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Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2017;70:338-46 - Vol. 70 Núm.05 DOI: 10.1016/j.recesp.2016.08.019

La fracción de eyección intermedia no permite estratificar el riesgo de los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca

Inés Gómez-Otero a,, Andreu Ferrero-Gregori b, Alfonso Varela Román a, José Seijas Amigo a, Domingo A. Pascual-Figal c, Juan Delgado Jiménez d, Jesús Álvarez-García b, Francisco Fernández-Avilés e, Fernando Worner Diz f, Luis Alonso-Pulpón g, Juan Cinca b, José Ramón Gónzalez-Juanatey a

a Servicio de Cardiología y Unidad Coronaria, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
b Departamento de Cardiología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
c Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, España
d Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
e Departamento de Cardiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
f Departamento de Cardiología, Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España
g Departamento de Cardiología, Hospital Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España

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Palabras clave

Insuficiencia cardiaca. Fracción de eyección intermedia. Características clínicas. Pronóstico.

Resumen

Introducción y objetivos

La guía de insuficiencia cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología define un nuevo grupo de pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo intermedia (40-49%) (ICFEi) cuyas características y pronóstico no están bien definidos. Nuestro objetivo es analizar este grupo en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca (Registro REDINSCOR II).

Métodos

Estudio observacional prospectivo de 1.420 pacientes clasificados según la fracción de eyección: deprimida (ICFEd), < 40%; intermedia (ICFEi), 40-49% y conservada (ICFEc), ≥ 50%. Se comparan entre los 3 grupos las características clínicas, la mortalidad y sus causas y los ingresos por insuficiencia cardiaca al mes, a los 6 meses y al año. Se obtuvo la puntuación de propensión emparejando según grupo de fracción de eyección.

Resultados

La distribución de pacientes fue: 583 (41%) con ICFEd, 227 (16%) con ICFEi y 610 (43%) con ICFEc. El grupo con ICFEi se parece más al de ICFEc en cuanto a edad, prevalencia de hipertensión arterial y fibrilación auricular, aunque comparte con la ICFEd el predominio de varones, la etiología isquémica y el mayor uso de fármacos clase I para ICFEd. Las demás características fueron intermedias. No se detectaron diferencias entre los 3 grupos en la mortalidad total, las causas de muerte y los reingresos por insufiencia cardiaca. Esta similitud en el pronóstico se confirmó en el análisis ajustado por puntuación de propensión.

Conclusiones

El grupo de pacientes con ICFEi comparte características con los de ICFEc e ICFEd, aunque está más próximo al de ICFEc. La mortalidad total, las causas de muerte o las rehospitalizaciones por insuficiencia cardiaca eran similares en los 3 grupos.

Artículo

INTRODUCCIÓN

La terminología empleada más frecuentemente para describir la insuficiencia cardiaca (IC) se basa en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), que abarca un amplio espectro de pacientes, desde la FEVI normal (≥ 50%), clásicamente denominada IC con FEVI conservada (ICFEc), a la FEVI reducida (< 50%), denominada IC con FEVI deprimida (ICFEd).

La diferenciación de la IC por la FEVI es importante tanto por su significado pronóstico como porque la mayoría de los ensayos clínicos han utilizado este parámetro para la selección de pacientes. Los principales ensayos en ICFEd incluyeron a pacientes con FEVI ≤ 35-40%, y por el momento el beneficio terapéutico se limita a este grupo1, 2. Sin embargo, los registros y ensayos clínicos en ICFEc han utilizado diferentes puntos de corte (FEVI > 40%, FEVI > 45%, FEVI > 50%), y por este motivo se considera que la FEVI entre el 40 y el 49% es una «zona gris» que requiere una mejor caracterización. Así, la nueva guía de IC de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)1 establece una nueva categoría de pacientes con IC y FEVI intermedia (ICFEi) para valores de FEVI del 40-49%, y destacan la necesidad de estimular la investigación clínica y terapéutica en este particular grupo de pacientes.

La Red de Investigación Cardiovascular del Instituto de Salud Carlos III (RIC) dispone de una base de datos sobre pacientes hospitalizados por IC aguda (registro REDINSCOR II) que incluye datos clínico-epidemiológicos y pronósticos. El objetivo de nuestro estudio es analizar y comparar las características clínicas, terapéuticas y pronósticas de los pacientes con ICFEd, ICFEi e ICFEc incluidos en el registro REDINSCOR II.

MÉTODOS

Población de estudio

Los datos parten de un registro nacional (REDINSCOR II), multicéntrico y prospectivo, que aglutina hasta 20 hospitales españoles de distinta complejidad e incluye a pacientes de edad ≥ 18 años hospitalizados en el servicio de cardiología al menos 24 h cuyo motivo de ingreso principal fue la presentación de signos o síntomas compatibles con IC aguda, tanto de novo como descompensada, y con una radiografía de tórax con datos de congestión pulmonar. En ningún caso se trata de una continuación de la Red REDINSCOR previa, que incluía a pacientes con IC crónica reclutados en las consultas de cardiología3.

