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Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2017;70:323-30 - Vol. 70 Núm.05 DOI: 10.1016/j.recesp.2016.07.005

Impacto del territorio miocárdico infartado en la cuantificación del área en riesgo mediante cardiorresonancia magnética

Leticia Fernández-Friera a,b, José Manuel García-Ruiz c,d, Ana García-Álvarez c,e, Rodrigo Fernández-Jiménez c,f, Javier Sánchez-González c,g, Xavier Rossello c,h, Sandra Gómez-Talavera c,i, Gonzalo J. López-Martín c, Gonzalo Pizarro a,j, Valentín Fuster a,k, Borja Ibáñez a,i,

a Área de Fisiopatología Vascular, Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III (CNIC), Madrid, España
b Unidad de Imagen Cardiaca Avanzada, Departamento de Cardiología, Hospital Universitario HM Montepríncipe, Madrid, España
c Área de Fisiopatología del Miocardio, Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III (CNIC), Madrid, España
d Departamento de Cardiología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
e Unidad de Insuficiencia Cardiaca, Departamento de Cardiología, Hospital Clínic, Barcelona, España
f Departamento de Cardiología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
g Departamento de Ciencia Clínica, Philips Healthcare Iberia, Madrid, España
h The Hatter Cardiovascular Institute, Institute of Cardiovascular Science, University College London, Reino Unido
i Servicio de Cardiología, IIS-Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
j Departamento de Cardiología, Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo, Universidad Europea de Madrid (UEM), Madrid, España
k Department of Cardiology, Zena and Michael A. Wiener Cardiovascular Institute, Mount Sinai School of Medicine, New York, Estados Unidos

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Palabras clave

Imagen. Infarto de miocardio. Isquemia miocárdica. Resonancia magnética.

Resumen

Introducción y objetivos

La cuantificación del área en riesgo (AR) es importante para evaluar los beneficios de las terapias cardioprotectoras; sin embargo, la evaluación puede estar influida por el territorio miocárdico infartado. Nuestro objetivo es validar las secuencias T2-weighted short tau triple-inversion recovery (T2W-STIR) de cardiorresonancia magnética (CRM) para la cuantificación del AR en infartos anteriores, laterales e inferiores.

Métodos

Se utilizó un modelo porcino de isquemia/reperfusión (40 min de oclusión) de la descendente anterior (n = 4), la circunfleja (n = 4) y la coronaria derecha (n = 4). Se realizó CRM de perfusión inmediatamente antes de la oclusión coronaria durante la inyección selectiva intracoronaria de gadolinio para delimitar el AR (patrón de referencia in vivo) y después CRM el día 7 incluyendo secuencias T2W-STIR. Finalmente, se sacrificó a los animales y se realizó histología mediante tinción de Evans blue (patrón de referencia clásico de histología).

Resultados

La concordancia entre la CRM de referencia y las secuencias T2W-STIR fue buena para la cuantificación del AR en los infartos anteriores e inferiores (r = 0,73; p = 0,001; error medio, 0,50% [intervalo, –12,68% a 13,68%], y r = 0,87; p = 0,001; error medio, –1,5% [–8,0% a 5,8%] respectivamente), mientras que fue subóptima para el territorio de la circunfleja (r = 0,21; p = 0,37). Los patrones de referencia para CRM y clásico de histología presentan una alta correlación (r = 0,84; p < 0,001; error medio, 0,91% [–7,55% a 9,37%]).

Conclusiones

La precisión de las secuencias T2W-STIR para cuantificar el AR es alta en infartos anteriores e inferiores; sin embargo, es limitada en infartos laterales. Estos hallazgos tienen implicaciones importantes para el diseño de ensayos clínicos orientados a evaluar terapias cardioprotectoras en el infarto.

Artículo

INTRODUCCIÓN

En el infarto agudo de miocardio (IM), el área isquémica en riesgo (AR) es el principal factor determinante del tamaño del infarto y de eventos clínicos1, 2. De hecho, la mortalidad se reduce según aumenta el tamaño del miocardio salvado, que se define como la proporción del AR que no llega a presentar necrosis, gracias a estrategias de reperfusión precoces3. En consecuencia, la cuantificación exacta del AR y del miocardio salvado es de enorme valor en los ensayos clínicos en los que se evalúa la eficacia de los tratamientos destinados a reducir el tamaño del infarto4.

