Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2017;70:817-24 - Vol. 70 Núm.10 DOI: 10.1016/j.recesp.2016.11.046

Relación entre las situaciones clínicas que llevan al tratamiento exclusivamente farmacológico del SCASEST y su pronóstico

Héctor Bueno a,b,c,, Stuart Pocock d, Jesús Medina e, Nicolas Danchin f, Lieven Annemans g, Muriel Licour h, John Gregson d, Ana María Vega e, Frans van de Werf i

a Grupo de Investigación Multidisciplinar Traslacional, Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares, Madrid, España
b Servicio de Cardiología, Instituto de Investigación i + 12, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
c Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
d Department of Medical Statistics, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Reino Unido
e Departamento Médico Global, Evidencia Médica e Investigación Observacional, AstraZeneca, Madrid, España
f Department of Cardiology, Hôpital Européen Georges Pompidou & René Descartes University, París, Francia
g Department of Public Health, Universiteit Gent, Vakgroep Maatschappelijke Gezondheidkunde, Gante, Bélgica
h Département Médical, AstraZeneca France, Rueil-Malmaison, Francia
i Departement Cardiovasculaire Wetenschappen, Universiteit van Leuven, Lovaina, Bélgica

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Palabras clave

Síndrome coronario agudo. Tratamiento médico. Revascularización coronaria. Coronariografía. Pronóstico.

Resumen

Introducción y objetivos

Una proporción importante de pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) se tratan exclusivamente con fármacos (TEF) sin revascularización coronaria inicial. El objetivo del estudio es evaluar las situaciones clínicas que conducen al TEF y su influencia en el pronóstico del SCASEST.

Métodos

Se registraron las características basales, las situaciones clínicas que llevaron a TEF y los resultados a 2 años de una cohorte prospectiva de 5.591 pacientes con SCASEST reclutados en 555 hospitales de 20 países de Europa y América Latina. El impacto del TEF en la mortalidad tras el alta se evaluó mediante modelos de surpervivencia de Cox.

Resultados

Se utilizó un TEF en 2.306 pacientes (41,2%), de los que 669 (29%) tenían enfermedad coronaria (EC) significativa y 451 (19,6%), EC no significativa y a 1.186 (51,4%) ni siquiera se les practicó una coronariografía. Los pacientes con TEF eran mayores y de más riesgo. La mortalidad a 2 años fue mayor con TEF que con revascularización coronaria (el 11,0 frente al 4,4%; p < 0,001), superior para quienes no se sometieron a coronariografía (14,6%) y aquellos con EC significativa (9,3%). La mortalidad ajustada por riesgo fue superior entre los pacientes a los que no se hizo coronariografía (HR = 1,81; IC95%, 1,23-2,65) o no se revascularizó pese a tener EC significativa (HR = 1,90; IC95%, 1,23-2,95) que con revascularización coronaria.

Conclusiones

Los pacientes con SCASEST en TEF constituyen una población heterogénea con perfiles de riesgo y pronóstico diferentes. Se debe considerar estas diferencias al diseñar futuros estudios en esta población.

Artículo

INTRODUCCIÓN

Para la mayoría de los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), se recomienda emplear una estrategia de tratamiento invasivo1, 2, 3. No obstante, una gran parte de los pacientes con SCASEST reciben inicialmente un tratamiento exclusivamente farmacológico (TEF), es decir, no se les practica revascularización coronaria (RC) durante o inmediatamente después del ingreso inicial4, 5, 6. Esta observación ha llevado a la realización de estudios diseñados para evaluar abordajes terapéuticos específicos para tales pacientes7, 8, 9, 10, 11, 12, 13. Sin embargo, para los pacientes con un SCASEST puede optarse por un TEF por diferentes razones, y la hipótesis es que los perfiles y la evolución de los pacientes pueden variar en función de ello.

Los objetivos de este análisis son estudiar los porcentajes de uso de las diferentes estrategias de tratamiento del SCASEST en la práctica clínica real desde una perspectiva internacional, las principales situaciones clínicas que llevan a que no se emplee la RC y la relación entre tales situaciones y la evolución después del alta.

