Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10(A):69-77 - Vol. 10 Núm.Supl.A

¿Hay un lugar para los fármacos antiarrítmicos?

Victoria Cañadas Godoya, Javier Moreno Planasa, Nicasio Pérez Castellanoa, Roberto Fernández Cavazosa, Carlos Macayaa, Julián Pérez Villacastína

a Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid. España.

Palabras clave

Antiarrítmicos. Ablación con catéter. Taquiarritmias. Arritmias supraventriculares. Arritmias ventriculares. Desfibrilador.

Resumen

Los fármacos antiarrítmicos son un grupo de compuestos heterogéneo, con mecanismos de acción diversos y distintos perfiles de efectos secundarios. En general tienen una eficacia moderada y, en muchas ocasiones, un margen terapéutico estrecho. En algunos casos, pueden incluso resultar letales si no se usan con el adecuado conocimiento. La selección del tratamiento está condicionada por el tipo de arritmia que se va a tratar y el perfil del paciente (especialmente, la cardiopatía de base). Es importante tener en cuenta que, en algunas de las arritmias, la ablación con catéter o dispositivos como el desfibrilador han resultado ser de eficacia superior que los fármacos antiarrítmicos. En la presente revisión se analiza el papel de los fármacos en las principales arritmias encontradas en la práctica clínica, con especial atención a la relación riesgo/beneficio en cada uno de los escenarios clínicos.

Artículo

INTRODUCCIÓN

Los fármacos antiarrítmicos (FAA) constituyen un grupo heterogéneo de compuestos utilizados por su capacidad para terminar o prevenir los diferentes tipos de taquiarritmias. Con independencia de la arritmia que se vaya a tratar, los objetivos teóricos del tratamiento farmacológico deberían ser: a) el control sintomático (palpitaciones, síncope, dolor torácico, disnea, etc.), y b) aumentar la supervivencia o al menos no empeorarla. Los FAA disponibles en la actualidad todavía presentan importantes limitaciones en cuanto al cumplimiento de ambos objetivos de eficacia y seguridad. Además, la evidencia disponible sobre la fisiopatología exacta de taquiarritmias como la fibrilación auricular (FA) es poca, y por ello su tratamiento farmacológico de forma empírica no puede aportar buenos resultados. En cuanto a su seguridad, debemos conocer en primera instancia que algunos de estos fármacos pueden ser letales si no se emplean con un adecuado conocimiento. Aparte, las taquiarritmias comprenden un amplio espectro de trastornos del ritmo cuyo pronóstico es radicalmente distinto, desde muy benigno a mortal. Este pronóstico no sólo depende de la arritmia en sí misma, sino de las características clínicas del paciente, especialmente de si sufre una cardiopatía estructural. En consecuencia, la eficacia y la seguridad de los FAA han de ser evaluadas en los diferentes tipos de arritmias y escenarios clínicos. Debemos ajustar al máximo el perfil de eficacia y seguridad a cada tipo de arritmia y en cada contexto clínico para evitar el uso de FAA potencialmente peligrosos para el tratamiento de arritmias benignas.

El objetivo de la presente revisión es analizar el papel de estos fármacos en el año 2010 para el manejo de las arritmias más relevantes en la práctica clínica, con especial atención a su relación eficaciaseguridad y a su comparación con la ablación.

TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIADA

La taquicardia sinusal inapropiada (TSI) es una taquiarritmia infrecuente que aparece principalmente en jóvenes, especialmente mujeres, sin cardiopatía estructural1,2. Desde el punto de vista clínico, estos pacientes presentan frecuencias cardiacas sinusales basales anormalmente elevadas y una respuesta taquicardizante sinusal desproporcionada ante estímulos adrenérgicos como ponerse de pie, el estrés o el ejercicio físico. Se acepta que el riesgo de desarrollar taquimiocardiopatía es bajo y, aunque en general es un trastorno benigno, sus síntomas pueden ser bastante invalidantes1,2. El tratamiento farmacológico está indicado para los pacientes con síntomas importantes. Se considera que los bloqueadores beta (BB) son el tratamiento de elección (clase I, nivel de evidencia C)3. Sin embargo, en los últimos años se han publicado algunos casos aislados de buena respuesta al tratamiento con ivabradina, un inhibidor selectivo de la corriente If de las células del nodo sinusal4,5. Si bien se trata de una indicación no aprobada por las agencias reguladoras, los resultados preliminares resultan esperanzadores e identifican este fármaco como una posible alternativa al tratamiento convencional si se confirman los resultados en ensayos clínicos aleatorizados.

