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Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2016;69:1106-7 - Vol. 69 Núm.11 DOI: 10.1016/j.recesp.2016.05.017

Miocarditis aguda: experiencia con tratamiento inmunosupresor e interferón-1β

Ferran Gran a,, María Martínez-Villar b, Pere Soler-Palacín c, Aurora Fernández-Polo d, Pedro Betrián a, Dimpna C. Albert a

a Unidad de Cardiología Pediátrica, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
b Servicio de Pediatría, Hospital Vega Baja, Orihuela, Alicante, España
c Unidad de Enfermedades Infecciosas e Inmunodeficiencias Pediátricas, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
d Servicio de Farmacia, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España

Artículo

Sr. Editor:

La miocarditis aguda es una enfermedad inflamatoria del miocardio. La forma de presentación y su evolución son variables. En el 50-60% de los pacientes, el cuadro se resuelve de forma espontánea y el 20-40% fallece o precisa trasplante cardiaco1, 2. La mayoría de quienes presentan una evolución favorable mejora durante las primeras 2-4 semanas. La existencia de disfunción ventricular ha sido relacionada con una peor evolución1, 2, 3.

Desde julio de 2008 hasta marzo de 2016 han ingresado en nuestro centro 32 niños (0-16 años) con miocarditis aguda. El 53% (17/32) tenía una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 35% y el 47% de estos (8/17) falleció o necesitó trasplante. El diagnóstico definitivo se realiza mediante la biopsia endomiocárdica (BEM), pero al tratarse de una técnica no exenta de riesgos, esta no se realiza de forma sistemática3. Algunos tratamientos inmunosupresores o antivíricos podrían ser útiles en la fase subaguda o crónica4, 5, 6.

El interferon-1β (IFN-1β) es una molécula segregada por células del sistema inmunitario, principalmente fibroblastos. Sus niveles séricos están disminuidos en pacientes con miocarditis y persistencia de virus en miocardio6 y se ha descrito su utilidad en pacientes con miocardiopatía dilatada y detección de virus mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR)5, 6. Además, el tratamiento inmunosupresor podría ser útil en pacientes con miocardiopatía inflamatoria y PCR vírica negativa4. Por todo ello, desde febrero de 2015 en nuestro centro se instaura tratamiento específico según protocolo en aquellos pacientes con miocarditis aguda y una FEVI < 35%, los cuales tras 2 semanas de evolución no presentan ningún signo ecocardiográfico de mejoría. El diagnóstico de sospecha se realiza a partir de un cuadro clínico y exploraciones complementarias compatibles, incluida cardiorresonancia magnética3. La BEM se realiza en los pacientes con una evolución clínica desfavorable antes de decidir una estrategia terapéutica. Se lleva a cabo estudio histológico, inmunohistoquímico y determinación de PCR víricas. El diagnóstico de miocarditis se establece por la existencia de > 14 leucocitos con > 7 linfocitos/mm2.

Los pacientes con inflamación y PCR negativa reciben tratamiento con metilprednisolona y micofenolato de mofetilo durante 6 meses. Utilizamos micofenolato en lugar de azatioprina por sus menores efectos secundarios4. Cuando la PCR vírica en miocardio es positiva, iniciamos tratamiento con IFN-1β subcutáneo durante 6 meses (Betaferon® a una dosis de 4 millones de unidades administradas 3 días por semana5, 6) y tratamiento antivírico específico si se dispone de él. Añadimos metilprednisolona si existe infiltrado inflamatorio.

