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Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2013;66:346-9 - Vol. 66 Núm.05 DOI: 10.1016/j.recesp.2012.10.005

Hipotermia terapéutica en la parada cardiaca

Kjetil Sunde a,

a Surgical Intensive Care Unit Ullevål, Department of Anaesthesiology, Division of Emergencies and Critical Care, Oslo University Hospital, Oslo, Noruega

Artículo

Full English text available from: www.revespcardiol.org/en

INTRODUCCIÓN

Cada año, aproximadamente 275.000 europeos sufren una parada cardiaca fuera del hospital, con enormes diferencias de supervivencia, que van de más del 30% en algunas ciudades a tan sólo unas pocas unidades porcentuales en otras1. La principal causa de estas diferencias significativas en la supervivencia es la calidad general del tratamiento, tanto durante la reanimación prehospitalaria como en el hospital tras la reanudación de la circulación espontánea. Aunque en las últimas tres décadas se ha prestado gran atención a la reanimación cardiopulmonar y la desfibrilación, que han sido áreas de investigación principales, en los últimos 10 años se ha prestado mucha más atención al tratamiento en el hospital y a la asistencia tras la reanimación.

SÍNDROME TRAS PARADA CARDIACA

Los pacientes que sobreviven a una parada cardiaca súbita sufren una lesión por isquemia-reperfusión general denominada síndrome tras parada cardiaca2, que puede conducir a mala evolución neurológica y muerte. Este síndrome inicia una cascada de reacciones inflamatorias nocivas en el organismo que puede continuar durante varios días. El tratamiento dirigido a reducir al mínimo la respuesta inflamatoria y la muerte celular en el periodo de reperfusión puede mejorar los resultados clínicos tras la parada cardiaca. Una de las pocas estrategias de tratamiento intrahospitalario de eficacia probada es la inducción de una hipotermia terapéutica (HT)2. El International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) recomienda desde 20033 la HT, que se define como una reducción de la temperatura corporal hasta 32-34°C durante un periodo de 12-24 h. El principal efecto protector de la HT consiste en reducir la lesión cerebral general a través de efectos multifactoriales, el metabolismo corporal y cerebral en general, la apoptosis, la entrada de Ca2+ en las células, la acidosis intracelular y extracelular, la acumulación del neurotransmisor excitotóxico glutamato, la liberación de glicina, la inflamación y la producción de óxido nítrico y radicales libres2.

DATOS CLÍNICOS SOBRE LA HIPOTERMIA TERAPÉUTICA

Benson et al4 describieron por primera vez, en 1959, el uso eficaz de la HT después de la parada cardiaca, tras aplicarla a 12 pacientes, y el difunto Peter Safar, a comienzos de los años sesenta, recomendó la HT como parte importante de la asistencia tras la reanimación. Sin embargo, no fue hasta el año 2002 cuando se realizaron ensayos controlados y aleatorizados que documentaron una mejora significativa de la supervivencia sin daños neurológicos con la HT, en comparación con la normotermia, en pacientes con parada cardiaca fuera del hospital y en coma5, 6. Aunque sólo se había demostrado su efecto beneficioso en pacientes con fibrilación ventricular inicial5, 6, la ILCOR afirmó que este tratamiento podría ser beneficioso también en otros ritmos iniciales de la parada cardiaca3. Es importante señalar que se produce una lesión por reperfusión cerebral en todos los pacientes con parada cardiaca y en coma, sea cual sea el ritmo inicial; parece razonable utilizar la HT con independencia de cuál sea el ritmo inicial cuando esté indicado un tratamiento activo. Aunque los pacientes con ritmos no tratables mediante descarga eléctrica tienen peor pronóstico y menor supervivencia, en los últimos años la HT ha contribuido también a mejorar esta, con buenos resultados en estos pacientes7, 8.

El efecto favorable del enfriamiento antes y después de la aplicación de la HT en pacientes no seleccionados es similar al observado en los ensayos aleatorizados7, 8, 9, 10, 11, 12. El estudio de este tipo más amplio publicado hasta la fecha es el de un registro holandés que incluyó a más de 5.000 pacientes reanimados, en los que la mortalidad intrahospitalaria se redujo en un 20% tras la introducción de la HT10. A la vista de la evidencia existente, se recomienda claramente el uso de la HT durante 24 h como parte de un plan de tratamiento tras la reanimación de alta calidad, estandarizado y orientado a objetivos, para los supervivientes a una parada cardiaca y en coma cuando esté indicado un tratamiento activo9. Este plan de tratamiento estandarizado incluye un enfoque inicial centrado en optimizar la hemodinámica, la ventilación y la oxigenación, un tratamiento temprano de la causa de la parada, es decir, la realización de una angiografía coronaria y la consiguiente intervención coronaria percutánea (ICP) si está indicada, evitando la hiperglucemia, y detectando y tratando precozmente las crisis epilépticas. En el Hospital Universitario Ullevål de Oslo, después de 2 años de aplicación de este plan, pudimos mejorar la supervivencia satisfactoria (definida como la supervivencia con una categoría de función cerebral de 1-2) del 26 al 56%11, lo cual se mantuvo durante un seguimiento de 5 años12.

