Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 1997;50:882-901. - Vol. 50 Núm.12

Patología del corazón de origen extracardíaco (III) Repercusión cardíaca de las enfermedades neuromusculares

Ignacio J Posada Rodrígueza, Eduardo Gutiérrez-Rivasa, Ana Cabellob

a Servicio de Neurología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
b Sección de Neuropatología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Palabras clave

Miopatía. Miocardiopatía. Neuropatía. Distrofia muscular. Mitocondria

Resumen

Muchas de las enfermedades neuromusculares afectan al corazón y en ocasiones con gran relevancia clínica. Las distrofias musculares (distrofinopatías, distrofia muscular de cinturas, distrofia de Emery-Dreifuss o distrofia miotónica de Steinert), las miopatías congénitas, las miopatías inflamatorias y las enfermedades metabólicas (glucogenosis, parálisis periódicas o enfermedades mitocondriales) pueden producir miocardiopatía dilatada o hipertrófica, así como trastornos del ritmo y de la conducción. También algunas enfermedades heredodegenerativas (ataxia de Friedreich y enfermedad de Kugelberg-Welander) y las neuropatías periféricas adquiridas (síndrome de Guillain-Barré) o hereditarias (enfermedad de Refsum y de CharcotMarie-Tooth) pueden tener repercusión cardiológica. Para un correcto diagnóstico es fundamental un alto grado de sospecha clínica del cardiólogo y la realización, en colaboración con el neurólogo, de un estudio simple pero sistemático del músculo esquelético y nervio periférico que incluya enzimas musculares, estudio neurofisiológico y biopsia muscular. En algunos casos serán necesarias técnicas más sofisticadas de análisis bioquímico y genético para completar el estudio. La realización de biopsia endomiocárdica para analizar el músculo cardíaco no suele ser necesaria

Artículo

INTRODUCCIÓN

Al igual que existen enfermedades cardiovasculares que afectan al sistema nervioso, también algunas enfermedades neurológicas tienen repercusión sobre el corazón. Entre éstas, las enfermedades neuromusculares son quizá las más importantes, ya que la implicación del corazón es muy frecuente y muchas veces de gran relevancia clínica. El desarrollo reciente de la genética molecular y de las técnicas bioquímicas ha modificado sustancialmente el conocimiento de este tipo de enfermedades, en su mayoría hereditarias, y también, en algunos casos, de su repercusión cardíaca.

DISTROFIAS MUSCULARES

Son enfermedades caracterizadas por la degeneración progresiva del tejido muscular sin afectación del sistema nervioso central ni periférico. Se han clasificado tradicionalmente según el tipo de herencia y los grupos musculares afectados, pero hoy día se están reclasificando según la alteración genética y el defecto molecular que las produce. Su clasificación actual y las entidades con más frecuente o importante repercusión cardíaca quedan reflejadas en la tabla 1.

Distrofinopatías

Se conocen con este nombre varios síndromes clínicos producidos por alteraciones de la proteína distrofina. Ésta es una proteína que forma parte de un complejo proteico estructural que une el citosqueleto de la fibra muscular a la matriz extracelular y está presente tanto en la célula muscular esquelética como en la cardíaca. Está codificada por un gen localizado en el cromosoma X y todas estas enfermedades se producen por diferentes alteraciones en dicho gen que dan lugar a ausencia de la proteína o a distrofinas anormales. Se conocen actualmente seis cuadros clínicos y tienen relevancia cardiológica cuatro de ellos.

Enfermedad de Duchenne

Es la forma más grave. Se inicia alrededor de los tres años de edad con pérdida de fuerza progresiva en las extremidades de predominio proximal y lleva al confinamiento en una silla de ruedas unos 8-10 años después. Se asocia a leve retraso intelectual. La muerte sobreviene antes de los 20 años de edad por insuficiencia respiratoria o cardíaca. Se hereda de forma autosómica recesiva ligada al cromosoma X, aunque existe un alto porcentaje de mutaciones de novo. El diagnóstico se realiza mediante el estudio de la distrofina en las biopsias de músculo esquelético por técnicas de inmunohistoquímica o de inmunoblot (Western blot) y con el estudio genético. Las enzimas musculares están muy elevadas.

El corazón se ve afectado frecuente y precozmente. Se producen alteraciones electrocardiográficas del ritmo y de la conducción. Las primeras pueden aparecer alrededor de los 6 años 1,2 y al final de la adolescencia están presentes en el 95-100% 1,3 . La alteración más frecuente es la taquicardia sinusal inapropiada. La causa no se conoce pero parece deberse a una regulación autonómica anormal de la frecuencia cardíaca 3,4 . Minuciosos estudios del ritmo cardíaco han demostrado, además, arritmia sinusal, latidos ectópicos auriculares y extrasistolia ventricular 3,4 . Es también muy frecuente el hallazgo de ondas R altas o cociente R/S incrementado en derivaciones precordiales derechas, así como ondas Q anormales 1,3 (fig. 1). Casi un 50% de los casos tienen ondas T «melladas» por hiperactividad simpática 5 . Entre los trastornos de conducción, los más comunes son los defectos de conducción intraauricular e infranodal 4,6 . Con ecocardiografía pueden detectarse los hallazgos típicos de una miocardiopatía dilatada como dilatación ventricular derecha e izquierda y disminución de la fracción de eyección 7 . También pueden observarse alteraciones segmentarias de la contracción ventricular 8 y se han descrito como el hallazgo ecocardiográfico más precoz las alteraciones de la distensibilidad ventricular izquierda 9 . Algunos pacientes presentaron prolapso de la válvula mitral 3 .

Fig. 1. Electrocardiogramas de dos pacientes con enfermedad de Duchenne con afectación cardíaca. A: varón de 15 años. Obsérvese la presencia de ondas Q anormales en II, III y aVF; B: varón de 5 años. En este caso las ondas Q anormales se presentan en V4-V6 y se acompañan de un patrón de hipertrofia biventricular con un marcado aumento de los voltajes del QRS y una relación R/S > 1 desde V1.

Es interesante destacar que todas estas alteraciones ECG y ecocardiográficas son normalmente subclínicas antes de los 10 años de edad 10 y que en muchos de los estudios realizados o no progresan o lo hacen sólo lentamente 1,3,7,10,11 , mientras que la enfermedad avanza inexorablemente en su afectación del músculo esquelético. De esta manera, se considera que la intensidad de la miocardiopatía no está directamente relacionada con la severidad de la enfermedad extracardíaca 3,7,12 . Tradicionalmente se ha considerado que sólo la taquicardia sinusal inapropiada tiene relevancia clínica durante la vida del paciente y que el fracaso cardíaco, que aparece en un 40% en los estadios avanzados de la enfermedad parece más desencadenado por el fracaso ventilatorio y la hipertensión pulmonar, de tal modo que serían estas alteraciones, al menos tanto como las cardiológicas, las que habría que tratar de prevenir 8,13 . Sin embargo, trabajos recientes que han utilizado técnicas de monitorización Holter han mostrado que la incidencia de arritmias es alta, de hasta un 75%, que se incrementa con los años y con la progresión de la enfermedad cardíaca y extracardíaca y, así mismo, que las arritmias ventriculares complejas son más frecuentes en los pacientes con mala función ventricular y muerte súbita 14,15 .