TAQUICARDIAS PAROXÍSTICAS SUPRAVENTRICULARES

Bajo esta denominación, ampliamente extendida en la práctica clínica, se agrupan distintas taquiarritmias rítmicas que incluyen las taquicardias por reentrada nodal, las mediadas por vía accesoria y las taquicardias auriculares focales. Difieren en cuanto a su mecanismo, pero tienen una presentación clínica y electrocardiográfica similar, habitualmente como taquicardias regulares de QRS estrecho, motivo por el que se suelen considerar conjuntamente. La taquicardia por reentrada nodal, taquicardia intranodal, es una arritmia benigna que afecta predominantemente a mujeres en edades medias de la vida3. Desde el punto de vista electrofisiológico, se produce como consecuencia de una reentrada confinada al nodo auriculoventricular (AV) y el tejido auricular perinodal. Las taquicardias mediadas por vía accesoria, tanto por vía oculta (sin preexcitación en ECG) como por vía de tipo Wolf-Parkinson-White (WPW), y por mecanismo ortodrómico (QRS normal) o antidrómico (QRS muy preexcitado) son también macrorreentradas, cuyo sustrato es un circuito más complejo en el que interviene el tejido normal de conducción (nodo AV y sistema His-Purkinje), la vía accesoria y el miocardio auricular y ventricular. Tanto las taquicardias intranodales como las mediadas por vía accesoria suelen aparecer en pacientes sin cardiopatía estructural. Por el contrario, las taquicardias auriculares focales, que pueden tener distintos mecanismos (automatismo aumentado, microrreentrada o actividad desencadenada), se asocian con mayor frecuencia a cardiopatía estructural3.

Tratamiento del episodio de taquicardia paroxística supraventricular

El tratamiento inicial del paciente con una taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) hemodinámicamente estable incluye la realización de maniobras vagales y, si éstas no son eficaces, la administración de FAA intravenosos3. Estas medidas, que pueden interrumpir la taquicardia en la mayoría de los pacientes, son además de gran utilidad en el diagnóstico diferencial de la causa3.

Todos los fármacos utilizados en este contexto actúan sobre el nodo AV aumentando su refractariedad o disminuyendo la velocidad de conducción, es decir, empeorando o dificultando el paso de frentes eléctricos por él3. El bloqueo o empeoramiento en la conducción del nodo AV interrumpe las taquicardias intranodales y las taquicardias mediadas por vía accesoria, debido a que una conducción perfecta por esta estructura es parte fundamental del mecanismo y el circuito de la reentrada3. En el caso de la taquicardia auricular focal, la respuesta es menos predecible. Generalmente, se logra disminuir la respuesta ventricular al aumentar el grado de bloqueo nodal, mientras persisten las ondas P en taquicardia. Sin embargo, algunos subtipos de taquicardia auricular focal sensibles a adenosina o a verapamilo podrían suprimirse3.

