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Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2016;69:900-14 - Vol. 69 Núm.10 DOI: 10.1016/j.recesp.2016.05.008

Efectividad y determinantes del éxito de los programas de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis

Juana Oyanguren a,, Pedro María Latorre García b, Jesús Torcal Laguna a, Iñaki Lekuona Goya a, Susana Rubio Martín c, Elena Maull Lafuente d, Gonzalo Grandes b

a Departamento de Cardiología y Atención Primaria, Organización Sanitaria Integrada Hospital de Galdakao-Comarca Interior, Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, Galdácano, Vizcaya, España
b Unidad de Investigación de Atención Primaria, Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, Vizcaya, España
c Departamento de Cardiología, Hospital Virgen de la Salud de Toledo, SESCAM-Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, Toledo, España
d Departamento de Cardiología, Hospital Parc Salut del Mar, Barcelona, España

Palabras clave

Insuficiencia cardiaca (tratamiento). Programas de atención a la insuficiencia cardiaca (resultados). Metanálisis. Equipo de trabajo. Organización. Método de provisión de cuidados.

Resumen

Introducción y objetivos

Los programas de atención a pacientes de insuficiencia cardiaca reducen ingresos hospitalarios. Algunos estudios reducen mortalidad. Se desconocen los determinantes del éxito. El objetivo es actualizar el conocimiento sobre la reducción de mortalidad y reingresos de estos programas, describir sus componentes e identificar factores condicionantes de resultados.

Métodos

Revisión sistemática de la bibliografía (1990-2014) (PubMed, EMBASE, CINAHL, Cochrane Library) y búsqueda manual en revistas relevantes. Tres revisores independientes seleccionaron los estudios. La calidad metodológica fue evaluada a ciegas por una investigadora externa (escala Jadad). Los resultados se combinaron mediante modelos de efectos aleatorios. La heterogeneidad se evaluó con el estadístico I2, y se determinaron sus factores explicativos mediante análisis de metarregresión.

Resultados

Se identificaron 3.914 estudios. Se seleccionaron 66 ensayos clínicos controlados y aleatorizados (18 países, 13.535 pacientes), y se observaron riesgos relativos de muerte de 0,88 (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,81-0,96; p < 0,002; I2, 6,1%), reingresos por todas las causas de 0,92 (IC95%, 0,86-0,98; p < 0,011; I2, 58,7%) y reingresos por insuficiencia cardiaca de 0,80 (IC95% 0,71-0,90; p < 0,0001; I2, 52,7%). Factores asociados al éxito: programas posteriores a 2001, no realizados en Estados Unidos, mayor uso basal de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina/antagonistas del receptor de la angiotensina II, mayor número de profesionales y componentes de la intervención, especialización del cardiólogo y la enfermera, educación protocolizada y evaluada, automonitorización de signos y síntomas, reconocimiento de descompensación, pauta flexible de diuréticos, aviso y atención precoz, intervención psicosocial, coordinación de profesionales y duración del programa.

Conclusiones

Se confirma la reducción de mortalidad y reingresos con los programas de insuficiencia cardiaca, cuyo éxito se asoció con diferentes variables de estructura e intervención.

Artículo

INTRODUCCIÓN

La prevalencia de la insuficiencia cardiaca (IC) está en ascenso y es > 10% de los mayores de 70 años1, 2, 3.

Es la primera causa de ingreso hospitalario de mayores de 65 años1. Produce un gran impacto en el sistema sanitario y supone aproximadamente el 2,5% del gasto sanitario total1, generado mayoritariamente por los ingresos. Sin embargo, el coste atribuible a los cuidados informales, habitualmente prestados por mujeres en España, es la partida más importante del coste total de los cuidados (59,1-69,8%)4. Afecta de modo considerable a la calidad de vida de pacientes y cuidadores4, 5.

Los pacientes de IC son complejos y de edad avanzada. Presentan mucha comorbilidad y reingresos, lo que condiciona el tratamiento clínico y el pronóstico1, 2.

Gran parte de los ingresos hospitalarios se consideran evitables1, 2. Existen numerosos metanálisis6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23 y una metarrevisión24 que muestran que los programas específicos de atención a pacientes de IC reducen significativamente las readmisiones, por lo que están recomendados en las guías europeas de práctica clínica (I-A)2.

No obstante, estos metanálisis revisan un número limitado de estudios, que además son heterogéneos en cuanto a la población estudiada, sus características y cuidados habituales, la zona geográfica y los sistemas de salud. A menudo no describen con precisión intervenciones sumamente complejas. Por este motivo, es difícil valorar las características y el contexto clínico en que se muestran efectivas para poder guiar la organización de los diferentes sistemas de salud a la hora de establecer prioridades. Algunos metanálisis han estudiado determinadas características esenciales para el éxito14, 16 con un número de estudios limitado. La necesidad de profundizar en todos estos elementos ha sido señalada en numerosos metanálisis11, 14, 15, 16, 19, 20, 21, 22, 23, 24 y artículos recientes25, 26, 27.

Los objetivos de esta revisión sistemática son: a) actualizar el conocimiento sobre la efectividad de los programas de atención a pacientes de IC, que no utilicen sistemas de telemonitorización a distancia, describiendo con precisión el tipo de pacientes, la organización y el contenido de la intervención y sus resultados en reducción de mortalidad y reingresos, y b) identificar los factores determinantes de su éxito.

MÉTODOS

Diseño

La información detallada del diseño se puede encontrar en el material suplementario (anexo 1 sobre la metodología y referencias bibliográficas1–10).

Se realizó una revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados aleatorizados (ECA) de programas de atención a pacientes de IC con intervenciones multifactoriales, que evalúan ingresos hospitalarios y/o mortalidad y no utilizan métodos de telemonitorización a distancia aparte del teléfono.

Se utilizó metodología basada en CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials)1 y la AHA (American Heart Association) Taxonomy2 para evaluar las características sociodemográficas y clínicas de la población sobre la que intervienen, los aspectos organizativos relativos a equipo de profesionales, intensidad, método de provisión de cuidados y tipo de seguimiento, y los contenidos precisos de las intervenciones y los cuidados habituales.

Este metanálisis siguió las recomendaciones de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analysis)3.

Se realizó una búsqueda en bases de datos electrónicas entre enero de 1990 y diciembre de 2014 en PubMed, EMBASE, CINAHL y Cochrane Library. Asimismo, se revisaron manualmente las principales revistas relacionadas con el tema objeto de interés y la bibliografía de las revisiones sistemáticas y metanálisis recuperados. Las bases de datos consultadas y la estrategia de búsqueda utilizada se detallan en el material suplementario.

Se incluyeron ECA publicados en inglés, español, francés o alemán que ofreciesen resultados de mortalidad y/o readmisiones por cualquier causa o por IC.

Se excluyeron los estudios de telemedicina/teleasistencia, ya que han sido objeto de estudios específicos, añadirían heterogeneidad y, dados la alta prevalencia y el alto grado de comorbilidad clínica y psicosocial de los pacientes de IC, no parece posible ofrecer este tipo de asistencia con carácter general. Sin embargo, se incluyen los estudios con intervención solo telefónica, accesible habitualmente a casi todo tipo de pacientes.

