Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2016;69:710-1 - Vol. 69 Núm.07 DOI: 10.1016/j.recesp.2016.02.028

Cardiopatía isquémica crónica del anciano. Documento de consenso. Sociedades Españolas de Cardiología, Medicina Interna, Atención Primaria y Geriatría

Manuel Martínez-Sellés a,, Ricardo Gómez Huelgas b, Emad Abu-Assi c, Alberto Calderón d, María Teresa Vidán e

a Sociedad Española de Cardiología (SEC), Sección de Cardiología Geriátrica, Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Universidad Europea y Universidad Complutense, Madrid, España
b Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario Regional de Málaga, FIMABIS, Málaga, España
c Sociedad Española de Cardiología (SEC), Sección de Cardiopatía Isquémica y Cuidados Agudos Cardiovasculares, Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Álvaro Cunqueiro, Vigo, Pontevedra, España
d Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Centro de Salud Rosa Luxemburgo, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España
e Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Servicio de Geriatría, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Universidad Complutense, Madrid, España

Artículo

Sr. Editor:

Queremos dar a conocer el documento publicado recientemente de forma simultánea en Medicina Clínica1, Revista Española de Geriatría y Gerontología2 y SEMERGEN-Medicina de familia3. La cardiopatía isquémica crónica afecta al 5-7% de los ancianos y su abordaje exige una valoración integral de la comorbilidad, la fragilidad, el estado funcional, la polifarmacia y las interacciones medicamentosas. Estos factores son tan frecuentes e importantes para la toma de decisiones centrada en el paciente que para algunos autores justifican la necesidad de la subespecialidad de cardiología geriátrica4. La presentación asintomática y/o atípica es más frecuente en los mayores de 75 años y un alto porcentaje de pacientes no son capaces de realizar un nivel de ejercicio suficiente para que las pruebas de esfuerzo sean valorables. Abogamos por un tratamiento médico en la mayoría de los casos, que debe incluir modificaciones en el estilo de vida. Los fármacos frecuentemente se infrautilizan en ancianos, el cumplimiento se reduce con la edad5, su eficacia es menor, los efectos adversos son más frecuentes y hay más interrupciones. El uso de estatinas no está indicado para pacientes mayores de 80 años con comorbilidad grave o expectativa de vida < 3 años, demencia moderada-grave o deterioro funcional importante6. Quitando esa excepción, las cifras objetivo de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad y otras (frecuencia cardiaca, presión arterial) son similares en ancianos y en los más jóvenes, aunque en algunos casos puede ser aceptable un objetivo de presión arterial sistólica < 160 mmHg. En el anciano, la consideración de realizar o no una revascularización coronaria debe tomarse con cautela, ya que el intervencionismo y la cirugía acarrean mayor tasa de complicaciones. Los ancianos con cardiopatía isquémica crónica presentan con frecuencia comorbilidades, fragilidad o síndromes geriátricos que limitan las posibilidades terapéuticas y empeoran el pronóstico. La mayoría presenta criterios de fragilidad, que incrementa la mortalidad 2-4 veces. También son muy frecuentes el deterioro cognitivo, que puede dificultar la adherencia al tratamiento, y la depresión, que conlleva peor pronóstico, así como otras comorbilidades (diabetes mellitus, insuficiencia renal). Es imprescindible realizar una valoración integral desde el punto de vista biopsicosocial, que incluya valoración funcional, fragilidad, función cognitiva, situación social, expectativa de vida y deseos y directrices del paciente (tabla) para sopesar la relación riesgo-beneficio y estar seguros de que el riesgo competitivo asociado a estas condiciones geriátricas no es mayor en la predicción del pronóstico que el asociado a la propia enfermedad coronaria.

Factores geriátricos en la evaluación

  Diagnóstico Pronóstico/plan
Comorbilidad DM, EPOC, IR, riesgo de sangrado, etc.
Síndromes geriátricos (caídas, incontinencia, etc.)
Afectan a los resultados a corto y largo plazo
Mayor riesgo en pruebas diagnósticas y en tratamientos
Fragilidad Escala de Fried
Clinical Frailty Scale
SPPB
Riesgo de enfermedad coronaria más grave
Mayor morbimortalidad tras intervencionismo
No implica necesariamente no realizar pruebas o tratamientos invasivos; sí implica cuidado más personalizado
Estado funcional Índice de Katz (AVD básicas)
Índice de Barthel
Índice de Lawton (AVD instrumentales)
Mayor riesgo de complicaciones y muerte
Si dependencia moderada-grave, priorizar acciones dirigidas a obtener calidad de vida
Estado mental MMSE
MoCA
miniCog
Test depresión
Independientemente asociado con morbimortalidad
Seguimiento estrecho, especialmente si hay depresión
Polifarmacia ≥ 5 medicaciones crónicas Riesgo de interacciones y falta de adherencia
Riesgo de efectos adversos
A veces es necesario priorizar qué fármacos son más imprescindibles para el objetivo buscado

AVD: actividades de la vida diaria; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IR, insuficiencia renal; miniCog: Mini-Cognitive Assessment Instrument, test muy simple (dos preguntas y el dibujo de un reloj) para cribar deterioro cognitivo; MMSE: Mini Mental Examination; MoCA: Montreal Cognitive Assessment; SPPB: Short Physical Performance Battery (evalúa equilibrio, velocidad de marcha y capacidad de levantarse de una silla).
Escala de Fried: evalúa cinco criterios (pérdida involuntaria de peso, cansancio fácil, actividad física escasa, marcha lenta y fuerza muscular escasa); tres o más criterios indican fragilidad. Clinical Frailty Scale: escala entre 1 (robusto) y 9 (muy enfermo); incluye en la evaluación diferentes déficit, enfermedades y discapacidades.
Reproducida con permiso de Martínez-Sellés et al 1 .

CONFLICTO DE INTERESES

E. Abu-Assi es Editor Asociado de Revista Española de Cardiología.

Autor para correspondencia: mmselles@secardiologia.es

Bibliografía

1. Martínez-Sellés M, Gómez-Huelgas R, Abu-Assi E, Calderón A, Vidán MT. Cardiopatía isquémica crónica en el anciano. Med Clin (Barc). 2016;146:372.e1-372.e10.
2. Martínez-Sellés M, Gómez-Huelgas R, Abu-Assi E, Calderón A, Vidán MT. Cardiopatía isquémica crónica en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2016;51:170-9.
Medline
3. Martínez-Sellés M, Gómez-Huelgas R, Abu-Assi E, Calderón A, Vidán MT. Cardiopatía isquémica crónica en el anciano. Semergen. 2016.
4. Bell SP, Orr NM, Dodson JA, Rich MW, Wenger NK, Blum K, et al. What to expect from the evolving field of geriatric cardiology. J Am Coll Cardiol. 2015;66:1286-99.
Medline
5. Garg P, Wijeysundera HC, Yun L, Cantor WJ, Ko DT. Practice patterns and trends in the use of medical therapy in patients undergoing percutaneus coronary intervention in Ontario. J Am Heart Assoc. 2014;3. [Epub ahead of print]. pii: e000882. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1161/JAHA.114.000882
6. Gómez-Huelgas R, Martínez-Sellés M, Formiga F, Alemán Sánchez JJ, Camafort M, Galve E, et al. [Management of vascular risk factors in patients older than 80]. Med Clin (Barc). 2014;143:134. e1-11
Medline

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