Los fármacos intravenosos de elección en este contexto son la adenosina, el adenosintrifosfato (ATP) y los antagonistas de calcio no dihidropiridínicos3. Varios estudios retrospectivos y algunos ensayos clínicos de pequeño tamaño han comparado la adenosina con verapamilo en el tratamiento de TPSV3,6. Con ambos tratamientos se ha demostrado una eficacia general similar3,6. En general, se considera a la adenosina el fármaco de primera elección por su rapidez de acción (10-25 s administrada por una vía periférica), su corta vida media (menos de 10 s) y su eficacia3,7. La adenosina debe administrarse en bolo ultrarrápido, seguido de la inyección de 20 ml de salino y la elevación de la extremidad para facilitar su acceso a la circulación general antes de que se metabolice el fármaco. La dosis inicial recomendada es de 6 mg, y si resulta inefectiva, se recomiendan hasta dos dosis adicionales de 12 mg8. Su corta vida media y la naturaleza de los efectos secundarios hacen de este fármaco una opción segura, salvo en pacientes con historia de asma bronquial, disfunción sinusal o bloqueo AV de segundo o tercer grado3. Los efectos secundarios más frecuentes son rubefacción, disnea o dolor torácico, todos ellos de escasa duración. Aproximadamente el 30% de los pacientes sufrirá alguno de estos efectos secundarios, pero no precisará ninguna medida adicional debido a su carácter transitorio7. Otros efectos secundarios menos frecuentes son la precipitación de FA (en un 1-15% de los pacientes) o arritmias ventriculares no sostenidas tras la terminación de la taquicardia. El desarrollo de FA tiene mayor relevancia en pacientes con vía accesoria. En comparación con los antagonistas del calcio, la adenosina parece presentar una mayor tasa de recurrencias precoces debido a su corta vida media y la posibilidad de que extrasístoles auriculares o ventriculares precipitados por ella desencadenen nuevos episodios de TPSV7. El verapamilo debe evitarse en pacientes con insuficiencia cardiaca, disfunción ventricular o hipotensión, por su efecto inotropo negativo, su efecto vasodilatador y su mayor vida media3,7. Los BB intravenosos o la digoxina también podrían ser eficaces en la resolución del episodio agudo, pero nunca son de primera elección3.

Tratamiento crónico. Prevención de recurrencias

El tratamiento crónico con FAA puede estar indicado para pacientes con episodios frecuentes, muy sintomáticos o mal tolerados, especialmente si no se los considera candidatos a ablación con radiofrecuencia o rechazan el procedimiento. En cuanto a la eficacia de los FAA en este contexto, es importante tener en cuenta que en su mayoría han sido evaluados mediante ensayos clínicos de pequeño tamaño y no aleatorizados. Por este motivo, todas las recomendaciones tienen un nivel de evidencia B o C3.

Taquicardia intranodal

Los fármacos orales que bloquean el nodo AV (BB y antagonistas del calcio) son nuevamente los de primera elección3. La eficacia de todos ellos parece similar. En los pacientes con pobre control sintomático a pesar del tratamiento, se pueden probar FAA del grupo Ic (flecainida y propafenona) o del grupo III (amiodarona o sotalol). La eficacia de la flecainida oral (dosis de 200-300 mg/día) se sitúa en torno al 65% y fue superior a la del verapamilo. Los FAA del grupo III se reservan para pacientes con cardiopatía estructural3.

Taquicardias mediadas por vía accesoria

Hasta la realización de la ablación o en pacientes que no aceptan el procedimiento, puede optarse por tratamiento con FAA de los grupos Ic o III. Estos fármacos modifican las propiedades electrofisiológicas de la vía accesoria y del miocardio auricular y ventricular y resultan eficaces en la prevención de recurrencias. Para pacientes con episodios infrecuentes o bien tolerados y cuyo ECG basal no presente preexcitación, puede optarse por una estrategia del tipo pill-in-the-pocket. La combinación más eficaz es diltiazem más propranolol al inicio del episodio3.

Taquicardia auricular focal

Hay escasos datos en la literatura respecto a la eficacia del tratamiento farmacológico en la taquicardia auricular focal. La información disponible procede de pequeños estudios observacionales que probablemente incluyeron a pacientes heterogéneos3. En general se considera que la respuesta al tratamiento antiarrítmicos es pobre. Se recomiendan como primera elección los BB y los antagonistas del calcio. En pacientes muy sintomáticos que no responden a los primeros, se puede utilizar los FAA de los grupos Ic o III.

Ablación con catéter

En las últimas décadas, las técnicas de ablación han experimentado un gran desarrollo y se han convertido en el tratamiento de primera elección de la mayoría de los pacientes con TPSV. La ablación ofrece la posibilidad de curación definitiva, con una tasa de eficacia próxima al 100% en taquicardias intranodales y vías accesorias, claramente superior a la lograda con los FAA9. En la taquicardia auricular focal, el tratamiento requiere la identificación del foco y su ablación. En este caso, la eficacia es algo inferior (85-86%), con una posibilidad de recurrencia del 8%3,9. En centros con experiencia, el riesgo de complicaciones es bajo (1-2%). Por ello, la ablación queda reservada para pacientes con taquicardia auricular focal que no responden adecuadamente a los FAA y en casos incesantes o con taquimiocardiopatía3.