MÉTODOS

Diseño del estudio

El estudio EPICOR (long-tErm follow-up of antithrombotic management Patterns In acute CORonary syndrome patients [seguimiento a largo plazo de los patrones de tratamiento antitrombótico de pacientes con síndrome coronario agudo], NCT01171404) es un estudio observacional de cohorte, prospectivo e internacional realizado en la práctica clínica real. La justificación del estudio, el diseño, las definiciones, la selección de los centros participantes y las características basales de los pacientes se han publicado ya con anterioridad14, 15, 16. De manera resumida, se seleccionó para el estudio a un total de 10.568 pacientes hospitalizados por un síndrome coronario agudo, con o sin elevación del segmento ST, en las 24 h siguientes al inicio de los síntomas que habían sobrevivido hasta el alta hospitalaria, en 555 hospitales de 20 países del norte, el sur y el este de Europa y de América Latina, entre septiembre de 2010 y marzo de 2011. Se excluyó del estudio a los pacientes con un síndrome coronario agudo «secundario», cualquier trastorno o circunstancia que pudiera limitar la realización de un seguimiento completo, comorbilidades graves que se considerara probable que limitaran la esperanza de vida a menos de 6 meses o participación previa en el estudio EPICOR u otro ensayo clínico. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado. Se registraron los tratamientos farmacológicos para el síndrome, así como los métodos diagnósticos y terapéuticos empleados, y los eventos clínicos durante la fase aguda (prehospitalaria y hospitalaria) empleando formularios de recogida de datos electrónicos. Se realizó un seguimiento de los pacientes mediante llamadas telefónicas durante un periodo de hasta 2 años después del alta del hospital. En cada llamada se registró el estado vital, así como las hospitalizaciones, los eventos cardiovasculares y hemorrágicos y los cambios de la medicación.

Las definiciones utilizadas en el estudio EPICOR se han presentado ya en publicaciones anteriores14, 16. Para el diagnóstico de un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST, se requería la presencia de un dolor o molestia torácicos, ausencia de elevación persistente del segmento ST, bloqueo de rama izquierda del haz o alteraciones de la conducción intraventricular, así como una elevación de los biomarcadores cardiacos (isoenzima MB de la creatincinasa y troponinas) con al menos 1 valor situado por encima del centil 99 del límite superior de referencia. La angina inestable se definió por la presencia de síntomas de angina en reposo o con un ejercicio mínimo y cambios transitorios del ST-T sin que hubiera un aumento significativo de los biomarcadores de necrosis, pero con signos objetivos de isquemia en las técnicas de imagen no invasivas o una estenosis coronaria significativa en la angiografía. Los eventos cardiovasculares considerados fueron el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca, la arritmia, la angina inestable, el ictus isquémico y el accidente isquémico transitorio. Se valoró como evento hemorrágico cualquier tipo de sangrado.

Estrategias de tratamiento

Se definieron 2 estrategias de tratamiento para los pacientes con SCASEST: a) RC, que incluía a los pacientes a los que se practicó cualquier tipo de RC (percutánea o quirúrgica) durante el ingreso inicial, y b) TEF, para los pacientes que fueron dados de alta sin RC. Según cuáles fueran las razones para el empleo de un TEF, se predefinieron 3 subgrupos: a) pacientes a los que no se practicó una coronariografía diagnóstica (CG–); b) pacientes a los que se practicó CG y que presentaban enfermedad coronaria (EC) significativa (como mínimo 1 estenosis > 50% en 1 arteria coronaria) pero que no fueron tratados con RC (CG+, EC+), y c) pacientes a los que se practicó CG que no presentaban EC significativa (CG+, EC−)17.

Análisis estadístico

Se compararon las características basales, el tratamiento aplicado en el hospital y los resultados hospitalarios de los pacientes con SCASEST según la estrategia de tratamiento inicial utilizada. Se realizaron comparaciones entre la RC y el TEF o entre los 3 subgrupos de TEF mediante pruebas de la χ2. En una segunda etapa, se investigaron los factores independientes predictivos de la elección entre angiografía y TEF. Se utilizaron modelos de regresión logística univariable para evaluar la asociación entre la angiografía o el TEF y cada una de las covariables. Para identificar los factores predictivos de mayor potencia predictiva, se utilizó una regresión logística multivariable. En el modelo, se forzó la inclusión de la región geográfica (norte de Europa, este de Europa, sur de Europa y América Latina) y el tipo de hospital (regional, general no universitario, general universitario y privado). Además, se ajustó un modelo de efectos aleatorios al nivel del hospital para tener en cuenta la agrupación de los eventos en el hospital. Se utilizó una selección escalonada anterógrada de las variables, con un umbral de valor de p de 0,05 para su selección para el modelo final. Por último, se estudió la influencia del TEF en los resultados evaluados a los 2 años. Las comparaciones de las tasas de parámetros de evolución clínica (mortalidad, eventos cardiovasculares y eventos hemorrágicos) durante el seguimiento en los 2 grupos de tratamiento se realizaron mediante el ajuste de un modelo de riesgos proporcionales de Cox para el tiempo transcurrido hasta la muerte o hasta el primer episodio, con censura para el análisis a los 2 años del alta. En los modelos de Cox con ajuste mínimo, se introdujo un ajuste por edad, sexo, región geográfica, tipo de hospital (según lo descrito antes) y un término de efecto aleatorio (fragilidad compartida) a nivel de hospital. En los modelos con un ajuste completo, se realizó el ajuste y se introdujeron también los factores de riesgo asociados con la mortalidad a 1 año que se habían identificado en un modelo predictivo publicado previamente18.