También se excluyeron los estudios de medicamentos (excepto para dosificación y optimización de terapia), los que evaluaban múltiples enfermedades o no eran multifactoriales (p. ej., que se centraran solo en ejercicio o en una técnica). No obstante, se incluyeron los tres estudios de carácter multifactorial cuya intervención comprendía rehabilitación cardiaca de pacientes de IC.

Selección de estudios y extracción de datos

Tres revisores (M.J. Oyanguren Artola, J. Torcal Laguna y P.M. Latorre García) analizaron independientemente las fuentes de información disponibles. Al menos dos de los autores analizaron por separado los estudios a texto completo mediante formularios de selección preestablecidos. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión y, si el desacuerdo persistía, participaba el tercer autor.

La selección de artículos (figura 1) resultó en un total de 96 publicaciones de ECA, de los que 21 cumplían algún criterio de exclusión (material suplementario11–31) y 75 correspondían a 66 ensayos aleatorizados, reflejados en 64 artículos (material suplementario32–95) sobre dos estudios con dos brazos de intervención y 11 artículos relacionados (material suplementario96–106).

Diagrama de flujo de la captación de los estudios (<cross-ref>material suplementario</cross-ref><cross-ref><sup>11¿106</sup></cross-ref>).

Figura 1. Diagrama de flujo de la captación de los estudios ( material suplementario 11–106 ).

Una investigadora externa y al menos dos miembros del equipo evaluaron a ciegas la calidad metodológica de los estudios incluidos tras su selección según los criterios de Jadad4. Todos los estudios seleccionados alcanzan una puntuación en la escala de Jadad > 3; 29 (43,9%) estudios alcanzan los 5 puntos; 23 (34,85%), 4 puntos y 14 (21,21%), 3 puntos. La escala de Jadad se describe en el material suplementario.

Análisis estadístico

En el caso de las variables que expresan proporciones, se empleó el procedimiento de Stata Metaprop5, que permite el cálculo combinado de la proporción y sus intervalos de confianza exactos basados en la prueba binomial.

Para combinar los resultados, se empleó un modelo de efectos aleatorios (DerSimonian y Laird), que tiene en cuenta la variabilidad entre estudios y en cada estudio6, y también se calculó su intervalo de confianza del 95% (IC95%). Para ello, a partir de los datos tabulados de los estudios individuales seleccionados, se calcularon los riesgos relativos (RR) y la diferencia de riesgos y sus IC95% de mortalidad, ingresos por cualquier causa e ingresos por IC. Se calculó asimismo el número de pacientes que es necesario tratar (NNT)7. Se utilizó el procedimiento metannt (STATA versión 11).

Para estimar y cuantificar la heterogeneidad entre los diferentes estudios, se emplearon el estadístico Q de Cochran y el estadístico I2, donde los valores del 25, el 50 y el 75% corresponderían a grados bajo, moderado y alto de heterogeneidad respectivamente8. La posible existencia de sesgo de publicación9 se evaluó visualmente mediante un gráfico de embudo, que enfrenta el efecto de los estudios (RR) con sus errores estándar10 (material suplementario).

En caso de que algún estudio presentase más de dos brazos de tratamiento, se lo consideró como si fueran dos estudios de dos brazos separados y se dividieron los valores del grupo control por la mitad para evitar la doble ponderación del grupo de control7.

Se realizó un análisis de metarregresión para examinar el grado en que los diferentes componentes de las intervenciones y las características de los estudios pueden explicar la heterogeneidad del efecto del tratamiento entre los estudios.

Se utilizó el procedimiento metareg aplicado en STATA (versión 11). Se llevaron a cabo dos metarregresiones univariables que consideran cada factor por separado y metarregresiones multivariables que consideran todos los factores simultáneamente, y dieron resultados similares sobre las asociaciones entre los efectos del tratamiento y las características de los estudios.

RESULTADOS

Descripción de los programas

La descripción de los estudios en cuanto a periodo de realización, país, carácter multicéntrico, tamaño muestral, lugar de reclutamiento y criterios de inclusión y exclusión de los estudios se recoge en la tabla 1 (tabla 1 del material suplementario32–106).

Tabla 1. Características de los estudios de programas de insuficiencia cardiaca *

 

  n (%)
Estudios incluidos 66
Periodo analizado 1993-2013
Posterior a 2002 52 (78,8)
Pacientes 13.535
Carácter multicéntrico 25 (37,9)
Área
Europa 29 (43,9)
Estados Unidos 23 (34,8)
Canadá 4 (6,1)
Sudamérica 2 (3)
Asia 3 (4,5)
Australia-Nueva Zelanda 5 (7,6)
Lugar de captación de pacientes
En una hospitalización 50 (75,75)
En consulta 9 (13,63)
En ambos 7 (10,6)
Criterios de inclusión
Ingreso por IC 36 (54,54)
IC sintomática 24 (36,36)
NYHA I 2 (3)
NYHA II 15 (22,7)
NYHA III 20 (30,3)
NYHA IV 17 (25,8)
FEVI ≤ 55% límite superior 22 (33,33)
Límite inferior de edad ≥ 65 años 10 (15,2)
Criterios de exclusión
Enfermedad mental 43 (65,15)
Terminal 41 (62,12)
Vivir en residencia 34 (51,51)
Enfermedad no cardiaca con posible influencia en resultados 26 (39,39)
Rechazo de paciente o médico 19 (28,78)
Vivir fuera del área 23 (34,84)
Intervención quirúrgica o trasplante 17 (25,75)
Problemas de comunicación/cumplimiento 19 (28,78)
Controlado en otro programa 16 (24,24)
Enfermedad renal grave o diálisis 13 (19,69)
Infarto de miocardio o angina inestable 17 (25,8)
Carecer de teléfono 11 (16,66)

FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; NYHA: New York Heart Association; %: porcentaje de estudios que presentan la característica estudiada, se ha calculado: N*100/66 (total de ECA incluidos en el metanálisis).

* Tabla 1 del material suplementario 32-106 .

Asimismo se evaluaron las características sociodemográficas, psicosociales y clínicas de los pacientes a los que se dirigen (tabla 2) (tabla 2 y tabla 3 del material suplementario32–106). Eran predominantemente pacientes mayores y sexo masculino, clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) avanzada, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) deprimida y gran comorbilidad cardiovascular y no cardiovascular.

Tabla 2. Datos agrupados de las características de los pacientes en los programas de insuficiencia cardiaca ( material suplementario 32–106 )

 