Se excluyó a los pacientes con IC y síndrome coronario agudo con elevación del ST, pacientes con una enfermedad terminal cuyo pronóstico vital fuera < 1 año y aquellos con alguna condición que limitase el seguimiento posterior. Estableció el diagnóstico de IC el cardiólogo responsable del paciente de acuerdo con los criterios establecidos en la guía de IC.

El registro se llevó entre octubre de 2013 y diciembre de 2014 e incluyó un total de 1.831 pacientes consecutivos ingresados por IC aguda, de los que se incluyó en el análisis solo a los que tenían determinación ecocardiográfica de la FEVI durante el ingreso (1.084) o en los 6 meses previos (336), en total 1.420 pacientes (el 77,6% del total).

Las características basales de los pacientes excluidos por ausencia de determinación ecocardiográfica de FEVI (411 pacientes [22%]) se muestran en la tabla 1 del material suplementario.

Se realizaron controles telefónicos del estado vital y de la presencia de eventos al mes, a los 3, a los 6 meses y al año de su inclusión en el registro. Las pérdidas en el seguimiento fueron mínimas (30 pacientes [1,6%]) y se censuraron para el análisis. El estudio contó con la aprobación de los comités de ética de los hospitales participantes y se dispone del consentimiento informado firmado por cada paciente incluido.

Se establecieron 3 grupos de IC según la FEVI: IC con FEVI deprimida (ICFEd) si la FEVI es < 40%, IC con FEVI intermedia (ICFEi) si la FEVI es del 40-49% e ICFEc si la FEVI es ≥ 50%.

El objetivo de nuestro estudio es analizar en REDINSCOR II las características clínicas, terapéuticas y pronósticas de los pacientes con ICFEi y compararlas con los 2 patrones clásicos de IC (ICFEd e ICFEc).

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar y las cualitativas, como frecuencia (porcentaje). Se utilizó el test de la χ2 o el exacto de Fisher para comparar las variables cualitativas y la ANOVA o t de Student para comparar las variables cuantitativas.

Se realizó un análisis mediante puntuación de propensión emparejada para equilibrar los grupos y minimizar el sesgo que supone estudiar el efecto de los grupos de FEVI a partir de un estudio observacional. La puntuación de propensión emparejada iguala las características basales de los grupos por unas variables definidas, lo que permite analizar el efecto de una intervención o factor. Para la puntuación de propensión emparejada se usó el protocolo 1:1 sin reemplazo, con caliper 0,2 desviaciones estándar de la puntuación de propensión, con el método de emparejamiento nearest neighbour. Para diagnosticar el equilibrio entre grupos, se utilizó la «diferencia estandarizada»4 para comparar la media de las variables continuas y binarias, que no se influye por el tamaño de la muestra y permite la comparación del equilibrio relativo de variables con diferentes unidades. En nuestro caso, se esperaban diferencias estandarizadas < 0,2.

La puntuación de propensión emparejada se obtuvo mediante el paquete estadístico MatchIt del proyecto R. Las variables independientes fueron: sexo, edad, IC previa, diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño, ictus, enfermedad vascular periférica, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, etiología isquémica, hemoglobina, filtrado glomerular (CKD-EPI)5, fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral > 1.500 ng/l, índices de edad-comorbilidad de Charlson6, índice de fragilidad de Barthel7, test de cribado de deterioro cognitivo de Pfeiffer8 y tratamiento farmacológico (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II y bloqueadores beta antialdosterónicos). Mediante dicho análisis se obtuvieron 2 grupos de 212 pacientes emparejados por la condición FEVI 40-49% frente a < 40% y 208 pacientes por la condición FEVI 40-49% frente a ≥ 50%.

Primero se realizó un análisis de curvas de supervivencia para toda la cohorte mediante el método de Kaplan-Meier, y se compararon mediante log-rank test. Después, se realizaron análisis de supervivencia en las cohortes emparejadas. Se construyó un modelo de regresión de Cox con la variable explicativa «grupo de FEVI (%)» para el evento muerte por cualquier causa. Para el análisis de incidencia de reingreso por IC, se trazaron las curvas de incidencia acumulada y las diferencias entre grupos se analizaron con la prueba de Gray9; el efecto del riesgo se determinó mediante un modelo de regresión de Fine y Gray10, 11 para riesgos competitivos.

El supuesto de proporcionalidad del riesgo se evaluó mediante el análisis de los residuos de Schoenfeld.