Recientemente, se han descrito nuevas complicaciones cardiológicas en la enfermedad de Duchenne. Un verdadero infarto de miocardio confirmado en la autopsia en un niño 16 y un paciente con miocardiopatía con trombos intracavitarios en ventrículo izquierdo y aurícula derecha con embolias en pulmón, bazo y riñones 17 .

Enfermedad de Becker

Comienza más tarde que la enfermedad de Duchenne, entre los 5 y los 15 años y los enfermos mantienen su capacidad ambulatoria hasta más tarde. Raramente tienen retraso intelectual. Las enzimas musculares también están muy elevadas.

El diagnóstico de enfermedad de Becker era impreciso antes del empleo de técnicas inmunohistoquímicas para la distrofina (fig. 2), por lo que los datos sobre repercusión cardíaca en esta enfermedad anteriores a 1987 son cuestionables. Numerosas series posteriores han demostrado que la afectación cardíaca se puede producir desde estadios preclínicos de la enfermedad y es muy frecuente, entre un 65 y un 75% 18-21 . En el ECG pueden observarse alteraciones similares a las de la enfermedad de Duchenne. Ondas R altas (R/S > 1) en precordiales derechas, ondas Q anormales, intervalo PR acortado, retrasos en la conducción intraventricular y bloqueo de rama derecha. En la ecocardiografía pueden apreciarse signos de miocardiopatía dilatada 19,20 .

Fig. 2. Enfermedad de Becker. Biopsia de músculo esquelético. A: hematoxilina-eosina. Obsérvese la variabilidad en el diámetro de las fibras, un pequeño grupo de fibras regenerativas y alguna fibra hipertrófica «opaca»; B técnica inmunohistoquímica para la distrofina (DYS 1). En B: se aprecia un patrón «en mosaico» con membranas positivas y otras parcial o totalmente negativas; en C, control normal.

La incidencia de la miocardiopatía se incrementa con la edad (15% < 16 años, 73% > 40 años) 18,20 pero, sin embargo, su severidad clínica es independiente de ella, pudiendo tener incluso los pacientes más jóvenes disfunción ventricular izquierda severa 19,21 . El grado de compromiso cardiológico tampoco tiene relación con la intensidad de los síntomas extracardíacos 18 , pudiendo incluso la miocardiopatía ser el síntoma inicial de la enfermedad 22,23 . A diferencia de la enfermedad de Duchenne, la miocardiopatía en la enfermedad de Becker puede comprometer la vida del paciente dado que las manifestaciones clínicas extracardíacas son poco relevantes, producen poca repercusión funcional y alteran poco la expectativa media de vida de los enfermos. Esto exige un control exhaustivo de los enfermos en este sentido. En algunos casos refractarios a tratamiento médico se ha realizado trasplante cardíaco con buena evolución 24,25 . Se han estudiado las características de la distrofina en la biopsia de músculo cardíaco en esta enfermedad y se ha observado que los distintos patrones inmunohistoquímicos de la misma se correlacionan con la severidad de la miocardiopatía. Aquellos casos con más severa miocardiopatía tienen tinciones de distrofina más alteradas 26 .

Miocardiopatía dilatada ligada al cromosoma X

Son casos familiares de miocardiopatía dilatada debidos a alteración de la distrofina 27-29 . Los enfermos se presentan con fallo cardíaco en la segunda o tercera décadas de la vida y tienen un mal pronóstico. No existe afectación clínica del músculo esquelético aunque algún caso se ha asociado a intolerancia muscular al ejercicio 23 . Las enzimas musculares están elevadas, lo que debe hacer sospechar el diagnóstico y estudiar la distrofina en la biopsia muscular y desde el punto de vista genético.

Se supone que las diferentes alteraciones del gen de la distrofina son las que causan las diferencias fenotípicas entre estos casos y los pacientes con la enfermedad de Becker con miocardiopatía predominante 27,29 .

Portadoras

El 90-95% de las portadoras de estas distrofinopatías
ligadas al cromosoma X son asintomáticas, sin debilidad muscular, pero sin embargo el 60-70% de ellas tienen una CPK moderadamente elevada y un EMG con características miopáticas 30 . Un 5-10% son sintomáticas, manifestando una miopatía leve o moderada similar a la distrofia de cinturas con CPK moderadamente elevada y EMG miopático 31 .

La afectación miocárdica, clínica o subclínica, alcanza el 84% y su incidencia se incrementa con la edad 32 . Las alteraciones ECG y ecocardiográficas son similares a las de la enfermedad de Duchenne: relación R/S incrementada en derivaciones precordiales derechas, ondas Q anormales, bloqueo completo de rama derecha y extrasistolia ventricular, así como incremento del tamaño ventricular izquierdo en telediástole y disminución de la fracción de eyección característica de una miocardiopatía dilatada. Ocurre tanto en portadoras sintomáticas 33 como en asintomáticas 34,35 . En el caso de portadoras asintomáticas, sin clínica miopática, la miocardiopatía dilatada puede parecer idiopática. Unas cifras de CPK elevadas deben hacer sospechar la posibilidad de que se trate de una portadora de distrofinopatía.

En los estudios inmunohistoquímicos en las biopsias de músculo cardíaco se observan, como en el músculo esquelético, alteraciones en la distrofina, lo que demuestra que las alteraciones genéticas pueden ser consideradas la causa primaria de la lesión miocárdica 32 .

Distrofia de cinturas

Aunque inicialmente se consideró como sólo una enfermedad con varios subgrupos, hoy día se acepta que son un grupo de enfermedades bien diferenciadas desde el punto de vista genético. Clínicamente, todas se presentan con pérdida de fuerza progresiva en las cinturas escapular y pélvica y tienen características histológicas comunes en la biopsia muscular, aunque algunos aspectos clínicos e histológicos las diferencian. Las enzimas musculares están elevadas.

El compromiso cardiológico considerado de forma global es frecuente y oscila desde el 50% hasta el 73% según las series 36-38 . Las alteraciones electrocardiográficas más frecuentes son una relación R/S aumentada en V1 y defectos de conducción infranodal 37 , pero pueden producirse diversas alteraciones del ritmo, incluso taquicardia ventricular 38,39 . Mediante ecocardiografía se detecta generalmente una miocardiopatía dilatada 40,41 y en alguna ocasión hipertrófica 42 . A diferencia de otras distrofias, estas alteraciones cardíacas son generalmente subclínicas y no tienen relación con la edad del paciente, la duración de la enfermedad ni el grado de debilidad muscular en cinturas 36 . No obstante, en alguna ocasión se pueden producir síncopes, precisando incluso marcapasos 38 , fallo cardíaco 40 y muerte súbita 38 .

Distrofia facio-escápulo-humeral

Es una forma autosómica dominante de distrofia que se inicia entre los 10 y 30 años (algunos casos infantiles) y afecta inicialmente a los músculos faciales y de la cintura escapular y posteriormente a los músculos tibio-peroneos y de la cintura pelviana. Tiene un curso insidioso y las enzimas musculares pueden estar elevadas o ser normales. Se ha encontrado disfunción del nodo sinusal en un 10% de los pacientes y alteraciones de la conducción del nodo AV o infranodales en un 27% 43 .