  ECA, n (%) Media (IC95%) Proporción (IC95%) Media (rango) Proporción (rango)
Características sociodemográficas a
Edad (años) (el 75% ≥ 70 años) 66 (100,0) 73,0 (43,0-81,0)      
Mujeres (proporción) 66 (100,0)   42,0 (1,0-72,5)    
Raza caucásica (de los 19 estudios, 16 son en Estados Unidos) 19 (28,8)   72,0    
Características psicosociales a , proporción (intervalo)
Deterioro cognitivo: test diversos 10 (15,2)        
Deterioro cognitivo 3 (4,5)        
Dudoso 1 (1,5)        
Rango de normalidad 6 (9,1)        
Depresión (%) 5 (7,6)       3,0-35,0
Dependencia: test diversos 13 (19,7)        
Algún tipo de demencia (%) 10 (15,2)       10,0-50,0
Demencia (valores medios cercanos a normalidad) 3 (4,5)        
Viven solos (%) 25 (37,9)       12,0-60,0
Calidad de vida: diversos cuestionarios. Deterioro moderado-grave
Test Minnesota (MLHFQ) 17 (25,8) 47,0 (23,0-64,0)      
MLHFQ y SF-36 4 (6,1)        
MLHFQ y EQ-5D 2 (3,0)        
MLHFQ y SF-12 1 (1,5)        
SF-36 2 (3,0)        
Características clínicas b , proporción (IC95%)
Diagnóstico de insuficiencia cardiaca previo al ingreso 20 (30,3)   66,0 (54,7-76,6)    
Etiología isquémica 30 (45,5)   50,2    
Etiología hipertensiva 15 (22,7)   27,8    
Etiología valvulopatía 11 (16,7)   16,0    
NYHA III-IV 46 (69,7)   55,0 (48,0-61,0)    
FEVI 45 (68,2)        
100% de pacientes con FEVI ≤ 50-55% 20 (30,3)   43,8    
FEVI conservada y deprimida, 75-100% con FEVI ≤ 50-55% 24 (36,4)   56,2 (75,0-100,0)    
FEVI conservada 1 (1,5)        
NT-proBNP, media (intervalo) 7 (9,1)     (320-9.335)  
Test de 6 min de marcha 6 (9,1)     200,0 (120,0-321,0)  
Comorbilidad: factores de riesgo CV, enfermedades CV y no CV, proporción (IC95%)
Cardiopatía isquémica 51 (77,3)   50,0 (45,0-55,0)    
Fibrilación auricular 31 (47,0)   35,0 (29,5-40,0)    
Valvulopatía 13 (19,7)   15,0 (11,0-20,0)    
ACV 16 (24,2)   13,0 (11,0-15,0)    
Arteriopatía periférica 3 (4,5)   17,0 (14,0-20,0)    
Marcapasos/desfibrilador automático implantable 8 (12,1)   13,5 (9,0-18,0)    
Hipertensión arterial 44 (66,7)   57,0 (51,0-63,0)    
Diabetes mellitus 48 (72,7)   34,0 (30,5-37,0)    
Fumadores/exfumadores 10 (15,2)   29,0 (16,0-41,0)    
Insuficiencia renal 12 (18,2)   17,0 (10,0-24,0)    
Enfermedad respiratoria 30 (45,5)   26,0 (23,0-30,0)    
Anemia 1 (1,5)   16,0 (10,0-24,0)    
Determinaciones, media (intervalo)
Creatinina (mg/dl) 24 (36,4)     1,5  
Hemoglobina, medias dentro de normalidad 8 (12,1)        
Anemia 1 (1,5)     16,0 (10-24)  
Índice de Charlson 8 (12,1)     3 (2,0-6,0)  
Número de comorbilidades 4 (6,1)     4 (2,0-6,0)  
Tratamiento farmacológico basal, proporción (IC95%)
IECA/ARA-II 53 (80,3)   74,5 (69,5-79,5)    
Bloqueadores beta 45 (68,2)   41,5 (35,0-48,5)    
Diuréticos 41 (62,1)   89,0 (86,5-92)    
ARM 20 (30,3)   29,0 (22,0-36,5)    
Digoxina 44 (66,7)   41,5 (37,0-46,5)    

ACV: accidente cerebrovascular; ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonistas del receptor mineralocorticoideo; CV: cardiovascular; ECA: ensayos controlados aleatorizados; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; NYHA: clase funcional de la New York Heart Association; SF-12: Short Form 12 Health Survey; SF-36: Short Form 36 Health Survey.
Para el porcentaje de estudios que presentan la característica estudiada, se ha calculado: n × 100 / 66 (total de ECA incluidos en el metanálisis). Proporción: cálculo combinado de la proporción; IC95% (intervalos de confianza al 95% de la proporción, exactos basados en la prueba binomial). Media: cálculo combinado de la media de variables numéricas e IC95% (Intervalo de confianza al 95% de la estimación o Rango (valor mínimo- valor máximo) según proceda.

a Tabla 2 del material suplementario , datos de estudios originales.
b Tabla 3 del material suplementario , datos de estudios originales.

Se aprecia que con el tiempo aumenta la utilización de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA)/antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II) (p < 0,012) y bloqueadores beta (p < 0,003) y se reduce la de digoxina (p < 0,008), con gran variabilidad observada en el porcentaje de utilización entre los diferentes estudios (figura 2).

Porcentaje de utilización de fármacos (BB, IECA/ARA-<span style=

Figura 2. Porcentaje de utilización de fármacos (BB, IECA/ARA-II, ARM, diuréticos y digoxina) en los diferentes estudios en función del año de publicación. Datos referidos por las publicaciones al inicio del estudio. La recta representa el valor promedio estimado a partir de un modelo de regresión para cada uno de los fármacos. Los números identifican estudios individuales. ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonistas del receptor mineralocorticoideo; BB: bloqueadores beta; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

La organización de la intervención se refleja en la tabla 3, y las definiciones empleadas se muestran en el material suplementario (tabla 4 del material suplementario32–106). Se analizó a los profesionales dedicados a los programas y su grado de especialización, el método de provisión de cuidados y la intensidad de los programas. El 83% de los programas eran multidisciplinarios, indicaban modos de coordinación entre ellos y tratamiento de los pacientes de modo acordado/protocolizado. Sin embargo, solo el 34,8% de los cuidados habituales contaba con dos o más miembros, y solamente el 6% informaba de sistemas de coordinación o planificación. La enfermera participaba en el 86% de los programas; el cardiólogo, en el 53% y el médico de atención primaria, en el 54%. En el 48% de los programas, las enfermeras estaban especializadas en cardiología o IC, trabajaban en consulta de IC o en el domicilio en igual proporción, y el cardiólogo era especialista en IC en el 33% (la definición de funciones se recoge en el material suplementario). La duración de los programas se distribuía proporcionalmente en < 3 meses, 3-6 meses y > 6 meses.

Tabla 3. Características organizativas, datos agrupados de organización de programas de insuficiencia cardiaca

 

Características organizativas ECA, n (%)
Intervención Control (cuidados habituales)
Profesionales
Multidisciplinarios 55 (83,33) 23 (34,84)
Enfermera 57 (86,36) 13 (19,69)
Cardiólogo 35 (53,03) 22 (33,33)
Médico de atención primaria 36 (54,54) 39 (59,09)
Dietista 16 (24,24) 6 (9,09)
Farmacéutico 16 (24,24) 4 (6,06)
Trabajador social 14 (21,21) 7 (10,60)
Especialización
Enfermera especialista en cardiología o IC (en domicilio o consulta de IC) 32 (48,48) 3 (4,54)
Enfermera del estudio (diversidad de experiencia y formación) 12 (18,18) 1 (1,51)
Gestora de casos (diversidad de experiencia y formación) 6 (9,09) 0 (0,00)
Enfermera sin especializar 8 (12,12) 10 (15,15)
Cardiólogo especialista en IC 22 (33,33) 4 (6,06)
Cardiólogo generalista 17 (25,75) 19 (28,78)
Líder del equipo
Enfermera 39 (59,09)  
Compartido por enfermera con cardiólogo o farmacéutico 14 (21,21)  
Cardiólogo 4 (6,06)  
Médico de primaria/internista 3 (4,54)  
Coordinación entre profesionales 55 (83,33) 4 (6,06)
Plan de cuidados que incluye a cuidador/a 24 (36,36) 1 (1,51)
Método de provisión de cuidados
Cuidado intrahospitalario 31 (46,96) 13 (19,69)
Planificación del alta 15 (22,72) 6 (9,09)
Seguimiento regular tras el alta 61 (92) 20 (30,30)
Telefónico 42 (63,63)  
Domicilio 27 (40,90)  
Consulta de IC 21 (31,81)  
Consulta de médico de primaria/internista 14 (21,21) 15 (22,72)
Consulta de cardiólogo generalista 6 (9,09) 9 (13,63)
Consulta de enfermera no especializada 2 (3,03)  
Intervención grupal 3 (4,54)  
Con programa guía de ordenador 9 (13,63)  
Combinan varios modos de provisión (presenciales y telefónicos) 43 (65,15)  
Hot line (teléfono enfermera para urgencias o consultas) 29 (43,93) 2 (3,03)
Duración de los programas
Hasta 3 meses 23(34,84)  
Hasta 6 meses 20 (30,30)  
Más de 6 meses 23 (34,84)  