Los datos faltantes se imputaron mediante el paquete MICE (Multivariate Imputation by Chained Equations) de R. Se realizó 1 imputación, dado que el porcentaje de datos faltantes era < 5%, excepto en la variable de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral, que se categorizó en 3 grupos: si era < 1.500 ng/l, si era ≥ 1.500 ng/l y «datos no disponibles» si le faltaban datos, ya que no medir este parámetro también podría estar relacionado con el evento.

Los análisis estadísticos se realizaron con los programas estadísticos SPSS 22 y R 3.2. Se consideró un resultado estadísticamente significativo si p < 0,05.

RESULTADOS

Características basales del grupo total

Las características basales al ingreso de los 1.420 pacientes incluidos en el análisis se recogen en la tabla 1.

Tabla 1. Características basales al ingreso y tratamiento al alta según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo

 

  Total
n = 1.420 (100%)
FEVI < 40%, ICFEd n = 583 (41,1%) FEVI 40-49%, ICFEi n = 227 (16,0%) FEVI ≥ 50%, ICFEc n = 610 (43,0%) p
Edad (años) 71,8 ± 12,1 68,2 ± 12,8 72,5 ± 11,1 75,0 ± 10,7 < 0,001
Varones 884 (62,3) 447 (76,7) 152 (67,0) 285 (46,7) < 0,001
Etiología IC isquémica 491 (39,1) 266 (50,5) 83 (43,5) 142 (26,4) < 0,001
Diagnóstico IC previa 805 (57,2) 351 (60,7) 137 (60,6) 317 (52,5) 0,009
Hipertensión arterial 1.083 (76,6) 415 (71,7) 179 (79,2) 489 (80,3) 0,001
Diabetes mellitus 664 (47,0) 276 (47,7) 109 (48,2) 279 (45,8) 0,746
EPOC 232 (16,5) 95 (16,4) 35 (15,6) 102 (16,9) 0,903
SAHOS 156 (11,1) 60 (10,4) 25 (11,2) 71 (11,8) 0,760
Ictus 141 (10,1) 53 (9,3) 26 (11,5) 62 (10,2) 0,634
Enfermedad vascular periférica 169 (12,1) 66 (11,7) 30 (13,3) 73 (12,1) 0,830
Frecuencia cardiaca (lpm) 89,0 ± 26,3 90,7 ± 24,7 91,4 ± 27,7 86,5 ± 27,0 0,008
Presión arterial sistólica (mmHg) 133,7 ± 29,1 127,2 ± 27,0 135,2 ± 28,5 139,3 ± 30,1 < 0,001
Ingreso con fibrilación auricular 540 (39,4) 195 (34,5) 92 (42,2) 253 (43,0) 0,009
Hemoglobina (g/l) 123,6 ± 20,8 128,2 ± 20,5 123,4 ± 21,6 119,3 ± 19,7 < 0,001
Filtrado glomerular estimado CKD-EPI (ml/min/1,73 m2) 60,4 ± 25,1 61,6 ± 26,3 58,5 ± 24,6 60,1 ± 24,0 0,266
NT-proBNP (pg/ml) 4.349,3 [1.973,5-8.774,9] 6.242,4 [3.299,1-10.960,2] 4.395,9 [2.308,1-8.262,5] 2.845,9 [1.287,4-5.903,6] < 0,001
Índice de Charlson 3,5 ± 2,6 3,6 ± 2,7 3,7 ± 2,6 3,4 ± 2,6 0,220
Índice de Barthel 90,4 ± 19,8 93,4 ± 16,3 87,4 ± 23,1 88,6 ± 21,2 < 0,001
Índice de Pfeiffer 0,8 ± 1,5 0,6 ± 1,4 0,9 ± 1,6 1,0 ± 1,6 0,001
IECA o ARA-II al alta 972 (71,1) 445 (78,8) 157 (72,4) 370 (63,1) < 0,001
Bloqueadores beta al alta 996 (72,4) 487 (86,2) 158 (71,8) 351 (59,5) < 0,001
Antialdosterónicos al alta 633 (46,5) 368 (65,8) 99 (45,0) 166 (28,5) < 0,001

ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; CKD-EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; ICFEd: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección deprimida; ICFEi: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección intermedia; ICFEc: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral; SAHOS: síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño.
Las variables continuas se representan mediante media ± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico] y las categóricas, como n (%).

La media de edad del grupo total de pacientes analizados era 71,8 ± 12,1 años, y 884 (62,3%) eran varones. El factor de riesgo más frecuente fue la hipertensión arterial en 1.083 pacientes (76,6%), y 664 (47%) eran diabéticos. Más de la mitad, 805 pacientes (57,2%), tenía diagnóstico previo de IC. En cuanto a la etiología de la IC, la más frecuente fue la isquémica, 491 pacientes (39,1%). También hubo una alta prevalencia de fibrilación auricular, pues 540 (39,4%) la presentaban en el momento del ingreso.