Recientemente, la cardiorresonancia magnética (CRM) ha pasado a ser la mejor técnica no invasiva para la caracterización del miocardio después del IM. Concretamente, la secuencia T2-weighted short tau triple-inversion recovery (T2W-STIR) es la secuencia de CRM de uso más extendido para determinar el AR, puesto que realza el edema secundario a la isquemia/reperfusión del miocardio5, 6, 7. En estudios experimentales8, 9 y clínicos10, 11 previos, se ha evaluado la utilidad de la T2W-STIR para la cuantificación del AR comparándola con los patrones de referencia clásicos: histopatología u otras técnicas de imagen que permiten una identificación macroscópica del AR, como la tomografía computarizada por emisión monofotónica12. Sin embargo, la histopatología es una evaluación realizada post mortem y la tomografía computarizada por emisión monofotónica impide realizar una evaluación exacta por su limitada resolución espacial. Las imágenes de perfusión de la CRM durante la inyección intracoronaria selectiva de contraste podrían ser un patrón de referencia apropiado, puesto que permiten delinear con exactitud e in vivo el área del miocardio irrigada por una arteria coronaria, sin exposición a radiación13; sin embargo, su uso no se ha validado frente a ningún patrón de referencia histológico.

Actualmente se desconoce si diferentes territorios coronarios infartados influyen en la precisión de las imágenes de T2W-STIR para la evaluación del AR. Recientemente, nuestro grupo ha demostrado que el edema no es estable durante la primera semana siguiente a la reperfusión en un modelo porcino de isquemia/reperfusión14. Se observa un patrón bimodal, con un primer pico de edema asociado a la reperfusión que cede a las 24 h y un segundo pico de edema por la reparación/cicatrización del tejido15. Este segundo pico de edema aparece de manera progresiva varios días después y alcanza un máximo el día 7. No obstante, continúa por investigarse la influencia del territorio coronario infartado en la cuantificación del AR. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es evaluar la utilidad de las imágenes de T2W-STIR obtenidas en el día 7, cuando el infarto afecta a diferentes territorios del miocardio.

MÉTODOS

Diseño del estudio

Se realizó un modelo de isquemia/reperfusión basado en el empleo de angioplastia para inducir IM experimental en 12 cerdos Large-White machos castrados de 3 meses de edad, según los protocolos descritos previamente16, 17, 18. Se dispuso de un registro continuo de electrocardiografía, monitorización de la presión arterial y pulsioximetría de todos los animales. La anestesia se indujo mediante la inyección intramuscular de quetamina (20 mg/kg), xilazina (2 mg/kg) y midazolam (0,5 mg/kg) y se mantuvo con la administración intravenosa de midazolam (0,2 mg/kg/h). Se utilizó buprenorfina (0,3 mg/kg) para la analgesia. Todos los animales fueron intubados y ventilados mecánicamente con oxígeno (FiO2, 28%). La infusión continua de amiodarona (300 mg, 150 mg/h) se mantuvo durante la intervención como profilaxis para las arritmias ventriculares malignas. Los animales fueron anticoagulados con la administración de 300 UI/kg de heparina (con un tiempo de coagulación activado > 250 s en todos los casos).

El diseño del estudio se resume en la figura 1. La intervención percutánea utilizó una vía arterial femoral de 6 Fr y un balón de angioplastia coronaria sobre la guía (Voyager, Abbott) que se colocó en el segmento medio de la arteria descendente anterior izquierda (DAI) (n = 4), en el segmento proximal de la arteria circunfleja izquierda (CXI) (n = 4) o en el segmento proximal de la arteria coronaria derecha (ACD) (n = 4). Al igual que en otros modelos de isquemia/reperfusión previos de nuestro grupo17, 18, se ocluyó la DAI después de la primera rama diagonal con objeto de reducir la mortalidad secundaria a arritmias o shock cardiogénico en comparación con las oclusiones proximales de la DAI, al tiempo que se producían infartos grandes. Después de que una angiografía coronaria confirmara la posición correcta del catéter, los animales fueron transportados cuidadosamente a la sala de CRM situada inmediatamente adyacente al laboratorio de cateterismo experimental. Se estableció un patrón de referencia basado en una CRM de perfusión in vivo, donde se realizó una inyección intracoronaria selectiva de gadolinio justo a nivel de la oclusión coronaria que se produciría posteriormente, con objeto de delinear el AR (vídeo 1 del suplemento) y a continuación se hinchó el balón para inducir un infarto agudo de miocardio durante 40 min. A los 7 días del IM, se realizó una CRM de seguimiento y luego se sacrificó a todos los animales con objeto de validar el patrón de referencia basado en la CRM utilizando la tinción clásica con azul de Evans. Todos los animales recibieron el cuidado de experimentación establecido en la guía para el cuidado y uso de animales de laboratorio. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de investigación animal del centro y por el Centro Nacional de Investigación Cardiovascular (CNIC) de España.

