Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2017;70:883-6 - Vol. 70 Núm.10 DOI: 10.1016/j.recesp.2016.11.016

Diferencias en las características y el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular seguidos por cardiólogos y por otros especialistas

Lucía Carnero Montoro a, Inmaculada Roldán Rabadán b, Francisco Marín Ortuño c, Vicente Bertomeu Martínez d, Javier Muñiz García e, Manuel Anguita Sánchez a,

a Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
b Servicio de Cardiología, Hospital La Paz, Madrid, España
c Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, España
d Servicio de Cardiología, Hospital Universitario San Juan, San Juan de Alicante, Alicante, España
e Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad de A Coruña, A Coruña, España

Artículo

Sr. Editor:

La prevalencia de fibrilación auricular (FA) es elevada, y en España es del 4,4% de la población mayor de 40 años1. Su tratamiento ha sufrido importantes cambios, debido a la aparición de nuevos anticoagulantes directos, el desarrollo de la ablación de la FA y nuevas escalas de riesgo tromboembólico y hemorrágico2. Estos avances han producido también una mayor complejidad en su tratamiento. Dada su gran prevalencia, se sigue a muchos pacientes en ámbitos no cardiológicos (medicina interna [MI], atención primaria [AP]), y no hay datos en España sobre posibles diferencias en el tratamiento según el tipo de especialista. En el último año se han publicado varios registros sobre FA no valvular en España, pero la mayoría incluyen a pacientes atendidos solo en cardiología3 o AP4. En el estudio FANTASIIA (Fibrilación Auricular: influencia del Nivel y Tipo de Anticoagulación Sobre la Incidencia de Ictus y Accidentes hemorrágicos)5 sí se incluyó, por diseño, a pacientes atendidos en ambos entornos médicos, así como en MI.

Se analizaron las características basales de los pacientes seguidos por cardiólogos y no cardiólogos (MI/AP). Entre junio de 2013 y octubre de 2014, 100 investigadores (el 81% cardiólogos, el 11% de AP y el 8% de MI) incluyeron a 2.178 pacientes con FA no valvular consecutivos vistos en consultas ambulatorias en toda España. Todos los investigadores trabajaban en centros del sistema público de salud. La selección de centros e investigadores se hizo de manera no aleatoria, por invitación del comité científico, siguiendo criterios de distribución territorial por comunidades autónomas y nivel de hospital (un tercio de cada nivel: primario, secundario y terciario).

La media de edad era 73,8 ± 9,2 años y las mujeres compusieron el 42,5% de la muestra. No hubo diferencias respecto a estas variables entre los pacientes atendidos por MI y AP ni entre los atendidos en consultas hospitalarias y los de consultas ambulatorias de cardiología. La edad de los pacientes de MI/AP resultó 4 años superior (tabla 1). Hubo una proporción de hipertensión arterial y diabetes mellitus ligeramente mayor entre los pacientes de MI/AP. La prevalencia de cardiopatía previa fue elevada, en torno al 48%, similar en ambos grupos. No hubo diferencias en los antecedentes de hemorragias ni en relación con la mayoría de las cardiopatías (incluida la enfermedad coronaria) (tabla 1), con la excepción de la insuficiencia cardiaca, más frecuente (el 32 frente al 27%; p = 0,049) en los pacientes seguidos por MI/AP. La FA fue con mayor frecuencia paroxística en los pacientes seguidos por cardiología (p < 0,001) (tabla 1). Los antecedentes de realización de cardioversión eléctrica y ablación de FA, aunque bajos en ambos grupos, fueron más frecuentes en el grupo seguido por cardiólogos. El riesgo tromboembólico fue alto, y mayor en los pacientes de MI/AP (valores medios de CHA2DS2-VASc, 4,15 frente a 3,60; p < 0,001). El riesgo hemorrágico, estimado por la escala HAS-BLED, fue moderado, aunque mayor en los pacientes de MI/AP (tabla 1).

Tabla 1. Características demográficas, factores de riesgo cardiovascular, comorbilidades y antecedentes hemorrágicos y cardiológicos en el total de la serie y comparación entre los pacientes atendidos por cardiólogos y por no cardiólogos