Un reciente informe Cochrane ha llegado a la conclusión de que la HT parece mejorar la supervivencia y los resultados neurológicos después de la parada cardiaca13. Sin embargo, hasta la fecha se ha incluido sólo a unos pocos centenares de pacientes en los ensayos aleatorizados de pequeño tamaño, y algunos investigadores afirman que son necesarios más ensayos aleatorizados para reforzar la evidencia existente o para explorar el objetivo óptimo de temperatura, que en este momento se desconoce. El estudio Target Temperature Management After Cardiac Arrest (TTM), actualmente en curso, es un ensayo multicéntrico en el que se incluirá a 900 pacientes y que comparará la asistencia estándar tras la reanimación con la temperatura de 33°C frente a la de 36°C durante 24 h en pacientes supervivientes de una parada cardiaca y en coma, con independencia de su ritmo cardiaco inicial (http://www.clinicaltrials.gov, NCT01020916).

CUÁNDO Y CÓMO APLICAR EL ENFRIAMIENTO

El tratamiento con HT puede dividirse en tres partes: inducción, mantenimiento y recalentamiento. Aunque no disponemos de evidencia clara respecto al objetivo óptimo de temperatura, cuando se decide aplicar un tratamiento activo, se recomienda iniciar el enfriamiento con la mayor rapidez posible, intentar mantener una temperatura estable de 32-34°C durante 24 h, y luego realizar el recalentamiento de modo controlado, con aumentos de 0,3 a 0,5°C por hora hasta restablecer los 37°C9. La inducción puede realizarse de manera sencilla y poco costosa con sueros enfriados con hielo (30-40ml/kg de NaCl al 0,9% por una vía intravenosa periférica) en combinación con las bolsas de hielo tradicionales colocadas en las ingles, las axilas y alrededor del cuello y la cabeza. Con estas técnicas, puede trasladarse al paciente para realizar la angiografía coronaria y la ulterior ICP11, 12. Es preciso organizar la logística en el hospital, de manera que los pacientes sean atendidos y monitorizados por médicos de urgencias, anestesiólogos, cardiólogos, intensivistas y enfermeras especializadas.

En los últimos años se han desarrollado numerosos sistemas avanzados de enfriamiento, con la finalidad de alcanzar una inducción más rápida y un más fiable mantenimiento de la temperatura9, 14. Se han realizado comparaciones de algunos dispositivos de enfriamiento, pero no se han observado diferencias entre ellos en cuanto a los resultados o los principales efectos secundarios15. Cada centro debe utilizar un método o una combinación de métodos que sean apropiados para su infraestructura, logística, plan de tratamiento y recursos económicos.

No se ha documentado una relación clara entre el momento de aplicación del enfriamiento y los resultados7, 9. Además, la viabilidad del enfriamiento prehospitalario ha sido objeto de amplias revisiones e investigaciones en los últimos años, sin que se haya observado que el enfriamiento prehospitalario aporte una mejora adicional de la supervivencia, a pesar de ser factible y apropiado en algunos sistemas16, 17. Probablemente, lo más importante sea iniciar el enfriamiento en el hospital antes de que el paciente sufra hipertermia. La hipertermia afecta negativamente a los resultados clínicos y es característico que aparezca en las primeras 2h siguientes a la parada cardiaca2, 18. Otro aspecto que considerar es que un 10-20% de los pacientes se despiertan unos minutos después de la reanudación de la circulación espontánea12, sobre todo después de una parada y una reanimación de corta duración; para ellos no es necesario el enfriamiento si están despiertos, equilibrados y obedecen a órdenes sencillas. Si se aplica a todos los pacientes una HT temprana, que requiere intubación y sedación, probablemente acabaremos teniendo en coma a más pacientes que lo apropiado, puesto que el enfriamiento continuo requiere sedación profunda y ventilación mecánica. Se recomienda esperar 5-10 min tras la reanudación de la circulación espontánea para ver si el paciente se despierta y responde a órdenes. Si es así, se le debe mantener despierto. Si el paciente no se despierta o en caso de duda, debe iniciarse con la mayor rapidez posible una HT durante 24 h, de manera controlada, con intubación oral, sedación de los pacientes con ventilación controlada y la monitorización adecuada9, 10, 11, 12.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA HIPOTERMIA TERAPÉUTICA

