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Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2016;69:346-9 - Vol. 69 Núm.03 DOI: 10.1016/j.recesp.2015.11.022

Implante de marcapasos sin cables transcatéter Micra: experiencia inicial en un centro español

Marta Pachón a,, Alberto Puchol a, Finn Akerström a, Luis Rodríguez-Padial a, Miguel A. Arias a

a Unidad de Arritmias y Electrofisiología Cardiaca, Servicio de Cardiología, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, España

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Acerca del sistema de marcapasos transcatéter Micra
Ángel Morales Martínez de Tejada, Javier Elduayen Gragera
Rev Esp Cardiol. 2016;69:715
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Artículo

Sr. Editor:

El número de implantes de marcapasos continúa creciendo por el aumento de la esperanza de vida de la población. En el Registro Español de Marcapasos del año 20131, la tasa de primoimplantes por millón de habitantes fue de 567. Pese a los avances tecnológicos y la experiencia acumulada, las complicaciones relacionadas con el implante de un marcapasos siguen siendo significativas, especialmente en relación con los electrodos endovasculares y la bolsa del generador2.

Para reducir las complicaciones, se han desarrollado sistemas de marcapasos sin electrodos de un solo componente, en el cual el generador y el electrodo están integrados en una única unidad, lo que elimina los riesgos relacionados con los electrodos, la bolsa del generador y las conexiones3.

En la presente carta describimos la experiencia inicial en un centro con el implante del sistema de marcapasos transcatéter Micra (Medtronic Ibérica, S.A.), aprobado para uso clínico en Europa en junio de 2015. Consiste en una cápsula de 8 cm3, con unas dimensiones de 25,9 × 6,7 mm, y está diseñado para proporcionar estimulación cardiaca bipolar en modo VVIR en el ventrículo derecho, con una longevidad estimada de 9,6 años. El dispositivo dispone además de control automático de captura, y es compatible condicional con estudios de resonancia magnética sin restricciones corporales en equipos de 1,5 y 3 teslas. El marcapasos se ancla en el endocardio ventricular mediante cuatro púas autoexpandibles de nitinol eléctricamente inactivas, y se avanza hasta el corazón a través de un catéter deflectable en cuyo extremo distal va el marcapasos con las púas no expandidas, y este a su vez va por dentro de un introductor de 23 French de diámetro interno y 27 French de diámetro externo, introducido por la vena femoral. Previamente a la liberación definitiva del marcapasos del catéter, y una vez posicionado en el ventrículo, se confirma que los parámetros eléctricos son adecuados y que el sistema está bien anclado al endocardio, para lo que se realiza una maniobra de pull-and-hold guiada fluoroscópicamente. En caso de no estar bien anclado o de ser deficientes los parámetros, puede explantarse el marcapasos y volver a implantarlo de nuevo con igual técnica.

En 10 pacientes con indicación estándar de marcapasos permanente, y que por su perfil clínico e indicación de estimulación el modo VVI era el adecuado, se decidió implantar el marcapasos Micra. En esta fase inicial se excluyeron los pacientes sin ritmo propio. Antes del implante, se explicaron a pacientes y familiares las peculiaridades del nuevo sistema y la menor experiencia clínica respecto a los sistemas convencionales, y se obtuvo su consentimiento escrito. Las características generales de los pacientes y los datos fundamentales del procedimiento se resumen en la tabla. La edad media de los pacientes fue de 77,1 ± 5,1 años, 6 eran varones y 4 mujeres, y 8 tenían fibrilación auricular permanente como ritmo de base y 2 ritmo sinusal. El marcapasos Micra fue implantado con éxito en los 10 pacientes (figura) por la misma operadora (M. P.), con amplia experiencia tanto en implantes de dispositivos cardiacos electrónicos implantables convencionales como en procedimientos de electrofisiología mediante accesos femorales venosos y arteriales. En 7 pacientes el primer intento de anclaje fue el definitivo, pero en 3 hubo que reposicionarlo, si bien solo una vez y siempre por deficientes parámetros eléctricos. El valor medio de la onda R y de la impedancia fue de 12,7 ± 4,8 mV y 739 ± 161 ohmios, respectivamente. El tiempo medio para el implante fue de 44,6 ± 7,5 minutos, y el de fluoroscopia fue de 10,03 ± 2,5 minutos. En ningún caso se produjeron arritmias sostenidas ni bloqueos durante el implante. Se realizó hemostasia del punto de punción femoral con una técnica de sutura en 8, sin incidencias (2 de las pacientes seguían tratamiento anticoagulante con acenocumarol durante el implante). Los datos clínicos y eléctricos del seguimiento se resumen en la tabla. Cabe destacar la ausencia de complicaciones que requiriesen intervención y la baja tasa de reposiciones pese a ser los primeros implantes realizados, con una gran estabilidad tanto en umbral (todos ≤ 1 V a 0,24 ms) como en onda R (13,4 ± 5,1 mV) e impedancia de estimulación (633 ± 138 ohmios) en el seguimiento realizado (tiempo medio 55 ± 33 días, rango entre 27 y 112 días).