Características de los grupos definidos por fracción de eyección del ventrículo izquierdo

De todos los pacientes incluidos, 583 (41%) tenían FEVI < 40% (ICFEd); 227 (16%), FEVI 40-49% (ICFEi) y 610 (43%), FEVI ≥ 50% (ICFEc).

Se observaron diferencias significativas entre los 3 grupos en variables como la edad y el sexo, en el antecedente de hipertensión arterial o de etiología isquémica y en variables clínicas al ingreso como la presencia de fibrilación auricular, la hemoglobina o la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral. En términos generales, la ICFEi se asemeja más a la ICFEc en características como la edad, la prevalencia de hipertensión arterial o la presencia de fibrilación auricular, pero comparte con la ICFEd el predominio del sexo masculino y la alta prevalencia de etiología isquémica.

También hubo diferencias significativas entre los 3 grupos en cuanto a la capacidad funcional medida por el índice de Barthel y el estado cognitivo medido por el índice de Pfeiffer; se observó cierta similitud entre la ICFEi y la ICFEc. Sin embargo, no se observaron diferencias entre los 3 grupos en el nivel de edad-comorbilidad medido por el índice de Charlson.

Tratamiento farmacológico al alta

Se observan diferencias significativas entre los 3 grupos en los principales tratamientos al alta (tabla 1). En el grupo ICFEi destaca una elevada prescripción de tratamientos considerados de clase I en ICFEd; más del 70% de los pacientes con ICFEi reciben inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II y bloqueadores beta al alta (el 72,4 y el 71,8% respectivamente) y casi la mitad (45%), antialdosterónicos.

Eventos en el seguimiento

De todos los pacientes ingresados por IC aguda incluidos en el análisis, murieron durante el ingreso 53 (3,9%): 21 con ICFEd (mortalidad, 3,8%), 9 con ICFEi (mortalidad, 4,1%) y 23 con ICFEc (mortalidad, 3,9%) (p = 0,972) (tabla 2). No se encontraron diferencias significativas entre los 3 grupos en la mortalidad hospitalaria (ICFEd frente a ICFEc, odds ratio [OR] = 0,96; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,53-1,76; p = 0,896; ICFEi frente a ICFEc, OR = 1,06; IC95%, 0,48-2,31; p = 0,891). Tras el primer mes de seguimiento, se observó una tendencia a mayor mortalidad en el grupo de ICFEi (el 5,3% en ICFEd, el 8,4% en ICFEi y el 6,1% en ICFEc), aunque no resultó significativa (p = 0,265) (ICFEd frente a ICFEc, OR = 0,87; IC95%, 0,53-1,42; p = 0,578; ICFEi frente a ICFEc, OR = 1,42; IC95%, 0,80-2,52; p = 0,237).

Tabla 2. Mortalidad y reingresos por insuficiencia cardiaca durante el seguimiento de la cohorte total

 

  Total n = 1.420 (100%) FEVI < 40%, ICFEd n = 583 (41,1%) FEVI 40-49%, ICFEi n = 227 (16,0%) FEVI ≥ 50%, ICFEc n = 610 (43,0%) p
Muerte durante el ingreso 53 (3,9) 21 (3,8) 9 (4,1) 23 (3,9) 0,972
Mortalidad al mes 87 (6,1) 31 (5,3) 19 (8,4) 37 (6,1) 0,265
Mortalidad a los 6 meses 213 (15,0) 84 (14,4) 41 (18,1) 88 (14,4) 0,370
Mortalidad a los 12 meses 289 (20,4) 116 (19,9) 55 (24,2) 118 (19,3) 0,278
Reingreso por IC al mes 136 (9,6) 58 (9,9) 21 (9,3) 57 (9,3) 0,924
Reingreso por IC a los 6 meses 344 (24,2) 147 (25,2) 55 (24,2) 142 (23,3) 0,738
Reingreso por IC a los 12 meses 427 (30,1) 178 (30,5) 67 (29,5) 182 (29,8) 0,947

FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; ICFEc: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada; ICFEd: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección deprimida; ICFEi: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección intermedia.
Los valores expresan n (%).

Tampoco se observaron diferencias significativas en la mortalidad a los 6 meses (p = 0,37) (ICFEd frente a ICFEc, OR = 1,00; IC95%, 0,73-1,38; p = 0,993; ICFEi frente a ICFEc, OR = 1,31; IC95%, 0,87-1,96; p = 0,196] ni al año (p = 0,278) (ICFEd frente a ICFEc, OR = 1,04; IC95%, 0,78-1,39; p = 0,810; ICFEi frente a ICFEc, OR = 1,33; IC95%, 0,93-1,92; p = 0,122), con mortalidades del 15 y el 20,4% del grupo total. En la figura 1 se muestra las curvas de Kaplan-Meier de supervivencia al año de los 3 grupos de FEVI en la cohorte total.

Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia al año de los 3 grupos de fracción de eyección del ventrículo izquierdo en la cohorte total. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ICFEc: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada; ICFEd: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección deprimida; ICFEi: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección intermedia.

Figura 1. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia al año de los 3 grupos de fracción de eyección del ventrículo izquierdo en la cohorte total. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ICFEc: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada; ICFEd: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección deprimida; ICFEi: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección intermedia.

Al analizar la distribución de las muertes en la cohorte total, no hubo diferencias significativas entre los grupos de IC deprimida, intermedia y preservada, y la muerte por IC refractaria fue la más frecuente en los 3 grupos, seguida de la muerte de causa no cardiovascular (tabla 3).

Tabla 3. Tipo de mortalidad al año en los 3 grupos de FEVI de la cohorte total

 

Tipo de mortalidad (12 meses) Total n = 1.420 (100%) FEVI < 40%, ICFEd n = 583 (41,1%) FEVI 40-49%, ICFEi n = 227 (16,0%) FEVI ≥ 50%, ICFEc n = 610 (43,0%) p
Muerte súbita 45 (3,2) 17 (2,9) 5 (2,2) 23 (3,8) 0,465
IC refractaria 137 (9,6) 60 (10,3) 25 (11,0) 52 (8,5) 0,439
Otra cardiovascular 37 (2,6) 12 (2,1) 6 (2,6) 19 (3,1) 0,519
Extracardiaca 70 (4,9) 27 (4,6) 19 (8,4) 24 (3,9) 0,028

FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; ICFEc: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada; ICFEd: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección deprimida; ICFEi: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección intermedia.
Los valores expresan n (%).

La tasa de reingresos por IC en el grupo total fue del 9,6% al mes, el 24,2% a los 6 meses y el 30,1% al año (tabla 2).

No se encontraron diferencias significativas entre los 3 grupos en ningún momento del seguimiento.

Ajuste por puntuación de propensión

Tras el análisis por la puntuación de propensión, se obtuvieron 2 grupos de 212 pacientes emparejados por la condición FEVI 40-49% frente a < 40%, y 208 pacientes por la condición FEVI 40-49% frente a ≥ 50%. El equilibrio de la distribución de las variables entre los pacientes adecuadamente emparejados se presenta en las tabla 4A y la tabla 4B.

Tabla 4A. Características basales emparejadas después de la puntuación de propensión emparejada en los grupos ICFEi e ICFEd

 

  Media tratados (FEVI 40-49%, n = 212) Media control (FEVI < 40%, n = 212) DE control Diferencia media estándar p
Distancia (puntuación de propensión), media 0,34 0,34 0,14 0,03 0,679
Edad (años), media 72,16 73,1 10,39 –0,08 0,374
Varones, proporción 0,69 0,66 0,48 0,08 0,407
Etiología IC isquémica, proporción 0,38 0,46 0,5 –0,17 0,094
IC previa, proporción 0,6 0,65 0,48 –0,1 0,316
Diabetes mellitus, proporción 0,47 0,5 0,5 –0,07 0,496
Hipertensión arterial, proporción 0,79 0,82 0,39 –0,07 0,465
EPOC, proporción 0,16 0,16 0,37 0 1
SAHOS, proporción 0,12 0,13 0,33 –0,03 0,767
Ictus, proporción 0,11 0,12 0,32 –0,03 0,759
Enfermedad vascular periférica, proporción 0,13 0,14 0,35 –0,04 0,669
Frecuencia cardiaca (lpm), media 91,59 89,91 22,42 0,06 0,491
Presión arterial sistólica (mmHg), media 134,29 133,37 28,5 0,03 0,74
Fibrilación auricular, proporción 0,42 0,44 0,5 –0,05 0,623
Hemoglobina (g/l), media 124,33 122,27 18,76 0,1 0,295
Filtrado glomerular (CKD-EPI), media 59,13 55,27 25,47 0,16 0,112
NT-proBNP ≥ 1.500 ng/l, proporción 0,59 0,62 0,49 –0,07 0,487
NT-proBNP (como dato no disponible), proporción 0,31 0,31 0,46 0,01 0,916
Índice de Charlson, media 3,62 3,97 2,73 –0,13 0,169
Índice de Barthel, media 88,94 90,47 18,42 –0,07 0,423
Índice de Pfeiffer, media 0,95 0,84 1,62 0,07 0,5
IECA o ARA-II, proporción 0,73 0,71 0,46 0,05 0,589
Bloqueadores beta, proporción 0,74 0,73 0,45 0,02 0,827
Antialdosterónicos, proporción 0,46 0,43 0,5 0,07 0,494

ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; CKD-EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; DE: desviación estándar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; ICFEd: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección deprimida; ICFEi: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección intermedia; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral; SAHOS: síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño.

