Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2017;70:880-2 - Vol. 70 Núm.10 DOI: 10.1016/j.recesp.2016.10.031

Obstrucción coronaria tardía tras válvulas autoexpandibles: características clínicas y angiográficas de una complicación inesperada

David Martí a,, Raquel del Valle b, Salvador Álvarez a, Pablo Avanzas b, Ignacio Rada a, César Morís b

a Servicio de Cardiología, Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid, España
b Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España

Artículo

Sr. Editor:

La obstrucción coronaria es una temida complicación descrita en menos del 1% de los implantes percutáneos de válvula aórtica (TAVI)1. Un amplio estudio documentó que se manifiesta durante el procedimiento en la gran mayoría de los pacientes (89%)2. Se describen 2 casos que enfatizan la posibilidad de obstrucción coronaria varias horas después del implante de válvulas autoexpandibles.

El primer caso es una mujer de 87 años, frágil y con asma bronquial, programada para TAVI transfemoral (Society of Thoracic Surgeons, 6%). El estudio ecocardiográfico identificó una válvula moderadamente calcificada con gradiente máximo de 81 mmHg, medio de 40 mmHg y área de 0,9 cm2, y una raíz aórtica pequeña (anillo, 21 mm; senos, 24 mm; altura de ostium izquierdo, 6 mm). Tras la valvuloplastia con balón de 18 mm con aortografía simultánea, se implantó una CoreValve de 26 mm y se apreció una posición alta pero con aceptable resultado funcional (figura 1 y vídeo 1 del material suplementario). Durante el día siguiente presentó angina con descenso del segmento ST y la aortografía mostró un flujo coronario preservado, por lo que se decidió tratamiento médico. Tres días después presentó un episodio más intenso, con descenso difuso del segmento ST. La coronariografía demostró compromiso de ambos ostium por el faldón de la prótesis (vídeo 2 del material suplementario). La paciente tuvo una parada cardiorrespiratoria que se resolvió con medidas de reanimación, balón de contrapulsación y tracción con lazo de 20 mm (vídeo 3 del material suplementario). Tras ello, se comprobó la permeabilidad coronaria (vídeo 4 del material suplementario) y se observó una mejoría del gradiente máximo (49 mmHg). La paciente rechazó cualquier procedimiento adicional; recibió el alta y se mantuvo libre de eventos durante 24 meses.

A: resultado agudo. B: electrocardiograma durante el dolor torácico. C: compromiso de ambos <i>ostium</i> coronarios por el faldón de la prótesis (flechas). D: reperfusión coronaria tras tracción de la prótesis. OAI: oblicua anterior izquierda.

Figura 1. A: resultado agudo. B: electrocardiograma durante el dolor torácico. C: compromiso de ambos ostium coronarios por el faldón de la prótesis (flechas). D: reperfusión coronaria tras tracción de la prótesis. OAI: oblicua anterior izquierda.

El segundo caso es un varón de 81 años con movilidad reducida, infarto previo, mielofibrosis con pancitopenia grave y estenosis aórtica crítica (gradiente máximo, 107 mmHg; medio, 63 mmHg; área, 0,5 cm2), con grave calcificación de los 3 velos (Society of Thoracic Surgeons, 6%). La tomografía computarizada mostró un anillo de 23 mm, como valor promedio y derivado del perímetro, un seno izquierdo de 29 mm y altura del ostium izquierdo de 9 mm. Se programó para TAVI transfemoral bajo tratamiento con heparina, antiagregación simple con ácido acetilsalicílico y transfusión previa de plaquetas. Tras la valvuloplastia con balón de 23 mm se implantó una Evolut R de 29 mm, que se posdilató con balón de 25 mm (figura 2 y vídeo 5 del material suplementario). A las 2 h de la llegada a la unidad de cuidados intensivos comenzó con episodios repetidos de angina con descenso difuso del segmento ST. La coronariografía mostró suboclusión del tronco por una gran masa cálcica correspondiente al velo nativo desplazado (vídeo 6 del material suplementario). Dada la posición adecuada y la aceptable tolerancia clínica, se desestimó la tracción y se procedió a efectuar intervencionismo coronario. Tras repetidos intentos fallidos de atravesar la obstrucción, se decidió llevar a cabo una revascularización quirúrgica y, durante el traslado al quirófano, presentó una parada cardiaca.