Describimos nuestra experiencia con 4 casos. Las características de los pacientes están detalladas en la tabla. Tres fueron derivados desde otros centros para valoración de trasplante y el cuarto ingresó con shock cardiogénico. Todos tenían afección grave del ventrículo izquierdo con una FEVI media al ingreso del 24,7% (DE: ± 7,3) y un diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo con una puntuación Z media de 6,7 (DE: ± 3,4). El paciente con shock cardiogénico precisó asistencia circulatoria con oxigenador extracorpóreo de membrana. En este paciente, la BEM se realizó el primer día junto con una septostomía de descarga. En el resto, la BEM se realizó a los 53 días (DE: ± 22) del diagnóstico. El acceso fue por vía femoral en el paciente con oxigenador extracorpóreo de membrana y yugular en el resto. Las muestras se obtuvieron del lado derecho del septo interventricular. No hubo complicaciones durante el procedimiento. Dos pacientes presentaban inflamación con PCR en miocardio y sangre periférica negativa y otros 2, inflamación con PCR en miocardio y sangre periférica positiva frente a parvovirus B19. El tratamiento específico se inició tras el resultado de la BEM. La FEVI media antes del inicio del tratamiento era del 26% (DE: ± 6). En la actualidad, 3 pacientes han finalizado el tratamiento y el cuarto lo lleva recibiendo 4 meses. Tras un tiempo medio de seguimiento de 7 meses (DE: ± 2,4) la fracción de eyección media es del 55,2% (± 10,2%, p = 0,01). Dos pacientes han evolucionado a la curación y 2 han mejorado, pero presentan disfunción residual. Los 2 pacientes curados presentaron infección por parvovirus B19 y se los trató con IFN-1β. Como complicaciones, los pacientes tratados con IFN-1β presentaron un aumento de transaminasas (valores máximos de AST/ALT de 500/150 UI/l) que se resolvió tras suspensión temporal del fármaco (5 días) y no reapareció al reintroducirlo.

Características basales y posteriores al tratamiento de nuestros pacientes

  1 2 3 4
Edad en el momento del diagnóstico (meses) 26 26 36 26
Sexo M V M V
Cuadro clínico IC IC SC SC
Tratamiento de soporte FV FV FV FV + ECMO
FEVI en el momento del diagnóstico 17 32 30 20
DTDVI en el momento del diagnóstico (puntuación Z) 10,4 3 8,65 4,8
Tiempo del diagnóstico-BEM (días) 39 32 76 0
Tiempo del diagnóstico-tratamiento (días) 50 33 77 6
BEM Inflamación Inflamación Inflamación Inflamación
PCR en miocardio Negativa Parvovirus Parvovirus Negativa
PCR en sangre Negativa Parvovirus Parvovirus Negativa
FEVI tras 1 mes de tratamiento 34 35 50 52
FEVI actual 44 63 65 48
DTDVI actual (puntuación Z) 6,3 1,3 3 1,4

BEM: biopsia endomiocárdica; DTDVI: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FV: fármacos vasoactivos; IC: insuficiencia cardiaca; M: mujer; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; SC: shock cardiogénico; V: varón.

Como conclusión, consideramos que el IFN-1β y el tratamiento inmunosupresor pueden resultar beneficiosos en pacientes con miocarditis aguda. La BEM es imprescindible antes de iniciar un tratamiento. Es necesario la realización de estudios multicéntricos prospectivos y de distribución aleatoria para definir la utilidad de estos tratamientos en pediatría.

Autor para correspondencia: fgranipina@gmail.com

Bibliografía

1. Pollack A, Kontorovich AR, Fuster V, Dec GW. Viral myocarditis—diagnosis, treatment options, and current controversies. Nat Rev Cardiol. 2015;12:670-80.
2. Domínguez F, Kühl U, Pieske B, García-Pavía P, Tschöpe C. Actualización sobre miocarditis y miocardiopatía inflamatoria: el resurgir de la biopsia endomiocárdica. Rev Esp Cardiol. 2016;69:178-87.
3. Caforio A, Pankuweit S, Arbustini E, Basso C, Gimeno-Blanes J, Felix SB, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2013;34:2636-48.
4. Frustaci A, Russo MA, Chimenti C. Randomized study on the efficacy of immunosuppressive therapy in patients with virus-negative inflammatory cardiomyopathy: the TIMIC study. Eur Heart J. 2009;30:1995-2002.
5. Kühl U, Pauschinger M, Schwimmbeck PL, Seeberg B, Lober C, Noutsias M, et al. Interferon-βTreatment Eliminates Cardiotropic Viruses and Improves Left Ventricular Function in Patients with Myocardial Persistence of Viral Genomes and Left Ventricular Dysfunction. Circulation. 2003;107:2793-8.
6. Kühl U, Lassner D, von Schlippenbach J, Poller W, Schultheiss HP. Interferon-Beta Improves Survival in Enterovirus-Associated Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2012;60:1295-6.