Diseño del estudio. ACD: arteria coronaria derecha; CRM: cardiorresonancia magnética; CXI: arteria circunfleja izquierda; DAI: arteria coronaria descendente anterior izquierda; T<sub>2</sub>W-STIR: <i>T</i><i><sub>2</sub></i><i>-weighted short tau triple-inversion recovery.</i>

Figura 1. Diseño del estudio. ACD: arteria coronaria derecha; CRM: cardiorresonancia magnética; CXI: arteria circunfleja izquierda; DAI: arteria coronaria descendente anterior izquierda; T2W-STIR: T2-weighted short tau triple-inversion recovery.

Protocolo de cardiorresonancia magnética

Todos los estudios se llevaron a cabo con un escáner Philips Achieva-TX de 3 T (Philips Healthcare, Medical Systems; Best, Países Bajos) provisto de una antena cardiaca de 32 elementos, utilizando sincronización electrocardiográfica. La anestesia se indujo y se mantuvo según se ha descrito. En la CRM realizada a los 7 días después del IM, se realizaron las siguientes técnicas: secuencias de SSFP para la función (11-13 cortes de eje corto continuos del ventrículo izquierdo [VI]; campo de visión 280 × 280 mm; grosor de corte, 8 mm sin separación; tiempo de eco/tiempo de repetición, 1,4/2,8 ms, ángulo de flip, 45°; 25 fases cardiacas; tamaño de vóxel, 1,8 × 1,8 mm; factor SENSE, 1,5; NEX, 3) y secuencias T2W-STIR de sangre negra para el edema (11-13 cortes de eje corto contiguos del VI; campo de visión, 280 × 280; grosor de corte, 8 mm sin separación; TE, 80 ms; tamaño de vóxel, 1,4 × 1,4 mm; longitud de echo-train, 16; NEX, 2). En la adquisición se aplicó un algoritmo de corrección de la sensibilidad de la antena para todas las imágenes de la secuencia T2W. La secuencia de T2W-STIR se adaptó al escáner de 3 T ajustando el tiempo de inversión a 200 ms para corregir el T1 máximo y la adquisición se realizó cada 2 latidos, con objeto de evitar la saturación de señal debida a un tiempo de repetición muy corto. Se aseguró una excitación homogénea empleando tecnología de excitación multicanal. De esta forma, los resultados presentados aquí son aplicables a los escáneres de 1,5 T.

Además, se adquirieron secuencias de perfusión durante la inyección intracoronaria de gadolinio como patrón de referencia de AR (campo de visión, 280 × 280 mm; grosor de corte, 8 mm sin separación; ángulo de flip, 15°; TR, 2,8 ms; TE, 1,4 ms; tiempo de saturación, 45 ms; tamaño de vóxel, 2,4 × 2,4) y secuencias de gradiente-eco de inversión-recuperación como las que se utilizan habitualmente para la evaluación de la cicatriz (11-13 cortes de eje corto contiguos; campo de visión, 280 × 280 mm; grosor de corte, 8 mm sin separación; ángulo de flip, 15°; TR, 5,6 ms; TR, 2,8 ms; tamaño de vóxel, 1,6 × 1,6 mm; tiempo de inversión, 500 ms, intervalo de adquisición, 2 latidos). La razón para realizar secuencias de inversión recuperación durante la inyección de gadolinio intracoronario, además de las secuencias de perfusión, fue mejorar la visualización de los límites del AR en las imágenes adquiridas para facilitar su trazado. Se llevaron a cabo experimentos preliminares para determinar la mejor concentración de gadolinio intracoronario y las mejores condiciones de volumen/velocidad de infusión. Todos los animales recibieron 0,2 mmol/kg de gadolinio a través del catéter coronario a una velocidad de 2 ml/s para la perfusión intracoronaria de gadolinio y a una velocidad de 0,15 ml/s para las secuencias de inversión recuperación. Todos los cortes del eje corto se emparejaron con las imágenes de cine en el mismo examen y, de manera análoga, las imágenes de seguimiento se obtuvieron con el mismo grosor de corte y la misma posición que en la situación basal, utilizando puntos de referencia anatómicos.