  Todos Cardiología MI/AP p *
Pacientes, n 2.178 1.765 413  
Datos demográficos
Edad (años) 73,8 ± 9,2 73,1 ± 9,1 77,1 ± 9,4 < 0,001
Sexo femenino 43,85 42,49 49,64 0,008
Situación laboral: empleado 8,72 9,58 5,08 0,013
Estudios universitarios 7,85 8,27 6,05 0,131
Comorbilidad y factores de riesgo cardiovascular
Antecedentes de hipertensión arterial 80,39 79,66 83,54 0,074
Antecedentes de hiperlipemia 52,30 51,50 55,69 0,125
Antecedentes de diabetes 29,57 28,50 34,14 0,024
Antecedentes de tabaquismo 37,05 37,34 4,60 0,676
Fumador actual 5,00 5,10 4,60 0,432
EPOC/SAOS 17,54 17,39 18,16 0,712
Insuficiencia renal 18,92 18,30 21,55 0,129
Diálisis 0,69 0,68 0,73 0,918
Historia de cáncer 8,31 8,33 8,23 0,949
Arteriopatía periférica 6,24 5,84 7,99 0,103
Historia de ictus/AIT 17,13 16,66 19,13 0,230
Ictus hemorrágico 1,01 0,96 1,21 0,346
Embolia no cerebral previa 2,07 1,93 2,66 0,343
Disfunción tiroidea 11,52 11,84 10,17 0,338
Abuso de alcohol o drogas 3,40 2,95 5,33 0,016
Índice de Charlson resumido 1,14 ± 0,77 1,11 ± 0,76 1,26 ± 0,78 0,031
Antecedentes hemorrágicos
Hemorragia mayor previa 3,90 3,80 4,36 0,595
Hemorragia que requirió transfusión 34,12 29,85 50,00 0,109
Hemorragia que requirió cirugía 8,24 7,46 11,11 0,617
Cardiopatía previa
Cardiopatía previa 47,15 47,48 45,76 0,529
Insuficiencia cardiaca 28,51 27,59 32,45 0,049
IC con FE reducida (< 40%) 12,26 12,86 9,69 0,044
Enfermedad coronaria previa 18,14 18,30 17,43 0,681
Portador de stents coronarios 9,14 9,58 7,26 0,142
Miocardiopatía dilatada 11,29 12,29 7,02 0,002
Valvulopatía aórtica 3,08 2,83 4,12 0,174
Hipertrofia del VI por hipertensión 15,66 15,41 16,71 0,514
Taquiarritmia previa 6,34 6,57 5,33 0,350
Bradiarritmia previa 5,37 5,21 6,05 0,495
Marcapasos 6,34 5,78 8,72 0,027
Resincronizador 3,31 3,74 1,45 0,019
DAI 2,16 2,44 0,97 0,045
Antecedentes relacionados con la FA
Tipo de fibrilación auricular       < 0,001
Paroxística 29,36 30,91 22,76  
Persistente 16,52 16,99 14,53  
Persistente de larga duración 4,69 4,20 6,78  
Permanente 49,42 47,90 55,93  
Cardioversión eléctrica previa 17,67 20,06 7,51 < 0,001
Cardioversión farmacológica previa 22,32 22,95 19,61 0,142
Ablación previa FA 4,00 4,60 1,45 0,003
Cierre de orejuela previo 0,32 0,34 0,24 0,750
Escala CHADS2 2,24 ± 1,24 2,15 ± 1,22 2,46 ± 1,31 < 0,001
Escala CHA2DS2-VASc 3,70 ± 1,52 3,60 ± 1,45 4,15 ± 1,63 < 0,001
Escala HAS-BLED 2,01 ± 1,24 1,91 ± 1,12 2,40 ± 1,53 < 0,001
Ritmo sinusal en el ECG basal 33,63 36,79 20,15 < 0,001
FA en el ECG basal 60,19 57,63 71,12 < 0,001

AIT: accidente isquémico transitorio; AP: atención primaria; DAI: desfibrilador automático implantable; ECG: electrocardiograma; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FA: fibrilación auricular; FE: fracción de eyección; IC: insuficiencia cardiaca; MI: medicina interna; SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño; VI: ventrículo izquierdo.
Salvo otra indicación, los valores expresan porcentajes o media ± desviación estándar.

* Bilateral.

El tratamiento farmacológico cardiovascular general fue similar en ambos grupos, con una proporción de diuréticos, antiagregantes y estatinas ligeramente mayor en MI/AP (tabla 2). Los cardiólogos usaron más la estrategia de control del ritmo (el 43,7 frente al 17,3%; p < 0,001), aunque en ambos grupos fue mayoritaria la de control de la frecuencia (tabla 2). Los pacientes seguidos por cardiólogos recibieron en mayor proporción fármacos antiarrítmicos profilácticos (el 26,9 frente al 15,3%; p < 0,001). Todos los pacientes recibían anticoagulantes, por diseño del estudio. En los pacientes con antagonistas de la vitamina K, el tiempo en rango terapéutico por el método de Rosendaal fue similar, en torno al 61% de los días (tabla 2). El porcentaje de pacientes mal controlados con antagonistas de la vitamina K (tiempo en rango terapéutico < 65%) fue alto, > 50%, aunque similar en ambos grupos (el 53,7 y el 52,7%).