Tabla 4B. Características basales emparejadas después de la puntuación de propensión emparejada en los grupos ICFEi e ICFEc

 

  Media tratados (FEVI 40-49%, n = 208) Media control (FEVI ≥ 50%, n = 208) DE control Diferencia media estándar p
Distancia (puntuación de propensión), media 0,34 0,33 0,15 0,05 0,548
Edad (años), media 72,64 73,2 10,68 –0,05 0,59
Varones, proporción 0,64 0,62 0,49 0,06 0,542
Etiología IC isquémica, proporción 0,35 0,31 0,46 0,08 0,405
IC previa, proporción 0,61 0,62 0,49 –0,03 0,763
Diabetes mellitus, proporción 0,47 0,47 0,5 0,01 0,922
Hipertensión arterial, proporción 0,8 0,77 0,42 0,06 0,55
EPOC, proporción 0,16 0,16 0,37 0 1
SAHOS, proporción 0,12 0,12 0,32 0,01 0,879
Ictus, proporción 0,11 0,12 0,32 –0,01 0,877
Enfermedad vascular periférica, proporción 0,13 0,1 0,3 0,08 0,357
Frecuencia cardiaca (lpm), media 89,7 90,9 28,07 –0,04 0,655
Presión arterial sistólica (mmHg), media 135,86 132,95 26,71 0,1 0,285
Fibrilación auricular, proporción 0,42 0,48 0,5 –0,11 0,278
Hemoglobina (g/l), media 122,3 121,5 22,2 0,03 0,73
Filtrado glomerular (CKD–EPI), media 58,55 57,71 24,31 0,03 0,728
NT-proBNP ≥ 1.500 ng/l, proporción 0,56 0,57 0,5 –0,02 0,843
NT-proBNP (como dato no disponible), proporción 0,33 0,3 0,46 0,06 0,526
Índice de Charlson, media 3,63 3,63 2,89 0 1
Índice de Barthel, media 87,64 88,05 23,3 –0,02 0,855
Índice de Pfeiffer, media 0,95 0,95 1,55 0 1
IECA o ARA-II, proporción 0,71 0,71 0,45 –0,01 0,914
Bloqueadores beta, proporción 0,68 0,63 0,48 0,1 0,303
Antialdosterónicos, proporción 0,39 0,38 0,49 0,02 0,84

ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; CKD-EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; DE: desviación estándar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; ICFEc: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada; ICFEi: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección intermedia; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral; SAHOS: síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño.

Siguiendo el modelo de regresión de Cox con la variable explicativa grupo de FEVI, se realizaron análisis de supervivencia a los 12 meses en las cohortes emparejadas, sin que se identificasen diferencias significativas en la mortalidad por cualquier causa entre los grupos de ICFEi e ICFEd (hazard ratio [HR] = 0,77; IC95%, 0,53-1,13; p = 0,19) ni entre los grupos de ICFEi e ICFEc (HR = 1,03; IC95%, 0,69-1,54; p = 0,87). En las figura 2 se muestran las curvas de Kaplan-Meier de supervivencia al año de las cohortes emparejadas.

Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia al evento de mortalidad al año en las cohortes emparejadas. A: FEVI 40-49% frente a FEVI < 40%. B: FEVI 40-49% frente a FEVI ≥ 50%. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Figura 2. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia al evento de mortalidad al año en las cohortes emparejadas. A: FEVI 40-49% frente a FEVI < 40%. B: FEVI 40-49% frente a FEVI ≥ 50%. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Tampoco se observaron diferencias significativas en los reingresos por IC (figura 3) y la distribución de las causas de muerte al año (tabla 2A y tabla 2B del material suplementario) en las cohortes emparejadas, aunque se observaba una tendencia a mayores tasas de reingresos por IC y de muerte por progresión de la IC en el grupo de ICFEd.

Curvas de incidencia acumulada de reingreso por IC en las cohortes emparejadas. A: FEVI 40-49% frente a FEVI < 40%. B: FEVI 40-49% frente a FEVI ≥ 50%. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca.

Figura 3. Curvas de incidencia acumulada de reingreso por IC en las cohortes emparejadas. A: FEVI 40-49% frente a FEVI < 40%. B: FEVI 40-49% frente a FEVI ≥ 50%. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca.