Distrofia muscular de Emery-Dreyfuss

Esta distrofia es poco frecuente, pero de gran relevancia clínica tanto en su repercusión sobre el músculo esquelético como sobre el corazón. Se presenta en el adolescente o adulto joven y se caracteriza por la tríada de contracturas precoces (a diferencia de las contracturas tardías comunes al resto de las distrofias) en codos, tendón de Aquiles y musculatura cervical; debilidad muscular lentamente progresiva con distribución húmero-peroneal o escápulo-peroneal y cardiopatía. La mayoría de los casos se trasmiten con herencia ligada al cromosoma X y se ha identificado el gen responsable y varias mutaciones del mismo en diferentes familias 44-46 . Este gen codifica una proteína, la emerina, que parece estar localizada en la membrana nuclear de las células musculares esqueléticas y cardíacas. La enfermedad, sin embargo, es genéticamente heterogénea ya que existe también una forma autosómica dominante 47 . Las enzimas musculares se encuentran moderadamente elevadas.

El compromiso cardíaco consiste, principalmente, en defectos de conducción con diferentes tipos de bloqueo AV, desde bloqueo de primer grado a bloqueo auriculoventricular completo, y la mayoría de los casos requieren marcapasos 48 . También son habituales ondas P pequeñas en el ECG y fibrilación y flutter auricular que pueden progresar a una parálisis auricular permanente ( atrial standstill ) 49,50 . Este cuadro de parálisis auricular permanente se produce en esta enfermedad de manera característica, lo que la diferencia del resto de enfermedades neuromusculares. En una reciente revisión de 109 casos sobre esta entidad, el 33% tenían una distrofia de Emery-Dreyfuss 51 . Se han descrito también enfermedad del seno 52 y extrasistolia ventricular 48,53 . La ecocardiografía puede detectar un aumento del diámetro telediastólico y una contractilidad disminuida e incluso los pacientes pueden desarrollar fracaso cardíaco 48,53 .

Un exhaustivo estudio sobre la repercusión cardiológica en esta enfermedad realizado en varios miembros de dos familias reveló que los varones afectados menores de 20 años no tenían alteraciones electrocardiográficas y todos los mayores de 35 años tenían arritmias, observándose que el riesgo de presentarlas se incrementa con la edad. En algún caso, las más severas aparecieron durante el sueño, lo que indicaría la necesidad de monitorización Holter de 24 h para el estudio de los pacientes. La colocación de un marcapasos puede prolongar la vida de los enfermos con bloqueos de conducción y, por ello, aumentar la posibilidad de desarrollar miocardiopatía con fracaso cardíaco y arritmias ventriculares 48 . Las manifestaciones cardiológicas pueden presentarse antes que cualquier otro síntoma de la enfermedad 53 .

Las portadoras no tienen habitualmente síntomas musculosqueléticos, pero sí suelen tener alteraciones cardiológicas como intervalo P-R prolongado, bradicardia y arritmias 54,55 , incluso llegando a precisar marcapasos 48 .

Distrofia miotónica de Steinert

Es una enfermedad con compromiso panmuscular, músculo esquelético, músculo cardíaco y músculo liso, aunque las manifestaciones clínicas más llamativas son la debilidad distal y la miotonía. Se asocian además cataratas, calvicie precoz, alteraciones endocrinas y a veces cierto retraso intelectual. Las enzimas musculares están discretamente elevadas. Se hereda de forma autosómica dominante con penetrancia casi completa. Es una de las enfermedades producidas por expansión de tripletes, en este caso la expansión de un triplete CTG en un gen del cromosoma 19 que codifica una proteincinasa (miotonina) 56 . Como en la mayoría de las enfermedades producidas por expansión de tripletes, el número de repeticiones condiciona la edad de aparición y la gravedad de los síntomas 57,58 . La forma del adulto comienza entre los 15 y 45 años y existe una forma congénita con síntomas desde el nacimiento.

El corazón se ve afectado muy frecuentemente, hasta en el 84% de los casos en alguna serie 59 , pero la mayoría no tienen síntomas cardíacos. La incidencia aumenta con la edad pero el corazón puede verse afectado incluso en pacientes asintomáticos desde el punto de vista musculosquelético, pues tampoco hay correlación entre la severidad de la lesión muscular y las manifestaciones cardíacas 59,60 .

Las alteraciones cardíacas predominantes tanto en frecuencia como en severidad son las alteraciones del sistema de conducción de His-Purkinje. Se han descrito defectos de conducción auriculoventricular e intraventricular 61-65 , como prolongación del intervalo H-V, bloqueo de rama derecha, bloqueo fascicular anterior izquierdo y bloqueo AV.

Globalmente, las arritmias auriculares o ventriculares se presentan hasta en el 50% de los enfermos 59,66-68 , pero las arritmias ventriculares graves son poco frecuentes 61,69 . Se han descrito bradicardia sinusal, extrasístoles auriculares y ventriculares, fibrilación y flutter auricular y taquicardia ventricular. Se han utilizado técnicas de promediado de señales para intentar pre-
decir arritmias ventriculares sostenidas en la enfermedad de Steinert 69 y se ha publicado la ablación por catéter de un caso de taquicardia ventricular interfascicular 70 .

A pesar de su alta incidencia, la mayoría de las alteraciones de la conducción y del ritmo de estos enfermos son leves y, por tanto, subclínicas 59 . No obstante, aunque sea sólo ocasionalmente, pueden producirse síncopes o incluso muerte súbita por bloqueo AV completo o arritmias ventriculares 60,68,70,71 . En excepcionales ocasiones, una taquicardia ventricular sostenida puede ser la forma de presentación de la repercusión cardiológica de la enfermedad 62 .

La lesión miocárdica es poco importante y menos del 10% de los casos desarrollan fracaso cardíaco 72,73 . A pesar de ello, el ecocardiograma o la resonancia magnética revelan alteraciones en porcentajes que oscilan desde el 33% hasta el 78% según las series 59-61 . Se han descrito hipertrofia ventricular izquierda, hipertrofia ventricular derecha, dilatación ventricular derecha, disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, infiltración grasa y fibrosis en ventrículo derecho o biventricular. Otro hallazgo ecocardiográfico frecuente es el prolapso de la válvula mitral 59,61 .

En otras distrofias con miotonía, diferentes a la enfermedad de Steinert, no se detectan alteraciones cardiológicas, excepto las secundarias a alteraciones de las cifras de potasio sérico que se asocian a alguna de ellas.

MIOPATÍAS CONGÉNITAS

Son un grupo de miopatías caracterizadas en general por ser hereditarias, presentarse desde el nacimiento y ser nada o poco progresivas. No obstante, existen excepciones a todas estas reglas con casos esporádicos, de inicio tardío y progresivas. Clínicamente, se presentan todas de forma similar con hipotonía desde el nacimiento o infancia precoz y, si el inicio es más tardío, con debilidad predominantemente proximal. Las enzimas musculares son normales o sólo están discretamente elevadas. Se clasifican según la lesión estructural que presenta el músculo estriado, ya que los hallazgos histopatológicos en la biopsia muscular son específicos para cada una de ellas (nemalina, central core , multicore , centronuclear, desproporción congénita de fibras, agregados tubulares, acumulación de desmina, etc.).