Aunque la HT tiene efectos diversos en varios sistemas del organismo, los estudios clínicos indican que la HT no aumenta el riesgo ni el número de complicaciones en comparación con lo observado en otros pacientes similares no tratados con HT5, 6, 7, 9, 11. La neumonía por aspiración y/o la ventilación mecánica pueden ser la complicación más importante durante el periodo tras la reanimación, con una incidencia de hasta el 50% en varios estudios, aunque no es más frecuente en los pacientes tratados con HT5, 6, 7, 9, 11. La HT puede causar una disfunción tubular renal y un aumento de la diuresis, lo que se debe tener en cuenta durante al menos las primeras 24 h, cuando el paciente necesita un balance de líquidos positivo debido a la disfunción miocárdica y el síndrome de tipo sepsis que se produce en la fase inicial en los pacientes en parada cardiaca2, 9. Sin embargo, la insuficiencia renal con necesidad de tratamiento invasivo no es más frecuente en los pacientes tratados con HT6, 7, 9. La HT puede causar hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipocalcemia o hipopotasemia2, 7, 15. Además, la HT puede inducir una hiperglucemia al reducir la sensibilidad a la insulina y a su secreción, pero esto suele ser fácil de controlar con la administración de insulina2, 7, 15. Como consecuencia de estos mecanismos, se recomienda claramente un control estricto de los electrolitos y la glucosa en sangre, sobre todo en las fases de enfriamiento y recalentamiento9. Es importante señalar que, dada la disminución del metabolismo durante la HT, es preciso reducir el volumen respiratorio circulante para evitar la hiperventilación. Así pues, es necesario efectuar determinaciones frecuentes de la gasometría, sobre todo durante las fases de enfriamiento y recalentamiento, con objeto de alcanzar la normoventilación deseada. También es preciso tener presentes los efectos prolongados de los fármacos debido a la reducción de su eliminación2, 9. Es preciso evitar los sedantes y los opioides con una semivida muy larga, y la sedación debe suspenderse tan pronto como sea posible. En algunos casos, pueden pasar días hasta que los pacientes que son dados de alta en un estado neurológico indemne despierten9, 12. La hemorragia con necesidad de transfusión es muy poco frecuente, y en un estudio afectó a un 4% del total de pacientes7; su riesgo era significativamente mayor si se realizaban una angiografía e ICP (el 2,8 y el 6,2% respectivamente)7. Sin embargo, la angiografía y la ICP tempranas fueron también factores predictivos de buena evolución, por lo que el efecto neto de la HT y la ICP es obviamente favorable7, 9, 11, 12.

Nielsen et al describieron los acontecimientos adversos de este tipo que se produjeron en el periodo tras la reanimación en pacientes tratados con HT, y exploraron, mediante un modelo multivariable, su relación con la mortalidad19. Es importante señalar que el aumento de la frecuencia de hemorragia y sepsis después de procedimientos invasivos (angiografía coronaria, ICP, dispositivos intravasculares de enfriamiento, bomba de balón intraaórtico) no se asocia a un aumento de la mortalidad. En cambio, la hiperglucemia persistente y las crisis epilépticas tratadas con anticonvulsivos sí se asocian a mayor mortalidad. Si aparecen crisis epilépticas, su aparición no puede usarse como único factor predictivo para la retirada del tratamiento, puesto que casi un 20% de los pacientes sobreviven19. Así pues, la monitorización de la función cerebral y el protocolo para establecer el pronóstico son de capital importancia, y se deberá prestarles especial atención en futuros estudios.

