Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2000;53:663-83. - Vol. 53 Núm.05

Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en ecocardiografía

Arturo Evangelista Masipa, Ángel María Alonso Gómeza, Rafael Martín Durána, Mar Moreno Yagüelaa, José María Oliver Ruiza, Luis Rodríguez Padiala, Agustín Tobaruelaa

a Sociedad Española de Cardiología.

Palabras clave

Ecocardiografía. Guías clínicas. Ecocardiografía transesofágica. Ecocardiografía de estrés.

Resumen



La ecocardiografía se ha convertido en la técnica de elección para el diagnóstico y seguimiento de la mayoría de cardiopatías. Las principales ventajas de la técnica son su rapidez, amplia disponibilidad, la excelente relación coste-beneficio y su carácter no invasivo. Múltiples estudios han demostrado la exactitud de la técnica en el diagnóstico y cuantificación de la severidad de diversas cardiopatías. No obstante, su principal limitación es que los resultados dependen del operador, por lo que es fundamental exigir una correcta formación del ecocardiografista. Para garantizar la calidad de los estudios debe disponerse de infraestructura y equipos tecnológicamente adecuados.Por último, la técnica debería ser usada para aquellas indicaciones en las que permite obtener información más beneficiosa. El propósito del presente artículo es definir y actualizar estas consideraciones para optimizar la utilidad de la ecocardiografía en la práctica clínica.