La repercusión sobre el corazón es poco habitual, pero sí se han descrito casos aislados de alteraciones cardíacas en muchas de ellas (tabla 2) 74-90 . En general, la lesión cardíaca es paucisintomática o subclínica pero alguna vez excepcionalmente puede dominar el cuadro clínico 82,83,85,86 , incluso como forma de presentación de la enfermedad 83 y puede ser la causa de muerte del paciente 74,89,90 .

MIOPATÍAS INFLAMATORIAS

Polimiositis y dermatomiositis

Aparecen a cualquier edad desde la infancia a la vida adulta pero la mayoría de las dermatomiositis (DM) infantiles se presentan entre los 5 y 14 años y la mayoría de los casos de polimiositis (PM) y DM del adulto entre la quinta y sexta décadas de la vida. Pueden tener un origen idiopático, asociarse a otras enfermedades autoinmunes o a neoplasias y su patogenia es autoinmune. Se manifiestan con debilidad muscular de cinturas, músculos paraespinales y de los flexoextensores del cuello, dolor muscular y disfagia. La DM, además, se asocia a lesiones cutáneas características. Las enzimas musculares están elevadas y la biopsia muscular tiene infiltrados inflamatorios característicos.

Son enfermedades sistémicas y se ven afectados, además del músculo esquelético, el corazón, los pulmones y las articulaciones. El electrocardiograma detecta alteraciones hasta en el 50% de los casos pero generalmente son subclínicas 91 . Consisten en ausencia de progresión de la onda R en derivaciones precordiales derechas, alteraciones no específicas del segmento ST y la onda T, así como arritmias auriculares, defectos de conducción AV y bloqueos de rama 92-99 . En algunos casos fue preciso utilizar marcapasos 93,96 . Se ha descrito fracaso cardíaco por miocardiopatía dilatada 96,99,100 y estado hiperdinámico 91 . El compromiso cardiológico puede observarse en cualquier estadio de la enfermedad 91,101 y no depende del diagnóstico de DM o PM ni de la presencia de fenómeno de Raynaud o calcinosis 91 .

Miositis por cuerpos de inclusión

Es una miopatía inflamatoria que ocurre principalmente en los varones y en la séptima década de la vida con diferencias clínicas e histológicas de la PM y DM. Se ven afectados los músculos proximales y distales y no hay dolor muscular. La CPK es normal y la biopsia muscular revela inclusiones granulares específicas. Se ha descrito alguna alteración cardíaca hasta en el 18% de los pacientes en alguna serie, algunos con franca miocardiopatía 102,103 .

Miositis orbital idiopática

Es una enfermedad de inicio agudo que se manifiesta con dolor periorbitario, inflamación ocular y oftalmoplejía unilateral con o sin síntomas sistémicos como fiebre, vómitos, anorexia o dolor abdominal. Se produce por una inflamación idiopática de uno o varios músculos extraoculares y estructuras orbitarias adyacentes. Se ha descrito un caso de miocarditis de células gigantes asociada a esta enfermedad que incluso precisó trasplante cardíaco 104 .

ENFERMEDADES METABÓLICAS

Glucogenosis

Existen 11 glucogenosis producidas por déficit enzimáticos del metabolismo del glucógeno y la glucólisis. Tienen repercusión sobre el músculo esquelético los tipos de glucogenosis II, III, IV, V, VII, VIII, IX, X y XI y de éstas sólo la II, III, IV y VIII afectan al músculo cardíaco de forma relevante. En muchas de estas enfermedades suelen estar afectados otros órganos y existe una gran heterogeneidad clínica y diferentes edades de aparición de los síntomas. Las formas infantiles y del adulto de cada enfermedad pueden tener características clínicas totalmente diferentes.

Glucogenosis tipo II, déficit de maltasa ácida o enfermedad de Pompe

Se hereda de forma autosómica recesiva y se conocen el gen que codifica la maltasa ácida en el cromosoma 17 105,106 y diversas mutaciones causantes de la enfermedad 107 . Tiene diversos fenotipos clínicos y dos de ellos con repercusión cardiológica.

Forma infantil severa. Se presenta en los primeros meses de vida con debilidad rápidamente progresiva, hipotonía, cardiomegalia, hepatomegalia y macroglosia. El niño tiene dificultades respiratorias y para alimentarse, falleciendo normalmente antes de los 2 años de vida por fracaso cardiorrespiratorio. En el ECG se observa un intervalo PR corto, QRS de alto voltaje e hipertrofia ventricular izquierda 108,109 . La ecocardiografía y la angiocardiografía demuestran un importante engrosamiento del septum interventricular y de la pared posterior del ventrículo izquierdo, obstrucción al flujo de salida del ventrículo izquierdo e hipertrofia trabecular 110,111 . En un paciente se describió un síndrome de Wolff-Parkinson-White 112 .

Forma del adulto. Los primeros síntomas aparecen después de los 20 años con debilidad muscular proximal, como en la distrofia de cinturas o la polimiositis. En un tercio de los casos comienza con fracaso respiratorio con un patrón restrictivo por una severa y desproporcionada repercusión de la enfermedad sobre el diafragma. No obstante, también el resto de casos tienen compromiso respiratorio y ésta es la causa de muerte habitual. No se observan cardio ni hepatomegalia, pero sí se presentan signos electrocardiográficos de hipertensión pulmonar en pacientes con fracaso ventilatorio 113,114 .

La CPK está elevada en los dos tipos y en la biopsia muscular se observa una miopatía vacuolar con depósitos de glucógeno intralisosomal.

Tipo III, déficit de enzima desramificante o enfermedad de Cori-Forbes

Es autosómica recesiva, ligada al cromosoma 1. Aparece en la infancia y tiene un comportamiento benigno con hepatomegalia, disfunción hepática e hipoglucemia de ayuno con o sin debilidad muscular. Las alteraciones hepáticas y las crisis hipoglucémicas suelen resolverse al llegar a la pubertad poniéndose de manifiesto después los síntomas miopáticos. Existe también una forma de inicio en la vida adulta, en la tercera o cuarta décadas, que se manifiesta como leve miopatía distal sin alteraciones hepáticas que puede confundirse con una enfermedad de motoneurona o una neuropatía.

La repercusión cardiológica es habitual en los pacientes con miopatía pero generalmente es subclínica 115,116 . En el ECG se observan intervalos PR acortados y complejos QRS anchos y en la ecocardiografía, hipertrofia ventricular izquierda o biventricular 115,116 . Algún caso con esta enfermedad desarrolló fracaso cardíaco 115-117 .

La CPK está elevada y en la biopsia muscular se detecta también una miopatía vacuolar, pero la acumulación de glucógeno es extralisosomal.

