asoció con una reducción de la mortalidad (odds ratio = 0,55; intervalo de confianza del 95%, 0,36-0,83; p = 0,004).

La ausencia de recomendaciones en las guías de práctica clínica, la escasa evidencia disponible y el sobrecoste que conlleva el uso de DAVP hacen que la selección de pacientes sea crucial. El documento de consenso antes mencionado2 aconseja el uso de los DAVP como asistencia a la angioplastia para pacientes con enfermedad de tronco coronario, de 3 vasos o con un último vaso permeable; fundamentalmente cuando se prevea un procedimiento complejo o el paciente presente disfunción ventricular grave.

Nuestra experiencia con el Impella CP es favorable. La sencillez en su inserción y programación facilitan su implementación, y la asistencia hemodinámica que aporta permitió realizar angioplastias de alto riesgo con seguridad.

Autor para correspondencia: alfredoredondo@gmail.com

Bibliografía

1. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2014;35:2541-619.
2. Rihal CS, Naidu SS, Givertz MM, et al. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS clinical expert consensus statement on the use of percutaneous mechanical circulatory support devices in cardiovascular care: endorsed by the American Heart Association, the Cardiological Society of India, and Sociedad Latino Americana de Cardiología Intervencionista;affirmation of value by the Canadian Association of Interventional Cardiology-Association Canadienne de Cardiologie d’intervention. J Am Coll Cardiol. 2015;65:2140-1.
3. Sayago I, Domínguez-Rodríguez F, Oteo-Domínguez JF, Gómez-Bueno M, Segovia J, Alonso-Pulpón L. Dispositivo de asistencia circulatoria Impella CP® como terapia puente a trasplante cardiaco: primera experiencia en España. Rev Esp Cardiol. 2015;68:906-8.
4. Dangas GD, Kini AS, Sharma SK, et al. Impact of hemodynamic support with Impella 2.5 versus intra-aortic balloon pump on prognostically important clinical outcomes in patients undergoing high-risk percutaneous coronary intervention (from the PROTECT II randomized trial). Am J Cardiol. 2014;113:222-8.
5. Patel NJ, Singh V, Patel SV, et al. Percutaneous coronary interventions and hemodynamic support in the USA: a 5 year experience. J Interv Cardiol. 2015;28:563-73.

0300-8932/© 2017 Sociedad Española de Cardiología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.