ALETEO AURICULAR Y OTRAS TAQUICARDIAS AURICULARES MACRORREENTRANTES

El aleteo auricular dependiente del istmo (típico), especialmente en su forma antihoraria (aleteo común), es la taquicardia auricular macrorreentrante más frecuente en la práctica clínica. El aleteo auricular atípico (no dependiente del istmo) afecta principalmente a pacientes con cirugía cardiaca previa o con valvulopatía mitral, con frecuentes zonas de escara en ambas aurículas. Las decisiones terapéuticas en este tipo de arritmias dependen fundamentalmente de la tolerancia clínica del paciente a los episodios y de la cardiopatía de base3. Al igual que en los pacientes con FA, el tratamiento tiene tres pilares fundamentales: a) tratamiento antitrombótico (recomendaciones similares a las realizadas en el paciente con FA); b) recuperación/mantenimiento del ritmo sinusal, y c) control de frecuencia con fármacos que bloquean el nodo AV para pacientes en quienes no se vaya a revertir. Un aspecto importante es que aproximadamente un 60% de los episodios ocurre en el contexto de otro proceso (reagudización de EPOC, postoperatorio de cirugía cardiaca o extracardiaca, etc.). Por ello, una vez resuelto el proceso de base y restaurado el ritmo sinusal, la mayoría de estos pacientes no precisarán tratamiento antiarrítmico a largo plazo. Los datos acerca de la eficacia de los FAA en estas arritmias son muy escasos y, en gran medida, representan una extrapolación de los datos obtenidos de pacientes con FA10. Se acepta que en general los aleteos y las taquicardias auriculares macrorreentrantes tienen una peor respuesta al tratamiento farmacológico3.

La restauración del ritmo sinusal puede intentarse con fármacos intravenosos u orales, pero las tasas de éxito son en general bajas y muy inferiores a las logradas con cardioversión eléctrica3. Para los antiarrítmicos del grupo Ic, se sitúan entre el 13 (flecainida) y el 40% (propafenona). Los fármacos más eficaces son la ibutilida (intravenosa) y la dofetilida (intravenosa), con tasas de éxito en torno a un 50-70%. Ninguno de ellos está disponible en nuestro medio y en cualquier caso deben utilizarse con precaución por el riesgo de proarritmia (torsade de pointes). Con otros antiarrítmicos del grupo III (amiodarona y sotalol) no se ha demostrado una eficacia superior a la del placebo en este contexto. La eficacia del tratamiento farmacológico crónico para la prevención de recurrencias también es poca, y la dofetilida oral, el más eficaz de todos3.

La escasa eficacia del tratamiento antiarrítmico (tanto en el episodio agudo como en la prevención de recurrencias), junto con la alta tasa de éxito (90-100%) y la seguridad de la ablación, determina que en la actualidad el tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes con aleteo típico (episodios recurrentes o ante un primer episodio mal tolerado) sea la ablación con radiofrecuencia del istmo cavotricuspídeo (tabla 1). Por el contrario, la ablación del aleteo atípico es un procedimiento más complejo, con menores tasas de éxito y con algo más de riesgo, pues en su mayoría son complejas arritmias auriculares izquierdas. Si bien pueden ser curables mediante ablación, las tasas de éxito, la experiencia y los datos publicados al respecto son más escasos; por ello la ablación se recomienda para pacientes en quienes claramente ha fracasado el tratamiento médico3.

TABLA 1. Aleteo auricular

FIBRILACIÓN AURICULAR

La FA es la arritmia más frecuente en la práctica clínica y un predictor independiente de mortalidad. El tratamiento antiarrítmico tiene dos objetivos fundamentales en estos pacientes: recuperación del ritmo sinusal (cardioversión farmacológica) y/o mantenimiento a largo plazo del ritmo sinusal (prevención de recurrencias). Ambas forman parte de la denominada estrategia de control del ritmo. No es objeto de esta revisión analizar las posibles ventajas de esta estrategia frente al control de frecuencia ni la selección de pacientes candidatos a cada una de ellas.

