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Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2014;67:189-95 - Vol. 67 Núm.03 DOI: 10.1016/j.recesp.2013.07.017

Parada cardiaca pediátrica intrahospitalaria en España

Jesús López-Herce a, Jimena del Castillo a, Sonia Cañadas b, Antonio Rodríguez-Núñez c, Angel Carrillo a

a Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Universidad Complutense de Madrid, Instituto de Investigación del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
b Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España
c Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos y Urgencias, Hospital Clínico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, A Coruña, España

Palabras clave

Parada cardiaca. Reanimación cardiopulmonar. Reanimación. Niños.

Resumen

Introducción y objetivos

Analizar las características y los factores pronósticos de la parada cardiaca intrahospitalaria en España.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo observacional en el que se incluyó a 200 niños, de edades entre 1 mes y 18 años, con parada cardiaca intrahospitalaria. Se realizó un estudio univariable y multivariable para analizar la influencia de los factores en la supervivencia al alta del hospital.

Resultados

En un 74% de los pacientes se logró la recuperación de la circulación espontánea y el 41% sobrevivía al alta del hospital. La supervivencia fue mayor que la del estudio realizado 10 años antes (25,9%). En el estudio univariable, los factores relacionados con la mortalidad fueron el peso superior a 10 kg, el tratamiento con fármacos vasoactivos en perfusión continua antes de la parada, la sepsis y la enfermedad neurológica como causas de la parada cardiaca, la necesidad de tratamiento con adrenalina, bicarbonato y expansión de volumen, y un tiempo de reanimación cardiopulmonar largo. En el estudio multivariable, los antecedentes hematooncológicos, el tratamiento previo con fármacos vasoactivos, la duración de la reanimación cardiopulmonar superior a 20 min, el tratamiento con bicarbonato y la expansión de fluidos fueron los factores relacionados con la mortalidad.

Conclusiones

La supervivencia a la parada cardiaca intrahospitalaria en la infancia ha mejorado significativamente en los últimos años. Las enfermedades hematooncológicas, el tratamiento previo con fármacos vasoactivos, la duración de la reanimación cardiopulmonar y el tratamiento con bicarbonato y expansión de líquidos son los factores asociados con la mortalidad al alta hospitalaria.

Artículo

INTRODUCCIÓN

La parada cardiaca (PC) intrahospitalaria es una importante causa de muerte en la infancia1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14. Cada 5 años el grupo International Liaison Committee on Resuscitation actualiza las recomendaciones de reanimación cardiopulmonar (RCP), pero no se ha demostrado claramente su efecto en la supervivencia15, 16, 17. Varios estudios han analizado las causas y factores pronósticos de la PC intrahospitalaria en niños, y se ha encontrado que la supervivencia a la PC varía dependiendo del lugar de la parada, la enfermedad subyacente, el ritmo electrocardiográfico inicial y la duración de la RCP18. Sin embargo, existen pocos estudios prospectivos con un número suficiente de pacientes realizados siguiendo las recomendaciones del estilo Utstein5, 6, 7, 8, 9, 10, 11. No hay estudios que hayan analizado el cambio de la supervivencia a la PC en niños en un mismo país.

El objetivo fundamental de este estudio es analizar los factores pronósticos que influyen en la mortalidad de la PC pediátrica intrahospitalaria en España y analizar los resultados de la RCP tras la implantación de las recomendaciones de 2005, comparándolos con los de un estudio previo realizado hace 10 años.

MÉTODOS

Se realizó un estudio multicéntrico observacional basado en un registro prospectivo internacional de PC intrahospitalaria en niños19.

El estudio fue aprobado por el comité local de ética e investigación, y los datos se recogieron según las recomendaciones internacionales del estilo Utstein20, 21. Se incluyó en el estudio a niños de edades entre 1 mes y 18 años que sufrieron una PC en el hospital entre diciembre de 2007 y diciembre de 2009 en 24 hospitales de 11 comunidades autónomas. La PC se definió por ausencia de respuesta a estímulos, apnea, ausencia de signos de circulación y de pulso central palpable o bradicardia inferior a 60 lpm acompañada de mala perfusión en lactantes, que requirió masaje cardiaco externo y ventilación.