RESULTADOS

Estrategias de tratamiento para los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST

Se incluyó a un total de 5.625 pacientes con SCASEST en el momento del alta hospitalaria. Se dispuso de datos sobre las estrategias de tratamiento en el hospital de todos ellos excepto 34 (0,7%). De los 5.591 pacientes restantes, se realizó CG a 4.405 (78,8%) (figura 1). De ellos, 3.954 (70,7%) tenían EC, y a 3.285 (58,8%) se les realizó una RC en el hospital. Por lo tanto, 2.306 pacientes (41,2%) recibieron TEF. A la mayoría de los pacientes en los que se utilizó un TEF (51,4%, n = 1.186), no se les realizó CG durante la hospitalización (el 21,2% de la población total), 451 (el 19,6% del grupo de TEF, el 8,1% de la población total) no tenían una EC significativa y 669 (el 29,0% del grupo de TEF, el 12,0% de la población total) la tenían, pero no se intentó una RC (figura 1).

Distribución de los pacientes con SCASEST del estudio EPICOR según la estrategia de revascularización inicial y las situaciones clínicas que condujeron al tratamiento exclusivamente farmacológico. CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria; CG: coronariografía; EC: enfermedad coronaria; ICP: intervención coronaria percutánea; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.

Figura 1. Distribución de los pacientes con SCASEST del estudio EPICOR según la estrategia de revascularización inicial y las situaciones clínicas que condujeron al tratamiento exclusivamente farmacológico. CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria; CG: coronariografía; EC: enfermedad coronaria; ICP: intervención coronaria percutánea; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.

Los pacientes que recibieron un TEF eran de mayor edad y tenían menos probabilidad de sufrir inicialmente un infarto de miocardio con elevación del segmento ST, pero era más frecuente que tuvieran enfermedad cardiovascular previa, comorbilidades y uso de medicaciones cardiovasculares (tabla 1). Además, tenían una enfermedad cardiaca más grave (tabla 1). Al comparar las características de los 3 subgrupos predefinidos de pacientes con TEF, se observaron de nuevo diferencias significativas, con un gradiente desde la menor edad y menores comorbilidad y carga de enfermedad cardiovascular en los pacientes con CG+ EC– a los pacientes de más edad y más graves en los casos con CG–. Se observaron diferencias regionales significativas en la tasa de empleo de TEF (datos no presentados).

Tabla 1. Características basales de los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST según la estrategia de tratamiento

 