ECA: ensayos controlados aleatorizados; IC: insuficiencia cardiaca.
Se muestra número (porcentaje) de los estudios que presentan la característica estudiada: n × 100 / 66 (total de ECA incluidos en el metanálisis). Datos de los estudios originales en la tabla 4 del material suplementario 32–106 .

El contenido de la intervención durante el periodo hospitalario era similar en ambos grupos, salvo en 10 estudios, en los que había una evaluación suplementaria que puede incluir tratamiento farmacológico, dieta, ejercicio o aspectos psicosociales y las necesidades tras el alta. De esta evaluación se derivaba frecuentemente un plan de cuidados integrales del paciente al alta y el plan de citas y contactos, que se trasmitía a otros profesionales sanitarios extrahospitalarios y trabajadores sociales. La enfermera, y ocasionalmente el farmacéutico, comenzaban la educación de paciente y familia durante su estancia en el hospital. Se analizaron la optimización farmacológica y monitorización clínica tras el alta, contenidos y modo de educación en el autocuidado, aspectos psicosociales y de coordinación de estos programas reflejándose en la tabla 4 (definiciones del material suplementario, tabla 4 del material suplementario32–106).

Tabla 4. Características de la intervención. Datos agrupados de contenidos principales de intervención de programas de insuficiencia cardiaca

 

  ECA, n (%)
  Intervención Control (cuidados habituales)
Optimización de fármacos (IECA/ARA-II/ARM/otros/no mencionan fármaco) 32 (48,48) 9 (13,63)
Prescripción 24 (36,36)  
Dosificación 14 (21,21)  
Ajuste de dosis por enfermera 10 (15,15) 1 (1,51)
Inicio por enfermera con supervisión del cardiólogo 7 (10,60) 0 (0,00)
Simplificación farmacológica (reducir dosis o fármacos innecesarios) 4 (6,06) 1 (1,51)
Otras intervenciones farmacológicas
Pauta de diuréticos flexible 21 (31,81) 1 (1,51)
Administración de diuréticos intravenosos 4 (6,06) 0 (0,00)
Revisión de fármacos en domicilio o consulta 14 (21,21) 0 (0,00)
Evaluación de resultados de optimización farmacológica 21 (31,81) 21 (31,81)
Monitorización clínica 49 (74,24) 5 (7,57)
Monitorización analítica 19 (28,78) 3 (4,54)
Llamada facilitada 29 (43,93) 2 (3,03)
Atención precoz 27 (40,90) 2 (3,03)
Educación (conocimientos sobre:) 63 (95,45) 17 (25,75)
La enfermedad 50 (75,75) 10 (15,15)
Signos y síntomas 48 (72,72) 4 (6,06)
Tratamiento 50 (75,75) 11 (16,66)
Fármacos inapropiados 2 (3,03) 0 (0,00)
Adherencia 42 (63,63) 2 (3,03)
Hábitos de vida y de salud, incluida la actividad sexual 23 (34,84) 7 (10,60)
Dieta/dieta hiposódica 47 (71,21) 9 (13,63)
Restricción/balance de líquidos 24 (36,36) 4 (6,06)
Ejercicio consejo/reposo consejo 27 (40,90) 6 (9,09)
Ejercicio rehabilitación 3 (4,54) 0 (0,00)
El plan de alta 4 (6,06) 0 (0,00)
Asignar/recordar citas 2 (3,03) 4 (6,06)
El soporte sicosocial 2 (3,03) 4 (6,06)
Autocuidado incluye: 39 (59,09) 3 (4,54)
Monitorizar signos y síntomas 41 (62,12) 8 (12,12)
Tratamiento de la pauta flexible de diuréticos 14 (21,21) 2 (3,03)
Cómo y cuándo avisar 36 (54,54) 8 (12,12)
Peso diario 36 (54,54) 9 (13,63)
Perímetro abdominal 1 (1,51) 0 (0,00)
Frecuencia cardiaca 2 (3,03) 0 (0,00)
Presión arterial 3 (4,54) 1 (1,51)
Frecuencia respiratoria 2 (3,03) 0 (0,00)
Diario de autocuidado 23 (34,84) 5 (7,57)
Ayudas al autocuidado
Entrega de pesos 5 (7,57) 1 (1,51)
Entrega de esfigmomanómetros 1 (1,51) 1 (1,51)
Entrega de pastilleros 10 (15,15) 1 (1,51)
Entrega de calendarios de medicación, análisis y citas 4 (6,06) 1 (1,51)
Modo de educación
Realizada por enfermera Lo habitual  
Realizada por el farmacéutico 7 (10,60)  
Realizada por el médico de atención primaria   4 (6,06)
Individual 62 (93,93) 11 (16,66)
Grupal 8 (12,12)  
En persona 58 (87,87) 12 (18,18)
Protocolizada 48 (72,72) 5 (7,57)
Incluye a cuidador/a 29 (43,93)  
Se entrega información por escrito 49 (74,24) 13 (19,69)
Educación exclusivamente no personalizada   10 (15,15)
Se utiliza el teléfono 25 (37,87) 3 (4,54)
Evaluación de la educación y/o autocuidado o adherencia (algún tipo) 25 (37,87)  
Evaluación y apoyo psicosocial (enfermera, trabajadora social, servicios de atención domiciliaria, normalmente de enfermeras) 21 (31,81) 4 (6,06)
Enfermeras supervisan el entorno domiciliario 5 (7,57) 0 (0,00)
Organización del cuidado 22 (33,33) 8 (12,12)
Se asignan/recuerdan plan de citas 21 (31,81) 4 (6,06)
Se realizan informes/consejo de seguimiento 14 (21,21) 3 (4,54)
Se coordina con otros profesionales 51 (77,27) 4 (6,06)

ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonistas del receptor mineralocorticoideo; ECA: ensayos controlados aleatorizados; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
Se muestra número (porcentaje) de los estudios que presentan la característica estudiada: n × 100 / 66 (total de ECA incluidos en el metanálisis). Datos de los estudios originales en la tabla 4 del material suplementario 32–106 .