Se registraron las siguientes variables: edad, sexo, peso, causa de la PC, antecedente de PC, antecedentes personales y familiares, estado cerebral previo de acuerdo con la categoría del estado cerebral pediátrico (CECP), estado funcional previo de acuerdo con la categoría funcional pediátrica, tipo de PC, área hospitalaria donde ocurrió la PC, variables monitorizadas, ventilación asistida, fármacos vasoactivos, tiempo hasta el inicio de la RCP, ritmo electrocardiográfico inicial, maniobras de RCP realizadas, duración de la RCP y evolución hospitalaria. Las variables se definieron de acuerdo con el estilo Utstein20, 21.

Se compararon los resultados con los de la PC intrahospitalaria de la base de datos de un estudio previo realizado 10 años antes3.

El estudio estadístico se realizó con el programa SPSS version 18.1 (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos) y Stata. Las comparaciones de los resultados entre grupos y entre los resultados del estudio actual y el previo se realizaron usando la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher. Se realizó un estudio de regresión logística univariable, y para evaluar la influencia de cada factor en la mortalidad hospitalaria, se construyó un modelo de regresión logística multivariable en el que se incluyeron todas las variables que alcanzaron una significación estadística (p < 0,15) en el análisis univariable. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Se estudió a 200 pacientes con PC intrahospitalaria (el 54% varones). En el 74% de los pacientes se logró la recuperación de la circulación espontánea; otros 7 pacientes (3,5%) sin recuperación de la circulación espontánea se recuperaron con oxigenación por membrana extracorpórea. El 41% de los pacientes sobrevivían al alta del hospital; 5 de los 7 pacientes rescatados con oxigenación por membrana extracorpórea sobrevivían al alta hospitalaria, aunque 3 fallecieron después. El 77,9% de los supervivientes presentaban buen estado neurológico (CECP 1 o 2). La figura resume la evolución de los pacientes.

Evolución de la parada cardiaca intrahospitalaria (algoritmo estilo Utstein). CECP: categoría del estado cerebral pediátrico; ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea; RCE: recuperación de la circulación espontánea.

Figura. Evolución de la parada cardiaca intrahospitalaria (algoritmo estilo Utstein). CECP: categoría del estado cerebral pediátrico; ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea; RCE: recuperación de la circulación espontánea.

Características de los pacientes y estado clínico previo a la parada cardiaca

La tabla 1 recoge las características de los pacientes y el estudio univariable de supervivencia.

Tabla 1. Análisis univariable de regresión de logística de los factores previos a la parada cardiaca asociados con la mortalidad (n = 200)

  Pacientes (%) Mortalidad (%) OR (IC95%) p
Edad
> 8 años 16,5 66,7 1  
1-12 meses 45,5 57,1 0,67 (0,29-1,54) 0,341
1-8 años 38,0 57,9 0,69 (0,29-1,62) 0,390
Sexo
Varón 54,5 55,6 1  
Mujer 45,5 62,2 1,34 (0,74-2,33) 0,343
Peso
> 10 kg 46,0 67,0 1  
< 10 kg 54,0 52,8 0,55 (0,31-0,98) 0,042
Antecedentes patológicos
No 20,5 75,6 1  
79,5 54,7 0,39 (0,18-0,85) 0,018
Cardiaco 43,5 48,3 0,45 (0,26-0,81) 0,007
Hematooncológico 10,5 83,3 4,74 (1,35-16,67) 0,015
Prematuridad 11,0 68,2 1,56 (0,61-4,01) 0,356
Respiratorio 14,0 46,4 0,55 (0,25-1,23) 0,148
Neurológico 10,0 55,0 0,83 (0,33-2,11) 0,702
Digestivo 8,5 70,6 1,74 (0,59-5,15) 0,315
Síndrome polimalformativo 8,5 52,9 0,76 (0,28-2,07) 0,595
Renal 5,0 30,0 0,28 (0,70-1,11) 0,071
Desnutrición 12,5 64,0 1,27 (0,53-3,04) 0,587
Escala CECP       0,017
1-2 94,8 57,2  
> 2 5,2 100,0  
PC previa
No 88,8 56,9 1  
11,2 77,3 1,42 (0,41-4,87) 0,579
Tratamiento previo
Monitorización
No 4,7 69,2 1  
94,3 57,7 0,61 (0,18-2,04) 0,420
Ventilación mecánica
No 7,1 44,0 1  
92,9 63,3 2,10 (0,67-6,64) 0,204
Fármacos vasoactivos
No 35,4 48,1 1  
64,6 64,9 1,99 (1,10-3,61) 0,022

CECP: categoría del estado cerebral pediátrico; IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio; PC: parada cardiaca.