Tipo IV, déficit de enzima ramificante o enfermedad de Andersen

Se hereda de forma autosómica recesiva pero no se conoce ni el gen al que está ligada la enfermedad ni la localización cromosómica de éste. Es muy poco frecuente pero muy grave. Se inicia en la infancia y el cuadro clínico está dominado por una severa disfunción hepática con hepatosplenomegalia y cirrosis quedando la miopatía y miocardiopatía «ocultas» por la alteración hepática. No obstante, también en esta glucogenosis existe una gran heterogeneidad clínica y se han descrito otros pacientes, algunos de mayor edad, con cuadros clínicos diferentes en los que predominaba la miocardiopatía 118-121 . Por ejemplo, un neonato con severa hipotonía pre y posnatal con miocardiopatía dilatada en la temprana infancia pero sin manifestaciones clínicas de fallo hepático 118 y dos hermanos que iniciaron la enfermedad en la adolescencia con miocardiopatía dilatada. Uno de ellos tuvo además severo fracaso cardíaco, hepatosplenomegalia, ascitis, edema periférico y miopatía, falleciendo de muerte súbita 119 . Se ha propuesto el trasplante hepático como tratamiento beneficioso en estos pacientes 122 con ausencia de progresión de la enfermedad a otros órganos e incluso regresión de los depósitos de amilopectina (glucógeno no ramificado) en el músculo cardíaco. Sin embargo, un niño desarrolló fracaso cardíaco intratable y muerte cardiológica tras un trasplante hepático 123 .

La CPK es normal y la biopsia muscular es poco expresiva, con depósitos de amilopectina. En algunos casos con manifestaciones cardíacas predominantes se realizó biopsia endomiocárdica demostrándose estos depósitos en el músculo cardíaco 119,122,123 .

Tipo VIII, déficit de fosforilasa B cinasa

Existen cuatro síndromes clínicos según el tipo de herencia y órganos afectados. Uno de ellos consiste en una miocardiopatía hipertrófica de aparición infantil y curso fatal que se hereda de forma autosómica recesiva, producida por déficit de fosforilasa B cinasa específica cardíaca 124-126 . El estudio histológico revela acumulación de glucógeno en el músculo cardíaco.

Otras enfermedades relacionadas, con repercusión cardiológica

La enfermedad por cuerpos de poliglucosanos del adulto aparece en la quinta-sexta décadas de la vida y se caracteriza por compromiso de primera-segunda motoneuronas, alteraciones sensitivas, vejiga neurógena y ocasionalmente demencia. La actividad de la enzima ramificante es habitualmente normal pero se ha descrito algún caso con actividad enzimática disminuida, lo que asocia la enfermedad a la glucogenosis tipo IV 127 . Recientemente se ha descrito una familia con dos miembros afectados de esta enfermedad por sus características histológicas pero de inicio en la adolescencia con severa miopatía, miocardiopatía dilatada con fallo cardíaco, características dismórficas y neuropatía subclínica con nula actividad de la enzima desramificante 128 . Desde el punto de vista bioquímico sería una verdadera glucogenosis tipo IV.

Se ha descrito una miocardiopatía hipertrófica no obstructiva con miopatía proximal y retraso mental ocasional en 8 pacientes 129-134 . Todos murieron de fracaso cardíaco en la segunda-tercera décadas y uno recibió trasplante cardíaco a los 24 años. Las características histológicas de las biopsias musculares son similares a las de la glucogenosis tipo II pero la actividad de la maltasa ácida es normal. Se presenta de forma familiar pero no se conocen el tipo de herencia ni el defecto bioquímico.

Parálisis periódicas

Son un grupo de enfermedades caracterizadas por la aparición de episodios transitorios de pérdida de fuerza. Se clasifican según las concentraciones de potasio sérico durante el episodio en hipo, hiper y normopotasémicas y según sean primarias, heredadas de forma autosómica dominante, o secundarias (hipertiroidismo, diuréticos, enfermedad renal, etc.). La base común de estas enfermedades es la inexcitabilidad de la fibra muscular durante el episodio de debilidad, aunque el trastorno molecular origen de esa inexcitabilidad es diferente para cada tipo. Las formas hiperpotasémicas primarias están relacionadas con trastornos genéticamente heredados del canal del sodio de la membrana de la célula muscular esquelética. También alguna forma normopotasémica, la paramiotonía congénita y otras enfermedades relacionadas se producen por trastornos de este tipo, por lo que se las denomina actualmente y de forma global como enfermedades de los canales del sodio o complejo adinamia-paramiotonía. No se conoce el defecto genético de la parálisis periódica hipopotasémica.

Fig. 3. Rutas metabólicas para la síntesis de ATP en la mitocondria; CPT I/II: carnitina palmitil transferasa I y II.

Desde el punto de vista clínico, todas las formas comparten algunas características comunes. Los ataques duran desde una a varias horas, la pérdida de fuerza puede ser localizada o generalizada, los reflejos osteotendinosos disminuyen o desaparecen en los episodios, los músculos respiratorios y craneofaciales no se ven afectados, el reposo tras el ejercicio o las comidas ricas en hidratos de carbono pueden desencadenar las crisis y son totalmente reversibles, aunque después de varios años con la enfermedad puede persistir cierta debilidad entre los episodios.

La repercusión cardiológica en estas enfermedades es escasa. Lo habitual es que se produzcan sólo alteraciones electrocardiográficas dependientes de las cifras séricas de potasio. En la parálisis periódica hipopotasémica aparece bradicardia sinusal y ondas U, aplanamiento progresivo de la onda T y depresión del segmento ST 135 , pero no hay alteraciones clínicas ni histopatológicas de miocardiopatía 136 . Cuando el potasio sérico se eleva, la onda T incrementa su amplitud. No obstante, sí existen algunos casos, familiares y esporádicos, en los que la parálisis periódica se asoció a extrasistolia y taquicardia ventricular, en ocasiones bidireccional 137-144 o torsade de pointes 145 que puede producir síncopes e incluso muerte súbita 138,140 . Algunos casos han sido de tipo hipopotasémico 140,144,145 y otros, hiperpotasémicos 137,141,143 . Estos trastornos del ritmo ocurren independientemente de los ataques paralíticos e incluso miembros de una misma familia, todos con episodios de parálisis, pueden tener o no trastornos del ritmo 144 . En todos estos casos, es más importante tratar las arritmias que los ataques paralíticos. Un paciente con parálisis periódica tirotóxica (hipopotasémica), coincidiendo con las alteraciones de la hipopotasemia, tuvo en el ECG un bloqueo sinoauricular tipo Wenckebach normalizándose todo con la corrección de las cifras de potasio sérico 146 . La razón por la que unos pacientes presentan trastornos del ritmo cardíaco y otros no es desconocida.

Enfermedades mitocondriales

Son enfermedades poco conocidas habitualmente, tanto por los cardiólogos como por los neurólogos, pero no son tan infrecuentes y su estudio se está desarrollando de forma muy importante en los últimos años en los aspectos tanto bioquímico como genético.

En las mitocondrias celulares se lleva a cabo, entre otros procesos bioquímicos, la oxidación aeróbica del piruvato, ácidos grasos y aminoácidos produciéndose energía en forma de ADP/ATP, así como dióxido de carbono y agua como productos residuales. Esta energía se utiliza para todos los procesos celulares y, en el caso de la célula muscular, también para la contracción muscular (fig. 3). Intervienen en ello diferentes sistemas enzimáticos, unos situados en la estroma mitocondrial, como el del ciclo de Krebs, y otros en la membrana mitocondrial como el complejo de la cadena respiratoria. Según esto, se puede realizar una clasificación bioquímica de las enfermedades mitocondriales a partir de la ruta metabólica afectada y el defecto enzimático que lo produce, como la de la tabla 3.