Tabla 2. Tratamiento farmacológico, antiarrítmico y anticoagulante en el total de la serie y comparación entre los pacientes atendidos por cardiólogos y por no cardiólogos

  Todos Cardiología MI/AP p *
Pacientes, n 2.178 1.765 413  
Estrategia de control en la visita inicial        
Ritmo 38,70 43,69 17,43 < 0,001
Frecuencia 61,30 56,31 82,57  
Fármacos cardiovasculares generales
Diuréticos 57,38 56,09 62,86 0,012
Antialdosterónicos 13,88 13,38 16,02 0,164
IECA 31,18 30,87 32,52 0,513
ARA-II 40,13 39,64 42,23 0,333
Estatinas 54,57 53,53 58,98 0,046
Antiagregantes 10,42 9,23 15,53 < 0,001
BB 60,29 59,91 61,89 0,459
Digoxina 18,04 18,05 17,96 0,965
Antagonistas del calcio       0,051
No 75,92 76,25 74,51  
Dihidropiridínicos 13,65 12,98 16,50  
Verapamilo 2,40 2,73 0,97  
Diltiazem 8,03 8,03 8,01  
Fármacos antiarrítmicos 24,82 26,99 15,53 < 0,001
Tipo de antiarrítmico
Flecainida 8,95 9,97 4,61 0,124
Propafenona 0,65 0,74 0,24 0,324
Amiodarona 12,18 12,70 9,95 0,156
Dronedarona 2,58 3,08 0,49 0,125
Sotalol 0,46 0,51 0,24 0,423
Combinaciones de fármacos
Frenadores 13,73 13,78 13,56 0,764
BB+digoxina+antagonista del calcio 0,28 0,23 0,48 0,369
BB+digoxina 10,33 10,37 10,17 0,905
BB+antagonista del calcio 0,64 0,57 0,97 0,357
Digoxina+antagonista del calcio 2,48 2,61 1,94 0,431
Antiarrítmicos+frenadores 14,90 15,87 9,69 < 0,001
Antiarrítmico+BB 13,09 14,11 8,72 0,003
Antiarrítmico+digoxina 0,37 0,4 0,24 0,64
Antiarrítmico+antagonista del calcio 1,24 1,36 0,73 0,295
Tratamiento anticoagulante
AVK 75,51 74,77 78,64 0,123
ACOD 24,49 25,23 21,36 0,168
TRT Rosendaal (% de días en rango) 61,2 ± 23,2 61,4 ± 23,2 60,5 ± 22,9 0,458
TRT < 65% 52,98 52,79 53,77 0,753

ACOD: anticoagulantes directos; AP: atención primaria; ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; AVK: antagonistas de la vitamina K; BB: bloqueadores beta; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; MI: medicina interna; TRT: tiempo en rango terapéutico.
Salvo otra indicación, los valores expresan porcentajes o media ± desviación estándar.

* Bilateral.

Nuestro estudio aporta datos sobre las diferencias en las características y el tratamiento de los pacientes con FA no valvular seguidos por cardiólogos y no cardiólogos en una amplia muestra de pacientes de la «vida real». Sus principales conclusiones son: a) en la muestra analizada se aprecian algunas diferencias entre los pacientes atendidos por cardiólogos y por no cardiólogos, y los de MI/AP son más ancianos (media de edad 4 años mayor) y con mayor prevalencia de comorbilidades (sobre todo diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca conservada, mayor índice de Charlson y CHA2DS2-VASc y HAS-BLED más altos); b) existe una alta prevalencia, en torno al 50%, de enfermedad cardiaca estructural; c) en general, el tratamiento antiarrítmico realizado es preferentemente «conservador», con claro predominio de la estrategia de control de la frecuencia sobre la de control del ritmo; d) se usan mucho más las estrategias de control de ritmo y sus procedimientos asociados en los pacientes seguidos por cardiólogos, lo que en parte puede estar en relación con la diferencia de edades y el tipo de FA, y e) aunque por diseño todos los pacientes debían estar anticoagulados, por lo que no se puede extraer conclusiones sobre diferencias en la adecuación de las indicaciones de anticoagulación, la calidad de la anticoagulación de los pacientes que reciben antagonistas de la vitamina K es pobre y similar en ambos grupos (más del 50% de los casos con un tiempo en rango terapéutico < 65%, datos similares a los de otros estudios recientes en nuestro país3, 4). Es fundamental mejorar esta situación, con independencia del ámbito de tratamiento y seguimiento.

FINANCIACIÓN

El registro FANTASIIA cuenta con una beca no condicionada de Pfizer/Bristol-Myers-Squibb.

Autor para correspondencia: m.anguita.sanchez@hotmail.com

Bibliografía

1. Gómez-Doblas JJ, Muñiz J, Alonso-Martin J, et al, en representación de los colaboradores del estudio OFRECE. Prevalencia de fibrilación auricular en España. Resultados del estudio OFRECE. Rev Esp Cardiol. 2014;67:259-69.
2. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37:2893-962.
3. Anguita M, Bertomeu V, Cequier A, en representación de los investigadores del estudio CALIFA. Calidad de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K en España: prevalencia de mal control y factores asociados. Rev Esp Cardiol. 2015;68:761-8.
4. Barrios V, Escobar C, Prieto L, et al. Control de la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular no valvular asistidos en atención primaria en España. Estudio PAULA. Rev Esp Cardiol. 2015;68:769-76.
5. Bertomeu-González V, Anguita M, Moreno-Arribas J, et al, for the FANTASIIA Study Investigators. Quality of Anticoagulation With Vitamin K Antagonists. Clin Cardiol. 2015;38:357-64.

0300-8932/© 2017 Sociedad Española de Cardiología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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