Artículo


FORMACIÓN EN ECOCARDIOGRAFÍA Y EQUIPAMIENTO DE UN LABORATORIO DE ECOCARDIOGRAFÍA
La ecocardiografía es, en la actualidad, la exploración complementaria de elección para el estudio de la anatomía y función cardíacas. Desde su introducción en la práctica clínica hospitalaria hace más de dos décadas, la difusión de esta técnica y su consolidación ha sido tal que hoy día se considera impensable una cardiología asistencial sin ecocardiografía. Esto es así porque proporciona información anatomofuncional y hemocinemática fidedigna. Su progresivo crecimiento ha permitido extender su uso en todos los escenarios en los que se mueve la cardiología clínica (desde la actividad extrahospitalaria hasta el laboratorio de investigación, pasando por la unidad coronaria o el quirófano) y promover una serie de procedimientos ecocardiográficos especiales (eco transesofágica, de estrés, fetal, intravascular) que permiten estudiar no sólo las dimensiones, función y hemodinámica cardíacas, sino también otros aspectos de gran importancia en la toma de decisiones clínicas. Con el fin de que la técnica alcance el nivel de calidad mínimo exigible, la Sociedad Española de Cardiología, a través de la Sección de Registros Gráficos y Ecocardiografía, ha publicado 1 recomendaciones sobre formación del cardiólogo ecocardiografista y el equipamiento de los laboratorios de ecocardiografía, que deben ser consideradas como guía para la comunidad médica y la administración sanitaria.
Formación
La principal limitación de la técnica es que depende en gran medida del operador, por lo que es indispensable que la preparación del ecocardiografista sea completa y adecuada a su nivel de actuación. Para ello, debe adquirir unos conocimientos teóricos sobre los principios de los ultrasonidos, desarrollar un entrenamiento en la destreza de la realización de los estudios y adquirir una curva de aprendizaje en las enfermedades más frecuentes en el contexto de un laboratorio con capacidad docente (dirigido por un ecocardiografista de nivel superior y que realiza más de 2.000 estudios ecocardiográficos convencionales y las técnicas especiales más comunes). Podemos considerar tres niveles de formación:
Nivel básico (nivel I)
Debe consistir en la permanencia mínima de 3 meses en un laboratorio de ecocardiografía con capacidad docente. Durante este tiempo, el ecocardiografista debe realizar e interpretar, bajo supervisión del director del laboratorio y/o miembros de plantilla del mismo, al menos 150 estudios de eco-Doppler (pulsado, continuo y color). Este nivel no es suficiente para la realización e interpretación no tutorializada de los estudios en la clínica diaria.
Nivel superior (nivel II)
Es el período fundamental del programa de entrenamiento. Se completa con la permanencia mínima de 3 meses adicionales (6 meses en total), durante los cuales se realizan e interpretan al menos 150 estudios adicionales (300 acumulativos), supervisados por el director del laboratorio y/o miembros de la plantilla del mismo. La experiencia proporcionada por este nivel se considera suficiente para la realizacion e interpretación independiente (no tutorializada) de estudios ecocardiográficos.
Nivel especializado (nivel III)
Experiencia mínima de 6 meses adicionales (12 meses en total). Durante este período se deben realizar e interpretar al menos 450 estudios ecocardiográficos adicionales (un total de 750). Esta formación se debe completar con experiencia documentada en investigación ecocardiográfica. La asistencia regular a cursos y reuniones especializadas debe ser parte esencial en este nivel de formación, con el fin de acceder a las nuevas tecnologías que vayan surgiendo. Completar este nivel de formación acredita para dirigir un laboratorio de ecocardiografía de un centro hospitalario.
Procedimientos ecocardiográficos especiales
Se consideran procedimientos especiales las ecocardiografías transesofágicas, de estrés, de contraste y pediátrica y fetal. Estas técnicas requieren al menos disponer de un nivel II de formación y tradicionalmente se implementan en el curso del nivel III.
Ecocardiografía transesofágica. El escenario de aplicación de esta técnica varía desde el paciente ambulatorio hasta el paciente crítico o en quirófano, y requiere adquirir una competencia técnica e interpretativa mediante la participación directa en un número suficiente de estudios. Existe acuerdo en que es preciso un entrenamiento previo en intubación esofágica de 25 casos y realizar 50 ecos transesofágicas tuteladas antes de poder efectuar un estudio no supervisado. Se ha recomendado realizar entre 50-75 ecos al año para mantener la destreza en la técnica 2.
Ecocardiografía de estrés. La formación debe realizarse en un laboratorio con dilatada experiencia (40 estudios por mes) y debe ser tutelado por un ecocardiografista que haya realizado más de 200 ecos de estrés 3. Es preciso un profundo conocimiento de la metodología de las técnicas más usadas (esfuerzo, dobutamina, dipiridamol) y se recomienda que los resultados de los tests no se utilicen en la toma de decisiones hasta que no se hayan realizado 100 estudios. Además, los expertos creen que es preciso realizar al menos 15 estudios por mes para mantener la competencia en esta técnica 4.
Ecocardiografía de contraste. Esta técnica, que data de los comienzos de la ecocardiografía, ha adquirido en los últimos 2 años una importante difusión, gracias a la comercialización de ecocontrastes que pueden atravesar la barrera pulmonar y opacificar las cavidades izquierdas a partir de una inyección en vena periférica.
Ecocardiografía pediátrica y fetal. El entrenamiento preciso para realizar ecocardiografía en la edad pediátrica, ya sea convencional o transesofágica, así como ecocardiografía fetal, exige una preparacion específica, cuyos requisitos han sido recogidos en publicaciones previas 5.
Laboratorio de ecocardiografía
Entendemos por laboratorio de ecocardiografía el área con dependencia orgánica y funcional de los servicios/unidades de cardiología que agrupa al personal cualificado y el equipamiento necesario para realizar las técnicas de diagnóstico ecocardiográfico. Parece adecuado considerar los laboratorios de ecocardiografía en dos niveles, básico y avanzado, dependiendo de su dotación y actividad. El gabinete de ecocardiografía básico realizaría ecocardiografía Doppler color convencional y su labor sería sólo asistencial. En el laboratorio avanzado se realizarían, además, las técnicas ecocardiográficas especiales y la actividad de docencia e investigación, junto con la asistencial convencional y de referencia.
Dotación de un laboratorio de ecocardiografía
La dotación del laboratorio debe estar dimensionada para un nivel básico o avanzado, siendo concordante la estructura física con el equipamiento y la dotación de personal 6.
Dotación estructural.
1.Locales. Deben ser amplios, confortables y que respeten la privacidad de un acto médico. Los accesos deben ser adecuados para el transporte de camas y la actividad del gabinete. Tendrá tomas de oxígeno y aspiración (si se realiza ecocardiografía transesofágica) y un tamaño suficiente para poder mover camas o que quepa el utillaje accesorio necesario. Hay que prever un espacio suficiente para el análisis de los estudios y la realización de los informes, así como para el archivo de los estudios registrados.
2.Equipamiento. Todos los laboratorios básicos deben disponer de un equipo de ecocardiografía Doppler con ecocardiografía en modo M, bidimensional, Doppler pulsado, continuo y color y un software adecuado para análisis. También debe disponer de un sistema de registro, preferentemente en movimiento, y al menos de un transductor de 2-3 MHz. La toma de señal del ECG y un registrador de imagen congelada son imprescindibles. Dado el nivel de desarrollo de la tecnología ecográfica, es difícil establecer cuál ha de ser la dotación mínima de un laboratorio avanzado, pero parece lógico que los recientes avances en la mejora de la calidad de la imagen (segundo armónico) y las nuevas tecnologías (Doppler tisular) deban llegar a la mayoría de estos gabinetes.
3.Aparataje auxiliar. En el laboratorio deben existir una serie de elementos que, aparte del ecocardiógrafo, son indispensables para la realización de los estudios, como esfigmomanómetro, bombas de infusión para fármacos, cicloergómetro o tapiz rodante, carro de medicación, carro de urgencia, etc.
Recursos humanos.
1.Personal médico. Un laboratorio avanzado debe tener un director, y en cada laboratorio básico debe haber un cardiólogo ecocardiografista responsable, que sea el que informe sobre los estudios ecocardiográficos, independientemente de que los haya realizado un técnico o cardiólogo en formación. La plantilla del laboratorio depende de las circunstancias locales, pero es importante recordar que es deseable tener una máquina por persona de plantilla y que las técnicas especiales a menudo requieren la colaboración de un segundo médico. En los laboratorios avanzados puede haber médicos en formación cuya actividad asistencial esté de acuerdo con su nivel de formación.
2.Personal sanitario no médico. En nuestro medio, este personal puede tener una variada capacitación profesional, desde diplomados universitarios en enfermería, ayudantes técnicos sanitarios, auxiliares clínicos y técnicos. Para administrar la medicación o realizar venopunciones es necesario que sea una titulada en enfermería quien realice estas labores, así como para vigilar las constantes vitales y atender a las necesidades de aspiración o administración de oxígeno en los estudios transesofágicos. La labor de preparación del paciente y las explicaciones sencillas requeridas en la realización de un estudio convencional puede realizarlas un auxiliar clínico. Aunque en otros países está muy extendida la figura del técnico como profesional que va a realizar el registro del estudio ecocardiográfico, en nuestro país es una excepción. Es probable que, una vez que se normalice su formación, su papel en los laboratorios españoles adquiera la importancia que tiene fuera de nuestras fronteras 7.
3.Personal administrativo. Encargado de llevar las labores de recepción y organización de las peticiones, citaciones, filiación de pacientes, edición y distribución de informes, mantenimiento de archivos, correspondencia, etc. La necesidad de disponer de una persona a tiempo compartido, o más, dependerá de la actividad del laboratorio y, en todo caso, siempre estará condicionada por la disponibilidad de medios. Una figura importante en el buen desarrollo de la práctica diaria es el celador, que debe trasladar a los pacientes desde la sala de hospitalización y que es deseable que conozca la forma de trabajo de la unidad para reducir los tiempos de espera al mínimo.
Funcionamiento del laboratorio de ecocardiografía
Labor asistencial. El objetivo fundamental de la ecocardiografía consiste en proporcionar una información anatomofuncional al cardiólogo que sirva para tener los elementos de juicio necesarios para tomar la decisión más acertada en cuanto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico de un paciente en particular. Aunque el tema es complejo, existen algunos puntos que conviene comentar. El primero de ellos se refiere al rendimiento en número de estudios del gabinete. Se considera que la duración media de un estudio ecocardiográfico completo es de 30 min. En los gabinetes con programas de formación de residentes y práctica de estudios ecocardiográficos de estrés, la duración media debería considerarse de 45 min, de forma que para una jornada de 5 h se puedan realizar de 7-10 estudios por equipo ecocardiográfico. Se considera indispensable que todo estudio ecocardiográfico disponga de un informe escrito, firmado por el director/responsable del laboratorio, en el que se refleje una evaluación cuantitativa de las dimensiones, la función o las lesiones, con objeto de desligar, dentro de lo posible, el resultado de la opinión subjetiva. A fin de optimizar la labor asistencial es muy conveniente establecer protocolos de indicaciones dentro del ámbito de cada laboratorio, ya que el crecimiento de las indicaciones de los estudios ecocardiográficos ha alcanzado una progresión geométrica
Labor docente. Esta labor de docencia se lleva a cabo con los médicos que están realizando la especialidad de cardiología, pero también debe extenderse a los cardiólogos que, por razón de edad, no recibieron esta formación durante su período de aprendizaje y que precisan realizar ecocardiogramas en su quehacer diario. La formación en ecocardiografía de médicos de otras especialidades, como anestesiólogos, intensivistas o especialistas en medicina del deporte, es un derecho de estos profesionales, y nuestra obligación será proporcionar y exigir el nivel de formación que está establecido para los cardiólogos.
Labor investigadora. Es recomendable establecer un programa de investigación en los laboratorios de ecocardiografía, pues incrementa la calidad de la actividad diaria al exigir la recogida minuciosa y prospectiva de los datos con una metodología rigurosa y uniforme, además de ser una herramienta indispensable en la docencia.
Requisitos para la exploración de ecocardiografía transesofágica
La exploración con ecocardiografía transesofágica (ETE) se realiza habitualmente en el laboratorio de ecocardiografía, en cuidados intensivos o en quirófano. La realiza un médico experto en ecocardiografía y es necesario disponer del personal y material preciso. En las condiciones adecuadas, la incidencia de complicaciones es mínima. Daniel et al 8 comunican una mortalidad del 0,0098% en un estudio multicéntrico de 10.419 pacientes.
Material y equipo auxiliar
- Equipo de reanimación cardiovascular.
- Toma de oxígeno y aspiración.
- Esfigmomanómetro.
- Pulsioxímetro.
- Anestesia tópica.
- Sedación intravenosa (midazolam, dolantina, morfina, etc.).
- Antagonistas de opiáceos y diazepínicos.
- Solución desinfectante (glutaraldehído al 2%).
- Sonda transesofágica: se trata de un fibroscopio con un transductor en la punta con capacidad de emitir y recibir entre 5 y 7,5 MHz. En el extremo distal se encuentra el mecanismo de gobierno, habitualmente dos ruedas dentadas, que permiten el movimiento de la punta en sentido anteroposterior y lateral. Al principio sólo se podían utilizar cortes en el plano horizontal. En la actualidad, la práctica totalidad de las sondas comerciales permiten un giro de 180° de la cabeza del trasductor, por lo que se consiguen todos los planos posibles en un radio de 360° (sonda multiplano). La sonda esofágica se conecta a un ecocardiógrafo convencional.
Personal
El estudio debe ser realizado por un cardiólogo con experiencia en ecocardiografía y en intubación esofágica. Debe haber realizado al menos 25 intubaciones y 50 estudios esofágicos supervisados por un cardiólogo experto en ETE. Es el responsable, además, de proporcionar la información al paciente, esencial en este tipo de exploraciones, y de seleccionar el tipo de sedación que requiera. La enfermera se encarga de canalizar una vía, administrar la sedación intravenosa, monitorizar la saturación arterial de oxígeno y la presión arterial (PA) y, posteriormente, vigilar la recuperación del paciente y cuidar de la limpieza y desinfección de la sonda.
En quirófano la ETE es realizada habitualmente por un cardiólogo experimentado. En general, el anestesista puede introducir la sonda y monitorizar la función cardíaca, pero para la mayoría de los estudios más complicados se precisa un cardiólogo. Recientemente, la Sociedad Americana de Anestesia ha publicado los requisitos necesarios de formación en ecocardiografía intraoperatoria 9.
Las condiciones en que la ETE es superior a la ecocardiografía transtorácica (ETT) son:
a) paciente hemodinámicamente inestable con imágenes subóptimas en la ETT; b) paciente hemodinámicamente inestable y con ventilación mecánica; c) postoperado o politraumatizado; d) sospecha de disección aórtica o traumatismo aórtico; e) sospecha de endocarditis; f) valoración de prótesis mecánica, y e) valoración de fuente embolígena.
Un tema debatido es el uso de profilaxis antibiótica para la endocarditis infecciosa. No está demostrado que la ETE aumente el riesgo de endocarditis, por lo que la mayoría de los laboratorios no realizan profilaxis.
SOPLOS. VALVULOPATÍAS
Soplos
La ecocardiografía Doppler es la técnica de elección para estudiar la existencia de cardiopatía estructural (valvulopatía, cardiopatía congénita, etc.), por lo que debe realizarse en todos aquellos casos en los que, por exploración física, se sospeche su existencia 10.
La auscultación de un soplo es frecuentemente el primer hallazgo exploratorio que sugiere la presencia de una cardiopatía. Aunque la mayoría de los soplos no significan la existencia de cardiopatía estructural, algunos de ellos indican la existencia de enfermedad cardíaca que debe ser confirmada y evaluada.
Los objetivos, por tanto, del estudio ecocardiográfico deben ser: establecer la existencia de cardiopatía estructural, estimar la severidad y repercusión de la lesión y evaluar el tamaño y la función de las cavidades cardíacas.
Las indicaciones pueden agruparse según se especifica en la tabla 1.