  RC,
n = 3.285 (58,8%)
TEF,
n = 2.306 (41,2%)
p (RC frente a TEF) TEF p
        CG–, n = 1.186 (21,2%) CG+ EC+, n = 669 (12,0%) CG+ EC–, n = 451 (8,1%)  
Diagnóstico
IAMSEST (n = 5.591) 2.491 (75,8%) 1.482 (64,3%) < 0,0001 725 (61,1%) 454 (67,9%) 303 (67,2%) 0,0051
Angina inestable (n = 5.591) 794 (24,2%) 824 (35,7%) < 0,0001 461 (38,9%) 215 (32,1%) 148 (32,8%) 0,0051
Características básicas
Edad > 75 años (n = 5.591) 559 (17,0%) 553 (24,0%) < 0,0001 346 (29,2%) 139 (20,8%) 68 (15,1%) < 0,0001
Sexo masculino (n = 5.591) 2.513 (76,5%) 1.463 (63,4%) < 0,0001 750 (63,2%) 484 (72,3%) 229 (50,8%) < 0,0001
Factores de riesgo CV
Hipertensión (n = 5.525) 2.084 (64,3%) 1.603 (70,2%) < 0,0001 874 (74,3%) 466 (70,4%) 263 (59,1%) < 0,0001
Hipercolesterolemia (n = 5.373) 1.716 (54,2%) 1.228 (55,6%) 0,311 617 (55,0%) 399 (61,8%) 212 (48,1%) < 0,0001
Diabetes mellitus (n = 5.526) 800 (24,7%) 705 (30,9%) < 0,0001 412 (35,2%) 213 (32,1%) 80 (17,9%) < 0,0001
Tabaquismo actual (n = 5.198) 996 (32,5%) 851 (39,9%) < 0,0001 451 (41,2%) 221 (35,6%) 179 (43,0%) 0,0263
Glucosa > 160 mg/dl (n = 4.856) 548 (19,4%) 475 (23,4%) 0,0007 294 (26,8%) 136 (23,4%) 45 (12,7%) < 0,0001
Hemoglobina < 13 mg/dl (n = 5.217) 656 (21,4%) 668 (31,1%) < 0,0001 401 (35,5%) 174 (28,3%) 93 (23,0%) < 0,0001
ECV previa
ECV previa (n = 5.547) 1.372 (42,1%) 1.288 (56,3%) < 0,0001 695 (58,8%) 399 (60,4%) 194 (43,4%) < 0,0001
IM previo (n = 5.510) 730 (22,5%) 728 (32,1%) < 0,0001 428 (36,5%) 213 (32,6%) 87 (19,6%) < 0,0001
ICP previa (n = 5.511) 710 (21,9%) 452 (19,9%) 0,081 195 (16,7%) 165 (25,2%) 92 (20,7%) < 0,0001
CABG previa (n = 5.544) 267 (8,2%) 264 (11,5%) < 0,0001 130 (11,0%) 120 (18,2%) 14 (3,1%) < 0,0001
Insuficiencia cardiaca (n = 5.514) 158 (4,9%) 259 (11,4%) < 0,0001 188 (16,1%) 46 (7,0%) 2 (5,6%) < 0,0001
Fibrilación auricular (n = 5.531) 158 (4,9%) 210 (9,2%) < 0,0001 117 (10,0%) 54 (8,2%) 39 (8,8%) 0,4139
AIT/ictus (n = 5.535) 197 (6,1%) 168 (7,4%) 0,0548 98 (8,3%) 48 (7,3%) 22 (4,9%) 0,0634
EVP (n = 5.474) 212 (6,6%) 171 (7,6%) 0,1396 92 (8,0%) 62 (9,5%) 17 (3,8%) 0,0018
Enfermedad renal crónica (n = 5.591) 151 (4,6%) 162 (7,0%) 0,0003 110 (9,3%) 42 (6,3%) 10 (2,2%) < 0,0001
Creatinina > 1,2 mg/dl (n = 5.291) 680 (21,9%) 636 (29,0%) < 0,0001 361 (31,7%) 189 (29,9%) 86 (20,6%) < 0,0001
Medicación CV crónica
Antiagregantes plaquetarios (n = 5.591) 1.425 (43,4%) 1.179 (51,1%) < 0,0001 606 (51,1%) 387 (57,8%) 186 (41,2%) < 0,0001
Ácido acetilsalicílico (n = 5.590) 1.347 (41,0%) 1.108 (48,1%) < 0,0001 571 (48,2%) 365 (54,6%) 172 (38,1%) < 0,0001
Clopidogrel (n = 5.585) 435 (13,3%) 397 (17,2%) < 0,0001 211 (17,8%) 112 (16,8%) 74 (16,4%) 0,7445
Anticoagulantes (n = 5.591) 122 (3,7%) 145 (6,3%) < 0,0001 84 (7,1%) 34 (5,1%) 27 (6,0%) 0,2241
IECA/ARA-II (n = 5.577) 1.358 (41,5%) 1.148 (49,9%) < 0,0001 645 (54,5%) 316 (47,4%) 187 (41,6%) < 0,0001
Bloqueadores beta (n = 5.582) 1.208 (36,9%) 995 (43,2%) < 0,0001 533 (45,0%) 303 (45,3%) 159 (35,3%) 0,0008
Estatinas (n = 5.573) 1.272 (38,8%) 948 (41,3%) 0,0634 473 (40,2%) 301 (45,0%) 174 (38,8%) 0,0606

AIT: accidente isquémico transitorio; ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria; CG: coronariografía; CV: cardiovascular; EC: enfermedad coronaria; ECV: enfermedad cardiovascular; EVP: enfermedad vascular periférica; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del ST; ICP: intervención coronaria percutánea; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; IM: infarto de miocardio; RC: revascularización coronaria; TEF: tratamiento exclusivamente farmacológico.