Análisis de la cardiorresonancia magnética

Las imágenes de CRM se analizaron con un programa informático específico (QMASS 7.5, Medis; Leiden, Países Bajos). Se excluyeron los cortes basales del VI proximales al lugar de oclusión de la arteria coronaria sin AR y los cortes apicales del VI con un flujo lento y/o artefactos de volumen parcial. El trazado del AR en el patrón de referencia basado en la CRM se realizó principalmente en las imágenes de inversión recuperación, debido a la mejor visualización de los contornos. Sin embargo, se tuvo especial cuidado en confirmar la concordancia entre las áreas de hipercaptación en las imágenes de perfusión y las imágenes de inversión recuperación (figura 2). Los contornos epicárdico y endocárdico de cada eje corto del VI se trazaron manualmente, incluyendo los músculos papilares en el interior de la cavidad. El AR se identificó como las áreas de hipercaptación en las imágenes de T2W-STIR según metodología previamente descrita8 y se calculó la extensión del AR respecto al área total del corte del VI (%). Se excluyeron del análisis intensidades de señal elevadas a causa de una supresión insuficiente del flujo lento en el interior de la cavidad. En caso de obstrucción microvascular/hemorragia, el núcleo central de señal hipointensa dentro del AR se incluyó en el análisis de T2W-STIR. Además, se dibujaron manualmente regiones de interés de un tamaño de 0,5 mm2 en las imágenes de T2W-STIR con objeto de calcular el promedio de intensidad de señal para todos los valores de píxeles dentro del área de hipercaptación (AR) y el área de señal normal (miocardio distante). A continuación, se calculó el cambio de intensidad de señal entre el AR y el miocardio distante en cada uno de los estudios, de la siguiente forma: (intensidad de señalAR – intensidad de señaldistante) / intensidad de señaldistante9, 19.

Imágenes del patrón de referencia basado en la cardiorresonancia magnética de los territorios miocárdicos de la arteria descendente anterior izquierda, la arteria circunfleja izquierda y la arteria coronaria derecha empleando perfusión intracoronaria de gadolinio y secuencias de inversión recuperación para visualizar el área anatómica en riesgo.

Figura 2. Imágenes del patrón de referencia basado en la cardiorresonancia magnética de los territorios miocárdicos de la arteria descendente anterior izquierda, la arteria circunfleja izquierda y la arteria coronaria derecha empleando perfusión intracoronaria de gadolinio y secuencias de inversión recuperación para visualizar el área anatómica en riesgo.

Histopatología

Todos los animales fueron llevados al laboratorio de hemodinámica para la evaluación del AR mediante tinción con azul de Evans después de la CRM realizada a los 7 días. Se volvió a ocluir la DAI (n = 4), la CXI (n = 4) o la ACD (n = 4) mediante el hinchado del balón de angioplastia al mismo nivel de la oclusión inicial, siguiendo las mismas referencias angiográficas. A continuación, se infundieron 100 ml de colorante azul de Evans (al 5%) en la cavidad del VI a través de un catéter pigtail al tiempo que se hinchaba el balón. Con esta técnica, las áreas no isquémicas tienen un aspecto azul, mientras que el AR se mantiene sin tinción20. Luego, los animales fueron sacrificados con una inyección letal de pentobarbital sódico tras la administración de heparina, y se les extirpó el corazón. Después de 3 h de congelación, se realizaron cortes de 8 mm del corazón mediante un microtomo rotatorio comercial, y se seleccionaron cortes consecutivos de la parte media ventricular que se correspondieran con las imágenes de interés de la CRM de eje corto de 8 mm. Por último, se obtuvieron fotografías de alta resolución con una cámara digital (Pentax K-m) y se utilizó el programa informático ImageJ v.1.45s (National Institutes of Health; Bethesda, Maryland, Estados Unidos) para la cuantificación del AR. El AR se expresó como porcentaje del área total de corte del VI (%) tras el trazado manual de los contornos.