Valvulopatías
Las valvulopatías constituyen unas de las afecciones más frecuentes en cardiología. Aunque su etiología ha cambiado en los últimos años con disminución de la etiología reumática y el aumento de las causas degenerativas e isquémicas, su importancia clínica y pronóstica sigue siendo fundamental. La ecocardiografía Doppler es la técnica de elección en el diagnóstico de las valvulopatías, dado que permite realizar una evaluación morfológica y funcional bastante precisa de la mayoría de los pacientes. De hecho, el estudio hemodinámico ha quedado relegado a casos en los que existan dudas diagnósticas o sea necesario conocer la anatomía coronaria.
Valvulopatía mitral
Estenosis mitral aislada o predominante. La ecocardiografía Doppler permite realizar una valoración precisa de las alteraciones anatómicas y de las repercusiones funcionales de la estenosis mitral. Puede determinarse el gradiente transvalvular medio y el área valvular mitral, así como la existencia de enfermedad valvular asociada. En algunos casos, como antes de la valvuloplastia mitral percutánea, puede ser necesaria la realización de un estudio transesofágico para descartar la existencia de trombosis.
El estudio mediante ecocardiografía Doppler en la estenosis mitral debe ir dirigido a establecer el diagnóstico, cuantificar su severidad y determinar la afectación valvular para considerar la valvulotomía percutanea ( score formado por fibrosis, calcificación, motilidad, engrosamiento) 11 y su riesgo de insuficiencia mitral ( score formado por afectación comisural y engrosamiento heterogéneo de valvas) 12. Es importante descartar enfermedades asociadas, como insuficiencia mitral, valvulopatía aórtica y tricuspídea, y cuantificar la hipertensión pulmonar (tabla 2).



Insuficiencia mitral. El estudio de ecocardiografía Doppler en la insuficiencia mitral debe ir dirigido a establecer su existencia, etiología y severidad 13,14, evaluar el tamaño y la función del ventrículo izquierdo, valorar la existencia de enfermedades asociadas y determinar su repercusión funcional, como tamaño auricular izquierdo, tamaño de cavidades derechas y presión pulmonar (tabla 3).



Prolapso mitral. La aplicación estricta de los criterios ecocardiográficos de prolapso mitral ha permitido estimar con mayor precisión la prevalencia de esta enfermedad. En los pacientes que tengan los hallazgos auscultatorios típicos (click y/o soplo sistólico) la ecocardiografía Doppler permite confirmar el diagnóstico y estratificar el pronóstico, al identificar el engrosamiento valvular y la presencia de insuficiencia mitral.
El estudio ecocardiográfico en el prolapso mitral debe ir dirigido a establecer su existencia, etiología y severidad 15 y evaluar la repercusión de la regurgitación mitral en las cavidades izquierdas y la presión pulmonar (tabla 4).



Valvulopatía aórtica
Estenosis aórtica aislada o predominante. La evaluación de la severidad de la estenosis aórtica puede realizarse correctamente mediante la utilización de la ecocardiografía Doppler estimando el gradiente (pico o medio), el área valvular aórtica y la resistencia valvular 16. En la estenosis aórtica, el ecocardiograma debe ir dirigido a valorar la afectación valvular (fibrosis, calcificación), descartando estenosis en otras localizaciones (subvalvular, supravalvular). Cuando existe depresión de la función ventricular, la administración de dobutamina puede ayudar a establecer la severidad 17. Debe estudiarse la existencia de enfermedades asociadas (valvulopatía mitral), el tamaño y función del ventrículo izquierdo y el tamaño de la aorta ascendente (tabla 5).



Insuficiencia aórtica. La ecocardiografía Doppler es la técnica más sensible en el diagnóstico de la regurgitación valvular aórtica. Con frecuencia permite diagnosticar la existencia de regurgitación en pacientes con exploración física normal. En la cuantificación de la regurgitación se utilizan el área, la anchura y la longitud del chorro de insuficiencia 18; también puede estimarse el orificio regurgitante efectivo mediante la ecuación de continuidad 19, y utilizarse el patrón de flujo en la aorta descendente 20. En la insuficiencia aórtica, el ecocardiograma debe ir dirigido a establecer la afectación valvular y su etiología, cuantificar la severidad de la lesión, valorar el tamaño y función del ventrículo izquierdo y la dilatación de la aorta ascendente (tabla 6).