El más importante factor independiente predictivo de la realización de CG durante la hospitalización inicial (tabla 1 del material suplementario) fue la existencia de laboratorio de hemodinámica en el hospital (odds ratio [OR] = 46,8; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 22,4-97,6). El infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (OR = 1,72; IC95%, 1,24-2,38) se asoció con una mayor probabilidad de realización de CG en comparación con la angina inestable y el infarto de miocardio previo (OR = 1,58; IC95%, 1,07-2,32), mientras que la edad > 75 años (OR = 0,38; IC95%, 0,28-0,53), el tabaquismo actual (OR = 0,67; IC95%, 0,51-0,88), valores de hemoglobina < 13 g/dl (OR = 0,65; IC95%, 0,48-0,78), el infarto de miocardio previo (OR = 0,56; IC95%, 0,39-0,67), la cirugía de revascularización arterial coronaria previa (OR = 0,60; IC95%, 0,38-0,94), la insuficiencia cardiaca previa (OR = 0,30; IC95%, 0,19-0,49) y el empleo de un tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina al ingreso (OR = 0,70; IC95%, 0,53-0,92) se asociaron con una menor probabilidad. En los pacientes de América Latina (OR = 0,04; IC95%, 0,02-0,11) y de Europa del este (OR = 0,15; IC95%, 0,06-0,35) la probabilidad de realización de CG fue menor en comparación con los pacientes del norte de Europa.

Los factores independientes predictivos de que no se realice una RC (tabla 2 del material suplementario) a los pacientes a los que se practicó una CG y tenían una EC significativa fueron la enfermedad cardiovascular previa (OR = 0,53; IC95%, 0,42-0,67), la cirugía de revascularización coronaria previa (OR = 0,45; IC95%, 0,32-0,63), la edad > 75 años (OR = 0,73; IC95%, 0,55-0,98) y la creatinina sérica > 1,2 mg/dl (OR = 0,76; IC95%, 0,58-0,99) con una asociación marginal con una menor probabilidad, mientras que los pacientes varones tenían mayor probabilidad (OR = 1,34; IC95%, 1,04-1,72). Los pacientes de América Latina (OR = 0,29; IC95%, 0,18-0,48) y de Europa del este (OR = 0,50; IC95%, 0,33-0,87) tuvieron menor probabilidad de revascularización después de la CG que los pacientes del norte de Europa. El ingreso en hospitales privados se asoció con un aumento de la probabilidad de revascularización durante el ingreso hospitalario (OR = 2,19; IC95%, 1,14-4,20).

Métodos diagnósticos y terapéuticos empleados durante la hospitalización y tratamientos farmacológicos según la estrategia terapéutica

En general, a los pacientes con TEF se les aplicaron técnicas diagnósticas y terapéuticas durante la hospitalización con menor frecuencia que a los pacientes a los que se practicó una RC (tabla 2). Aunque todos los fármacos antitrombóticos y la mayor parte de los tratamientos cardiovasculares preventivos se prescribieron a la mayoría de los pacientes, aquellos con TEF tuvieron una menor probabilidad de recibir estas medicaciones en el hospital. Entre los pacientes a los que se realizó CG, la enfermedad multivaso fue significativamente más frecuente en el grupo de RC que en el grupo de TEF en conjunto, pero no en el subgrupo de pacientes con TEF que tenían EC significativa. Tiene interés señalar que los resultados de la CG motivaron pequeños cambios en el uso de fármacos antiagregantes plaquetarios tanto para los pacientes con RC como para aquellos con TEF, con la excepción del clopidogrel, que se retiró a una parte sustancial de los pacientes con TEF en el momento del alta del hospital (tabla 2).