A: aortografía tras el implante. B: electrocardiograma durante la angina a las 7 h de estancia en la unidad de cuidados intensivos. C: invasión del seno de Valsalva por una gran masa cálcica (flechas) con compromiso del flujo del tronco común.

Figura 2. A: aortografía tras el implante. B: electrocardiograma durante la angina a las 7 h de estancia en la unidad de cuidados intensivos. C: invasión del seno de Valsalva por una gran masa cálcica (flechas) con compromiso del flujo del tronco común.

El mecanismo principal de la obstrucción coronaria asociada a TAVI es el desplazamiento del velo nativo engrosado y calcificado sobre el ostium coronario. Otra posibilidad mucho menos frecuente es la obstrucción directa por el faldón de la prótesis3. A estos se asocian fenómenos dinámicos como hematoma tisular4, estasis en senos de Valsalva5 y, en válvulas autoexpandibles, expansión gradual tras el implante6, que explican que la complicación pueda aparecer de manera diferida.

En un estudio multicéntrico de 6.688 TAVI, Ribeiro et al2. identificaron la altura del ostium izquierdo < 12 mm y la anchura de senos < 30 mm como los predictores más importantes desde el punto de vista anatómico. En casos de riesgo, ciertas medidas pueden minimizar su aparición: a) ajustar el tamaño de la válvula en anillos limítrofes (p. ej., 26 mm en lugar de 29 mm en el segundo paciente); b) evitar el implante alto, que disminuye el espacio remanente y favorece la estasis sanguínea; c) valorar el comportamiento durante la valvuloplastia, aunque la sensibilidad de esta maniobra puede disminuir cuando se emplean balones de pequeño tamaño, y d) «proteger» la coronaria durante el implante con una guía de alto soporte, lo que permite cambiar la alineación y facilita el acceso en caso de obstrucción.

El tratamiento habitual es el intervencionismo coronario2, pero en ocasiones el avance de la guía es infructuoso. En estos casos, la tracción hacia la aorta ascendente es una alternativa razonable. Esta maniobra puede llevarse a cabo mediante un lazo o, como recurso de emergencia, con balón sobredimensionado a la cintura de la prótesis3.

En conclusión, la obstrucción tardía del ostium coronario es una complicación posible durante las horas que siguen al implante de válvulas autoexpandibles. Para la prevención y el diagnóstico precoz de esta complicación es esencial la identificación de los factores asociados.

CONFLICTO DE INTERESES

C. Morís es proctor de la empresa Medtronic para el implante de prótesis aórticas percutáneas CoreValve.

MATERIAL SUPLEMENTARIO

Vídeo 1

Vídeo 2

Vídeo 3

Vídeo 4

Vídeo 5

Vídeo 6

Fichero PDF

Autor para correspondencia: docalcala@hotmail.com

Bibliografía

1. Gutiérrez E, Angulo R, Elízaga J, Fernández-Avilés F. ¿Se está controlando las complicaciones del TAVI?. Rev Esp Cardiol Supl. 2015;15(C):36-43.
2. Ribeiro HB, Webb JG, Makkar RR, et al. Predictive factors, management, and clinical outcomes of coronary obstruction following transcatheter aortic valve implantation: insights from a large multicenter registry. J Am Coll Cardiol. 2013;62:1552-62.
3. Abdelaziz HK, Wiper A, Al-Badawi T, Tang A, More R, Roberts DH. Balloon assisted retraction of a migrated CoreValve Evolut R bioprosthesis during cardiac arrest. Cardiovasc Revasc Med. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.carrev.2016.07.007
4. Taniguchi T, Saito N, Minakata K, et al. Intravascular ultrasound observation of an obstruction of the left main coronary artery caused by displaced leaflet calcification and hematoma after transcatheter aortic valve implantation. Circulation. 2015;131:e345-6.
5. Kumar G, Raghav V, Lerakis S, Yoganathan AP. High transcatheter valve replacement may reduce washout in the aortic sinuses: an in-vitro study. J Heart Valve Dis. 2015;24:22-9.
6. Oh JK, Little SH, Abdelmoneim SS, et al. Regression of Paravalvular Aortic Regurgitation and Remodeling of Self-Expanding Transcatheter Aortic Valve: An Observation From the CoreValve U.S. Pivotal Trial. JACC Cardiovasc Imaging. 2015;8:1364-75.

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