Valvulopatía tricuspídea
En la valvulopatía tricuspídea, el ecocardiograma debe ir dirigido a establecer la afectación valvular y su etiología, cuantificar la severidad, estudiar el tamaño y función del ventrículo derecho y estimar la presión pulmonar sistólica (tabla 7).



Intervencionismo valvular
La ecocardiografía ha adquirido un papel fundamental en la indicación y monitorización de los procedimientos terapéuticos valvulares (tabla 8).



Prótesis valvulares
La ecocardiografía Doppler es la técnica diagnóstica de elección en la evaluación de las prótesis cardíacas. Aunque la eco transesofágica permite obtener una mejor visualización de las prótesis, especialmente de las mitrales, el estudio transtorácico aporta información adicional (función ventricular, alteraciones hemodinámicas, etc.), por lo que se aconseja realizarlo de forma secuencial 21. Es aconsejable realizar un estudio basal en todos los pacientes portadores de prótesis para facilitar la comparación con estudios posteriores. La ETT permite evaluar la presencia de estenosis protésica, aunque a veces se observan gradientes elevados en prótesis pequeñas que no representan disfunciones de las mismas. Por el contrario, la regurgitación, especialmente de la prótesis mitral, no se evalúa de forma adecuada mediante ETT y requiere la realización de un estudio transesofágico. El ETE es también superior a la técnica transtorácica en el diagnóstico de la endocarditis infecciosa sobre la prótesis, ya que permite visualizar vegetaciones de menor tamaño y abscesos con mayor facilidad 22.
En las prótesis valvulares, el ecocardiograma debe ir dirigido a estudiar la implantación de la prótesis, la afectación estructural en prótesis biológicas y el patrón de movilidad del elemento oclusor (bola o disco) en las prótesis mecánicas, valorar los gradientes, áreas valvulares y regurgitaciones y su origen intraprotésico o periprotésico (tabla 9).



Endocarditis infecciosa
La ecocardiografía permite valorar las alteraciones estructurales y hemodinámicas que genera la endocarditis. La ETE es más sensible que la ETT en la detección de vegetaciones. El diagnóstico debe complementar los criterios clínicos y microbiológicos, sin sustituirlos, dado que existe la posibilidad de falsos positivos y falsos negativos.
Cuando la calidad de la ETT es adecuada y se puede visualizar con nitidez la estructura o afección de la válvula, no es necesario realizar un estudio transesofágico. Éste debe indicarse cuando queden dudas después de la realización de un estudio transtorácico por mala ventana acústica, cuando la sospecha clínica sea elevada y el estudio transtorácico sea negativo, cuando se trate de una válvula protésica, cuando haya una elevada sospecha de bacteriemia por estafilococos o en pacientes con alteraciones basales de las estructuras valvulares (cardiopatía reumática, degeneración valvular, etc.) que dificulten el diagnóstico 23.
El estudio ecocardiográfico debe ir dirigido a establecer la existencia de afectación cardíaca, determinar la presencia y severidad de complicaciones (regurgitación valvular, abscesos, rotura de cuerdas, afectación miocárdica, etc.), estudiar las características (localización, tamaño, movilidad, etc.) de las vegetaciones y estudiar la función ventricular (tabla 10).



FUNCIÓN DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO Y MIOCARDIOPATÍAS
Parámetros de función sistólica y diastólica
La ecocardiografía Doppler permite una cuantificacion fidedigna de las dimensiones ventriculares y de las velocidades intracardíacas, a partir de las cuales se valoran parámetros de funcion sistólica y diastólica. Los diámetros del ventrículo izquierdo se obtienen, generalmente, a partir del registro en modo M guiado por la imagen bidimensional. Para la obtención de los volúmenes se utiliza la ecocardiografía bidimensional, ya que su mayor resolución espacial permite trazar planos desde varias proyecciones que permitirán calcular el volumen de la cavidad ventricular. Estas mediciones, para que sean exactas y reproducibles, requieren imágenes de buena calidad y una metodología escrupulosa 24,25. A partir de estas medidas se puede obtener la masa miocárdica y los parámetros de función sistólica, fundamentalmente la fracción de acortamiento y la fracción de eyección, como marcadores de la función global y también el análisis regional de la contractilidad 26. En la práctica clínica se puede estimar la fracción de eyección de forma visual, estableciendo una clasificación semicuantitativa en cuatro grados (normal, reducción ligera, moderada y severa), que en manos de ecocardiografistas expertos tiene tanto valor como la cuantificación por algún método objetivo 27. El análisis del Doppler permite, en manos expertas, un cálculo fiable del gasto cardíaco y, por tanto, nos proporciona una información fidedigna sobre la función sistólica 28, pudiéndose utilizar en el seguimiento de los pacientes.
Aunque desde hace años se conocía la utilidad del análisis Doppler para el estudio de la función diastólica del ventrículo izquierdo, ha sido en estos últimos años cuando se ha consolidado su uso en la práctica clínica 29.
El ventrículo derecho también participa en la función cardíaca, aunque su cuantificación está menos extendida al ser su cálculo menos sencillo que el del ventrículo izquierdo. En la práctica clínica se calculan las dimensiones obtenidas por eco bidimensional 30 y se hace una estimación visual de la contractilidad de la cámara. El análisis con Doppler permite cuantificar la presión sistólica pulmonar, si existe un flujo sistólico de regurgitación tricuspídea, parámetro de gran importancia para conocer la severidad de la cardiopatía y la respuesta al tratamiento 31.
Disfunción ventricular sistólica y diastólica
Entendemos por disfunción ventricular el deterioro de la función cardíaca que se objetiva habitualmente en la clínica por una depresión de la fracción de eyección o la alteración inequívoca de los índices de función diastólica. Cuando ésta se acompaña de síntomas concordantes podemos establecer el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Entre las alteraciones de la disfunción ventricular que no se deben a miocardiopatías primarias o alteraciones secundarias de una cardiopatía isquémica, hipertensiva o valvular, hay que mencionar la miocardiopatía producida por los quimioterápicos 32. La más conocida es la producida por la doxorubicina (adriamicina), de la que se sabe que una dosis total de 550 mg/m 2 causa miocardiopatía en el 30-50% de los pacientes. La ecocardiografía seriada puede ser útil para detectar disfunción sistólica incipiente y establecer la dosis mínima tolerada, e incluso se ha informado que la disfunción diastólica puede ser la primera manifestación de la afectación miocárdica (tabla 11).



La insuficiencia cardíaca por disfunción diastólica es un síndrome clínico que se caracteriza por la presencia de una fracción de eyección normal o casi normal, síntomas de insuficiencia cardíaca y signos inequívocos de alteración de la función diastólica. Representa una tercera parte de los casos de insuficiencia cardíaca, siendo especialmente frecuente en la población hipertensa y/o de edad avanzada, con una historia natural más benigna que la insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica y con un tratamiento específico. En cualquier caso, para un paciente individual la evolución de sus valores de función diastólica tiene valor para caracterizar su perfil hemodinámico y estudiar la respuesta a un determinado tratamiento médico (tabla 12).