Cardioversión farmacológica

Aunque no existen ensayos clínicos que comparen directamente la cardioversión farmacológica y la eléctrica, se acepta que la eficacia de ésta es superior y que el riesgo de complicaciones tromboembólicas es similar con ambas estrategias10. La evidencia acerca de la eficacia de los FAA en la cardioversión farmacológica es escasa y procede de ensayos clínicos con un número de pacientes pequeño y grupos heterogéneos en cuanto a tiempo de seguimiento, pauta de administración y criterios de inclusión. En la tabla 2 se presentan las recomendaciones recogidas en las últimas guías de práctica clínica, incluyendo únicamente los fármacos disponibles en nuestro medio. Un aspecto importante es que la probabilidad de éxito es muy dependiente del tiempo de evolución de la FA. La única ventaja de la vía intravenosa es una mayor rapidez de acción.

TABLA 2. Fibrilación auricular

Otro uso de los FAA es la denominada cardioversión facilitada. La tasa de fracaso o recurrencia inmediata tras una cardioversión eléctrica alcanza el 25%. La mayoría de las recurrencias son precoces (primeros días), aunque hasta un 25% de los pacientes pueden presentar recurrencias subagudas (primeras 2 semanas). Por ello, en ocasiones se puede iniciar tratamiento antiarrítmico antes del procedimiento con el objetivo de aumentar la probabilidad de éxito, por disminución del umbral de cardioversión, y evitar las recurrencias por aumento de periodos refractarios y supresión de ectopia auricular. Esta estrategia está indicada para pacientes con fracaso previo de la cardioversión o con recurrencia precoz o inmediata, y puede lograr una tasa de éxito de la cardioversión eléctrica próxima al 100%. Se puede optar por cualquiera de los fármacos anteriormente descritos (IIa, nivel de evidencia B)10.

Mantenimiento del ritmo sinusal

La administración de antiarrítmicos con el objetivo de prevenir recurrencias constituye el elemento central de la estrategia de control de ritmo. La figura 1 resume las recomendaciones actuales en cuanto al tratamiento de mantenimiento.

Fig. 1. Estrategia de control del ritmo en la fibrilación auricular. Selección del fármaco antiarrítmico en función de las características clínicas del paciente.

Fig. 1. Estrategia de control del ritmo en la fibrilación auricular. Selección del fármaco antiarrítmico en función de las características clínicas del paciente.

Diferentes ensayos clínicos han evaluado la eficacia y la seguridad de FAA de los grupos Ic y III11-16. La flecainida y la propafenona han demostrado su eficacia en la prevención de recurrencias frente a placebo, con unas tasas de éxito similares (el 75 y el 73%)12,13. La principal limitación es la posibilidad de efectos secundarios cardiacos como aparición de insuficiencia cardiaca y bradicardia o el efecto proarrítmico. La posibilidad de inducir arritmias ventriculares es mayor en pacientes con infarto previo, en los que el uso de flecainida se asoció a un aumento de mortalidad (estudio CAST)17. Por este motivo, los antiarrítmicos Ic se contraindican en pacientes con cardiopatía estructural3. No obstante, la propafenona tiene propiedades de bloqueo beta que hacen que su perfil de toxicidad sea discretamente diferente, y se le atribuye un menor riesgo proarrítmico14.

En cuanto a los FAA del grupo III, destacan la amiodarona y el sotalol. La amiodarona está considerado el fármaco más eficaz en el mantenimiento del ritmo sinusal10. En el estudio CTAF, la amiodarona fue superior al sotalol y a la propafenona (mayor probabilidad de estar libre de FA y mayor tiempo hasta la recurrencia) en el mantenimiento del ritmo sinusal15. Resultados similares se obtuvieron en un subestudio del AFFIRM en el que se comparó la amiodarona con sotalol y con antiarrítmicos del grupo Ic, y en el estudio SAFE-T frente a sotalol16,18. El uso de la amiodarona está limitado por la elevada incidencia de efectos secundarios extracardiacos (alteraciones tiroideas, hepáticas, pulmonares y oculares)10. La probabilidad de que se presenten estos efectos secundarios es proporcional a la duración del tratamiento y la dosis utilizada.