La mayoría de estas enfermedades se expresan y pueden ser identificadas en el músculo esquelético aunque la miopatía sea subclínica o sea sólo una afectación menor en el seno de una enfermedad multisistémica que afecte de manera predominante a otros órganos, fundamentalmente el sistema nervioso central. De hecho, las alteraciones histológicas que se pueden identificar en la biopsia muscular son habitualmente el primer paso en el estudio diagnóstico de los pacientes con estas enfermedades. Cualquier alteración bioquímica mitocondrial que tuviera repercusión muscular podría denominarse miopatía mitocondrial. No obstante, se utiliza este término no de forma genérica sino para referirse sólo a aquellas enfermedades producidas por alteraciones de la cadena respiratoria. Para evitar confusiones terminológicas, lo más útil es dividir estas enfermedades según el defecto bioquímico que las produce.

Defectos de la cadena respiratoria (miopatías y encefalomiopatías mitocondriales)

La cadena de transporte de electrones se localiza en la membrana interna de la mitocondria y es la ruta final del oxígeno molecular. Se lleva a cabo mediante una serie de procesos enzimáticos que se agrupan en varios complejos. La mayoría de las proteínas que intervienen en ellos son codificadas por el ADN nuclear y sintetizadas en el citoplasma generalmente como grandes precursores que son transportados posteriormente al interior de la organela. Pero para el entendimiento de estas enfermedades mitocondriales hay que saber que, además, cada mitocondria posee su propio material genético, una o varias cadenas de ADN mitocondrial que codifican 13 polipéptidos, 2 ARN ribosómicos y 22 ARN transferentes. Estos ARN intervienen en la síntesis de las proteínas mitocondriales siguiendo un sistema de codificación diferente del regulado por el ADN nuclear y los 13 polipéptidos forman parte de los diferentes complejos enzimáticos de la cadena respiratoria. Estos péptidos codificados por el ADN mitocondrial deben tener interacciones con los codificados por el ADN nuclear para formar complejos enzimáticos funcionalmente activos y es la normalidad de todos ellos y su adecuada interacción lo que condiciona la normalidad funcional de la cadena respiratoria. La relación entre unos y otros es aún mayor ya que muchos de los procesos de replicación y transcripción del ADN mitocondrial están regulados por el ADN nuclear. Este origen genético dual de los componentes proteicos de la cadena respiratoria hace que los defectos de esta vía puedan ser múltiples.

Otro aspecto importante para el entendimiento de los defectos de la cadena respiratoria es el tipo de herencia con que se trasmiten. Aquellos trastornos producidos por déficit enzimáticos codificados por el ADN nuclear se heredarán según las leyes de Mendel. Sin embargo, los déficit de proteínas codificadas por el ADN mitocondrial siguen una herencia materna, no mendeliana, dado que todas las mitocondrias de todas las células del organismo proceden de las del óvulo materno, ya que en la formación del zigoto, el espermatozoide sólo aporta el núcleo. Cada célula tiene decenas o cientos de mitocondrias y cada mitocondria varias copias de ADN. Una alteración de un ADN mitocondrial durante el proceso embrionario se transmitirá en la mitosis de forma aleatoria junto con las organelas y, en sucesivas mitosis, la carga de ADN mitocondrial alterado será muy diferente en unas y en otras células. En cada célula existirán mitocondrias con ADN normal y alterado en proporción variable (heteroplasmia). En el individuo adulto, distintos tejidos tendrán diferente carga de ADN mitocondrial alterado. La expresión fenotípica en un tejido u órgano concreto de esa alteración genética va a depender de que alcance un determinado nivel crítico y de mecanismos reguladores o compensadores entre diferentes genes del ADN mitocondrial (complementación genética). Si una mutación concreta no se ha transmitido de la madre sino que se ha producido de novo durante la oogénesis o embriogénesis, el estadio de desarrollo en el que se produce también influirá en la diferente carga de ADN mitocondrial alterado en los diferentes tejidos. Además, la carga genética global del individuo, factores ambientales y el propio proceso de envejecimiento intervienen en la expresión fenotípica de una alteración genética mitocondrial. Todo esto hace que exista una gran variabilidad fenotípica en estas enfermedades y sea muy difícil su clasificación ya sea clínica, bioquímica o genética. Una misma alteración genética puede producir mayor o menor repercusión clínica, a veces ninguna, en miembros de diferentes familias o incluso en miembros de la misma familia. Así mismo, diferentes fenotipos clínicos tienen idéntica alteración bioquímica de la cadena respiratoria y viceversa.

La alteración histológica clave en este grupo de enfermedades es la fibra rojo-rasgada que representa una célula muscular alterada por acumulaciones de mitocondrias anormales subsarcolémicas e intermiofibrilares (fig. 4). Por lo ya comentado, esta alteración histológica puede no estar presente si el trastorno mitocondrial no se expresa en el músculo esquelético, pero son muy frecuentes incluso con miopatías subclínicas. Las características histológicas de la célula muscular cardíaca no están bien caracterizadas. La CPK puede estar moderadamente elevada.

Fig. 4. Fibras rojo-rasgadas en la biopsia de músculo esquelético de un paciente con una miopatía mitocondrial (tricrómico de Engel).

Desde el punto de vista clínico, existen unos grandes síndromes en este tipo de enfermedades (MERRF: epilepsia mioclónica y fibras rojo-rasgadas; MELAS: encefalomiopatía mitocondrial, acidosis láctica e ictus; OPCH [KSS]: oftalmoplejía progresiva crónica hereditaria [síndrome de Kearns-Sayre]; NOHL: neuropatía óptica hereditaria de Leber; Leigh: encefalomiopatía necrosante subaguda) y diversas manifestaciones clínicas cuya presencia, sobre todo en combinación y en varios miembros de una misma familia, debe hacernos sospechar la presencia de una miopatía o encefalomiopatía mitocondrial (miopatía, sordera neurosensorial, retinopatía pigmentaria, atrofia óptica, ataxia cerebelosa, convulsiones, cefaleas vasculares, demencia, mioclonías, diabetes, elevación sérica del ácido láctico o pirúvico). Pero también la presencia de alteraciones cardíacas es relativamente frecuente en estas enfermedades y hay tan numerosos casos descritos con diferentes combinaciones fenotípicas, alteraciones bioquímicas y defectos genéticos, que su clasificación parece imposible. En el aspecto cardiológico y con un sentido práctico podemos afirmar: a) la repercusión cardíaca de estas enfermedades se expresa mayoritariamente como miocardiopatía hipertrófica o dilatada y con trastornos de la conducción (fig. 5). Como excepciones a esta regla se encuentran los casos de miocardiopatía histiocitoide que se manifiestan con severos trastornos del ritmo 147,148 . Se han descrito casos aislados de taquicardia ventricular en un paciente adulto 149 y de síndrome de Wolff-Parkinson-White en un paciente con fenotipo mixto MELAS-KSS 150 ; b) algunos de los grandes síndromes clínicos de patología mitocondrial se asocian con mayor frecuencia que otros a cardiopatía. El MELAS se asocia a miocardiopatía 151-159 , generalmente hipertrófica y el KSS a bloqueos de conducción con o sin miocardiopatía dilatada 160-164 . Un paciente con el defecto genético más habitual en el síndrome MELAS tuvo sólo miocardiopatía 165 ; c) la miocardiopatía puede ser subclínica pero también sintomática e incluso la causa de muerte del paciente, tanto en la vida adulta 166-168 como en la infancia 168-171 ; d) puede presentarse de forma aislada 147,148,170,172 , incluso con defectos genéticos que normalmente producen otros fenotipos 165 , pero es más frecuente su asociación a otros síntomas clínicos de patología mitocondrial, y e) las diversas alteraciones cardíacas se producen con muy diferentes alteraciones genéticas y bioquímicas pero, no obstante, se ha sugerido que mutaciones en el ARNt isoleucina tienen muy intensa expresión cardiológica 173,174 e incluso selectiva 172 .