Resultados de los programas de insuficiencia cardiaca

Mortalidad

Un total de 57 ECA evalúan la mortalidad; de ellos, 4 presentan un resultado significativamente positivo (figura 3). El 13,7% (IC95%, 11,4-15,9%; I2, 89%) de los pacientes del grupo de intervención fallecen, frente al 16,7% (IC95%, 14,3-19,2%; I2, 87,4%) de los controles, con una diferencia de riesgo de muerte del –2,1% (IC95%, –3,4 a –1,0%; p < 0,0004; I2, 16,6%), atribuible a los programas, y RR = 0,88 (IC95%, 0,81-0,96; p < 0,002; I2, 6,1%) o dicho de otro modo, una reducción relativa de la mortalidad de un 12% asociada a los programas, con NNT = 20 (IC95%, 14-36) para programas de más de 6 meses (tabla NNT del material suplementario). La heterogeneidad es de grado bajo.

<i>Forest plot</i> que muestra los resultados de un metanálisis mediante un modelo de efectos aleatorios (DerSimonian y Laird) sobre los efectos de los programas de atención a los pacientes de insuficiencia cardiaca en la mortalidad estratificado por duración de la intervención. IC95%: intervalo de confianza del 95%; PIC: programas de insuficiencia cardiaca; RR: riesgo relativo. *Peso del estudio-modelo de efectos aleatorios.

Figura 3. Forest plot que muestra los resultados de un metanálisis mediante un modelo de efectos aleatorios (DerSimonian y Laird) sobre los efectos de los programas de atención a los pacientes de insuficiencia cardiaca en la mortalidad estratificado por duración de la intervención. IC95%: intervalo de confianza del 95%; PIC: programas de insuficiencia cardiaca; RR: riesgo relativo. *Peso del estudio-modelo de efectos aleatorios.

Ingresos por cualquier causa

Un total de 43 ECA evalúan ingresos por cualquier causa, de los que 9 obtuvieron un resultado significativamente positivo (figura 4). El 44,5% (IC95%, 37,9-51,1%; I2, 96,7%) de los pacientes del grupo de intervención ingresa al menos una vez, frente al 49,5% (IC95%, 45,1-51,3%; I2, 89,9%) de los controles, con una diferencia de riesgo de ingreso del –4,8% atribuible a los programas (IC95%, –8 a –1,5%; p < 0,004; I2, 63,5%) y RR = 0,92 (IC95%, 0,86-0,98; p < 0,011; I2, 58,7%) es decir, una reducción relativa de ingresos por todas las causas de un 8% asociada a los programas, con NNT = 29 en estudios de más de 6 meses. La heterogeneidad es de grado moderado.

<i>Forest plot</i> que muestra los resultados de un metanálisis mediante un modelo de efectos aleatorios (DerSimonian y Laird) sobre los efectos de los programas de atención a los pacientes de insuficiencia cardiaca en los ingresos por cualquier causa estratificado por duración de la intervención. IC95%: intervalo de confianza del 95%; PIC: programas de insuficiencia cardiaca; RR: riesgo relativo. *Peso del estudio-modelo de efectos aleatorios.

Figura 4. Forest plot que muestra los resultados de un metanálisis mediante un modelo de efectos aleatorios (DerSimonian y Laird) sobre los efectos de los programas de atención a los pacientes de insuficiencia cardiaca en los ingresos por cualquier causa estratificado por duración de la intervención. IC95%: intervalo de confianza del 95%; PIC: programas de insuficiencia cardiaca; RR: riesgo relativo. *Peso del estudio-modelo de efectos aleatorios.

Ingresos por insuficiencia cardiaca

Un total de 30 ECA recogen ingresos por IC, de los que 8 obtienen un resultado significativamente positivo (figura 5). El 23,5% (IC95%, 18,9-28,1%; I2, 93,7%) de los pacientes del grupo de intervención ingresa al menos una vez, frente al 30% (IC95%, 24-35,9%; I2, 95,10%) de los controles, con una diferencia de riesgo de ingresos del –5,6% (IC95%, –9 a –2,2%; p < 0,001; I2, 67,8%) atribuible a los programas y RR = 0,80 (IC95%, 0,71-0,90; p < 0,0001; I2, 52,7%), lo que supone una reducción relativa de ingresos por IC del 20% asociada a los programas, con NNT = 11 (IC95%, 8-20) en estudios de menos de 3 meses y NNT = 17 (IC95%, 12-35) en los de más de 6 meses. La heterogeneidad es de grado moderado.

<i>Forest plot</i> que muestra los resultados de un metanálisis mediante un modelo de efectos aleatorios (DerSimonian y Laird) sobre los efectos de los programas de atención a los pacientes de insuficiencia cardiaca en los ingresos por insuficiencia cardiaca estratificado por duración de la intervención. IC: insuficiencia cardiaca; IC95%: intervalo de confianza del 95%; PIC: programas de insuficiencia cardiaca; RR: riesgo relativo. *Peso del estudio-modelo de efectos aleatorios.

Figura 5. Forest plot que muestra los resultados de un metanálisis mediante un modelo de efectos aleatorios (DerSimonian y Laird) sobre los efectos de los programas de atención a los pacientes de insuficiencia cardiaca en los ingresos por insuficiencia cardiaca estratificado por duración de la intervención. IC: insuficiencia cardiaca; IC95%: intervalo de confianza del 95%; PIC: programas de insuficiencia cardiaca; RR: riesgo relativo. *Peso del estudio-modelo de efectos aleatorios.

El análisis del efecto de los programas según el lugar de intervención se refleja en la tabla 5 del material suplementario e indica que los programas son efectivos tanto en consulta como en domicilio o su combinación.

Tabla 5. Factores relacionados con el éxito de los programas de insuficiencia cardiaca. Resultados del análisis de metarregresión a

 