La dronedarona es un fármaco en desarrollo, estructuralmente similar a la amiodarona19. La dronedarona tiene propiedades electrofisiológicas similares a las de la amidarona pero, al carecer de las moléculas de yodo de la primera, está desprovista de muchos de los efectos secundarios extracardiacos19. La eficacia y la seguridad de la dronedarona frente a placebo se demostraron en los estudios EURIDIS y ADONIS, en los que su administración se asoció a un menor riesgo de recurrencia de FA o aleteo, con una incidencia de efectos secundarios similar a la del placebo20. El estudio ANDROMEDA, más ambicioso que los anteriores, incluyó a pacientes con FA e insuficiencia cardiaca sintomática con fracción de eyección ≤ 35% y un ingreso reciente por descompensación21.

El objetivo primario era la variable combinada de muerte de cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardiaca. El estudio fue interrumpido por un exceso de mortalidad (por insuficiencia cardiaca) en el brazo de la dronedarona21. Recientemente se han publicado los resultados del estudio ATHENA22. Ese ensayo clínico, aleatorizado, ciego y controlado con placebo incluyó a un total de 4.628 pacientes con FA o aleteo auricular. Un 15% de los pacientes tenía disfunción ventricular y un 21% se encontraba en clase funcional II o III; a diferencia del anterior, se excluyó expresamente a los pacientes en clase IV o hemodinámicamente inestables22. En este estudio, el tratamiento con dronedarona se asoció a una reducción significativa en la variable combinada de hospitalización y/o muerte de causa cardiovascular a expensas, sobre todo, de una reducción en la hospitalización por FA22. El estudio ATHENA es el estudio de seguridad sobre un FAA más grande realizado hasta la fecha23. Por último, el estudio DIONYSOS, concluido recientemente, comparó la dronedarona con la amiodarona. La eficacia de la dronedarona ha sido discretamente inferior en el mantenimiento del ritmo sinusal (el 37 frente al 58%), pero con menor incidencia de efectos secundarios24. La dronedarona está en estos momentos en evaluación por la FDA y la EMEA para su aprobación en el tratamiento de la FA23.

Antiarrítmicos en desarrollo

Los FAA aprobados en el tratamiento de la FA tienen escasa eficacia y efectos secundarios, entre los que destaca la posibilidad de inducción de arritmias ventriculares, que limitan el cumplimiento terapéutico. En la actualidad se encuentran en desarrollo (clínico o preclínico) varios agentes farmacológicos para el tratamiento de la FA. Uno de los grupos más prometedores está representado por los fármacos con selectividad auricular25. Se trata de fármacos que bloquean los canales iónicos que se expresan exclusivamente en el miocardio auricular, con lo que se evita la prolongación del potencial de acción ventricular y, en consecuencia, el riesgo de precipitar arritmias ventriculares (torsade de pointes)25. Destacan en este grupo el AVE0118 y el vernakalant.

Ablación de la fibrilación auricular

La ablación de la FA no se considera en general un tratamiento de primera línea. En las últimas guías de práctica clínica, así como en un documento de consenso posterior, la ablación queda reservada para pacientes con FA recurrente sintomática en los que ha fracasado al menos un FAA de los grupos I o III o que no toleran dicha medicación10,26. La eficacia de la ablación con radiofrecuencia es muy variable en la literatura. Estas marcadas diferencias se explican por la realización de distintas técnicas, la inclusión de pacientes diversos, las variaciones en el seguimiento y la utilización de distintas definiciones de «éxito» del procedimiento26. En general, se acepta que la probabilidad de éxito de un único procedimiento en pacientes con FA paroxística se sitúa alrededor de un 75-85% y, para pacientes con FA persistente, en torno a un 40%26. En los próximos años, es probable que, con el desarrollo de nuevas técnicas de ablación teóricamente más sencillas (criobalón, radiofrecuencia circular, etc.) y con la experiencia lograda, la ablación se convierta incluso en tratamiento de primera elección.