Disnea y edemas
Los pacientes con insuficiencia cardíaca presentan síntomas de dos tipos: los debidos a bajo gasto y aquellos que están en relación con la sobrecarga de volumen, que producen congestión pulmonar (disnea, ortopnea, edema pulmonar) y congestión sistémica (hepatomegalia, ascitis y edemas periféricos). Cuando existen estos síntomas y hay sospecha clínica de cardiopatía o síndrome de insuficiencia cardíaca, la ecocardiografía debe realizarse ya que permitirá descartar alteraciones morfológicas del miocardio o las válvulas cardíacas, estableciendo el grado de afectación de la función sistólica y diastólica y la repercusión sobre la circulación pulmonar. Además, en casos de enfermedad concomitante que puede producir disnea, clásicamente la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el estudio ecográfico aporta información que ayuda a establecer si la etiología del síntoma está más cerca de la afectación pulmonar o cardíaca. Por otra parte, en pacientes en los que existen edemas pero la presión venosa central es normal hay acuerdo en que no debe indicarse la realización de un estudio ecocardiográfíco (tabla 13).



Miocardiopatías
Las miocardiopatías se clasifican en tres tipos: dilatada, hipertrófica y restrictiva.
Miocardiopatía dilatada
Se caracteriza por una dilatación del ventrículo con una disminución de la función sistólica, que pueden ser cuantificadas por ecocardiografía. En sus formas avanzadas se acompaña de diferentes grados de regurgitación mitral y tricuspídea, que pueden ser estudiadas por Doppler permitiendo medir el grado de hipertensión pulmonar. Un patrón restrictivo en el flujo mitral con un tiempo de deceleración reducido es un predictor de mal pronóstico 33 y su persistencia pese al tratamiento se asocia con una mortalidad más alta y mayor necesidad de trasplante cardíaco.
Miocardiopatía hipertrófica
La ecocardiografía permite establecer el diagnóstico al evidenciar hipertrofia importante con diferentes patrones de distribución anatómica. La presencia de gradiente subaórtico e insuficiencia mitral puede ser evaluada por el análisis Doppler, así como la presencia de alteraciones en la función diastólica. Tras el tratamiento quirúrgico, los ultrasonidos permiten evidenciar los cambios anatómicos y funcionales, y en caso de implantacion de estimulación DDD, optimizar el intervalo AV para reducir al máximo el gradiente 34.
Miocardiopatía restrictiva
El ecocardiograma habitualmente pone de manifiesto una cavidad ventricular no dilatada con espesor aumentado de sus paredes y función sistólica conservada o ligeramente deprimida. Existe un gran crecimiento de ambas aurículas, con regurgitación mitral y tricuspídea asociada 35. El aspecto «brillante» del miocardio puede orientar al diagnóstico etiológico de amiloidosis. En esta afección, el patrón de flujo mitral (tiempo de deceleración < 150 ms) ha demostrado tener valor pronóstico, al identificar un subgrupo de pacientes con alta mortalidad en el seguimiento 36 (tabla 14).



DOLOR TORÁCICO, CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Y ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS
Dolor torácico
El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de consulta, tanto en los servicios de urgencias como en las clínicas de cardiología. Existen múltiples causas cardiológicas que lo pueden producir, como las enfermedades coronarias, disección aórtica, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, pericarditis, embolismo pulmonar o prolapso mitral. Sólo se debe realizar un ecocardiograma cuando se sospeche que la causa del dolor que presenta el paciente es una de las anteriormente citadas.
En los pacientes en los que ya se conoce que el dolor torácico no es coronario no debe llevarse a cabo un ecocardiograma, con la excepción, quizás, de aquellos que presenten múltiples factores de riesgo para padecer esta enfermedad (tabla 15).



Cardiopatía isquémica
En la cardiopatía isquémica hay dos tipos de indicaciones para realizar un ecocardiograma<+f"">37<+f"Times">: la primera sería la que cubriría los aspectos diagnósticos y la segunda el seguimiento del paciente.
Diagnóstico
La realización de un ecocardiograma es útil cuando la clínica y el ECG no son diagnósticos. En pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio podemos observar anomalías de la contractilidad segmentaria en zonas diferentes de la zona del infarto conocido, que pueden corresponder a zonas más amplias del infarto, a tejido isquémico aturdido o hibernado. En estos casos, el ecocardiograma nos ayuda a valorar la severidad de la enfermedad, el riesgo y el posible pronóstico (tabla 16).



Las complicaciones del infarto de miocardio pueden ser diagnosticadas por ETT, aunque en ocasiones es necesaria la ETE.
En la ETT de estos pacientes podemos evaluar:
- Tamaño y función ventricular.
- Contractilidad segmentaria, discinesia, aneurisma, y trombos.
- Parámetros Doppler de función sistólica y diastólica.
- Insuficiencia mitral y presión asistólica pulmonar.
- Presencia de derrame pericárdico.
- Complicaciones: rotura de músculo papilar, comunicación interventricular, rotura de pared libre, seudoaneurismas o afectación isquémica del ventrículo derecho.
Seguimiento
La realización de un ecocardiograma de seguimiento no debe ser de rutina, sino cuando las condiciones clínicas del paciente lo precisen por deterioro clínico, sospecha de aparición de complicaciones, evaluación terapéutica, etc.
Ecocardiograma de estrés
El ecocardiograma de estrés aumenta la sensibilidad y especificidad de la prueba de esfuerzo convencional, siendo similar a la realizada con isótopos. Su sensibilidad para el diagnóstico de cardiopatía isquémica es del 78-100% y su especificidad del 64-100% 38-41. Los factores que determinan su sensibilidad son el consumo de oxígeno obtenido (determinado fundamentalmente por la frecuencia cardíaca), el número de vasos afectados, la severidad de las lesiones, la experiencia del operador y el tiempo transcurrido hasta la adquisición de las imágenes postesfuerzo. Disminuyen la sensibilidad de la técnica el tratamiento farmacológico previo y las alteraciones basales de la contractilidad.
La técnica tiene las ventajas de proporcionar los resultados inmediatamente y su bajo coste. La mayor limitación es que es necesario que el paciente tenga una ventana adecuada. En la actualidad existen una serie de avances tecnológicos que hacen que el número de malas ventanas sea menor y la calidad de la imagen haya mejorado de manera importante. Además, se encuentran ya en el mercado varios contrastes ecocardiográficos que ayudan a perfilar con mayor nitidez los bordes endocárdicos en caso de mala ventana ecocardiográfica.
La existencia de distintas posibilidades de realización del eco de estrés nos obliga en cada paciente a practicar la que creemos más adecuada. En los pacientes que pueden realizar ejercicio y no tienen ninguna contraindicación al mismo, solamente se quiere valorar isquemia y la prueba ergométrica no ha sido concluyente debe realizarse eco de esfuerzo, bien con cinta rodante o con bicicleta según lo que se disponga en nuestro medio 42. Al resto de los pacientes se les realizará estrés-farmacológico, y si se precisa valorar la viabilidad se llevará a cabo preferentemente con dobutamina. En el del resto de los casos debe prevalecer la experiencia del grupo que realiza la prueba, ya que los resultados son muy similares utilizando vasodilatadores. Existen otras indicaciones del eco de estrés en pacientes no isquémicos, como el dipiridamol, o con inotrópicos como la dobutamina 43,44, en las que su uso está menos generalizado pero que en ocasiones puede ser de utilidad, como en los casos de enfermedad valvular, tanto para detección de isquemia como para valoración de capacidad funcional y de las lesiones valvulares ante cambios hemodinámicos (tabla 17).



