Está usted entrando en un web con contenidos médicos
¿Es usted profesional de la salud?

 
Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2016;69:874-6 - Vol. 69 Núm.09 DOI: 10.1016/j.recesp.2016.04.023

Incidencia y pronóstico de las complicaciones mecánicas del IAMCEST sometido a angioplastia primaria: datos de un registro unicéntrico de Código Infarto

Javier Navarro-Cuartero a, Juan Gabriel Córdoba-Soriano a,, Jesús Jiménez-Mazuecos a, Antonio Gutiérrez-Díez a, Arsenio Gallardo-López a, Driss Melehi a

a Servicio de Cardiología, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España

Artículo

Sr. Editor:

Las complicaciones mecánicas (CM) del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) suponen una importante causa de morbimortalidad y empeoran drásticamente el pronóstico de estos pacientes. Las cifras clásicas de incidencia (5-10%)1, 2 se han visto reducidas significativamente tras la introducción de las terapias de reperfusión precoz, en concreto con la generalización de la angioplastia primaria (AP), que actualmente se estima en un 1-2%3, 4. Asimismo, la puesta en marcha de programas regionales de AP ha reducido los tiempos de reperfusión y ha mejorado el pronóstico, probablemente también debido a la disminución de incidencia de CM. Evaluamos incidencia, tratamiento, evolución y predictores de CM en una cohorte sometida a AP dentro de un protocolo de atención urgente al IAMCEST, en el que la fibrinolisis fue escasa y se utilizó solamente en función de demora o incapacidad logística.

Cuatro investigadores revisaron retrospectivamente el historial clínico de 950 pacientes consecutivos sometidos a AP entre 2005 y 2012, con seguimiento hospitalario y a 30 días. Las variables cualitativas se expresan como proporción y las cuantitativas, como media o mediana ± desviación estándar en función de que la distribución fuera normal o no. Se aplicaron las pruebas de la t de Student para la comparación de medias y de la χ2 para proporciones. Con análisis univariable y multivariables, se identificaron los predictores de CM, y se consideró estadísticamente significativas las diferencias con p < 0,05.

La incidencia de CM fue del 2,02% (19); en 14 casos (73,6%) fue rotura de pared libre (RPL); en 2 (10,5%), roturas del septo interventricular (RSIV) y en 3 (15,8%), de músculo papilar (RMP). La mayoría se produjo en las primeras 24 h tras el ingreso (52,6%), con una importante proporción (26,3%) a partir de las 96 h. Las características de los casos se muestran en la tabla 1. En la tabla 2 se detalla individualmente a los pacientes con CM. Las medianas del tiempo total de isquemia (síntomas-balón) y del tiempo puerta-balón tuvieron una tendencia no significativa a ser mayores en el grupo de CM. En cuanto al tratamiento y la evolución hospitalaria, se registraron 7 muertes (36,8%) y se derivó a cirugía cardiaca a 10 pacientes (52,6%); uno de ellos falleció antes de la intervención y no se produjo mortalidad entre los operados. Cabe destacar que en todas las RMP y RSIV la actitud fue quirúrgica, pero no fue así en los casos de RPL, en los que se realizó tratamiento quirúrgico en 5 (35,7%) y médico intensivo en igual proporción. No se planteó tratamiento percutáneo de RSIV por no estar disponible. En las demás RPL (28,6%), no se pudo plantear opciones de tratamiento, ya que se presentaron como muerte súbita. En el análisis de regresión logística, únicamente el sexo femenino (odds ratio [OR] = 4,03; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,2-14,9; p = 0,022) y la presentación en Killip III-IV (OR = 1,95; IC95%, 1,9-4,5; p < 0,0001) fueron predictores independientes de eventos.