Tabla 2. Métodos aplicados en el hospital y tratamientos hospitalarios y al alta según la estrategia terapéutica

 

  RC
n = 3.285 (58,8%)
TEF
n = 2.306 (41,2%)
p (RC frente a TEF) TEF p
        CG−, n = 1.186 (21,2%) CG+ EC+, n = 669 (12,0%) CG+ EC–, n = 451 (8,1%)  
Medicaciones antitrombóticas
Ácido acetilsalicílico
Inicial (n = 5.591) 3.122 (95,0%) 2.067 (89,6%) < 0,0001 1.033 (87,1%) 629 (94,0%) 405 (89,8%) < 0,0001
Al alta (n = 5.586) 3.230 (98,4%) 2.101 (91,2%) < 0,0001 1.061 (89,6%) 635 (95,1%) 405 (89,8%) 0,0001
Clopidogrel
Inicial (n = 5.591) 2.983 (90,8%) 1.876 (81,4%) < 0,0001 959 (80,9%) 545 (81,5%) 372 (82,5%) 0,7499
Al alta (n = 5.578) 2.852 (87,0%) 1.678 (73,0%) < 0,0001 946 (80,1%) 457 (68,4%) 275 (61,1%) < 0,0001
Prasugrel
Inicial (n = 5.591) 220 (6,7%) 36 (1,6%) < 0,0001 12 (1,0%) 15 (2,2%) 9 (2,0%) 0,0862
Al alta (n = 5.587) 207 (6,3%) 29 (1,3%) < 0,0001 12 (1,0%) 9 (1,3%) 8 (1,8%) 0,4532
Inhibidor de GP IIb/IIIa (n = 5.591) 455 (13,9%) 62 (2,7%) < 0,0001 18 (1,5%) 28 (4,2%) 16 (3,5%) 0,0013
Anticoagulantes parenterales (n = 5.591) 2.627 (80,0%) 1.651 (71,6%) < 0,0001 842 (71,0%) 495 (74,0%) 314 (69,6%) 0,2275
Anticoagulantes orales (n = 5.591) 111 (3,4%) 166 (7,2%) < 0,0001 98 (8,3%) 41 (6,1%) 27 (6,0%) 0,1255
Técnicas diagnósticas/terapéuticas
Ecocardiografía (n = 5.528) 2.497 (76,8%) 1.711 (75,1%) 0,1395 885 (75,8%) 509 (76,5%) 317 (71,1%) 0,0846
FEVI < 40% (n = 5.074) 231 (7,8%) 222 (10,5%) 0,0007 135 (12,5%) 66 (10,4%) 21 (5,2%) 0,0002
Prueba de estrés (n = 5.567) 28 (0,9%) 39 (1,7%) 0,0046 19 (1,6%) 14 (2,1%) 6 (1,3%) 0,602
CG (n = 5.591) 3.285 (100,0%) 1.120 (48,6%) < 0,0001 0 669 (100,0%) 451 (100,0%) < 0,0001
Enfermedad multivaso (n = 4.239) 1.746 (55,9%) 441 (39,6%) < 0,0001 0 441 (66,6%) 0 < 0,0001
ICP (n = 5.591) 3.084 (93,9%)            
CABG (n = 5.591) 209 (6,4%)            
Otras medicaciones al alta
Bloqueadores beta (n = 5.567) 2.848 (87,0%) 1.896 (82,7%) < 0,0001 992 (84,1%) 569 (85,1%) 335 (75,3%) < 0,0001
IECA/ARA-II (n = 5.567) 2.427 (74,1%) 1.719 (75,0%) 0,4804 901 (76,4%) 517 (77,5%) 301 (67,5%) 0,0002
Estatinas (n = 5.561) 3.083 (94,3%) 2.012 (87,8%) < 0,0001 1.029 (87,4%) 617 (92,4%) 366 (82,2%) < 0,0001
Diuréticos (n = 5.559) 651 (19,9%) 630 (27,5%) < 0,0001 381 (32,3%) 173 (25,9%) 76 (17,0%) < 0,0001

ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria; CG: coronariografía; EC: enfermedad coronaria; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; GP: glucoproteína; ICP: intervención coronaria percutánea; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; RC: revascularización coronaria; TEF: tratamiento exclusivamente farmacológico.