PERICARDIO
La primera aplicación clínica de la ecocardiografía fue la detección de líquido pericárdico. Desde entonces permanece como la técnica de elección.
Derrame pericárdico
La presencia, distribución y cuantificación de derrame pericárdico puede ser valorada por ecocardiografía. En algunos casos, especialmente tras cirugía cardíaca, puede haber derrames loculados difíciles de valorar por ETT, en los que el ETE es extremadamente útil. La ecocardiografía hace la pericardiocentesis más segura al dirigir la punción pericárdica.
Taponamiento cardíaco
Aunque el diagnóstico de taponamiento se basa en criterios clínicos establecidos, el eco permite establecer un diagnóstico más precoz y preciso, especialmente en grados menos severos en los que la presión arterial todavía está conservada. El colapso de aurícula derecha es un dato muy sensible de aumento de presión intrapericárdica El colapso de ventrículo derecho es más específico. La distensión de la vena cava inferior sin colapso inspiratorio indica una presión venosa elevada. La disminución del flujo mitral y aórtico en inspiración es un equivalente del pulso paradójico. El flujo en las venas hepáticas demuestra un predominio sistólico anterógrado, con un aumento de los reversos. Los cambios respiratorios en las dimensiones ventriculares y el «bamboleo» cardíaco son otros datos de taponamiento 45.
Pericarditis constrictiva
Siempre se detectan anomalís ecocardiográficas, aunque el diagnóstico se base en varios datos 45: a) engrosamiento pericárdico, movimiento plano en diástole, ventrículos normales o pequeños, anormalidades características del septo interventricular en protodiástole y presístole, dilatación auricular y apertura prematura de válvula pulmonar; b) vena cava inferior dilatada y sin colapso inspiratorio, y c) patrón Doppler característico: variaciones respiratorias marcadas en las velocidades a través de las válvulas auriculoventriculares y sigmoideas. Aumento de los reversos durante la espiración en el flujo de venas hepáticas. Aumento de la velocidad y duración del jet de insuficiencia tricuspídea durante la inspiración.
El grosor pericárdico puede ser valorado de forma precisa por resonancia magnética nuclear y con ETE (tabla 18).



MASAS
La ecocardiografía Doppler es la técnica de elección en la evaluación de los pacientes en los que se sospeche la existencia de una masa cardíaca. Permite una evaluación anatómica y funcional precisa de las masas y de su repercusión funcional. Su mayor rentabilidad diagnóstica se da en las masas endocárdicas e intracavitarias, siendo menor en las masas intramiocárdicas y pericárdicas. La ecocardiografía aporta también información útil para estratificar el riesgo de embolización de las masas cardíacas.
En las masas cardíacas 46, el ecocardiograma debe ir dirigido a establecer la existencia y localización de la masa cardíaca, valorar su posible etiología (tumor, trombo, vegetación) y su repercusión funcional (obstrucción valvular o de venas, etc.). En ocasiones, la ecocardiografía permite analizar factores que pueden ayudar en el diagnóstico diferencial de tumor benigno o maligno (zona de implantación, movilidad, existencia de zonas quísticas o calcificadas, etc.) (tabla 19).



GRANDES VASOS
La ecocardiografía Doppler estándar proporciona información sobre la anatomía de las arterias y venas en las proximidades del corazón, en la zona del cayado aórtico y en la zona abdominal (tabla 20). La ETE, especialmente las técnicas biplana y multiplana, permite obtener imágenes de alta resolución de la aorta ascendente, el cayado aórtico y la aorta torácica descendente; la única porción de la aorta que no puede ser visualizada por esta técnica en la zona de la aorta ascendente próxima al cayado aórtico 47,48 (tabla 21).






En el estudio de los grandes vasos el ecocardiograma debe ir dirigido a diagnosticar la presencia de enfermedad y valorar el tamaño de la aorta en sus diferentes segmentos, estudiar el tamaño y patrón de flujo en la arteria pulmonar y sus ramas, valorar el tamaño y patrón de flujo de la vena cava superior, inferior, venas suprahepáticas y venas pulmonares.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La ecocardiografía es útil en la valoración de la repercusión de la hipertensión arterial (HTA) sobre el corazón, permitiendo diagnosticar la presencia de hipertrofia ventricular izquierda y las alteraciones de la función diastólica y sistólica del ventrículo izquierdo 49. El diagnóstico de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es de gran importancia pronóstica, al ser un factor de riesgo independiente para acontecimientos cardiovasculares 50. Sin embargo, la presencia de HVI se ha correlacionado poco con la presión arterial sistólica y nada con la diastólica. Dicha correlación mejora notablemente cuando la medición de las cifras tensionales se realiza mediante un registro de 24 h. La respuesta del ventrículo izquierdo a la hipertensión arterial incluye incremento del estrés parietal, alteraciones en el llenado ventricular izquierdo, aumento del grosor de la pared y de los diámetros ventriculares y, por último, en estadios avanzados y deterioro de los parámetros de función sistólica. Las alteraciones de la función diastólica aparecen en primer lugar. Estudios realizados con modo M evidencian que el estrés de la pared está significativamente aumentado en pacientes con HTA moderada no tratados médicamente, fenómeno que no ocurre en este mismo tipo de pacientes sometidos a tratamiento médico 51. La utilidad de realizar estudios repetidos en pacientes hipertensos con función ventricular conservada no está claramente establecido. Aunque algunos trabajos demuestran que la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda mejora el llenado ventricular, el impacto sobre la morbilidad y mortalidad es desconocido. Son precisos más estudios para demostrar que la ecocardiografía es un método con una buena relación coste-efectividad en el seguimiento de la hipertrofia ventricular de los pacientes hipertensos 52 (tabla 22).



ENFERMEDADES PULMONARES
La ecocardiografía se utiliza para valorar la repercusión cardíaca de las enfermedades pulmonares, determinando la función del ventrículo derecho y cuantificando el grado de hipertensión pulmonar. La principal limitación es la subóptima calidad del registro debido a la insuflación pulmonar, por lo que la utilización de la ventana subcostal puede ser de gran ayuda en estos casos. El diagnóstico diferencial del origen cardiológico o respiratorio de algunos síntomas puede ser realizado en algunas ocasiones en virtud de los hallazgos ecocardiográficos. La hipertensión pulmonar es una complicación que puede ser bien valorada mediante el estudio Doppler de la velocidad del flujo de regurgitación tricuspídea 53. En algunos casos en los que la señal Doppler de la regurgitación tricuspídea no es de suficiente calidad, puede ser sensiblemente mejorada con los nuevos potenciadores que se utilizan en la actualidad. La utilización de otros datos a partir del flujo pulmonar como, por ejemplo, un tiempo de aceleración acortado, puede proporcionar una información semicuantitativa de la presión de arteria pulmonar.
La ETT está limitada en el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar (TEP). Su sensibilidad y especificidad es baja, principalmente cuando se trata de embolismos pulmonares no severos. El aumento de la poscarga de ventrículo derecho y la presencia de un foramen oval permeable con cortocircuito derecha-izquierda 54 son signos de mal pronóstico. El estudio transesofágico ha aportado algunos datos de interés en pacientes con TEP, ya que facilita la visualización de trombos localizados en el tronco de la arteria pulmonar con una especificidad muy alta y una sensibilidad aceptable 55. En un estudio multicéntrico de más de 1.000 pacientes consecutivos diagnosticados de tromboembolismo pulmonar con fallo cardíaco derecho, el ecocardiograma fue la prueba diagnóstica más útil en situaciones clínicas inestables y con compromiso hemodinámico 56 (tabla 23).