  Mortalidad (57 ECA) Ingresos CQC (43 ECA) Ingresos IC (30 ECA)
  n Δ p > t   n Δ p > t   n Δ p > t  
Escala Jadad 57 0,110 NS 43 0,202 NS 30 0,276 NS
Año realización ≤ 2001, 2002 b 57 0,016 b 43 0,622 NS 30 0,023 b
Seguimiento 3, 6-9, 12 y > 12 meses 57 0,132 NS 43 0,764 NS 30   0,826 NS
Edad (años) 57 0,015 b 43 0,724 NS 30 0,492 NS
País de realización: 1, Australia/Nueva Zelanda/Hong Kong; 2, Canadá/Sudamérica/otros; 3, Europa; 4, Estados Unidos 57 0,034 b 43 0,578 NS 30 0,646  
Mujeres (%) 57   0,102 NS 43 0,501 NS 30 0,586  
Pacientes NYHA I-II (%) 39   0,996 NS 21   0,948 NS 20   0,678 NS
Pacientes NYHA III-IV (%) 41 0,799 NS 27   0,868 NS 22 0,997 NS
Pacientes fracción de eyección deprimida (%) 40 0,134 NS 28 0,494 NS 19 0,095 NS
Pacientes cardiopatía isquémica (%) 45   0,989 NS 33   0,919 NS 24 0,160 NS
Pacientes con fibrilación auricular (%) 28   0,534 NS 20   0,541 NS 14 0,652 NS
Pacientes HTA (%) 37 0,279 NS 27   0,868 NS 20 0,622 NS
Pacientes DM (%) 42 0,847 NS 31   0,727 NS 23   0,841 NS
Pacientes EPOC (%) 27 0,626 NS 20 0,177 NS 17 0,101 NS
Fármacos en el momento de la inclusión
Pacientes con diuréticos ≤ 84; 84-95; > 95 (%) 36 0,342 NS 26   0,913 NS 18   0,561 NS
Pacientes con BB ≤ 22,80; 22,81-52,00; ≥ 52,01 (%) 39 0,167 NS 23   0,424 NS 22   0,460 NS
Pacientes con IECA/ARA-II ≤ 64,00; 64,01-82,00; ≥ 82,01 (%) 47 0,007 b 35 0,512 NS 25   0,252 NS
Pacientes con ARM ≤ 17,00; 17,01-37,00; ≥ 37,01 (%) 16 0,461 NS 8 0,196 NS 10 0,958 NS
Pacientes con digoxina ≤ 34,00; 34,01-42,00; ≥ 42,01 (%) 38 0,945 NS 28 0,371 NS 21 0,081 NS
Personal dedicado al programa
Cardiólogo especializado en IC 22 0,018 b 12 0,355 NS 13 0,149 NS
Cardiólogo no especializado 17 0,124 NS 12 0,632 NS 9 0,149 NS
Enfermera IC 31 0,011 b 21 0,373 NS 14 0,005 b
Enfermera gestora de casos 6 0,901 NS 4   0,801 NS 4   0,150 NS
Enfermera contratada para el estudio 13   0,082 NS 9   0,612 NS 4   0,709 NS
Otras enfermeras 7   0,187 NS 6   0,635 NS 4 0458 NS
Médico de familia/internista 32 0,906 NS 24 0,782 NS 17 0,239 NS
Dietista 14 0,023 b 13 0,518 NS 7 0,328 NS
Farmacéutico 16 0,767 NS 11 0,639 NS 5   0,780 NS
Trabajador social 14 0,056 c 12 0,519 NS 7 0,632 NS
Número de componentes del equipo 57 0,004 b 43 0,483 NS 30 0,007 b
Método de provisión de cuidados
Cuidados hospitalarios 25   0,408 NS     0,400 NS 13 0,268 NS
Planificación al alta 13   0,570 NS   0,997 NS 8 0,051 c
Tipo de seguimiento
Consulta de IC   0,138 NS 13 0,561 NS 9 0,598 NS
Consulta cardiología   0,161 NS 5   0,903 NS 4 0,499 NS
Consulta de enfermería no IC   0,414 NS 1   0,508 NS 6 0,147 NS
Consulta atención primaria 14 0,232 NS 7 0,508 NS 5 0,094 NS
Domicilio 28   0,764 NS 22 0,355 NS 15   0,963 NS
Teléfono   0,579 NS 30   0,741 NS 19 0,389 NS
Hot line   0,285 NS 19 0,104 NS 12 0,281 NS
Duración de la intervención (1-3) 56 0,053 c 42   0,567 NS 30   0,873 NS
Componentes de la intervención
Optimización 29 0,450 NS 21 0,177 NS 16 0,159 NS
Dosificación 14 0,206 NS 10   0,530 NS 6 0,754 NS
Pauta flexible 18 0,124 NS 12 0,380 NS 6 0,004 b
Diuréticos intravenosos 4 0,068 c 2 0,055 c 0     NS
Monitorización clínica 45 0,075 c 35 0,198 NS 21 0,364 NS
Analítica 19 0,375 NS 13 0,639 NS 9 0,309 NS
Acceso facilitado 19 0,073 c 23 0,080 c 14 0,151 NS
Atención precoz a las descompensaciones 26 0,003 b 20 0,526 NS 12 0,049 b
Educación protocolizada 54   0,222 NS 41   0,928 NS 27 0,668 NS
Autocuidado 33 0,125 NS 27   0,025 b 15   0,604 NS
Psicosocial 18 0,016 b 16 0,914 NS 9 0,312 NS
Organizar/coordinar cuidados 18 0,020 b 15 0,724 NS 19 0,266 NS
Enfermera optimiza fármacos 10 0,213 NS 7   0,553 NS 5 0,638 NS
Número de componentes de la intervención (1-12) 57 0,004 b 43 0,569 NS 30 0,036 b
Conocimientos
Sobre su enfermedad 44 0,132 NS 32   0,882 NS 19 0,233 NS
Signos y síntomas 43 0,067 c 31 0,977 NS 19 0,283 NS
Tratamiento 44 0,068 c 31 0,040 b 21 0,007 b
Fármacos inapropiados 2   0,529 NS 1   0,944 NS 2 0,536 NS
Adherencia al tratamiento 36 0,725 NS 27 0,672 NS 20 0,523 NS
Hábitos 20   0,302 NS 11   0,814 NS 7 0,835 NS
Dieta 40 0,725 NS 30   0,264 NS 21 0,172 NS
Líquidos 21 0,283 NS 15   0,659 NS 8 0,317 NS
Ejercicio/reposo 23 0,003 b 18   0,747 NS 11 0,075 c
Rehabilitación 3 0,534 NS 2 0,180 NS 1      
Plan al alta 4 0,712 NS 3 0,263 NS 1   0,429 NS
Control de citas 0       0       0      
Aspectos psicosociales 17 0,225 NS 16 0,443 NS 6 0,672 NS
Autocuidado
Signos y síntomas 37 0,026 b 27 0,420 NS 16 0,341 NS
Pauta flexible 13 0,176 NS 5 0,435 NS 2 0,271 NS
Avisar ante descompensaciones 32 0,017 b 26   0,432 NS 15 0,178 NS
Control del peso 31 0,462 NS 25   0,076 NS 14   0,981 NS
Perímetro abdominal 0       0       0      
Frecuencia cardiaca 2 0,353 NS 0     NS 1   0,213 NS
Presión arterial 3 0,489 NS 1 0,353 NS 2 0,775 NS
Frecuencia respiratoria 2 0,047 b 0     NS 1 0,100 NS
Diario de autocuidado 18 0,047 b 16     NS 10 0,100 NS
Entrega de peso 4   0,478 NS 5   0,334 NS 3   0,334 NS
Entrega de aparato de toma presión arterial 1 0,913 NS 1 0,353 NS 1 0,296 NS
Entrega de pastilleros 7   0,825 NS 1   0,783 NS 3   0,709 NS
Entrega de calendarios 7   0,917 NS 6   0,521 NS 6 0,938 NS
Citas 0     NS 0     NS 0     NS
Contenido autocuidados 0     NS 0     NS 0     NS
Modo de realización de la educación
Individual 53   0,987 NS 40 0,730 NS 27 0,668 NS
Grupal 6   0,792 NS 5   0,626 NS 2   0,489 NS
Con cuidador 24 0,034 b 18 0,404 NS 8 0,164 NS
Protocolizada 42 0,064 c 32 0,605 NS 18 0,296 NS
Presencial 50 0,096 c 37 0,594 NS 24 0,387 NS
Exclusivamente no presencial 2   0,645 NS 2   0,839 NS 2   0,752 NS
Telefónica 21 0,632 NS 15 0,405 NS 10   0,724 NS
Evaluación de la educación 8 0,006 b 3 0,391 NS 4 0,006 b
Evaluación del autocuidado 8 0,006 b 3 0,391 NS 4 0,006 b

↓: reducción de riesgo relativo entre los ECA que refieren el factor y los que no; ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonistas del receptor mineralocorticoideo; BB: bloqueadores beta; CQC: cualquier causa; DM: diabetes mellitus; ECA: ensayos controlados aleatorizados; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FE: fracción de eyección; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; NS: no significativo; NYHA: New York Heart Association.
En el caso de los fármacos, la variable se ha recogido en porcentaje de pacientes que los utilizaban; para el análisis se han considerado los terciles de la distribución.

a Tabla 6 del material suplementario 32-106 .
b p < 0,05 en el análisis de metarregresión.
c Casi significativo en el análisis de metarregresión.