Resultados según la estrategia terapéutica

En los pacientes con TEF hubo mayor incidencia de complicaciones cardiovasculares hospitalarias, principalmente de insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular, en especial en los pacientes a los que no se realizó CG (tabla 3). La tasa de mortalidad por cualquier causa a los 2 años del alta hospitalaria fue del 7,0% en el conjunto de la cohorte, con diferencias significativas entre los pacientes con RC y TEF (el 4,4 frente al 11%; p < 0,001) (tabla 3, figura 2). Se observó también un gradiente de la mortalidad a 2 años en los pacientes con TEF, de tal manera que aquellos a los que no se realizó CG fueron los que mostraron mayor mortalidad (14,6%) y los pacientes sin EC obstructiva significativa mostraron una mortalidad más baja (4,1%). Las tasas de eventos cardiovasculares a los 2 años, incluidos los de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, arritmia, angina inestable, ictus isquémico y accidente isquémico transitorio, fueron también significativamente superiores en los pacientes con TEF que en aquellos con RC (el 15,4 frente al 9,6%; p < 0,001), y la tasa más alta fue la de los pacientes a los que no se realizó CG (17,4%) (figura 2). En cambio, los eventos hemorrágicos fueron numéricamente menos en los pacientes con TEF que con RC, aunque sin alcanzar significación estadística (el 3,4 frente al 4,6%; p = 0,06) (figura 2). En los subgrupos de TEF, la diferencia en la tasa de eventos hemorrágicos no fue significativa, pero el valor más bajo fue el de los pacientes a los que se practicó una CG y no tenían EC significativa. Tomando una estenosis del 70% como umbral para definir la EC+, no se observó un cambio significativo de los resultados (datos no presentados). En comparación con los resultados obtenidos con el umbral del 50%, hubo un ligero aumento de la tasa de mortalidad tanto en el grupo CG+ EC+ como en el CG+ EC–, ya que ambos estaban formados por pacientes con más riesgo, con un cambio pequeño del gradiente de mortalidad entre los grupos. Con la exclusión de los análisis de los 190 pacientes a los que se practicó una revascularización después del alta del hospital (incluidos 32 pacientes revascularizados en el primer mes), no se observaron diferencias relevantes en los patrones de mortalidad ni en las tasas de otros eventos.

Tabla 3. Resultados clínicos durante la hospitalización y a los 2 años de los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST según la estrategia de tratamiento

 

  RC, n = 3.285 (58,8%) TEF, n = 2.306 (41,2%) p (RC frente a TEF) TEF p
        CG–, n = 1.186 (21,2%) CG+ EC+, n = 669 (12,0%) CG+ EC–, n = 451 (8,1%)  
Resultados hospitalarios
Infarto de miocardio 75 (2,3%) 41 (1,8%) 0,1943 24 (2,0%) 11 (1,7%) 6 (1,3%) 0,61
Isquemia recurrente 127 (3,9%) 114 (5,0%) 0,0494 70 (6,0%) 29 (4,4%) 15 (3,3%) 0,0674
Insuficiencia cardiaca 100 (3,0%) 188 (8,2%) < 0,0001 139 (11,8%) 41 (6,1%) 8 (1,8%) < 0,0001
Arritmia ventricular 63 (1,9%) 28 (1,2%) 0,0406 13 (1,1%) 7 (1,0%) 8 (1,8%) 0,4788
Fibrilación/flutter auricular 156 (4,8%) 156 (6,8%) 0,0011 102 (8,6%) 33 (4,9%) 21 (4,7%) 0,0014
Ictus 11 (0,3%) 4 (0,2%) 0,2509 2 (0,2%) 2 (0,3%) 0 (0,0%) 0,497
Hemorragia 117 (3,6%) 37 (1,6%) < 0,0001 13 (1,1%) 18 (2,7%) 6 (1,3%) 0,0281
Hemorragia clínicamente significativa 86 (2,6%) 27 (1,2%) 0,9491 8 (0,7%) 14 (2,1%) 5 (1,1%) 0,4968
Resultados a 2 años
Mortalidad 135 (4,4%) 233 (11,0%) < 0,0001 158 (14,6%) 58 (9,3%) 17 (4,1%) < 0,0001
Mortalidad CV 59 (1,9%) 119 (5,7%) < 0,0001 83 (7,9%) 31 (5,0%) 5 (1,2%) < 0,0001
Infarto de miocardio 72 (2,4%) 80 (4,1%) 0,0009 47 (4,8%) 26 (4,4%) 7 (1,8%) 0,0421
Insuficiencia cardiaca 29 (1,0%) 37 (1,9%) 0,0073 22 (2,2%) 12 (2,1%) 3 (0,8%) 0,202
Arritmia ventricular 7 (0,2%) 10 (0,5%) 0,1293 2 (0,2%) 7 (1,1%) 1 (0,2%) 0,043
Fibrilación/flutter auricular 10 (0,3%) 15 (0,7%) 0,0464 6 (0,6%) 4 (0,7%) 5 (1,2%) 0,4444
Ictus 20 (0,7%) 17 (0,9%) 0,4385 10 (1,0%) 4 (0,7%) 3 (0,8%) 0,7663
Hemorragia 141 (4,6%) 68 (3,4%) 0,025 35 (3,5%) 24 (3,9%) 9 (2,2%) 0,2926
Hemorragia clínicamente relevante 63 (2,0%) 37 (1,8%) 0,5399 21 (2,1%) 14 (2,3%) 2 (0,5%) 0,1113

CG: coronariografía; CV: cardiovascular; EC: enfermedad coronaria; RC: revascularización coronaria; TEF: tratamiento exclusivamente farmacológico.