La media de edad era 47,5 (intervalo, 1-207) meses y el peso, 16,2 (2-93) kg. No hubo diferencias en la mortalidad en relación con la edad y sexo. Los niños con peso inferior a 10 kg presentaron menos mortalidad que los de más de ese peso.

Un 79,5% de los pacientes presentaban enfermedades subyacentes. Los niños con antecedentes de enfermedad cardiaca tuvieron menos mortalidad y aquellos con enfermedad oncológica, más.

En el 76,5% de los pacientes se conocía el estado funcional y neurológico previo valorado por las puntuaciones de categoría funcional pediátrica y CECP, y el 94,8% de ellos tenían buen estado neurológico (puntuación CECP 1 o 2). La mortalidad de los 8 pacientes con alteración neurológica importante (CECP previa superior a 2) fue del 100%, significativamente mayor que la del resto.

Un 11% de los pacientes habían sufrido una PC. Su mortalidad fue algo mayor, pero sin diferencias significativas con respecto a la de los pacientes que no la habían sufrido.

En el momento de la PC, el 94,3% de los pacientes estaban monitorizados, el 92,9% recibía ventilación mecánica y el 64,6%, fármacos vasoactivos. Los pacientes que recibían fármacos vasoactivos tuvieron una mortalidad significativamente más alta.

Características de la parada cardiaca y la reanimación cardiopulmonar

La tabla 2 resume el estudio univariable de la relación entre las características de la PC y la RCP y la mortalidad.

Tabla 2. Análisis univariable de regresión logística de los factores relacionados con la parada cardiaca y la reanimación cardiopulmonar asociados con la mortalidad

  Pacientes (%) Mortalidad (%) OR (IC95%) p
Causa de la PC
Cardiaca 39,7 51,9 1  
Respiratoria 30,2 47,5 0,84 (0,43-1,65) 0,606
Sepsis 12,1 83,3 4,63 (1,45-14,8) 0,010
Neurológica 6,0 91,7 10,20 (1,26-82,8) 0,030
Traumatismo 1,5 66,7 1,85 (0,16-21,3) 0,620
Otras 10,6 66,7 1,85 (0,68-5,08) 0,231
Lugar de la PC
UCIP 73,7 59,3 1  
Urgencias 6,3 75,0 2,06 (0,53-7,94) 0,294
Planta 5,8 36,4 0,39 (0,11-1,40) 0,150
Quirófano 7,4 50,0 0,69 (0,23-2,06) 0,503
Otras áreas del hospital 6,8 61,5 1,10 (0,34-3,53) 0,874
Tipo de parada
Cardiaca 69,7 60,5 1  
Respiratoria 30,3 54,5 0,78 (0,43-1,43) 0,429
Tiempo hasta el inicio de la RCP
< 1 min 89,7 58,3    
≥ 1 min 10,3 52,9 0,79 (0,31-2,06) 0,634
Primer ritmo ECG
Asistolia 34,6 65,2    
Bradicardia 40,6 55,1 0,65 (0,34-1,28) 0,214
AESP 16,2 70,4 1,01 (0,41-2,52) 0,977
FV/TV 6,8 36,4 0,31 (0,08-1,15) 0,079
Maniobras de RCP
Intubación
No 60,0 60,0 1  
40,0 55,8 0,84 (0,47-1,50) 0,560
Adrenalina
No 7,6 20,0 1  
92,4 62,1 6,06 (1,78-24,10) 0,005
Bicarbonato
No 34,9 32,8 1  
65,1 71,0 5,01 (2,63-9,54) < 0,001
Atropina
No 81,4 59,7 1  
18,6 55,0 0,82 (0,41-1,66) 0,588
Expansión de volumen
No 45,4 41,8 1  
54,6 73,1 3,78 (2,07-6,91) < 0,001
Tiempo total de RCP
< 5 min 40,0 35,6 1  
6-10 min 15,0 50,0 1,81 (0,78-4,20) 0,168
11-20 min 11,3 50,0 1,81 (0,69-4,74) 0,228
21-30 min 11,7 90,9 18,10 (3,91-83,5) < 0,001
> 30 min 22,1 91,7 19,90 (6,42-61,6) < 0,001

AESP: actividad eléctrica sin pulso; ECG: electrocardiográfico; FV/TV: fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso; IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio; PC: parada cardiaca; RCP: reanimación cardiopulmonar; UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos.