Fig. 5. ECG de una paciente de 11 años con una miopatía mitocondrial tipo MERRF y miocardiopatía subclínica. Presenta bloqueo incompleto de rama derecha y voltajes altos en precordiales. En el ecocardiograma se observó hipertrofia asimétrica del septo.

Dada la gran variabilidad fenotípica, es necesaria una alta perspicacia clínica para el diagnóstico de estas enfermedades pero, en general, podemos afirmar que una miocardiopatía o un trastorno de conducción, sobre todo en combinación con alguno de los síntomas reseñados anteriormente deben hacer sospechar un origen mitocondrial y ser estudiados desde el punto de vista histológico (fibras rojo-rasgadas), bioquímico (defectos de la cadena respiratoria) y genético. Este estudio puede realizarse en células de cualquier tejido, pero la probabilidad de un estudio positivo será mayor en órganos sintomáticos. No obstante, no es estrictamente necesaria la biopsia miocárdica y puede realizarse el estudio en linfocitos o músculo esquelético. Si existe una herencia materna o mendeliana la posibilidad de un defecto mitocondrial es mayor pero, como pueden producirse mutaciones de novo, la ausencia de historia familiar no debe excluir el estudio. En este sentido, trabajos recientes han estudiado el metabolismo o el ADN mitocondrial en pacientes con miocardiopatía de origen desconocido sin historia familiar, incluso mediante biopsia endomiocárdica, en busca de posibles alteraciones mitocondriales. Aunque los resultados no han sido concluyentes, se piensa que algunos casos también podrían tener un origen mitocondrial 175-181 .

Se ha intentado tratamiento con coenzima Q en pacientes con miopatías mitocondriales sin conseguirse modificaciones significativas electro o ecocardiográ-
ficas 182 . Sin embargo, pacientes en los que se demostró déficit de carnitina plasmática en el seno de su miopatía mitocondrial y fueron tratados con L-carnitina mejoraron sustancialmente su sintomatología clínica, incluida la miocardiopatía en aquellos que la presentaban 183 . En algunos casos se ha realizado trasplante cardíaco 160,164,166,184 .

Déficit de carnitina

La carnitina se encarga del transporte de los ácidos grasos de cadena larga al interior de la mitocondria para su posterior metabolización en la betaoxidación y producción de energía (fig. 3). Intervienen en el proceso las enzimas carnitina palmitil transferasa (CPT) 1 y 2 y carnitina acil-carnitina translocasa. Los trastornos de la carnitina pueden producir alteración miocárdica y conviene conocerlos ya que en ocasiones responden al tratamiento con L-carnitina. Pueden ser primarios y se heredan de forma autosómica recesiva, o secundarios a enfermedad renal, fármacos u otros. La CPK está generalmente elevada de forma moderada y en la biopsia muscular se observan acumulaciones lipídicas intracelulares. Los déficit de carnitina primarios son de tres tipos:

Déficit de carnitina sistémico. Está alterada su síntesis en el hígado por lo que descienden sus concentraciones plasmáticas y su concentración en el hígado y músculo. El síndrome se caracteriza por ataques intermitentes similares al síndrome de Reye con acidosis metabólica, hipoglucemia, vómitos y encefalopatía, junto con hepatomegalia fluctuante y debilidad muscular progresiva desde la primera infancia. La afectación cardíaca no es relevante. El tratamiento con L-carnitina es generalmente inefectivo.

Déficit de carnitina muscular . La carnitina en el hígado y plasma son normales pero está disminuida en el músculo esquelético. Puede aparecer en la infancia o en la vida adulta. Se produce una miopatía proximal con llamativa repercusión en los músculos paraespinales, del cuello y de la mandíbula. Puede producir alteración miocárdica leve y mejorar con L-carnitina 185 . No se conoce el trastorno que origina el déficit selectivo en el músculo.

Déficit de carnitina sistémica y miocardiopatía. En este tipo de déficit de carnitina se producen ataques hipoglucémicos y miopatía, pero el trastorno predominante es una miocardiopatía dilatada que si no se trata conduce a la muerte 186-189 . El trastorno se debe a un defecto en el transporte de la carnitina a través de las membranas celulares. La respuesta terapéutica a la L-carnitina en este caso es espectacular. La fuerza muscular y la alteración cardíaca se normalizan y desaparecen los ataques hipoglugémicos. Con un tratamiento crónico, los pacientes pueden hacer vida normal pero sin tratamiento fallecen por fracaso cardíaco a temprana edad 187 .

También se han descrito casos neonatales e infantiles de miocardiopatía con déficit de CPT 190-192 y de carnitina acil-carnitina translocasa 193 .

Alteraciones de la betaoxidación

Recuerdan clínicamente al déficit de carnitina sistémico con episodios transitorios de encefalopatía similares al síndrome de Reye pero más graves y con miocardiopatía asociada 194,195 . Estos trastornos son causa de muerte súbita infantil frecuentemente 196,197 . En algunos casos la miocardiopatía es hipertrófica 194,198 y presentan arritmias 199 . El diagnóstico se realiza mediante estudio bioquímico en fibroblastos de cultivo y no tienen tratamiento conocido.

ENFERMEDADES HEREDODEGENERATIVAS

Ataxia de Friedreich

Se inicia en la primera o segunda décadas de la vida, produciéndose ataxia cerebelosa, ataxia sensorial y piramidalismo, asociándose además leve neuropatía periférica, pie cavo, retinopatía, sordera y cardiopatía. Es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva producida por una expansión de tripletes GAA en un gen del cromosoma 9 que codifica la proteína frataxina 200 . Hoy día, el estudio genético es la forma de diagnóstico.

El compromiso cardiológico en esta enfermedad es la regla. Mediante electro y ecocardiograma se detectan alteraciones hasta en el 95-100% de los enfermos 201,202 conformando un patrón de miocardiopatía dilatada o hipertrófica.

