Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2012;65:768-9 - Vol. 65 Núm.08 DOI: 10.1016/j.recesp.2011.10.037

Cierre percutáneo de fugas perivalvulares mitrales en pacientes con prótesis metálica aórtica

Raul Moreno a,, Angel Sanchez Recalde a, Teresa Lopez Fernández a, Isidro Moreno-Gomez b, Jose M. Mesa c, Jose L. Lopez-Sendon a

a Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b Servicio de Anestesia Cardiotorácica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
c Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

Artículo

Sra. Editora:

Las fugas perivalvulares (FPV) afectan a un 2-12% de las válvulas cardiacas protésicas, y su tratamiento clásico es la reintervención1. No obstante, aunque hay controversia2, recientemente el cierre percutáneo se ha mostrado como un método factible que se aplica cada vez con mayor frecuencia3, 4, 5.

El cierre percutáneo de las FPV mitrales es más complejo que el de las aórticas, al ser necesario establecer un circuito con una guía larga para avanzar la vaina de liberación3, 4, 5. Los pacientes con FPV mitral que además tienen una prótesis metálica aórtica ofrecen por ello una dificultad añadida, porque la guía puede interferir con la prótesis aórtica y dificultar el procedimiento, por lo que algunos operadores otan por el abordaje transapical6.

En nuestro centro, se ha realizado cierre percutáneo de FPV mitral con éxito en 2 pacientes que además tenían una prótesis metálica aórtica. El primer caso se trata de una mujer de 79 años, con cirugía valvular 18 años antes y con insuficiencia cardiaca en clase funcional IV/IV. Presentaba en posición aórtica una prótesis Björk 21 normofuncionante y en posición mitral una prótesis Björk 27 con una dehiscencia a nivel posterior que producía una insuficiencia periprotésica severa. Además, presentaba disfunción ventricular izquierda severa, fibrilación auricular crónica e ictus previo con secuelas y era portadora de desfibrilador automático implantable. El riesgo quirúrgico estimado era del 17% según el EuroSCORE y del 18% según el score de la Society of Thoracic Surgeons. En esta paciente, se realizó con éxito y sin complicaciones el cierre percutáneo de la FPV con implantación, en dos procedimientos diferentes, de dos dispositivos Amplatzer Vascular Plug III 14/5 y 8/3mm.

El segundo paciente era una mujer de 74 años, con implantación 26 años antes de prótesis aórtica Omnicarbon 21 normofuncionante y una prótesis mitral Omnicarbon 27 con una dehiscencia posterior, insuficiencia moderada, insuficiencia cardiaca en clase funcional II/IV y hemolisis grave con transfusiones frecuentes. También presentaba ictus previo con secuelas y fibrilación auricular. El índice EuroSCORE era del 13% y el Society of Thoracic Surgeons, del 7%. Se realizó con éxito y sin complicaciones un cierre percutáneo con dispositivo Amplatzer Vascular Plug III (AGA Medical) 10/3mm.

En ambas pacientes, el procedimiento se realizó con anestesia general y ecocardiografía transesofágica tridimensional (figura).Se realizó punción transseptal, mediante la técnica habitual (vaina de Müllins y aguja de Brokenbourg). Tras acceder a la aurícula izquierda, se introdujo un catéter de angiografía de 6 Fr por el cual se accedió hacia el ventrículo izquierdo mediante una guía hidrófila. Tras cruzar la dehiscencia, se avanzó la guía a través de la prótesis aórtica hasta la aorta descendente donde, tras movilizar el sistema de lazo retrógradamente desde la arteria femoral, se capturó y se externalizó por la arteria femoral. Una vez establecido este circuito, se avanzó la vaina de liberación con su dilatador a través del septo interauricular, de la FPV y el ventrículo izquierdo. Posteriormente, se avanzó el dispositivo Vascular Plug III hasta el ventrículo izquierdo, donde se liberó su porción ventricular y, tras retirarlo hasta la altura del anillo de la prótesis mitral, se liberó completamente, implantándose correctamente en los tres procedimientos.

Implantación de dos dispositivos en procedimientos diferentes. A: guía (flecha) cruzando adyacente a la prótesis mitral a través de la dehiscencia con la vaina cruzando al ventrículo izquierdo. B: imagen tras implantar el primer dispositivo (flecha discontinua). C: implantación de un segundo dispositivo, con la guía (flecha) cruzando adyacente al primer dispositivo. D: finalización del segundo procedimiento; se visualizan los dos dispositivos implantados correctamente (flecha discontinua). PA: prótesis aórtica; PM: prótesis mitral; V: vaina.

Figura. Implantación de dos dispositivos en procedimientos diferentes. A: guía (flecha) cruzando adyacente a la prótesis mitral a través de la dehiscencia con la vaina cruzando al ventrículo izquierdo. B: imagen tras implantar el primer dispositivo (flecha discontinua). C: implantación de un segundo dispositivo, con la guía (flecha) cruzando adyacente al primer dispositivo. D: finalización del segundo procedimiento; se visualizan los dos dispositivos implantados correctamente (flecha discontinua). PA: prótesis aórtica; PM: prótesis mitral; V: vaina.

En ambos casos se presentaron algunas dificultades añadidas a las habituales, derivadas de la existencia de una prótesis metálica aórtica: a) el avance inicial de la guía tuvo que ser anterógrado (de aurícula a ventrículo), en contra del flujo de la FPV, lo que hace más dificultoso el avance de la guía; b) la guía, una vez pasada a través de la prótesis aórtica, interfería en el movimiento de esta, lo que conllevó momentos de deterioro hemodinámico que requerían la movilización de la guía para recuperar el movimiento de la prótesis; por ello es importante la vigilancia continua mediante ecocardiograma, escopia y datos hemodinámicos; c) en pacientes sin prótesis aórtica metálica, una vez avanzada la vaina hasta el ventrículo, frecuentemente se mantiene el cortocircuito con la guía para facilitar el avance del dispositivo, minimizar las complicaciones técnicas en caso de que se retire la vaina y permitir la implantación de un segundo dispositivo en el mismo procedimiento en caso de que fuera necesario; sin embargo, por los problemas derivados del bloqueo de la prótesis aórtica, en estos casos, una vez avanzada la vaina hasta el ventrículo, se retiró la guía para acortar el tiempo de potencial bloqueo de la prótesis aórtica, y d) por último, derivado de lo anterior, en caso de que sea necesario implantar dos dispositivos para obtener un cierre completo de la dehiscencia, hay que implantarlos en diferentes procedimientos, como en nuestra primera paciente.

A pesar de estas dificultades, los casos descritos ilustran que los pacientes con FPV mitral que además tienen una prótesis metálica aórtica pueden ser tratados mediante cierre percutáneo.

Autor para correspondencia: raulmorenog@terra.es

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5. García-Borbolla R, Sancho Jaldón M, Calle Pérez G, Gomez Menchero AE, De Zayas Rueda R, Arana Granado R, et al. Cierre percutáneo de las dehiscencias periprotésicas mitrales. ¿La alternativa a una cirugía de alto riesgo?. Rev Esp Cardiol. 2009;62:438-41.
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6. Lasorda DM, Mohsin JC. Percutaneous closure of perivalvular mitral regurgitation with an Amplatzer occluder device in a patient with both prosthetic mitral and aortic valves. J Interv Cardiol. 2008;21:190-5.
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