Las enfermedades cardiacas y respiratorias fueron las causas fundamentales de PC. Sin embargo, los pacientes con enfermedades neurológicas y sepsis tuvieron una mortalidad significativamente más alta.

La mayoría de las PC ocurrieron en la unidad de cuidados intensivos pediátricos. La mortalidad de las PC que ocurrieron en el servicio de urgencias fue mayor que las del resto del hospital, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

No hubo diferencias en la mortalidad entre las paradas inicialmente respiratorias y las PC. La bradicardia fue el ritmo electrocardiográfico más frecuente. Solamente un 6,8% de los pacientes presentaron ritmos desfibrilables (fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso). La mortalidad de los niños con ritmos desfibrilables fue menor (36,4%), pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas. En el 89,7%, la RCP se inició menos de 1 min tras el diagnóstico de la PC.

La mortalidad de los pacientes que requirieron adrenalina, bicarbonato y expansión de volumen (al menos 10 ml/kg durante la RCP) fue significativamente mayor. La mortalidad aumentó en relación con la duración de la PC.

El estudio de regresión multivariable (tabla 3) encontró que las enfermedades hematooncológicas, estar recibiendo fármacos vasoactivos en perfusión continua antes de la parada, la necesidad de administración de bicarbonato, la expansión con volumen durante la RCP y la duración de la RCP superior a 20 min fueron los factores de riesgo asociados con la mortalidad.

Tabla 3. Estudio de regresión logística multivariable incluyendo los factores que influyen en la mortalidad

  OR (IC95%) p
Antecedentes hematooncológicos 3,11 (0,86-11,30) 0,085
Antecedentes de cardiopatía 0,39 (0,17-0,91) 0,030
Fármacos vasoactivos antes de la parada 2,24 (1,02-4,94) 0,045
Administración de bicarbonato 2,15 (0,99-4,68) 0,052
Expansión de volumen 2,01 (0,98-4,44) 0,055
Tiempo total de RCP (≥ 20 min) 10,10 (3,82-26,50) < 0,001

IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio; RCP: reanimación cardiopulmonar.
Variables introducidas en el modelo: adrenalina, bicarbonato, expansión volumen, tiempo total reanimación cardiopulmonar (> 20 min), peso (< 10 kg), antecedente de cardiopatía, antecedentes hematooncológicos, antecedentes respiratorios, antecedentes renales, fármacos vasoactivos, causa de la parada (cardiaca, respiratoria, sepsis, otras).

Comparación con el estudio previo

En el estudio previo realizado en España, se estudió a 283 pacientes con PC y/o parada respiratoria, hospitalaria y extrahospitalaria3. Sufrieron PC intrahospitalaria 135 niños (el 71,1% de ellos en la unidad de cuidados intensivos pediátricos). La supervivencia fue del 25,9%, con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001) entre los dos estudios. La duración de la RCP superior a 20 min fue el factor más importante asociado con la mortalidad3.

DISCUSIÓN

Nuestro estudio confirma que, aunque la PC intrahospitalaria en niños tiene una elevada mortalidad, la supervivencia (41%) ha mejorado significativamente en los últimos años.

La supervivencia a la PC intrahospitalaria al alta, en un estudio previo realizado en España, fue de un 25,9%. Esta diferencia puede deberse a varios factores. En la última década se ha producido un importante esfuerzo de formación en RCP pediátrica, coordinado por el Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica, con el desarrollo de múltiples cursos de RCP pediátrica básica y avanzada22, 23. También es posible que la implantación de las recomendaciones internacionales de 2005 haya podido influir en la mejora de la supervivencia. Aunque la mayoría de los hospitales participantes fueron los mismos en el primer estudio y en el segundo, otros factores como la organización de la asistencia hospitalaria pueden haber influido en estos resultados.