HIPOTERMIA TERAPÉUTICA Y CORAZÓN

Nielsen et al observaron en su registro que los efectos secundarios más frecuentes en el periodo tras la reanimación son las arritmias graves. La taquicardia y la bradicardia se dieron en un 33 y un 41% de los pacientes respectivamente7. Debe tenerse en cuenta que estas arritmias se producen también en los pacientes normotérmicos después de una parada cardiaca, debido a su situación de inestabilidad cardiaca5, 6, 11. Además, tras la reanimación aparece una disfunción miocárdica, reversible precozmente tras la parada cardiaca2, que afecta a la hemodinámica en el periodo inmediato tras la reanimación. Sin embargo, a pesar de que la bradicardia se considera generalmente un efecto secundario, en los pacientes tratados con HT después de una parada cardiaca puede haber un efecto de bloqueo beta positivo en el corazón isquémico. Estudios recientes incluso han descrito una mejora de la contractilidad si se expone a hipotermia el miocardio humano en insuficiencia20, 21. En un modelo porcino, Post et al21 demostraron que la HT afecta negativamente a la función diastólica, pero esto se compensa por la bradicardia inducida por la HT. Su modelo puso de manifiesto un efecto inotrópico positivo y una disminución del consumo corporal total de oxígeno durante la HT. Esto se corresponde bien con los resultados obtenidos en un reciente estudio clínico de Zobel et al22: en los pacientes en shock cardiogénico, la HT aportó apoyo circulatorio, aumentó la resistencia vascular sistémica con una reducción del uso de vasopresores y redujo el consumo de oxígeno. Esto indica que la HT podría ser una opción terapéutica para pacientes hemodinámicamente inestables, con independencia de la parada cardiaca. Es dudoso hasta qué punto debe tratarse la bradicardia en los pacientes a los que se aplica una HT. Dado que la demanda y el consumo de oxígeno se reducen notablemente durante la HT, el cerebro necesita durante ella menor gasto cardiaco2. Naturalmente, serán necesarios nuevos estudios en pacientes en shock cardiogénico, así como para explorar los efectos hemodinámicos en el periodo tras la reanimación, con y sin HT.

Por último, el infarto agudo de miocardio es la causa más frecuente de parada cardiaca2, 9, 11. En un estudio reciente con un modelo de shock cardiogénico en el cerdo23, el enfriamiento antes de la reperfusión redujo la mortalidad y mejoró la función miocárdica. El mismo grupo de investigación documentó también una reducción del tamaño del infarto en pacientes si se inducía el enfriamiento antes de la reperfusión24. Serán necesarios más estudios en seres humanos sobre los efectos directos de la HT en la función miocárdica, así como los de la lesión por isquemia-reperfusión en el corazón, y ya se están llevando a cabo algunos.

PRONÓSTICO

Una cuestión importante que ha pasado a ser aún más difícil tras la introducción de la HT es cuándo y cómo establecer el pronóstico de los pacientes en coma9, 12. Establecer el pronóstico demasiado pronto puede llevar a retirar demasiado pronto el tratamiento a pacientes con potencial de supervivencia satisfactorio. En los primeros 2 días tras la parada cardiaca, no hay factores predictivos clínicos de mala evolución2, 9; así pues, cuando se ha iniciado un tratamiento de HT, el centro de interés debe estar en optimizar el tratamiento estandarizado tras la reanimación según las recomendaciones9, 11 y seguir el plan predefinido. Si el paciente no se despierta inmediatamente, debemos recordar que puede tardar un tiempo en hacerlo, sobre todo cuando se han utilizado sedantes y opioides durante muchos días. Aunque la evidencia científica que lo respalda es escasa, el momento recomendado para iniciar el establecimiento activo del pronóstico de los pacientes que continúan en coma tras suspenderse la sedación parecen ser las 72 h después de alcanzar la normotermia9. Los potenciales evocados somatosensitivos, la determinación de la enolasa específica de neuronas (en sangre), el electroencefalograma (especialmente el continuo25) y la exploración clínica neurológica son los instrumentos pronósticos con que se dispone de mejor evidencia científica2, 9. Parece clara la necesidad de nuevos estudios sobre este difícil pero importante aspecto de la asistencia tras la parada cardiaca.

CONCLUSIONES

El mayor uso de la HT como parte de un protocolo de tratamiento estandarizado y orientado a objetivos para la asistencia tras la reanimación mejora la supervivencia tras una parada cardiaca fuera del hospital. El tratamiento con HT se recomienda en las guías de reanimación europeas. Con independencia del método de enfriamiento elegido, la HT se lleva a cabo con facilidad y no tiene efectos secundarios graves ni complicaciones asociadas a mortalidad. No sólo tiene efectos beneficiosos en el cerebro, sino que varios estudios indican también posibles beneficios aportados por la HT en el corazón. Aunque el beneficio aportado por la HT solamente se ha demostrado en pacientes con fibrilación ventricular inicial, la mayoría de los centros la utilizan también en los pacientes en coma que han sobrevivido a otros ritmos cardiacos iniciales si se decide aplicar un tratamiento activo. La combinación de HT, angiografía coronaria e ICP es la que se asocia a un mejor resultado clínico. Continúa habiendo ciertas controversias; el objetivo óptimo de temperatura, el momento de aplicación y la duración del enfriamiento no se han definido todavía.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

Autor para correspondencia: Surgical Intensive Care Unit Ullevål, Department of Anaesthesiology, Division of Emergencies and Critical Care, Oslo University Hospital, 0407 Oslo, Noruega. kjetil.sunde@medisin.uio.no

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