Tabla 1. Características basales del grupo de pacientes con y sin complicación mecánica y comparación con los demás

  CM (n = 19) Sin CM (n = 931) p
Edad (años) 76,8 ± 8,9 65 ± 13,5 < 0,01
Varones (%) 52,6 80,2 < 0,01
IMC 25,3 28,2 0,54
HTA (%) 52,6 59,5 0,54
DM (%) 36,8 26,4 0,77
Dislipemia (%) 57,9 42,9 0,19
Tabaquismo (%) 41,2 21,1 0,12
Cardiopatía isquémica previa (%) 5,3 11,7 0,38
Arteriopatía periférica (%) 0 8,3 0,19
AclCr < 60 ml/min (%) 20,1 17 0,22
Localización del IAM     0,35
Anterior/septal (%) 61,1 44,4  
Inferior/posterior (%) 16,7 25,7  
Lateral (%) 3,3 9,8  
Otro (%) 18,9 20,1  
Arteria causal     0,79
TCI (%) 0 0,4  
Territorio DA (%) 57,9 43,7  
Territorio CD (%) 31,7 44,2  
Territorio Cx (%) 10,4 11,7  
Presentación Killip ≥ III (%) 68,8 12,1 < 0,01
Enfermedad multivaso (%) 57,9 57,6 0,97
Tiempo total isquemia (min) 360 [210-448] 240 [170-350] 0,62
Tiempo puerta-balón (min) 87 [46-210] 70 [36-120] 0,18
Uso de BCIAo (%) 5,3 2,2 0,37
Mortalidad hospitalaria (%) 36,8 4,0 < 0,01

AclCr: aclaramiento de creatinina; BCIAo: balón de contrapulsación intraórtico; CD: coronaria derecha; CM, complicación mecánica; Cx: circunfleja; DA: descendente anterior; DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IMC: índice de masa corporal; TCI: tronco coronario izquierdo.
Salvo otra indicación, los valores expresan media ± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico].

Tabla 2. Características individuales de los pacientes que presentaron complicación mecánica

Paciente Tipo CM Año CM Momento CM a Sexo Edad (años) ACI Killip al ingreso FEVI al ingreso (%) Éxito ICP b TTI (min) TPB (min) CCV Mortalidad  
                          Hospital 30 días
1 RPL 2005 3.er día Mujer 82 CDd IV 60 No 460 320 No c
2 RSIV 2006 1.er día Varón 85 DAm I 40 420 ND  
3 RPL 2006 4.o día Mujer 83 DAm IV ND No 210 90 No
4 RPL 2007 1.er día Varón 74 CDp I 55 360 180 No No
5 RPL 2007 11.o día Varón 43 DAp III 25 > 48 h ND No No
6 RPL 2008 2.o día Varón 79 CDp IV 55 210 30 No No
7 RPL 2008 1.er día Varón 77 DAp IV 35 360 220 No No No
8 RMP 2009 1.er día Varón 87 CDm IV 60 240 45
9 RPL 2009 8.o día Varón 83 DAp II 35 300 50 No No No
10 RPL 2010 1.er día Mujer 79 DAm IV 30 420 40 No c
11 RPL 2010 1.er día Mujer 73 OM2 II ND 240 180 No c
12 RPL 2010 3.er día Mujer 80 DAp IV 30 No 360 75 No No No
13 RPL 2010 5.o día Mujer 83 DAd II 45 No 390 100 No No
14 RPL 2011 4.o día Varón 80 DAp IV 30 210 90 No No
15 RPL 2011 1.er día Varón 76 DAp I ND No 330 No c
16 RPL 2012 3.er día Mujer 81 CDp I 55 150 45 No No No
17 RMP 2012 1.er día Varón 79 CX-OM1 III 70 90 75 No No
18 RMP 2012 1.er día Mujer 68 CDm IV 60 510 55 No No
19 RSIV 2012 1.er día Mujer 78 DAm IV 50 720 120 No No

ACI: arteria culpable del infarto; CCV: cirugía cardiovascular; CD: coronaria derecha; CM: complicación mecánica; CX-OM1: coronaria circunfleja-primera marginal; d: distal; DA: descendente anterior; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ICP: intervención coronaria percutánea; ND: no disponible; p: proximal; OM2: segunda marginal; RMP: rotura de músculo papilar; RPL: rotura de pared libre; RSIV: rotura de septo interventricular; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction; TPB: tiempo puerta-balón; TTI: tiempo total de isquemia.

a Se refiere al momento de la presentación de la CM tras el ingreso.
b Se consideró éxito de ICP la posibilidad de revascularizar la ACI sin complicaciones y con flujo TIMI III.
c Por brusca presentación clínica de la CM como muerte súbita, no se llegó a plantear la CCV.

