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Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2016;69:1233-4 - Vol. 69 Núm.12 DOI: 10.1016/j.recesp.2016.08.028

Predictores de eventos clínicos en pacientes con enfermedad coronaria estable. Respuesta

Vasileios F. Panoulas a,b,c, Antonio Colombo b,c,

a Cardiovascular Sciences, Faculty of Medicine, National Heart and Lung Institute, Imperial College London, Londres, Reino Unido
b EMO-GVM Centro Cuore Columbus, Milán, Italia
c Interventional Cardiology Department, San Raffaele Scientific Institute, Milán, Italia

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Artículo

Sr. Editor:

Queremos felicitar a los Dres. Eyuboglu y Kucuk por su carta, que suscita una reflexión. Estamos completamente de acuerdo en que el tratamiento médico es de capital importancia para los pacientes con angina estable; de hecho, todos los pacientes de nuestro estudio1, fuera cual fuera el tipo de stent/armazón implantado, recibieron un tratamiento médico óptimo (TMO) consistente en un tratamiento antiagregante plaquetario combinado doble, una estatina a dosis altas, un bloqueador beta y un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina o un antagonista del receptor de la angiotensina II, a menos que estuvieran contraindicados. Se consideró el uso de otros fármacos antianginosos, como nitratos de acción prolongada, nicorandil, ranolazina y antagonistas del calcio, cuando había una enfermedad residual de vasos pequeños o difusa.

No obstante, queremos resaltar que el campo del intervencionismo coronario ha avanzado considerablemente desde los tiempos del ensayo COURAGE2.

Los pacientes seleccionados para el ensayo COURAGE eran principalmente los que tenían estenosis de grado intermedio (≥ 70%) e isquemia miocárdica (con el ejercicio o durante el estrés farmacológico con vasodilatadores) o estenosis ≥ 80% junto con angina típica. Los pacientes con estenosis muy intensas, que son los que obtienen el máximo beneficio de una intervención coronaria percutánea (ICP)3, eran los que con mayor probabilidad quedaban excluidos del ensayo, al tener una prueba de estrés claramente positiva, lo cual era uno de los criterios de exclusión. Tiene interés señalar que los stents farmacoactivos, cuya nueva generación se ha asociado a una mejora de la supervivencia4, solo se utilizaron en el 2,7% de los pacientes del grupo de ICP, ya que su uso se autorizó en los últimos 6 meses del ensayo.

Actualmente, la mayoría de los cardiólogos intervencionistas tratan las lesiones coronarias intermedias de los pacientes con angina estable solo si pueden demostrar que son hemodinámicamente significativas mediante una exploración funcional no invasiva o invasiva (mediante guía de presión). Esta práctica deriva en parte de los resultados del ensayo FAME II5, que reveló una reducción significativa de la revascularización urgente en el grupo de ICP (4%) en comparación con el grupo de TMO (16,3%), aun cuando los investigadores no observaron diferencias significativas en cuanto a la mortalidad por cualquier causa (ICP frente a TMO, el 1,3 frente al 1,8%; p = 0,58) o el infarto de miocardio (el 5,8 frente al 6,8%; p < 0,56). Además, ahora la mayor parte de los centros utilizan los stents farmacoactivos actuales de nueva generación; en un metanálisis en red en el que se incluyó a 93.553 pacientes de 100 ensayos controlados y aleatorizados4, el uso de estos stents se asoció a una reducción de la mortalidad (everolimus, 0,75 [0,59-0,96]; zotarolimus [Resolute], 0,65 [0,42-1,00]) en comparación con solo el tratamiento médico. Es de destacar que este efecto beneficioso en la mortalidad no se observó en los pacientes tratados mediante angioplastia con balón simple (0,85 [0,68-1,04]), stents metálicos sin recubrimiento (0,92 [0,79-1,05]), que fueron los más utilizados en el ensayo COURAGE, o stents farmacoactivos de primera generación (paclitaxel, 0,92 [0,75-1,12]; sirolimus, 0,91 [0,75-1,10]; zotarolimus [Endeavor], 0,88 [0,69-1,10]).

En resumen, estamos de acuerdo en que, en cuanto a los pacientes con angina estable, no se ha dicho aún la última palabra sobre si la ICP aporta un efecto beneficioso en mortalidad que supere al obtenido con el TMO; sin embargo, parece que hay algunos datos que indican que es posible que sea así con las plataformas de stents de introducción más reciente. Nuestro estudio indica que los pacientes en TMO a los que se implantan armazones bioabsorbibles de primera generación con solapamiento presentan unos resultados a 1 año similares a los de los pacientes tratados con los stents liberadores de everolimus de nueva generación con solapamiento, a pesar de que estos sean actualmente la fuerza motriz en el campo del intervencionismo coronario.

Autor para correspondencia: info@emocolumbus.it

Bibliografía

1. Panoulas VF, Kawamoto H, Sato K, Miyazaki T, Naganuma T, Sticchi A, et al. Clinical outcomes after implantation of overlapping bioresorbable scaffolds vs new generation everolimus eluting stents. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1135-43.
2. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.
3. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, Siebert U, Ikeno F, Van’t Veer M, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2009;360:213-24.
4. Windecker S, Stortecky S, Stefanini GG, Da Costa BR, Rutjes AW, Di Nisio M, et al. Revascularisation versus medical treatment in patients with stable coronary artery disease: network meta-analysis. BMJ. 2014;348:g3859.
5. De Bruyne B, Fearon WF, Pijls NH, Barbato E, Tonino P, Piroth Z, et al. Fractional flow reserve-guided PCI for stable coronary artery disease. N Engl J Med. 2014;371:1208-17.