Determinantes de resultados

Las características principales de los programas de IC que se asocian de manera significativa a reducción de mortalidad y/o reducción de ingresos por todas las causas o por IC (tabla 5) (tabla 6 del material suplementario32–106) son las siguientes: el año de realización, 2002 o posterior; país distinto de Estados Unidos; mayor uso basal de IECA/ARA-II, y la relación inversa entre edad del paciente y mortalidad.

En cuanto a las características organizativas, se asocian a reducción de mortalidad o reducción de ingresos por todas las causas o por IC: el número de componentes del equipo multidisciplinario, el cardiólogo y la enfermera especializados en IC y la duración > 6 meses, aunque la intervención corta < 3 meses es significativa.

Finalmente, en cuanto a los contenidos de la intervención, se asocian a reducción de mortalidad y/o reducción de ingresos por todas las causas o por IC: el número de componentes evaluados en este metanálisis, y entre ellos la pauta flexible de diuréticos, la atención precoz a descompensaciones, los aspectos psicosociales, la organización y coordinación de la asistencia, la monitorización por el paciente de signos y síntomas y aviso precoz ante descompensaciones, el uso del diario de autocuidado, el conocimiento del tratamiento, el ejercicio, los aspectos psicosociales y la coordinación de la asistencia, así como la propia evaluación de la educación y el autocuidado e incluir a cuidadores.

También reducen el riesgo, sin alcanzar significación estadística: la optimización farmacológica, la dosificación, la administración de diuréticos intravenosos y la monitorización clínica y analítica.

DISCUSIÓN

Este estudio de 66 ECA realizados en 18 países que incluyeron a 13.553 pacientes es el más extenso publicado hasta el presente. Los anteriores metanálisis publicados en 2004-2012 (en total, 19) con los que se compara evaluaron entre 6 y 35 ECA. En nuestro estudio se han incluido 16 ensayos no incluidos en metanálisis previos, publicados entre 2005 y 2013 (material suplementario59,71,72,76,77,82,83,86–91,93–95).

El metanálisis confirma la reducción de ingresos por todas las causas y por IC y demuestra la reducción en mortalidad de los programas de IC.

Nuestros resultados concuerdan en cuanto a reducción de mortalidad con 6 metanálisis previos6, 11, 13, 14, 17, 21, mientras que otros 69, 10, 15, 18, 19, 23 encontraron tendencias favorables no significativas y otro8, resultado neutro, si bien los ensayos incluidos en este último son anteriores a 2001. Un metanálisis7 demostró reducción en el combinado de mortalidad y readmisiones, otros 312, 16, 20 no analizaron mortalidad agrupada y encontraron una reducción significativa en 3, 4 y 1 estudio respectivamente, y finalmente uno22 no evaluó resultados de mortalidad. Por su parte, la metarrevisión de Savard et al.24 no combinó los metanálisis, pero halló reducciones significativas en 6 de 13 metanálisis y tendencias favorables no significativas en el resto.

La reducción encontrada de reingresos por todas las causas concuerda con 13 metanálisis6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 18, 21, 22, 23, otro10 (que solo incluyó 6 ensayos de 1998 a 2003) demostró tendencia no significativa a la reducción y otro más20, debido a la heterogeneidad, solo encontró diferencias significativas en 2 de 8 estudios en la reducción de ingresos. No proporcionaron datos agrupados 4 metanálisis12, 16, 19, 20, uno de ellos16 observa reducción del combinado de readmisiones y mortalidad en 8 programas y, finalmente, un metanálisis17 no midió reingresos por todas las causas. En la metarrevisión de Savard et al.24, 10 de los 13 metanálisis considerados redujeron reingresos por todas las causas.

Nuestros resultados de reingresos por IC coinciden con los 9 metanálisis que los evaluaron6, 7, 11, 13, 15, 17, 22 y con los ensayos colaborativos de farmacéuticos de Koshman et al18. Los programas de gestión de casos de Taylor et al.19 presentan tendencia a la reducción. Los ensayos dirigidos por farmacéutico de Koshman et al.18 no resultaron en reducción de ingresos. En la metarrevisión de Savard et al.24, los 9 metanálisis que los midieron redujeron significativamente reingresos de IC.

En cuanto a los determinantes de reducción de ingresos y/o mortalidad de los programas, nuestro metanálisis señala que el año de realización 2002 o posterior mejora resultados de morbimortalidad, al igual que en el metanálisis de Göhler et al14. Los resultados mejorados en programas de 2002 y después se asocian a mayor uso basal de IECA y bloqueadores beta, y el mayor uso basal de IECA es un significativo factor determinante de resultados, algo señalado previamente por Phillips et al.10 y Göhler et al.14, y el mayor uso de bloqueadores beta es un determinante de resultados, pero no significativo. También mejoran resultados los programas no realizados en Estados Unidos. Los programas en Estados Unidos se asocian a una atención predominante en domicilio, y a que haya menos clínicas o unidades de IC, menor proporción de cardiólogos y enfermeras especialistas en IC, mayor frecuencia de gestoras de casos y menor porcentaje de optimización de fármacos, así como a dificultades añadidas de coordinación del sistema de salud de Estados Unidos debido a su carácter privado.

La mayoría de las características de los pacientes no se asocian de manera significativa con resultados, como es lógico al ser ECA y con comparables grupos de intervención y cuidados habituales, lo que se ha señalado previamente en cuanto a NYHA y FEVI16, etiología isquémica o diabetes mellitus14. Por el contrario, Göhler et al.14 asociaron menor NYHA a mayor reducción de mortalidad. Identificamos, al igual que esos autores, la relación inversa entre edad y mortalidad14, y por ello discrepamos del análisis de Yu et al.16, que refirieron que no influyen los factores demográficos.

Como han mencionado anteriores metanálisis, el equipo de profesionales es la característica organizativa primordial para una reducción significativa de morbimortalidad: el número de componentes6, 13, 14 y la especialización del equipo multidisciplinario y cardiólogo y enfermera especializados en IC6, 10, 11, 13, 14, 16. Nuestro estudio añade también al dietista y, rozando la significación, la trabajadora social. El cardiólogo no especializado y el farmacéutico reducen el riesgo de modo no significativo. Nuestro metanálisis coincide con la observación de Yu et al.16 en que puede ser beneficiosa la incorporación del médico de atención primaria al equipo especializado de cardiólogo y enfermera, y al igual que en el nuestro, Whellan et al.12 plantearon que es cuestionable su influencia si no participa con este equipo.

Los programas con seguimiento en domicilio y consulta de IC reducen los ingresos de IC significativamente, no así la atención telefónica exclusiva.