ARRITMIAS Y PALPITACIONES
La arritmia resulta de una anomalía electrofisiológica primaria o secundaria a una cardiopatía estructural. La utilidad de la ecocardiografía reside en la identificación de la cardiopatía subyacente y en la valoración de la función ventricular. Un 10% de los pacientes con fibrilación auricular y sin sospecha de cardiopatía tienen una anomalía estructural por eco. En pacientes con arritmias benignas (extrasistolia auricular o ventricular) sólo se debe realizar una eco si se sospecha una cardiopatía subyacente. En pacientes con marcapasos DDD, el eco-Doppler puede ayudar a realizar un ajuste óptimo de los parámetros. Las arritmias ventriculares originadas en el ventrículo derecho deberían orientar a la búsqueda de una displasia ventricular derecha. Por otra parte, la taquicardia ventricular originada en ventrículo izquierdo casi siempre se asocia a disfunción ventricular izquierda.
La ecocardiografía no está indicada en pacientes con palpitaciones en los que se ha descartado una arritmia subyacente y no hay sospecha clínica de cardiopatía (tabla 24).



En pacientes con fibrilación auricular y riesgo elevado de tromboembolismo, la ETE puede ayudar a estratificar dicho riesgo. En la era de la electrofisiología intervencionista, la ETE puede ser de ayuda para guiar la cateterización transeptal, la colocación de catéteres y disminuir el riesgo de lesionar la arteria pulmonar o la aorta.
Cardioversión en la fibrilación auricular
La ecocardiografía puede ser útil y puede ayudar a predecir el éxito de la cardioversión. La disfunción ventricular izquierda es un factor negativo, mientras que el tamaño de la aurícula izquierda es más controvertido.
En pacientes que van a ser sometidos a cardioversión, la ETE puede obviar la necesidad de anticoagulación previa durante 3 semanas. En el reciente estudio controlado ACUTE no se han hallado diferencias entre la estrategia clásica y una más agresiva, que consiste en descartar la presencia de trombos en la aurícula izquierda por ETE, y heparinización seguida de cardioversión inmediata 56 (tabla 25).



SÍNCOPE
El papel de la eco se basa en su capacidad para diagnosticar y cuantificar las lesiones obstructivas, así como identificar las alteraciones de la función ventricular como posible sustrato de arritmias. Otras entidades que pueden producir síncope (como tumores, disección aórtica, hipertensión arterial pulmonar y tromboembolismo pulmonar) pueden ser identifica-das con ecocardiografía. El uso de la ecocardiografía como rutina en el estudio del síncope de origen desconocido es controvertido; sólo hay estudios retrospectivos y sus conclusiones son contradictorias (tabla 26).



ENFERMEDAD NEUROLÓGICA Y PATOLOGÍA CARDIOEMBÓLICA
El accidente cerebrovascular es una afección con una gran morbilidad y mortalidad. Los accidentes cerebrovasculares son de origen isquémico en el 80% de los casos. El mecanismo fisiopatológico puede estar causado por una trombosis in situ, un embolismo arterioarterial o un embolismo de origen cardiogénico. Se considera que entre el 15-20% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos son de origen cardioembólico. La prevalencia de ictus embólicos de origen cardíaco es superior en pacientes jóvenes con edades inferiores a 45 años y puede alcanzar en algunas series el 23-50%.
Las enfermedades cardíacas más frecuentes asociadas con embolismo cerebral son las siguientes: fibrilación auricular no valvular en un 45%, infarto agudo de miocardio en un 15%, disfunción ventricular izquierda en un 10%, enfermedad valvular reumática en un 10%, prótesis valvulares cardíacas en un 10%, etc. 57. En pacientes ancianos, las lesiones estenóticas de las arterias cerebrales y las cardiopatías embolígenas coexisten, por lo que se debe ser muy cuidadoso para intentar determinar cuál es la causa más probable del evento isquémico.
Se ha estimado que una tercera parte de los pacientes con potenciales fuentes embolígenas cardíacas tienen también enfermedad cerebrovascular. La ecocardiografía tiene su mayor rentabilidad cuando se valoran pacientes con menos de 45 años. La ecocardiografía en modo M y bidimensional es excelente para valorar las estructuras valvulares, las cavidades cardíacas y la función ventricular, mientras que la técnica transesofágica es superior para la valoración del tabique interauricular (foramen oval permeable, aneurisma), el ecocontraste espontáneo, las prótesis cardíacas, las pequeñas vegetaciones y los trombos localizados en la orejuela izquierda, presentes hasta en el 30% de los pacientes anticoagulados. La ETE es especialmente útil en el diagnóstico de ateromatosis aórtica, que es una frecuente fuente de émbolos 58. La afectación ateromatosa de la aorta proximal se ha relacionado de forma independiente con la presencia de accidente cerebrovascular. Si, además, existe material aterotrombótico móvil o protruyente, las posibilidades que se produzcan embolias son más altas.
El uso rutinario de la ETE en la evaluación de pacientes con ictus isquémicos es controvertido. Aunque diversos estudios demuestran el mayor rendimiento de la técnica transesofágica respecto a la transtorácica 58, debe tenerse en cuenta que algunos de los hallazgos tienen un riesgo embolígeno relativamente bajo. Excluyendo el aneurisma del septo interauricular, el foramen oval permeable y el ecocontraste espontáneo, el número de anomalías ecocardiográficas diagnosticadas por la técnica transesofágica disminuye del 57 al 16%. La utilización, por tanto, de la ETE de forma rutinaria en todos los pacientes para la evaluación del ictus isquémico no parece razonable, dada la baja relación coste-beneficio, y probablemente deba ser reservada para aquellos grupos de enfermos jóvenes con baja prevalencia de enfermedad ateroesclerótica cerebrovascular.
El papel de la ecocardiografía en la indicación de tratamiento anticoagulante depende de la clínica del paciente. La evaluación ecocardiográfica puede ser poco decisiva cuando el paciente no es candidato a ser anticoagulado por alguna contraindicación formal. Si la indicación de anticoagulación ya existía previamente (p. ej., en algunos pacientes con fibrilación auricular con dilatación auricular izquierda y/o disfunción ventricular), el estudio no es necesario. Para el resto de los pacientes debe realizarse siempre primero un estudio transtorácico. Si la indicación de anticoagulación está claramente definida mediante dicha exploración, no es necesario realizar ETE; en caso contrario, la indicación debe de realizarse teniendo encuenta los factores de riesgo (tabla 27).