ARRITMIAS VENTRICULARES EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA Y OTRAS CARDIOPATÍAS ESTRUCTURALES

Los pacientes con infarto crónico, especialmente si tienen disfunción ventricular, presentan un riesgo elevado de muerte súbita por arritmias ventriculares27. Según la hipótesis de que el tratamiento con FAA podría reducir el riesgo de muerte súbita, se han llevado a cabo distintos ensayos clínicos, tanto en pacientes con arritmias documentadas no sostenidas (extrasistolia ventricular [EV] y taquicardias ventriculares no sostenidas [TVNS]) como en pacientes sin estas arritmias27. En general, estos ensayos clínicos no han mostrado beneficio del tratamiento antiarrítmico en cuanto a mortalidad, aunque la mayoría suprime las arritmias, y en algunos casos incluso han permitido comprobar que el tratamiento puede aumentar la mortalidad17. En pacientes con arritmias no sostenidas (EV y/o TVNS) destacan los estudios CAST (flecainida y encainida) y CAMIAT (amiodarona)17,28. En el primero, el tratamiento logró suprimir la extrasistolia ventricular, pero se tradujo en un aumento de mortalidad total, motivo por el cual la encainida fue retirada del mercado y la flecainida se contraindica para pacientes con cardiopatía isquémica27. En cuanto al papel de la amiodarona, el control de las arritmias fue mejor que con placebo y también redujo el riesgo de muerte arrítmica o reanimación tras FV, pero no se encontraron diferencias significativas en mortalidad total o mortalidad cardiaca27. Estos hallazgos, unidos al desarrollo de tratamientos no farmacológicos (ablación con catéter y desfibrilador implantable), han dejado un margen estrecho al uso de FAA en la prevención de la muerte súbita, con excepción de los BB. La amiodarona podría plantearse sólo para pacientes muy sintomáticos a pesar del tratamiento con BB. La ablación con catéter es una alternativa terapéutica para pacientes con EV y TVNS sintomáticas que no responden a tratamiento médico (clase IIa, nivel de evidencia C)27.

La taquicardia ventricular monomorfa tras infarto se debe en la mayoría de los pacientes a una reentrada alrededor de la cicatriz27. La existencia de este sustrato anatómico hace que la eficacia de los fármacos aislados sea escasa. El abordaje terapéutico de estos pacientes es, en la mayoría de los casos, múltiple (tratamiento de la insuficiencia cardiaca, corrección de alteraciones hidroelectrolíticas, tratamiento de la isquemia, FAA, ablación y DAI). El uso de FAA en pacientes con infarto previo tiene dos limitaciones principales: el efecto inotrópico negativo y el efecto proarrítmico. Se deben considerar dos escenarios diferentes: el tratamiento del episodio agudo y la prevención de las recurrencias. Se considera a la procainamida intravenosa el fármaco de elección en el tratamiento del episodio arrítmico del paciente hemodinámicamente estable (clase IIa, nivel de evidencia B). La amiodarona se utiliza en el paciente inestable refractario a cardioversión eléctrica o en pacientes con TVS bien tolerada que no han respondido a procainamida (clase IIa, nivel de evidencia C). Los FAA más utilizados en la prevención de las recurrencias son la amiodarona y el sotalol, si bien los BB continúan siendo los fármacos de primera elección. El uso de la amiodarona (generalmente añadida al tratamiento con BB) está limitado por el amplio espectro de efectos secundarios extracardiacos. El sotalol debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardiaca o renal27.