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresan en forma de media ± desviación estándar. Las correlaciones entre los parámetros de valoración se evaluaron mediante coeficientes de orden de rango de Spearman y se utilizaron gráficos de Bland-Altman para evaluar el grado de coincidencia. Con objeto de tener en cuenta las medidas repetidas y el agrupamiento (varios cortes por animal), se realizaron análisis con un método de modelo mixto. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el programa informático IBM SPSS Statistics, v. 20.0 (SPSS, Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos).

RESULTADOS

Capacidad de las secuencias T2-weighted short tau triple-inversion recovery para cuantificar con exactitud el área en riesgo en diferentes territorios coronarios

El grado de coincidencia entre el patrón de referencia basado en la CRM y la secuencia T2W-STIR en los diferentes territorios se resume en la figura 3. La correlación entre la delineación del AR con el patrón de referencia basado en la CRM y la cuantificación del AR basada en la secuencia T2W-STIR para los infartos de la DAI y la ACD fue elevada, con un coeficiente r = 0,73 (p = 0,001), un error medio del 0,50% y unos límites de coincidencia del −12,68 y el 13,68% para los infartos de la DAI, y r = 0,87 (p = 0,001), un error medio del −1,5% y unos límites de coincidencia del −8,0 y el 5,8% para los infartos de la ACD. En cambio, la correlación observada en los territorios de la CXI fue mala (r = 0,21; p = 0,37), con un error medio superior y unos límites de coincidencia más amplios para este territorio. Se obtuvieron resultados similares en la comparación del patrón de referencia histopatológico clásico con las imágenes de T2W-STIR (figura del material suplementario). Por lo que respecta a los valores de intensidad, se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los infartos de la DAI y la ACD (224,5 ± 36,5% frente a 153,1 ± 90,3%; p = 0,003), y las diferencias fueron aún mayores entre los infartos de la DAI y los de la CXI (224,5 ± 36,5% frente a 41,7 ± 23,1%; p < 0,001) (figura 4).

Coincidencia entre el patrón de referencia basado en la CRM y las imágenes de T<sub>2</sub>W-STIR para cada uno de los territorios arteriales coronarios en los animales a los que se ha aplicado un periodo de 40 min de isquemia/reperfusión. En los paneles superiores se muestra la correlación de Spearman y en los inferiores, los gráficos de Bland-Altman, en los que la línea azul corresponde al error medio y las líneas negras, a los límites de coincidencia. ACD: arteria coronaria derecha; AR: área en riesgo; CRM: cardiorresonancia magnética; CXI: arteria circunfleja izquierda; DAI: arteria coronaria descendente anterior izquierda; T<sub>2</sub>W-STIR: <i>T</i><i><sub>2</sub></i><i>-weighted short tau triple-inversion recovery;</i> <span style=

Figura 3. Coincidencia entre el patrón de referencia basado en la CRM y las imágenes de T2W-STIR para cada uno de los territorios arteriales coronarios en los animales a los que se ha aplicado un periodo de 40 min de isquemia/reperfusión. En los paneles superiores se muestra la correlación de Spearman y en los inferiores, los gráficos de Bland-Altman, en los que la línea azul corresponde al error medio y las líneas negras, a los límites de coincidencia. ACD: arteria coronaria derecha; AR: área en riesgo; CRM: cardiorresonancia magnética; CXI: arteria circunfleja izquierda; DAI: arteria coronaria descendente anterior izquierda; T2W-STIR: T2-weighted short tau triple-inversion recovery; VI: ventrículo izquierdo. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

Valores de intensidad de señal en las secuencias T<sub>2</sub>W-STIR en los animales con isquemia/reperfusión en diferentes territorios ventriculares. Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los valores de intensidad de señal de los infartos que afectaban a la DAI (224,5 ± 36,5%) y la ACD (153,1 ± 90,3%; p = 0,003). Las diferencias entre los infartos de la DAI y la CXI fueron aún mayores (224,5 ± 36,5% frente a 41,7 ± 23,1%; p < 0,001). Las barras indican la media ± desviación estándar. ACD: arteria coronaria derecha; CXI: arteria circunfleja izquierda; DAI: arteria coronaria descendente anterior izquierda; T<sub>2</sub>W-STIR: <i>T</i><i><sub>2</sub></i><i>-weighted short tau triple-inversion recovery</i>. *p < 0,001. **p = 0,003 para las comparaciones con el grupo de DAI.

