Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2017;70:1024-5 - Vol. 70 Núm.11 DOI: 10.1016/j.recesp.2017.05.003

Implante de dispositivo de asistencia ventricular en miocardiopatía hipertrófica. ¿Es una opción segura?

Aitor Uribarri a,b,, Sebastian V. Rojas b, Fernando Olaz a

a Servicio de Cardiología, Área del Corazón, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España
b Department of Cardiothoracic, Transplantation and Vascular Surgery, Hannover Medical School, Hannover, Alemania

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Luis Horacio Varela-Falcón, David Dobarro, Inés Sayago, Javier López, Salvatore Di Stefano, Luis De la Fuente
Rev Esp Cardiol. 2017;70:1020-2
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Implante de dispositivo de asistencia ventricular en miocardiopatía hipertrófica. ¿Es una opción segura? Respuesta
David Dobarro, Luis Horacio Varela-Falcón, Salvatore Di Stefano, Stephan Schueler
Rev Esp Cardiol. 2017;70:1025-6
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Artículo

Sr. Editor:

Hemos leído con gran interés el artículo publicado en Revista Española de Cardiología por Varela-Falcón et al.1 sobre su experiencia en el uso de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) en 1 paciente con miocardiopatía hipertrófica. En relación con este artículo, querríamos realizar una serie de consideraciones.

En primer lugar, nos gustaría felicitar a los autores por el buen resultado que presentan en este caso, por el reto que supone. En la última década, los DAVI se ha convertido en una opción terapéutica estándar para mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardiaca avanzada, ya sea que como terapia puente a trasplante o como terapia de destino2; sin embargo, hay poca experiencia con esta terapia para pacientes con miocardiopatía y fisiología restrictiva, y no está exenta de complicaciones3.

Según se describe, se trata de 1 paciente con miocardiopatía hipertrófica obstructiva en fase avanzada de insuficiencia cardiaca, pero no se hace referencia a la función del ventrículo izquierdo del paciente antes del implante y tampoco se comenta por qué se descartó realizar una miectomía quirúrgica, dado el alto gradiente dinámico en el tracto de salida del ventrículo izquierdo que indican. La mejora de dicho gradiente podría haber reducido las presiones de enclavamiento y mejorar el gradiente transpulmonar.

Una de las principales complicaciones durante el seguimiento de pacientes con miocardiopatías relacionadas con hipertrabeculación apical son los episodios de succión y la mayor incidencia de episodios de trombosis y embolias. Los autores comentan que en su caso descartaron la resección quirúrgica de las trabéculas por el riesgo de una resección incompleta. Sin embargo, en nuestra experiencia, no resecar totalmente las trabéculas a nivel apical aumenta la probabilidad de eventos de succión y trombosis, sobre todo en ventrículos hipertrabeculados, y se recomienda una inspección cuidadosa de la cavidad ventricular, entrando en bomba si fuera preciso4.

Por otro lado, nos gustaría comentar la dificultad del tratamiento inotrópico durante el inicio de soporte por el DAVI y el posoperatorio inmediato en estos casos. En la mayoría de los centros, la práctica habitual durante el implante de DAVI es el apoyo vasoactivo con adrenalina y milrinona para disminuir las probabilidades de insuficiencia derecha, como los autores han reflejado. Sin embargo, en este caso, al descartarse una miectomía a pesar del gradiente dinámico en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, pudo crearse el contexto ideal para que el paciente sufriese eventos de succión. El apoyo vasoactivo podría haber aumentado el gradiente a nivel del tracto de salida del ventrículo izquierdo y además crear un alto gradiente intraventricular debido al aumento mesoventricular del inotropismo facilitado por la adrenalina, junto con la succión creada por el DAVI. Debido a todo esto y aunque el resultado descrito es bueno, nosotros creemos que la realización de una miectomía durante el implante podría ser beneficiosa para un mejor tratamiento posquirúrgico de los pacientes con gradientes obstructivos en el tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Nos gustaría añadir que la asistencia ventricular de larga duración en las miocardiopatías con fisiología restrictiva es un reto. Probablemente el factor más determinante a la hora de valorar el implante de DAVI en estos pacientes sean las dimensiones de las cámaras cardiacas. Grupper et al.3 exponen la serie más grande publicada de pacientes con miocardiopatía, fisiología restrictiva y DAVI, y observaron que los pacientes con ventrículos más pequeños tienen peor pronóstico. En estos pacientes, suele ser muy complicado conseguir una adecuada asistencia ventricular debido a que son muy dependientes de cambios volumétricos y fácilmente pueden sufrir eventos de succión con cambios posturales. Esto motiva que en muchas ocasiones se tenga que optar por reducir las revoluciones del dispositivo para que no se produzca el colapso de la cavidad, lo que aumenta la probabilidad de trombosis de la bomba y/o eventos embólicos. Por ello, la terapia anticoagulante y antiagregante de estos pacientes debe ser exquisita.

Por último, nos gustaría volver a felicitar a los autores por sus buenos resultados, pero en nuestra opinión la terapia con DAVI en miocardiopatía con fisiología restrictiva no está exenta de complicaciones importantes y debería reservarse para centros con gran casuística anual.

Autor para correspondencia: auribarrig@gmail.com

Bibliografía

1. Varela-Falcón LH, Dobarro D, Sayago I, et al. Implantation of a Long-term Left Ventricular Assist Device in a Patient With Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. Rev Esp Cardiol. 2017;70:1020-2.
2. Kirklin JK, Naftel DC, Pagani FD, et al. 15,000 patients and counting. J Heart Lung Transplant. 2015;34:1495-504.
3. Grupper A, Park SJ, Pereira NL, et al. Role of ventricular assist therapy for patients with heart failure and restrictive physiology: Improving outcomes for a lethal disease. J Heart Lung Transplant. 2015;34:1042-9.
4. Uribarri A, Rojas SV, Avsar M, et al. First series of mechanical circulatory support in non-compaction cardiomyopathy: Is LVAD implantation a safe alternative?. Int J Cardiol. 2015;197:128-32.

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