Miocardiopatía hipertrófica

El patrón ecocardiográfico más frecuente es la hipertrofia ventricular izquierda, en alguna serie mayoritariamente concéntrica 203 y en otras predominantemente asimétrica o septal 204 . La presentan del 28 al 75% de los enfermos según las series 203,205,206 . En ocasiones, se produce también hipertrofia ventricular derecha 205 . Desde un punto de vista funcional, los índices de función sistólica biventricular y de función diastólica son habitualmente normales o se encuentran sólo discretamente alterados 203,207-209 . Además, la aparición de arritmias ventriculares, a diferencia de otras miocardiopatías hipertróficas, es excepcional. Por todo ello, la miocardiopatía hipertrófica es generalmente oculta y asintomática 202 . No obstante, aunque sea poco expresiva cardiológicamente, la presencia de miocardiopatía hipertrófica del ventrículo izquierdo fue un factor pronóstico de la enfermedad analizada globalmente en un reciente estudio, en el que los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda tuvieron una progresión más rápida de la enfermedad y una esperanza de vida menor 210 .

Miocardiopatía dilatada

Es menos frecuente, hasta un 20%, pero más grave 202,204,211,212 . Produce repercusión funcional con fracaso cardíaco 202,205,211 y es la causa más frecuente de muerte por la enfermedad 205 . Además, los pacientes con este tipo de miocardiopatía pueden tener arritmias auriculares ( flutter o fibrilación) y ventriculares 202,205,213 , generalmente de aparición simultánea con el fracaso cardíaco y son causa de muerte súbita 205 . La presencia de ondas Q patológicas en los electrocardiogramas puede identificar precozmente a aquellos pacientes con alteraciones de la motilidad ventricular con mayor probabilidad de desarrollar dilatación de ventrículo izquierdo y con peor pronóstico 212 .

Se considera que las miocardiopatías hipertrófica y dilatada son dos formas diferentes de repercusión cardiológica con distinto sustrato histopatológico y no dos estadios evolutivos de la misma enfermedad. No obstante, algunos pacientes con patrón electrocardiográfico y ecocardiográfico inicial de miocardiopatía hipertrófica evolucionan ecocardiográfica y clínicamente a una miocardiopatía dilatada 205,212,214 .

Atrofias musculares espinales

Las atrofias musculares espinales son enfermedades hereditarias en las que se produce pérdida de fuerza y atrofia muscular progresiva pero, a diferencia de las miopatías, como consecuencia de una degeneración de las neuronas motoras del asta anterior de la médula espinal. El sistema sensorial es siempre normal. Se dividen según la edad de aparición, tipo de herencia y grado de severidad clínica. De todas ellas, la forma de inicio juvenil, enfermedad de Kugelberg-Welander, se ha considerado tradicionalmente como la única en la que se producen alteraciones cardíacas como miocardiopatía dilatada, alteraciones de la conducción (prolongación del intervalo H-V, bloqueo AV completo), fibrilación auricular y parálisis auricular ( atrial standstill ) 215,216 . No obstante, se ha constatado también en los otros tipos una alteración electrocardiográfica consistente en «temblores» de la línea isoeléctrica que son sólo fasciculaciones musculares transmitidas al electrocardiograma y que no representan una alteración estructural ni funcional del corazón 217-219 . También pueden observarse signos electrocardiográficos de sobrecarga ventricular derecha por hipertensión pulmonar secundaria a los trastornos ventilatorios de la enfermedad 220 .

NEUROPATÍAS

Síndrome de Guillain-Barré

Es un síndrome clínico adquirido consistente en pérdida de fuerza rápidamente progresiva en las extremidades con hipo o arreflexia osteotendinosa con o sin alteraciones sensoriales. Hoy día se sabe que puede tener distintos sustratos histopatológicos y diferente mecanismo patogénico. La forma más común es la de una enfermedad monofásica aguda debida a una polirradiculoneuropatía desmielinizante que afecta predominantemente a los nervios motores con un buen pronóstico. Otra forma menos frecuente es una neuropatía motora axonal aguda con severa pérdida de fuerza y mal pronóstico. También existe una forma axonal sensitivomotora. La severidad clínica del cuadro varía desde los casos banales con total recuperación funcional hasta casos severos con invalidez permanente e incluso muerte.

Las alteraciones cardiológicas en el síndrome son poco frecuentes pero pueden ser graves y comprometer la vida del paciente. Se producen por disfunción autonómica en el seno de la neuropatía y puede detectarse con los tests de función autonómica 221,222 . En el electrocardiograma pueden observarse depresión de segmento ST, onda T alta, aplanada o invertida e inter valo QT prolongado 221,223 . Los trastornos más graves son bradiarritmias (paro sinusal o bloqueo cardíaco), taquiarritmias (auriculares o ventriculares) y asistolia, que puede ser causa de muerte súbita 223-228 . Por todo ello se recomienda la monitorización de los pacientes y en ocasiones ha sido preciso un marcapasos profiláctico 225,227,229,230 . Las alteraciones cardíacas son reversibles.

Enfermedad de Refsum

Es una polineuropatía sensitivomotora hereditaria autosómica recesiva con retinitis pigmentosa y ataxia que se acompaña frecuentemente también de malformaciones esqueléticas, ceguera nocturna, sordera y miocardiopatía que puede ser dilatada o hipertrófica 231 . La edad de aparición varía desde la infancia a la segunda década. Se produce por un defecto en la metabolización del ácido fitánico de la dieta y puede tratarse excluyéndolo de ésta.

La miocardiopatía puede ser relevante clínicamente sólo en los estadios finales de la enfermedad, incluso fallecer los pacientes por fracaso ventricular izquierdo o arritmias. No obstante, el electrocardiograma es generalmente anormal con taquicardia, alteraciones de la conducción, anormalidades de la onda P y complejos QRS anchos 232,233 . En algunos casos la enfermedad se ha puesto de manifiesto con la miocardiopatía 231,234 .

Síndrome de Charcot-Marie-Tooth

Es el nombre genérico con que se conocen varias neuropatías hereditarias sensitivomotoras. En algunos casos se han descrito miocardiopatías dilatadas y trastornos de la conducción 235-237 , pero se discute si es o no una asociación fortuita.

CONCLUSIONES

Por todo lo expuesto, y como consideraciones finales, podemos decir que el cardiólogo debe conocer y pensar también en este tipo de enfermedades como posible origen de los trastornos cardiológicos a los que se enfrenta, máxime teniendo en cuenta que muchas veces las alteraciones cardiológicas son predominantes e incluso la forma de manifestación de la enfermedad. Un estudio simple pero sistemático del músculo esquelético y nervio periférico, normalmente en colaboración con el neurólogo, que incluya enzimas musculares, estudio neurofisiológico y biopsia muscular son fundamentales para un correcto diagnóstico. En algunos casos serán necesarias técnicas más sofisticadas de análisis bioquímico y genético para completar el estudio. La realización de biopsia endomiocárdica para analizar el músculo cardíaco no es realmente necesaria para el diagnóstico aunque, en algunos casos, sí podría ayudar a mejorar el conocimiento de la repercusión cardiológica en estas enfermedades.

AGRADECIMIENTO

Agradecemos al Dr. Federico Gutiérrez Larraya sus registros electrocardiográficos.

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