Figura 4. Valores de intensidad de señal en las secuencias T2W-STIR en los animales con isquemia/reperfusión en diferentes territorios ventriculares. Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los valores de intensidad de señal de los infartos que afectaban a la DAI (224,5 ± 36,5%) y la ACD (153,1 ± 90,3%; p = 0,003). Las diferencias entre los infartos de la DAI y la CXI fueron aún mayores (224,5 ± 36,5% frente a 41,7 ± 23,1%; p < 0,001). Las barras indican la media ± desviación estándar. ACD: arteria coronaria derecha; CXI: arteria circunfleja izquierda; DAI: arteria coronaria descendente anterior izquierda; T2W-STIR: T2-weighted short tau triple-inversion recovery. *p < 0,001. **p = 0,003 para las comparaciones con el grupo de DAI.

Coincidencia en la cuantificación del área en riesgo entre el patrón de referencia clásico de histopatología y el basado en la cardiorresonancia magnética

Hubo una correlación buena y altamente significativa (r = 0,84; p < 0,001) y buena coincidencia (error medio, 0,91%; límites, −7,55-9,37%) entre la media del AR obtenida según el patrón de referencia basado en la CRM (perfusión intracoronaria de gadolinio) y la evaluada histológicamente con azul de Evans (figura 5). De manera análoga, la extensión, la forma y el contorno del área de hiperintensidad dibujada con los dos patrones de referencia y con las imágenes de T2W-STIR mostraron una clara concordancia para cada uno de los territorios arteriales coronarios (figura 6).

Concordancia entre el patrón de referencia basado en la CRM y el patrón histológico clásico (tinción de azul de Evans negativa) en cuanto a la delineación del AR. En el panel izquierdo se muestra el gráfico de dispersión y en el panel derecho, los gráficos de Bland-Altman, en los que la línea azul corresponde al error medio y las líneas negras, a los límites de coincidencia. AR: área en riesgo; CRM: cardiorresonancia magnética; <span style=

Figura 5. Concordancia entre el patrón de referencia basado en la CRM y el patrón histológico clásico (tinción de azul de Evans negativa) en cuanto a la delineación del AR. En el panel izquierdo se muestra el gráfico de dispersión y en el panel derecho, los gráficos de Bland-Altman, en los que la línea azul corresponde al error medio y las líneas negras, a los límites de coincidencia. AR: área en riesgo; CRM: cardiorresonancia magnética; VI: ventrículo izquierdo. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

Comparación de la extensión del área en riesgo visualizada según el patrón de referencia basado en la CRM, la secuencia T<sub>2</sub>W-STIR el día 7 y la tinción anatomopatológica de cada territorio coronario. CRM: cardiorresonancia magnética; T<sub>2</sub>W-STIR: <i>T</i><i><sub>2</sub></i><i>-weighted short tau triple-inversion recovery</i>.

Figura 6. Comparación de la extensión del área en riesgo visualizada según el patrón de referencia basado en la CRM, la secuencia T2W-STIR el día 7 y la tinción anatomopatológica de cada territorio coronario. CRM: cardiorresonancia magnética; T2W-STIR: T2-weighted short tau triple-inversion recovery.

DISCUSIÓN

En los últimos años, ha habido un interés creciente en la posibilidad de medir el AR tras el infarto con objeto de evaluar el miocardio salvado. Varios estudios han puesto de manifiesto que las secuencias de T2W-STIR de la CRM permiten delimitar la región edematosa tras el IM, que corresponde a la zona de isquemia; sin embargo, no se ha estudiado la posible influencia del territorio coronario específico en el que se ha producido el infarto. Hemos realizado un estudio detallado de CRM en un modelo de isquemia/reperfusión en el cerdo y se observó que las secuencias de T2W-STIR de la CRM cuantificaron con exactitud el AR cuando el infarto afectaba a los territorios anterior o inferior del miocardio; sin embargo, esta técnica no cuantifica con exactitud el AR en la pared lateral del VI (correspondiente al infarto de la CXI). Estos resultados tienen implicaciones importantes en el diseño y la interpretación de los ensayos clínicos en los que se utiliza el AR tras el infarto y el miocardio salvado determinado mediante CRM como objetivos primarios.