La incidencia de CM hallada es similar a la descrita en la literatura1, 2, pero claramente inferior al 5-10% de la era previa a la reperfusión sistemática. Algunas características halladas como predictores ya se habían indicado previamente: el sexo femenino y los mayores tiempos de isquemia4. En nuestra serie, la presentación en clase Killip III-IV también ha resultado ser predictor independiente.

En cuanto al tratamiento, las actuales guías5 recomiendan de elección el tratamiento quirúrgico; sin embargo, no siempre los pacientes son candidatos a cirugía urgente por la situación de inestabilidad, la edad y las comorbilidades, y tampoco está establecido el mejor momento de realizarla. La mortalidad quirúrgica de estos pacientes no es desdeñable y está claramente influida por los que superan unos primeros días de estabilización con medidas intensivas, lo cual constituye un sesgo de selección en la mayoría de los resultados comunicados. En nuestra serie, se derivó a cirugía al 52,6% de los pacientes, y se dio tratamiento médico intensivo a aproximadamente la mitad de las RPL, con aceptables resultados. En su mayoría eran pacientes con rotura subaguda, situación de la que ya se había indicado buena evolución con tratamiento no quirúrgico6.

Independientemente del tratamiento realizado, el pronóstico de estos pacientes es claramente peor y depende del tipo de CM. En la serie de French et al.4, la supervivencia hospitalaria y a los 90 días fue, respectivamente, del 97 y el 96% de los pacientes sin CM; sin embargo, en el grupo con RPL, fue del 43 y el 27%; en la RMP, el 73 y el 73%, y en la RSIV, el 60 y el 20%. Nuestra supervivencia total a los 30 días fue del 63,2%, también variable en función de la complicación: el 64,3% de las RPL; el 66,6% de las RMP y el 50% de las RSIV.

En conclusión, la incidencia de CM ha disminuido en la era de la AP, pero sigue asociada a alta mortalidad, y puede disminuir en un grupo seleccionado sometido a cirugía. Es necesario estar alerta y tener en cuenta ciertas características de cada caso para un diagnóstico y tratamiento precoces. La generalización de programas de AP con menores tiempos de isquemia puede disminuir la incidencia. Son necesarios registros multicéntricos con más pacientes para conocer mejor los predictores y establecer qué subgrupos se benefician más con la cirugía.

Autor para correspondencia: jgcordobas@hotmail.com

Bibliografía

1. Goldberg RJ, Gore JM, Alpert JS, Osganian V, de Groot J, Bade J, et al. Cardiogenic shock after acute myocardial infarction: incidence and mortality from a community wide perspective 1975-1988. N Engl J Med. 1991;325:1117-22.
2. Goldberg RJ, Samad NA, Yarzebski J, Gurwitz J, Bigelow C, Gore JM. Temporal trends in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1999;340:1162-8.
3. Kutty RS, Jones N, Moorjani N. Mechanical complications of acute myocardial infarction. Cardiol Clin. 2013;31:519-31.
4. French JK, Hellkamp AS, Armstrong PW, Cohen E, Kleiman NS, O’Connor CM, et al. Mechanical complications after percutaneous coronary intervention in ST-elevation myocardial infarction (from APEX-AMI). Am J Cardiol. 2010;105:59-63.
5. Steg G, James SK, Atar D, Badano LP, Blomstrom-Lundqvist C, Borger MA, et al. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66:. 53.e1-e46
6. Figueras J, Alcalde O, Barrabés J, Serra V, Alguersuari J, Cortadellas J, et al. Changes in hospital mortality rates in 425 patients with acute ST-elevation myocardial infarction and cardiac rupture over a 30-year period. Circulation. 2008;118:2783-9.