DISCUSIÓN

Los hallazgos más relevantes de nuestro estudio indican que la nueva categorización de pacientes con ICFEi identifica una población con características clínicas de transición entre el grupo de ICFEd y el de ICFEc, pero no discrimina un grupo con peor pronóstico.

En nuestro conocimiento se describen por primera vez las características y el pronóstico de una cohorte de pacientes hospitalizados con ICFEi (FEVI 40-49%), nueva categoría incluida en la reciente guía de diagnóstico y tratamiento de la IC de la ESC1. La FEVI en pacientes con diagnóstico de IC constituye un continuo y es un parámetro que clásicamente ha permitido clasificar 2 patrones fenotípicos de la enfermedad (ICFEd e ICFEc) que presentan diferencias en sus características clínicas. La prevalencia de ambos patrones de IC varía en los diferentes registros en función de la procedencia de los pacientes12, 13, 14, 15. En el registro europeo de IC (ESC-HF Long-Term Registry), la prevalencia de IC con FEVI > 45% entre los pacientes hospitalizados era del 32,8% y entre los pacientes ambulatorios con IC crónica, del 23,1%12. En el registro americano de IC aguda (OPTIMIZE-HF), la prevalencia de IC con FEVI ≥ 40% era del 51,2%13. En nuestro registro, la prevalencia de ICFEd, ICFEi e ICFEc son del 41, el 16 y el 43% respectivamente, lo que supone que el 59% tenía FEVI ≥ 40%, en la línea del registro OPTIMIZE-HF y otros registros contemporáneos. Debe tenerse en cuenta el punto de corte para definir las formas de IC en los diferentes registros, ya que podría condicionar las comparaciones entre ellos.

Tradicionalmente los pacientes con FEVI deprimida suelen ser más jóvenes, predominantemente varones y con elevada prevalencia de cardiopatía isquémica; por el contrario, las series de ICFEc muestran predominio del sexo femenino, edad más avanzada y elevada prevalencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus y fibrilación auricular.

En este sentido, una publicación reciente del TOPCAT donde se analizan las características basales y el pronóstico de los pacientes según 4 grupos de FEVI (45-49%, 50-54%, 55-59%, ≥ 60%) encuentra que el grupo con FEVI 45-49% tiene una mayor proporción de varones y de cardiopatía isquémica que los grupos con mayor FEVI16.

Múltiples registros y ensayos clínicos han analizado, con hallazgos dispares, el pronóstico y sus determinantes en pacientes con IC, con FEVI tanto deprimida como conservada13, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23. En general, los grupos de pacientes crónicos con ICFEd suelen mostrar una mortalidad significativamente mayor que aquellos con ICFEc; sin embargo, los registros que incluyen a los pacientes durante la hospitalización suelen mostrar un pronóstico similar. Publicaciones del registro MAGGIC describen un peor pronóstico de la ICFEd, aunque sin mencionar de manera específica el origen hospitalario o ambulatorio de los pacientes incluidos17. En el registro OPTIMIZE-HF se describe una mortalidad hospitalaria no ajustada ligeramente superior en ICFEd (FEVI < 40%) que en IC con FEVI ≥ 40% (el 3,9 frente al 2,9%; OR = 1,34; p < 0,0001), pero sin diferencias entre los grupos de IC con FEVI 40-50% y FEVI > 50% (el 3,0 frente al 2,9%; p = 0,65)13. En el seguimiento a 60-90 días no hubo diferencias significativas entre los grupos en la mortalidad y las rehospitalizaciones. Un estudio reciente, que incluye algo más de 19.000 pacientes beneficiarios de Medicare dados de alta con el diagnóstico principal de IC, compara la estancia hospitalaria, la mortalidad y los reingresos a 30 días entre los grupos de ICFEd e ICFEc y encuentra tasas ajustadas de mortalidad ligeramente mayores para la ICFEd (el 10% de más mortalidad al mes), aunque con tasas similares de reingreso a 30 días15. Cabe destacar que en este estudio se asignó a los pacientes a un tipo de IC u otro según el código de diagnóstico al alta, sin especificar el punto de corte de FEVI empleado. Otras publicaciones que incluyen a pacientes hospitalizados describen una mortalidad similar entre la deprimida y la conservada, y la muerte relacionada con la IC (muerte súbita o muerte por progresión de la IC) es la principal causa de mortalidad en ambas, aunque con mayor peso de la muerte cardiovascular no relacionada con la IC en el grupo con FEVI conservada18, 19, 22, 23.