Aunque los estudios clínicos y experimentales previos han respaldado el uso de las secuencias de T2W-STIR para delinear el AR8, el método de referencia descrito en dichos estudios tiene algunas limitaciones. En este estudio se optó por validar un patrón de referencia in vivo (perfusión intracoronaria de gadolinio) para delinear el área miocárdica real que luego sufriría la isquemia. Otros autores han utilizado este enfoque anteriormente para evaluar el efecto de los nuevos tratamientos en un territorio específico del VI13 y para cuantificar el AR en el IM de cara anterior sin reperfusión21; sin embargo, no se ha publicado una validación adecuada con el patrón de referencia histológico clásico. Nuestro estudio valida esta nueva metodología para las 3 arterias coronarias principales, y los resultados mostraron una correlación significativa con la histología. La posibilidad de disponer de un patrón de referencia in vivo preciso para la delineación del AR tiene un gran valor para los estudios seriados longitudinales, puesto que permite reducir de manera significativa el número de experimentos al eliminar las validaciones histológicas intermedias.

Las imágenes obtenidas con la secuencia T2W-STIR no son homogéneas en todas las paredes del VI. De hecho, las imágenes de las regiones laterales del ventrículo son especialmente difíciles de interpretar. Posibles causas serían la pérdida de intensidad de señal como consecuencia del movimiento cardiaco en la fase final de la diástole o los posibles efectos de susceptibilidad debidos al aire de los pulmones que hacen que la señal de CRM decaiga más rápidamente22, 23. Aunque este fenómeno está ampliamente reconocido, no se han realizado evaluaciones para determinar si el edema puede cuantificarse con la misma exactitud en diferentes regiones ventriculares. Así pues, hasta donde nosotros sabemos, este es el primer estudio en el que se compara la exactitud de la evaluación del AR mediante T2W-CRM en diferentes territorios frente a un método de referencia. El estudio demuestra que las secuencias de T2W-STIR permiten cuantificar con exactitud el AR en las paredes anterior e inferoposterior, pero la cuantificación del AR en la pared lateral (como consecuencia de un infarto de la CXI) mostró una mala correlación con el patrón de referencia. Esta mala correlación se acompañó de unos valores de intensidad de señal uniforme y significativamente bajos en comparación con los de otros territorios del miocardio, a pesar del empleo de secuencias de sensibilidad de la antena (CLEAR) y de un sistema de CRM multitransmisión para garantizar una señal homogénea en todo el corazón. La cuantificación de la intensidad de señal es un parámetro clave y novedoso que tener en cuenta, puesto que la baja intensidad de señal del miocardio afectado puede limitar la identificación adecuada de los límites del AR y, por lo tanto, su delineación.

Nuestro grupo ha evaluado recientemente la evolución temporal de la formación del edema14, 15. Dado que el segundo pico de edema parece alcanzar un máximo alrededor del día 7 después del IM, se optó por realizar los estudios de CRM en ese momento. La extensión del edema en momentos anteriores podría ser menor y dar lugar a una menor correlación con el patrón de referencia. No obstante, todo esto está en el terreno de la especulación, puesto que hasta la fecha no se ha estudiado de manera específica.

Limitaciones

Se utilizó una secuencia de T2W-STIR de sangre negra para delimitar el edema. Recientemente se han propuesto otras secuencias alternativas (secuencias T2W-sangre brillante, T2P-SSFP, o mapeo T2 y T1) para obtener imágenes del edema miocárdico, lo que podría mejorar las limitaciones que tiene la secuencia T2W-STIR para la cuantificación del AR en la pared lateral. Sin embargo, las imágenes de T2W-STIR son actualmente el método más comúnmente utilizado para determinar la presencia y la extensión del edema miocárdico, tanto en el escenario clínico24 como, aún más importante, en los ensayos clínicos en los que se utiliza como objetivo el miocardio salvado25, 26, 27, 28, 29. Dado que este estudio se diseñó para explorar la precisión de las imágenes clásicas de T2W-STIR en la cuantificación del AR según el territorio afectado por el IM, no se incluyeron secuencias de mapeo T2 en el protocolo de obtención de imágenes. El flujo coronario colateral en este estudio no se evaluó, y ello podría haber influido en el tamaño del AR. Sin embargo, se sabe que en el modelo porcino del IM agudo de isquemia/reperfusión el flujo colateral es muy pequeño o nulo30. Se utilizó un modelo experimental con una muestra pequeña (n = 12), por lo que se necesitan estudios de validación en seres humanos para confirmar nuestras observaciones.