ECOCARDIOGRAFÍA EN EL PACIENTE CRÍTICO
El enfermo crítico a menudo está intubado y conectado a respirador, tiene traumatismo torácico, no se puede movilizar adecuadamente o es un postoperado con tubos de drenaje y apósitos que dificultan enormemente el uso de la ETT. Hasta el 50% de estos pacientes tienen un estudio subóptimo, por lo que a menudo requieren una ETE. Por otra parte, la fácil disponibilidad de la técnica a la cabecera del paciente, el mínimo riesgo y la facilidad de su uso la convierten en una técnica de primera elección en estos pacientes. La ecocardiografía es especialmente útil en la hipotensión de causa desconocida, síndromes isquémicos agudos, taponamiento pericárdico, disección aórtica, endocarditis infecciosa, complicaciones mecánicas e infecciosas de las prótesis cardíacas, traumatismo, tromboembolismo pulmonar, evaluación de fuentes embólicas y postoperatorio de cirugía cardíaca 59 (tabla 28).



Politraumatismo
La ecocardiografía es especialmente útil en el paciente con traumatismo torácico. La detección de contusión miocárdica o rotura, derrame pericárdico-taponamiento, defectos septales, regurgitaciones valvulares y rotura de aorta es esencial en estos pacientes. La evaluación inicial por ecocardiografía puede resultar en un tratamiento inmediato, como pericardiocentesis o toracotomía de emergencia. La hipotensión inexplicada es rápidamente aclarada. Cuando hay rotura traumática de aorta, la aortografía es el gold standard, pero la ETE está llegando a ser el procedimiento de elección inicial, fundamentalmente por la inmediata disponibilidad del estudio en la misma unidad de cuidados intensivos y su rentabilidad diagnóstica.
En todos los casos, la ETE está indicada cuando la ETT es subóptima, cuando se sospecha lesión en la aorta torácica y cuando haya discordancia clínica con los datos de la ETT (tabla 29).



ECOCARDIOGRAFÍA PEROPERATORIA
Generalmente se usa la ETE, aunque el eco epicárdico todavía tiene algunas indicaciones. Su uso se ha generalizado en los últimos años y es práctica habitual y rutinaria en el quirófano cardiovascular. Su utilidad se debe a su capacidad para proporcionar información adicional, monitorización de la función ventricular, detección inmediata de complicaciones y detección de defectos residuales que pueden ser abordados por el cirujano. La ETE peroperatoria es especialmente útil para la valoración de las alteraciones hemodinámicas severas y persistentes en la cirugía de reparación valvular, en la cirugía de la endocarditis complicada y en la miocardiopatía hipertrófica (tabla 30).



CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS EN ADULTOS Y ADOLESCENTES
El impresionante progreso en el tratamiento médico y quirúrgico de las cardiopatías congénitas (CC) en la infancia está provocando un aumento considerable en el número de pacientes con CC que llegan a la vida adulta y una gran modificación del espectro de malformaciones cardíacas que sobreviven a la edad pediátrica. Hoy día se estima que más del 85% de los niños nacidos con CC sobreviven hasta la adolescencia y la vida adulta. Aunque muchos de ellos habrán necesitado algún tipo de intervención quirúrgica o procedimiento terapéutico en la infancia, el estado funcional de la mayoría de los casos es bueno o excelente 60.
El espectro diagnóstico se ha modificado profundamente, y cardiopatías graves como la tetralogía de Fallot, la transposición de grandes arterias o el corazón univentricular son ahora frecuentes entre los adultos jóvenes con CC. La población actual de pacientes adultos con CC incluye dos grandes categorías: a) cardiopatías con supervivencia natural o espontánea, y b) cardiopatías que alcanzan la vida adulta tras haber recibido algún tipo de intervención terapéutica en la infancia.
Por regla general, todos los pacientes con CC necesitan un seguimiento clínico continuado a lo largo de la vida. Los pacientes con supervivencia natural pueden haber pasado desapercibidos durante la edad pediátrica, haber sido considerados como inoperables, salvo trasplante, o no haber necesitado intervención terapéutica alguna. Todos ellos necesitan evaluación y seguimiento periódico y muchos precisarán algún tipo de intervención a lo largo de la vida 61.
Las CC que han recibido algún tipo de intervención terapéutica durante la edad pediátrica rara vez alcanzan la vida adulta con normalidad completa de la anatomía, fisiología y función cardiovascular. Pocas son las intervenciones terapéuticas verdaderamente curativas; casi todas son reparativas o paliativas. Esto quiere decir que la mayoría de los pacientes operados de CC en la edad pediátrica presentan lesiones residuales, secuelas o complicaciones durante la vida adulta y también precisan un seguimiento cardiológico continuado durante toda la vida 62.
Examen ecocardiográfico
El cardiólogo que debe realizar ecocardiogramas a pacientes adultos con CC tiene que estar familiarizado con la imagen anatómica y la fisiología de las diversas malformaciones cardíacas, los cambios dinámicos que ocurren durante el desarrollo, los procederes paliativos o reparativos que hayan sido utilizados, las lesiones residuales y secuelas posquirúrgicas, las posibles complicaciones a largo plazo y los efectos de las enfermedades adquiridas durante la vida adulta 63.
El examen ecocardiográfico de las CC en el niño y en el adulto debe ser siempre completo y sistemático, utilizando todos los recursos de la ecocardiografía convencional. Con el eco bidimensional se realiza un análisis anatómico segmentario del corazón, se delinean los defectos intra y extracardíacos y se valora la estructura y función ventricular. El Doppler color es especialmente útil en el seguimiento del curso de arterias y venas, para la detección de pequeños defectos septales o conexiones sistemicopulmonares, en la identificación de lesiones estenóticas y para la valoración semicuantitatva de cortocircuitos o lesiones regurgitantes. El Doppler continuo permite la determinación de las presiones intracardíacas en el lado derecho de la circulación y de la presión pulmonar. También permite la cuantificación de estenosis valvulares, subvalvulares o supravalvulares, estenosis de conductos protésicos o bafles intracardíacos y de lesiones estenóticas vasculares en el territorio aórtico o pulmonar.
Con el Doppler pulsado podemos cuantificar los cortocircuitos e insuficiencias valvulares y realizar una valoración cualitativa de la función diastólica de ambos ventrículos.
El cardiólogo clínico hereda los pacientes del cardiólogo pediátrico, pero no hereda algunos de sus privilegios. Principalmente, la excelente ventana ultrasónica transcutánea y la posibilidad de utilizar transductores de muy alta frecuencia. Más aún, las operaciones y reoperaciones introducen, casi sistemáticamente, mayor deterioro de la imagen ultrasónica del corazón obtenida desde la superficie torácica. En justa compensación, el cardiólogo clínico dispone de mayor facilidad para utilizar la aproximación transesofágica en pacientes en los que un examen completo y sistemático, utilizando todos los recursos de la ecocardiografía convencional, no permita llegar a conclusiones definitivas (tabla 31).


AGRADECIMIENTOS
Nuestro agradecimiento a la Dra. Marta Mateos por su ayuda en la presentación y realización del manuscrito.

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