Los resultados de nuestro estudio son acordes con lo descrito en series de pacientes hospitalizados, ya que entre los grupos de FEVI deprimida, conservada o intermedia no se observan diferencias significativas en la mortalidad en el seguimiento (1, 6 y 12 meses) y en los reingresos por IC. El abordaje estadístico empleado en nuestro análisis, en el que se emparejan los grupos de pacientes para minimizar el sesgo que supone estudiar el efecto de los grupos de FEVI a partir de un estudio observacional, permite obtener conclusiones más robustas en este tipo de comparaciones.

Limitaciones

El registro REDINSCOR II incluye una cohorte de pacientes hospitalizados por descompensación de IC o IC de novo en servicios de cardiología españoles y seguidos prospectivamente durante 1 año. Por lo tanto, nuestros resultados se limitan a ese grupo de pacientes, de los que se tiene información más escasa, ya que la mayoría de los registros incluyen a pacientes ambulatorios crónicos y estables o mezclan ambos grupos de pacientes.

Hubo un porcentaje no despreciable de pacientes (411 [22,4%]) a los que no se incluyó en este análisis por falta de determinación de la FEVI al ingreso o en los 6 meses previos, aunque cuando se los comparó con el grupo analizado no se observaron diferencias significativas en mortalidad u hospitalizaciones por IC.

Por otro lado, la división de los grupos se llevó a cabo con la FEVI obtenida durante la hospitalización, en una fase de inestabilidad clínica. Por lo tanto, se desconoce la evolución de la FEVI durante el seguimiento, en el que podría haber pacientes que sufrieran cambios dinámicos en esta, en particular recuperando la FEVI y pasando de ICFEd a ICFEi o ICFEc. Los valores obtenidos de FEVI, la mayoría (76,3%) durante la hospitalización, fueron los descritos por los investigadores de cada centro (cardiólogos) sin una auditoría de sus resultados, por lo que podría haber cierta variabilidad de la medición que supusiese reclasificaciones de los pacientes dentro de los grupos de FEVI y condicionase de alguna forma nuestros resultados. El tratamiento es el pautado al alta hospitalaria, por lo que tampoco se puede confirmar que sea la estrategia terapéutica mantenida durante todo el seguimiento, hecho que podría tener algún tipo de influencia en el pronóstico.

Aunque pudieran existir limitaciones a la hora de clasificar las causas de muerte, en especial la mortalidad extrahospitalaria, es la primera vez que se describen específicamente las causas de muerte de pacientes con ICFEi, y no se observan diferencias significativas entre los tres grupos analizados, ni en el análisis general ni en el de grupos emparejados.

Si bien no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la comparación de grupos con magnitudes clínicamente relevantes, es posible que la falta de potencia estadística en estas comparaciones pueda condicionar en cierto modo nuestros resultados. Por otra parte, a pesar de que el análisis por puntuación de propensión emparejada es más robusto que las regresiones clásicas, adolece de ciertas debilidades, como que no es posible corregir ciertos factores de confusión no medidos, con lo que siempre queda un margen de confusión residual.

CONCLUSIONES

Se describen por primera vez de manera específica las características clínico-epidemiológicas y el pronóstico al año de pacientes hospitalizados con ICFEi. Se observa que este nuevo grupo comparte características con los otros dos patrones (ICFEc e ICFEd), aunque con mayor similitud con el grupo de FEVI conservada. Tras un seguimiento prospectivo de 1 año, no se observan diferencias entre los 3 grupos de pacientes en la mortalidad total, las causas de muerte y la necesidad de rehospitalización por IC.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

AGRADECIMIENTOS

Este estudio se ha realizado con el respaldo del Programa de Insuficiencia Cardiaca de la Red de Investigación Cardiovascular del Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España (RD12/0042) y el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER).

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?
  • La clasificación fenotípica de los pacientes con IC según la FEVI identifica grupos con características clínicas diferenciales. La evidencia sobre la eficacia del tratamiento se limita a pacientes con ICFEd (FEVI < 40%) y no se dispone de información sobre las características clínicas y el pronóstico de los pacientes con FEVI intermedia (ICFEi, FEVI 40-49%), grupo que ha sido incluido de manera específica en la reciente guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?
  • El análisis de los pacientes incluidos en el Registro REDINSCOR II indica que los pacientes con ICFEi presentan unas características clínico-terapéuticas diferenciales respecto a aquellos con ICFEd e ICFEc, aunque con un patrón más parecido al del grupo con ICFEc. No se observan diferencias en el pronóstico durante la hospitalización ni en el seguimiento durante 1 año. No parece que esta nueva clasificación aporte información relevante para el tratamiento clínico de los pacientes con IC.

MATERIAL SUPLEMENTARIO

Fichero PDF

Recibido 3 Junio 2016
Aceptado 29 Agosto 2016

Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología y Unidad Coronaria, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Choupana s/n, 15706 Santiago de Compostela, A Coruña, España. maria.ines.gomez.otero@sergas.es

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