Las características de los pacientes y los factores relacionados con la mortalidad en los 2 estudios fueron muy similares. En ambos estudios, los factores más importantes relacionados con la mortalidad fueron la duración de la RCP y la necesidad de tratamientos como la adrenalina, el bicarbonato y la expansión con fluidos.

Características de los pacientes y estado clínico previo a la parada cardiaca

Los niños con peso inferior a 10 kg presentaron menos mortalidad que los de peso mayor. Otros autores han encontrado que los niños de menos edad tienen mayor supervivencia que los mayores10.

El estado neurológico previo fue normal en la mayoría de los pacientes. Aunque la mortalidad de los niños con un estado neurológico previo alterado (CECP superior a 2) fue del 100%, el escaso número de pacientes no permite realizar la comparación estadística.

Por otra parte, los pacientes que recibían fármacos vasoactivos tuvieron una mortalidad significativamente más alta. Este hecho probablemente solo refleje el mayor estado de gravedad de estos pacientes, que ya se había encontrado en el estudio previo3 y otros autores habían referido8, 11.

Características de la parada cardiaca

Los pacientes con enfermedades hematooncológicas tuvieron mayor mortalidad, hecho que ya se había referido en otros estudios9, 11.

Las causas más frecuentes de PC fueron las enfermedades respiratorias y cardiacas. Sin embargo, al igual que lo refieren otros estudios, las causas que producen mayor mortalidad son la sepsis y las enfermedades neurológicas. Este hecho subraya la importancia de establecer medidas de diagnóstico precoz y tratamiento de la sepsis21.

La mayoría de las PC ocurrieron en la unidad de cuidados intensivos pediátricos. La mortalidad de las PC que ocurrieron en el servicio de urgencias fue mayor que las del resto del hospital, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Por ese motivo, es importante desarrollar un programa de prevención y tratamiento de las PC en todo el hospital24. Varios estudios han demostrado la utilidad de la creación de equipos de respuesta rápida para mejorar la prevención y la atención a la PC en la infancia25, 26.

La bradicardia fue el ritmo electrocardiográfico más frecuente (82,2%), coincidiendo con lo encontrado en otros estudios7, 12, 27. Esta es una de las diferencias más importantes encontradas con el estudio previo, en el que la bradicardia era el ritmo inicial de PC solamente en un 38% de los casos, mientras que la asistolia fue el ritmo más frecuente3. Este hecho es muy importante y probablemente se deba a que la PC se diagnostica antes y, por lo tanto, la RCP se inicia precozmente, lo que aumenta las posibilidades de recuperación.

Por otra parte, el porcentaje de niños con ritmos desfibrilables fue bajo, tal como se ha encontrado en otros estudios pediátricos. Por ello, aunque la desfibrilación precoz mejora la supervivencia, los algoritmos y la atención de la PC en la infancia deben ir orientados fundamentalmente al tratamiento de los ritmos no desfibrilables.

Características de la reanimación cardiopulmonar

En la PC extrahospitalaria, el tiempo hasta el inicio de la RCP es uno de los factores pronósticos más importantes. En cambio, en la PC intrahospitalaria y sobre todo en la que ocurre en la unidad de cuidados intensivos pediátricos, la RCP se inicia inmediatamente, por lo que este factor no es una variable pronóstica tan importante, tal como sucedió en nuestro estudio.

Los pacientes que requirieron adrenalina, bicarbonato y expansión de volumen presentaron más mortalidad, al igual que lo encontrado en otros estudios1, 2, 3, 10, 11, 28. Algunos autores en los últimos años han señalado que fármacos como la adrenalina o el bicarbonato podrían no ser útiles e incluso aumentar la mortalidad de los pacientes con PC29. Sin embargo, no hay suficientes evidencias que respalden esta hipótesis. Es lógico que los pacientes que requieren más dosis de adrenalina o bicarbonato, que solo se administra en situaciones de PC prolongada o refractaria, tengan mayor mortalidad que los que se recuperan en poco tiempo con masaje y ventilación.

Los estudios comparativos realizados en adultos con PC extrahospitalaria han encontrado que la adrenalina aumenta la supervivencia inicial, aunque no tiene efecto en la supervivencia al alta hospitalaria30, 31.