Características de los pacientes y datos de los implantes y el seguimiento

  Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Paciente 6 Paciente 7 Paciente 8 Paciente 9 Paciente 10
Sexo Varón Mujer Varón Mujer Varón Varón Varón Varón Mujer Mujer
Edad (años) 70 78 69 80 75 80 81 86 77 75
Peso (kg) 88 70 106 46 98 90 85 82 76 59
Talla (cm) 160 155 174 155 178 173 181 172 162 164
Patología asociada HTA
Dislipemia
Exfumador
Diabetes mellitus
HTA
Dislipemia
Diabetes mellitus
HTA
Dislipemia
Exfumador
No HTA
Dislipemia

HTA
No HTA
Apnea obstructiva del sueño
HTA
Insuficiencia renal crónica
EPOC
HTA
Insuficiencia renal crónica
Indicación Síncopes por FA con pausas FA lenta sintomática FA con pausas FA control errático Síndrome bradicardia-taquicardia Síndrome bradicardia-taquicardia FA lenta Bloqueo AV 1er grado permanente y 3er grado paroxístico FA control errático FA lenta
Ritmo basal y frecuencia (lpm) FA FA, 48 FA, 54 FA, 85 RS, 55 FA, 80 lpm FA 40 lpm RS 80 lpm FA 95 lpm FA 60 lpm
QRS (ms) 100 90 95 140, bloqueo de rama izquierda 100 110 95 110, hemibloqueo anterior izquierdo 100 110
FEVI (%) 50 60 55 65 60 70 71 60 61 65
Cardiopatía Isquémica Estenosis mitral y aórtica graves; rechazó la cirugía Insuficiencia mitral grave por prolapso mitral, con reparación quirúrgica Valvular: prótesis mitral mecánica y anuloplastia tricúspide IAo moderada degenerativa Hipertensiva, insuficiencia mitral ligera IAo ligera degenerativa IAo ligera degenerativa IAo moderada, insuficiencia mitral moderada Prótesis mitral mecánica por enfermedad reumática
Insuficiencia tricúspide y presión sistólica pulmonar Grado II, 40 mmHg Grado II, 50 mmHg Grado III, 49 mmHg Grado II, 43 mmHg Grado III, 25 mmHg Grado II, 35 mmHg Grado I, 32 mmHg Grado I, 30 mmHg Grado II, 37 mmHg Grado II, 50 mmHg
Medicaciones Acenocumarol
ARA-II
AAS
Carvedilol
Estatinas
Amlodipino
Acenocumarol
ARA-II
Insulina
Estatina
Furosemida
Acenocumarol
IECA
Broncodilatadores
Estatina
Acenocumarol
Furosemida
Diltiazem
Bisoprolol
Espironolactona
Dabigatrán
Nevivolol
ARA-II
Furosemida
ARA-II
Hidroclorotiazida
AAS
Acenocumarol IECA Acenocumarol
ARA-II
Nitratos
Furosemida
Atenolol
Acenocumarol
Digoxina
Furosemida
ARA-II
Particularidades No No No Implante previo de marcapasos transvenoso, explantado al mes por hematoma complicado No No No No
No
Marcapasos temporal epicárdico poscirugía cardiaca
Tiempo total de implante 51 55 57 43 36 38 37 45 45 39
Tiempo de escopia 15 10,7 13,4 9,5 7,5 8 8,1 10,5 10,3 7,3
Anticoagulación durante el implante No No No Si, INR 2,8 No No No No No Sí, INR 2,2
Anestesia Sedoanalgesia consciente y anestesia local Sedoanalgesia consciente y anestesia local Sedoanalgesia consciente y anestesia local Sedoanalgesia consciente y anestesia local Sedoanalgesia consciente y anestesia local Sedoanalgesia consciente y anestesia local Sedoanalgesia consciente y anestesia local Sedoanalgesia consciente y anestesia local Sedoanalgesia consciente y anestesia local Sedoanalgesia consciente y anestesia local
N° recolocaciones y causas 1, umbral > 1,5 V 0 1, umbral > 1,5 V 0 0 0 0 1, umbral > 1,5 V 0 0
Posición final Apical Medioseptal Medioseptal Apical Apical Medioseptal Apical Medioseptal Apical Medioseptal
Implante
Onda R (mV) 18,2 14,2 10,4 11,5 4,7 12,5 6,2 16,4 20 12,8
Impedancia, ohmios 920 520 910 610 660 560 700 990 720 800
Umbral en voltios a 0,24 ms 1.25 1.25 0.5 0.25 0,5 0,25 0,25 0,5 0,63 0,25
Complicaciones No No No No No No No No No No
Programación VVIR 50-110 lpm VVIR 60-120 lpm VVIR 60-140 lpm VVIR 55-120 lpm VVI 50 lpm VVI 50 lpm VVIR 60-130 lpm VVI 50 lpm VVI 50 lpm VVI 60 lpm
Seguimiento, días 112 112 62 62 40 40 33 33 27 27
Seguimiento
Onda R, mV 20 13 11 12,5 5,7 20 6,4 13,7 19,8 15,1
Impedancia (ohmios) 470 500 880 750 500 580 670 530 600 700
Umbral a 0,24 ms 1 0,88 0,88 0,38 0,38 0,38 0,38 0,5 0,38 0,88
Voltaje batería y longevidad estimada 3,14, > 8 años 3,14, > 8 años 3,15 V, > 8 años 3,16 V, > 8 años 3,17 V, > 8 años 3,16 V, > 8 años 3,15 V, > 8 años 3,16 V, > 8 años 3,15 V, > 8 años 3,16 V, > 8 años
Complicaciones No No No No No No No No No No
% estimulación 8 60 25,5 27,5 3,3 7,5 90,6 21,3 13 25