CONCLUSIONES

En un modelo porcino de isquemia/reperfusión y utilizando un nuevo patrón de referencia in vivo de CMR, se ha demostrado que la cuantificación del AR con las secuencias T2W-STIR en los infartos laterales es escasa en comparación con los infartos anteriores o inferiores. Estos datos podrían tener repercusiones importantes en el diseño y la interpretación de los ensayos clínicos en los que se utiliza como objetivo el índice de miocardio salvado. Una validación con una muestra de mayor tamaño o en estudios clínicos aportaría mayor valor a nuestros resultados.

FINANCIACIÓN

Este trabajo fue financiado por subvenciones del Ministerio de Economía y Competitividad (MINECO) de España, a través del Instituto de Salud Carlos III del Fondo de Investigación Sanitaria y de los programas ERDF/FEDER (PI13/01979 y RETIC# RD12/0042/0054) concedidas a B. Ibáñez. J.M. García-Ruiz y A. García-Álvarez disfrutaron de becas CNIC-cardiojoven. R. Fernández-Jiménez recibió subvenciones sin solapamiento del Ministerio de Economía y Competitividad a través del Instituto de Salud Carlos III (beca Rio Hortega), y la Fundación Jesús Serra, la Fundación Interhospitalaria de Investigación Cardiovascular (FIC) y el CNIC (beca FICNIC). El CNIC cuenta con el apoyo del Ministerio de Economía y Competitividad (MINECO) y la Fundación Pro-CNIC, y es un Centro de Excelencia Severo Ochoa (designación del MINECO SEV-2015-0505). B. Ibáñez ha recibido el premio Princesa de Gerona de ciencia.

CONFLICTO DE INTERESES

J. Sánchez-González es empleado de Philips Healthcare.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?
  • El miocardio salvado, que se basa en la cuantificación del AR, es un factor determinante de los eventos clínicos en los pacientes con infarto de miocardio y se ha utilizado para evaluar la efectividad de los tratamientos cardioprotectores. Aunque se puede usar diferentes técnicas para evaluar el AR, como la tomografía computarizada por emisión monofotónica o la histología, la resonancia magnética se considera la técnica de elección. Sin embargo, continúa habiendo controversia respecto a la capacidad de las imágenes de resonancia magnética, y en especial las de las secuencias T2W-STIR, para cuantificar con precisión el AR, diferente según cuál sea el territorio del miocardio afectado. Actualmente las secuencias T2W-STIR se utilizan para cuantificar el miocardio salvado, incluidos los infartos de cualquier localización.

¿QUÉ APORTA ESTE ESTUDIO?
  • Por primera vez, en este estudio se pone de manifiesto el poco valor que tienen las secuencias T2W-STIR para cuantificar el AR en los infartos de pared lateral. Esto tiene consecuencias importantes en el diseño de los ensayos clínicos en los que se evalúan tratamientos cardioprotectores. Este estudio indica que las secuencias T2W-STIR cuantifican con exactitud el AR cuando el territorio afectado es el área ventricular anterior o inferior.

  • En este estudio, se propone y se valida un nuevo patrón de referencia in vivo mediante las imágenes de resonancia magnética para la evaluación del AR. Este nuevo patrón tiene un valor añadido respecto al método histológico clásico puesto que se basa en la misma modalidad de diagnóstico por la imagen.

MATERIAL SUPLEMENTARIO

Vídeo

Documento WORD

Recibido 6 Mayo 2016
Aceptado 11 Julio 2016

Autor para correspondencia: Laboratorio Traslacional para la Imagen y Terapia Cardiovascular, Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III (CNIC), Melchor Fernández Almagro 3, 28029 Madrid, España. bibanez@cnic.es

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