Con respecto al bicarbonato, algunos estudios han mostrado una mejoría leve en la supervivencia, mientras que otros no han encontrado diferencia32, 33.

El factor pronóstico más consistente en nuestros estudios y en otros es la relación de la duración de la PC con la mortalidad3, lo que indica que las maniobras y los tratamientos deben empezar precozmente.

Se rescató a 7 pacientes con PC refractaria mediante oxigenación por membrana extracorpórea. Otros estudios han demostrado que la oxigenación por membrana extracorpórea puede ser un tratamiento de rescate efectivo en niños con PC intrahospitalaria refractaria a la RCP, pero es imprescindible disponer de un equipo multidisciplinario específicamente entrenado y de material preparado, lo que hoy solo está disponible en pocos hospitales, fundamentalmente aquellos con un volumen importante de cirugías cardiacas34.

Limitaciones

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Aunque incluye a un número amplio de hospitales de casi toda la geografía española, no se ha realizado un muestreo aleatorizado, por lo que no se puede extrapolar nuestros datos a toda la población española. La comparación con el estudio previo se debe analizar con precaución porque pueden existir factores no controlados que hayan podido influir en los resultados.

CONCLUSIONES

La supervivencia a la PC intrahospitalaria en la infancia ha mejorado significativamente en los últimos años. La formación en RCP y el diagnóstico precoz de los pacientes antes de que lleguen a asistolia probablemente sean factores fundamentales que expliquen esta mejora. Las enfermedades hematooncológicas, estar recibiendo fármacos vasoactivos en perfusión continua antes de la parada, la duración de la RCP y el tratamiento con bicarbonato y expansión de líquidos son los factores asociados con la mortalidad al alta hospitalaria. Son necesarios estudios comparativos que analicen prospectivamente el efecto de estos tratamientos en la supervivencia.

FINANCIACIÓN

Este estudio se ha realizado con la ayuda PI081167 del Instituto de Salud Carlos III.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

AGRADECIMIENTOS

A Jose María Bellón por el estudio estadístico.

ANEXO. INVESTIGADORES DEL GRUPO DE ESTUDIO DE LA PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN LA INFANCIA

Jesús López-Herce, Jimena del Castillo, Javier Urbano, Angel Carrillo, Jose María Bellón (Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid), Sonia Cañadas, Pedro Dominguez (Hospital Vall d’Hebron, Barcelona), Javier Pilar Orive (Hospital de Cruces, Baracaldo), Antonio Rodrígúez-Nuñez (Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela), María Angeles García Teresa (Hospital Niño Jesús, Madrid), Miguel Angel Delgado (Hospital Universitario La Paz, Madrid), Corsino Rey Galán (Hospital Central de Asturias, Oviedo), Jessica Ortiz Rodríguez (Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona), Juan Garbayo Solana (Hospital Reina Sofía, Córdoba), Pedro Pablo Oyagüez (Complejo Asistencial de Burgos), Juan Carlos de Carlos (Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca), Custodio Calvo Macías (Hospital Carlos Haya, Málaga), Silvia Sánchez Pérez (Corporación Parc Taulí, Sabadell), Raúl Borrego Domínguez (Hospital Virgen de la Salud, Toledo), Mario José Sánchez Fernández (Hospital Josep Trueta, Girona), Cristina Molinos (Hospital de Cabueñes, Gijón), Concepción Goñi Orayen (Hospital Virgen del Camino, Pamplona), Asunción Pino Vázquez (Hospital Clínico de Valladolid), Antonio de Francisco (Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona), María Elena May Llanas (Hospital Mútua de Terrassa, Terrassa), Abián Montesdeoca Melián (Hospital Universitario de Canarias, Tenerife), Alfredo Reparaz (Complexo Hospitalario Universitario de Vigo), Olivia Pérez Quevedo (Hospital Materno Infantil de Las Palmas, Las Palmas de Gran Canaria), Isabel Lucía Benítez Gómez (Hospital Virgen del Rocío, Sevilla)

Recibido 18 Mayo 2013
Aceptado 17 Julio 2013

Autor para correspondencia: Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Dr. Castelo 47, 28009 Madrid, España. pielvi@hotmail.com

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