Nuestro estudio consolida con los previos la duración > 6 meses como factor de reducción significativo14, 17, 21, aunque la intervención corta < 3 meses es también significativa (es un periodo de más ingresos, por lo que se puede influir en mayor medida). Difiere de Roccaforte et al.11, que establecieron asociación con estudios de 3-6 meses. Concluimos, al igual que Holland et al.13, que la calidad de los estudios no influye en los resultados, al contrario de Roccaforte et al.11, que manifiestan que, a más calidad, mayor reducción de mortalidad.

En cuanto a la intervención, coincidimos con otros metanálisis10, 16, 21 en señalar que el número de componentes de la intervención evaluados en el nuestro reduce reingresos o mortalidad de manera significativa.

Los elementos de la intervención que reducen el riesgo de mortalidad y/o reingresos de manera significativa en nuestro metanálisis han sido señalados en previos estudios: la pauta de diuréticos flexible16, la atención precoz a descompensaciones6, 12, 16, los aspectos psicosociales y la organización y coordinación de la asistencia16.

También los demás elementos de la intervención evaluados en este metanálisis reducen el riesgo de morbimortalidad en mayor o menor grado, aunque de modo no significativo: la monitorización clínica y analítica, el acceso facilitado, la administración de diuréticos intravenosos y la optimización y el ajuste posológico de fármacos16.

Aunque la educación y el autocuidado se reflejan como elementos positivos de la intervención en numerosos metanálisis6, 15, 16, 17, 23, el nuestro demuestra que, pese a reducir el riesgo de morbimortalidad, lo hacen de manera no significativa con carácter general. Sin embargo, algunos componentes de educación y autocuidado son esenciales para la reducción de riesgo de manera significativa: la monitorización por el paciente de signos y síntomas y aviso precoz, el diario de autocuidado, el conocimiento del tratamiento, del ejercicio, los aspectos psicosociales y la coordinación de la asistencia, así como la propia evaluación de la educación y el autocuidado e incluir al cuidador. La educación en persona y protocolizada es casi significativa. Otros elementos de la educación y autocuidado reducen el riesgo, pero de manera no significativa: el conocimiento de la dieta e ingesta de líquidos, los fármacos inapropiados, la importancia de la adherencia, del plan de alta, el control de peso, uso de pastilleros, etc.

Las implicaciones clínicas que se derivan de este estudio son: a) deben implementarse con carácter universal programas específicos para pacientes de IC, al menos para los que hayan tenido un ingreso hospitalario, ya que existe suficiente evidencia para poner en marcha programas exitosos, que asimismo pueden ser coste-efectivos por su reducción de ingresos hospitalarios y un alivio de la carga social de los cuidadores informales; b) estos programas pueden implementarse tanto en unidades de IC hospitalarias, clínicas de IC comunitarias y en domicilio; c) su diseño debe incluir al menos los factores que este metanálisis demuestra que reducen de manera estadísticamente significativa ingresos y mortalidad y aquellos que reducen el riesgo, que se converten en criterios de calidad para la gestión, y d) antes de generalizarlos, se debe contextualizar, adaptar y probar estos programas en cada sistema de salud, estudiando su eficiencia y la forma de implementación, y se debe revaluarlos permanentemente con indicadores de calidad.

Son necesarios nuevos estudios primarios de calidad para profundizar en los factores clave del éxito de los programas, sus características de intervención y organización, describiendo de un modo preciso las peculiaridades de los pacientes, el sistema de salud y el contexto social y geográfico en que se aplican. Se debe estudiar su aplicación en subgrupos de FEVI conservada, mujeres, pacientes con problemas mentales o comorbilidades importantes y el modo y el contenido de la participación del médico de primaria en los equipos de cardiólogo y enfermera de IC. Se deben estudiar con el mismo grado de precisión mencionado los programas que incluyen telemonitorización a distancia y contrastar su coste-efectividad con los programas que no la incluyen.

Limitaciones

Se requiere interpretar la intervención, ya que los estudios describen pobremente las intervenciones implementadas, los contenidos, la organización y las características de los pacientes y de los cuidados habituales. La mayoría tampoco evalúa resultados directos de sus intervenciones (p. ej., grado de optimización farmacológica alcanzado, conocimiento adquirido por paciente y familia, grado de adherencia y resultado de la atención precoz a las descompensaciones). Se describe escasamente la intervención educativa de los programas de IC y es casi nula en el caso de los controles.

La definición de FEVI deprimida en algunos estudios no es la actualmente en uso. La definición de ingreso es imprecisa en numerosos estudios en cuanto a si incluyen o no ingresos planificados, visitas a urgencias y duración mínima.

El hecho de que los programas sean multifactoriales en cuanto a contenidos, intensidad, tipo de organización y pacientes y que además haya diferencias geográficas y de sistemas de salud hace difícil sacar conclusiones definitivas de las características que pueden garantizar el éxito de los programas de atención a pacientes de IC en cualquier sistema de salud.

CONCLUSIONES

El presente metanálisis corrobora en diciembre de 2014 la reducción de ingresos por todas las causas y por IC de la mayoría de los metanálisis previos, pero incluyendo un número de ECA mucho mayor (66) y más actual, además de incluir los ECA de nuestro entorno. Consolida asimismo la reducción de mortalidad de algunos de estos metanálisis e identifica los factores determinantes de resultados en reingresos y mortalidad.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?
  • Los programas dirigidos a pacientes de IC, evaluados en conjunto, reducen ingresos.

  • Algunos programas no obtienen estos resultados, pero no se conoce bien la razón.

  • Algunos programas además reducen mortalidad, pero otros no, y no hay resultados generales concluyentes.

  • La necesidad de realizar programas específicos para la atención del paciente de IC es incuestionable, pero se debe precisar los determinantes del éxito, en cuanto a características de los pacientes, contenidos de la intervención, organización y contexto social, geográfico y del sistema de salud en el que se realizan.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?
  • Ratifica en diciembre de 2014 la reducción de ingresos por IC y por cualquier causa y confirma la reducción de la mortalidad con los programas multifactoriales que no incluyen telemonitorización.

  • Identifica factores determinantes de reingresos y mortalidad de manera estadísticamente significativa: los equipos multidisciplinarios con enfermeras y cardiólogos especializados; la monitorización de signos y síntomas por el paciente, el aviso precoz y el conocimiento del tratamiento; la educación en autocuidado protocolizada y evaluada; la pauta de diuréticos flexible; la atención precoz a las descompensaciones; la intervención psicosocial; la coordinación de profesionales hospitalarios y extrahospitalarios, el seguimiento tras el alta en consulta y domicilio y la duración mayor de 6 meses.

  • Señala reducción del riesgo sin alcanzar significación estadística: la optimización farmacológica, el ajuste posológico, la administración de diuréticos intravenosos y la monitorización clínica y analítica.

Agradecimientos

Agradecemos al Dr. Manuel Anguita, del Departamento de Cardiología del Hospital Reina Sofía de Córdoba, su revisión inicial del metanálisis.

MATERIAL SUPLEMENTARIO

Fichero PDF

Recibido 3 Diciembre 2015
Aceptado 13 Mayo 2016

Autor para correspondencia: Departamento de Cardiología y Atención Primaria, Organización Sanitaria Integrada Hospital de Galdakao-Comarca Interior, Barrio Labeaga s/n, 48960 Usansolo, Vizcaya, España. juanaoy@hotmail.com

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