El riesgo de muerte súbita y arritmias ventriculares también está aumentado en pacientes con otras cardiopatías estructurales como la miocardiopatía dilatada (MCD) idiopática y la miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho (DAVD). Los pacientes con DAVD pueden presentar TVNS o TVMS, generalmente con morfología de bloqueo de rama izquierda (origen en ventrículo derecho). El tratamiento de estas arritmias depende de la tolerabilidad clínica y su carácter sintomático. En el caso de EV de alta densidad, TVNS sintomáticas o TVMS bien toleradas, se puede optar por tratamiento farmacológico, y es de primera elección el sotalol, seguido de la amiodarona. La ablación tiene poca utilidad debido al carácter progresivo de la enfermedad (no corrige el sustrato), por lo que con frecuencia los pacientes sufren recidivas de otras morfologías en su evolución. Se reserva para pacientes con recurrencias frecuentes a pesar del tratamiento farmacológico o portadores de DAI con descargas múltiples. Cuando las TV son mal toleradas, el tratamiento de elección es el desfibrilador. En el caso de la MCD, los FAA también son poco útiles. La amiodarona, combinada con BB o no, se considera de elección para el tratamiento de las arritmias supraventriculares, la TVNS sintomáticas y las TVMS recurrentes en el paciente portador de DAI. Los demás FAA están contraindicados. El EEF y la ablación tienen poca utilidad por la baja inducibilidad de estas arritmias y la multiplicidad de morfologías. Una excepción sería la TV por reentrada rama-rama, para la cual la ablación es curativa27.

ARRITMIAS VENTRICULARES EN EL PACIENTE PORTADOR DE DESFIBRILADOR

Los pacientes portadores de DAI son cada vez más. Algunos de ellos pueden sufrir en el seguimiento descargas múltiples por episodios recurrentes de TV o FV e incluso una tormenta arrítmica que obligue a su ingreso. El tratamiento de estos pacientes es un reto y a menudo requiere la combinación de medidas farmacológicas, reprogramación del dispositivo y ablación con radiofrecuencia. La optimización del tratamiento con BB, siempre que sea posible, es la primera medida que tomar para el paciente estable. En caso de persistencia de las arritmias ventriculares, se puede plantear la introducción de amiodarona o la sustitución de ambos por sotalol. No obstante, no debemos olvidar que la ablación con radiofrecuencia se considera indicación de clase I y que, en presencia de arritmias monomorfas, puede lograr la supresión completa. Estos mismos fármacos y los que bloquean el nodo AV son útiles cuando las descargas repetidas se deben a episodios recurrentes de arritmias supraventriculares27.

ARRITMIAS VENTRICULARES IDIOPÁTICAS

Las arritmias ventriculares idiopáticas se producen en pacientes con corazones estructuralmente normales y conllevan buen pronóstico27. Desde el punto de vista clínico, pueden manifestarse como EV, TVNS repetitivas y TVMS, a veces precipitadas por ejercicio físico. Se incluyen en este grupo las taquicardias ventriculares de los tractos de salida derecho e izquierdo y las TV fasciculares27. El tratamiento de elección en pacientes con arritmias sintomáticas son los BB y los antagonistas del calcio27. En el caso de las TV del tracto de salida derecho, también son eficaces los antiarrítmicos del grupo Ic27. En pacientes sintomáticos a pesar del tratamiento médico o con mala tolerancia, está indicada la ablación con radiofrecuencia27.

CONCLUSIONES

Si bien hay importantes limitaciones en cuanto a eficacia y seguridad, los fármacos antiarrítmicos todavía tienen un papel en el tratamiento de muchas de las arritmias comunes. Debido a su estrecho margen terapéutico, es fundamental conocer su mecanismo de acción, su perfil de efectos secundarios y las características del paciente para hacer un correcto uso de ellos. La ablación con catéter representa una alternativa al tratamiento farmacológico en determinados subgrupos de pacientes y arritmias.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

ABREVIATURAS
ATP: adenosintrifosfato.
CVE: cardioversión eléctrica.
DAI: desfibrilador automático implantable.
ECG: electrocardiograma.
EEF: estudio electrofisiológico.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
EV: extrasistolia ventricular.
FA: fibrilación auricular.
FAA: fármacos antiarrítmicos.
FV: fibrilación ventricular.
MCD: miocardiopatía dilatada.
TPSV: taquicardia paroxística supraventricular.
TSI: taquicardia sinusal inapropiada.
TVMS: taquicardia ventricular monoforma sostenida.
TVNS: taquicardia ventricular no sostenida.
VD: ventrículo derecho.
WPW: Wolf-Parkinson-White.


Correspondencia: Dr. J. Villacastín.
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario San Carlos.
Prof. Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España.
Correo electrónico: jvillacastin@secardiologia.es

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