AAS: ácido acetilsalicílico; ARA-II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HTA: hipertensión arterial; IAo: insuficiencia aórtica; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; lpm: latidos por minuto; RS: ritmo sinusal; V: voltios.

A: imagen del dispositivo totalmente oculto (izquierda) y parcialmente liberado (derecha) en el catéter deflectable de implante. B: detalle radiológico del marcapasos implantado en la paciente 4. C: radiografía posteroanterior de tórax de 2 pacientes con implante medioseptal y 2 pacientes con implante apical.

Figura. A: imagen del dispositivo totalmente oculto (izquierda) y parcialmente liberado (derecha) en el catéter deflectable de implante. B: detalle radiológico del marcapasos implantado en la paciente 4. C: radiografía posteroanterior de tórax de 2 pacientes con implante medioseptal y 2 pacientes con implante apical.

Pese a que los resultados iniciales en cuanto al rendimiento eléctrico y la seguridad del implante del marcapasos transcatéter Micra, como en la serie que presentamos, son prometedores, hasta la fecha no se dispone de estudios comparativos en humanos entre este nuevo sistema y los sistemas de marcapasos convencionales. La mayor experiencia comunicada es la del estudio Micra Transcatheter Pacing, un estudio prospectivo multicéntrico no comparativo en el que se implantó el sistema Micra con éxito en 719 de los 725 casos intentados (99,2%)4. Se produjeron complicaciones mayores en 25 pacientes, sin casos de infección sistémica ni de dislocación del marcapasos. El rendimiento eléctrico a los 6 meses de seguimiento, evaluado en 297 pacientes, fue muy satisfactorio, con un umbral de captura medio de 0,54 voltios a 0,24 ms, una onda R de 15,3 mV y una longevidad media estimada de 12,5 años (el 94% de ellos por encima de los 10 años), similar a la de un marcapasos convencional contemporáneo.

Futuros estudios informarán de la seguridad y la eficacia a largo plazo de este nuevo sistema de estimulación permanente, y deberán confirmar los posibles beneficios respecto a los sistemas convencionales con electrodos.

CONFLICTO DE INTERESES

M. Pachón es proctor del sistema Micra. M.A. Arias es miembro del equipo editorial de Revista Española de Cardiología.

Autor para correspondencia: mpachon@secardiologia.es

Bibliografía

1. Coma Samartín R, Cano Pérez O, Pombo Jiménez M. Spanish Pacemaker Registry. Eleventh official report of the Spanish Society of Cardiology Working Group on Cardiac Pacing (2013). Rev Esp Cardiol. 2014;67:1024-38.
2. Kirkfeldt RE, Johansen JB, Nohr EA, Jørgensen OD, Nielsen JC. Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark. Eur Heart J. 2014;35:1186-94.
3. Miller MA, Neuzil P, Dukkipati SR, Reddy VY. Leadless cardiac pacemakers: back to the future. J Am Coll Cardiol. 2015;66:1179-89.
4. Reynolds D, Duray GZ, Omar R, Soejima K, Neuzil P, Zhang S, et al. A leadless intracardiac transcatheter pacing system. N Engl J Med. 2015.

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