Tasas de eventos a los 2 años del alta hospitalaria, según la estrategia de tratamiento. A: mortalidad por cualquier causa. B: eventos cardiovasculares. C: eventos hemorrágicos. Los eventos cardiovasculares considerados fueron el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca, la arritmia, la angina inestable, el ictus isquémico y el accidente isquémico transitorio. Se valoró como evento hemorrágico cualquier tipo de sangrado. CG: coronariografía; EC: enfermedad coronaria; RC: revascularización coronaria; TEF: tratamiento exclusivamente farmacológico.

Figura 2. Tasas de eventos a los 2 años del alta hospitalaria, según la estrategia de tratamiento. A: mortalidad por cualquier causa. B: eventos cardiovasculares. C: eventos hemorrágicos. Los eventos cardiovasculares considerados fueron el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca, la arritmia, la angina inestable, el ictus isquémico y el accidente isquémico transitorio. Se valoró como evento hemorrágico cualquier tipo de sangrado. CG: coronariografía; EC: enfermedad coronaria; RC: revascularización coronaria; TEF: tratamiento exclusivamente farmacológico.

Se observó que no realizar una CG era un factor predictivo de mortalidad a 2 años tras ajustar por edad, sexo y los predictores de la mortalidad tras el alta, según lo descrito anteriormente en la cohorte del estudio EPICOR18 (hazard ratio [HR] = 1,81; IC95%, 1,23-2,65; p < 0,001). De los pacientes a los que se practicó CG, aquellos con TEF que tenían una EC significativa presentaron un aumento del riesgo de mortalidad ajustado (HR = 1,90; IC95%, 1,23-2,95; p < 0,001), mientras que los que no tenían EC significativa no lo tuvieron (HR = 0,68; IC95%, 0,21-2,21; p < 0,001) (tabla 4). En la tabla 3 del material suplementario se presentan otros factores predictivos de la mortalidad a 2 años.

Tabla 4. Valores de hazard ratio de mortalidad por cualquier causa a los 2 años en los subgrupos de pacientes con SCASEST con tratamiento exclusivamente farmacológico y tratados con revascularización, según la estrategia de tratamiento. Modelo ajustado según el tipo de hospital (regional, general no universitario, general universitario, privado) y la región geográfica empleando un modelo multinivel para introducir un ajuste respecto a la agrupación

 

Ajuste respecto a Grupo HR de mortalidad frente al grupo con revascularización
Sin ajuste CG– 3,30 (2,54-4,27)
  CG+ EC+ 2,12 (1,54-2,92)
  CG+ EC– 0,86 (0,50-1,47)
Edad y sexo CG– 2,52 (1,94-3,27)
  CG+ EC+ 1,88 (1,36-2,58)
  CG+ EC– 0,96 (0,56-1,64)
Covariables de la puntuación de riesgo EPICOR CG– 1,81 (1,23-2,65)
  CG+ EC+ 1,90 (1,23-2,95)
  CG+ EC– 0,68 (0,21-2,21)

CG: coronariografía; EC: enfermedad coronaria; HR: hazard ratio; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.

DISCUSIÓN

Los resultados de este amplio estudio de cohorte internacional pueden ayudar a comprender la heterogeneidad de los pacientes con SCASEST, las principales situaciones clínicas que llevan al uso de un TEF y su influencia en el pronóstico. Nuestras observaciones permiten estimar también las tasas de eventos tras el alta del hospital en relación con estas situaciones clínicas en una cohorte amplia de pacientes no seleccionados que sobrevivieron a un SCASEST. Esta información puede ser de especial utilidad para la estratificación del riesgo, la planificación del seguimiento clínico y el diseño de futuros estudios en este campo.

Los pacientes que sobreviven a un síndrome coronario agudo tienen un riesgo elevado de eventos cardiovasculares posteriores, incluso si reciben un tratamiento óptimo19. A pesar de las recomendaciones realizadas por las principales guías europeas1, 2, se trata a menos del 60% de los pacientes con una RC durante la hospitalización por un SCASEST. Esta observación tiene importancia clínica dada la abundancia de datos de ensayos clínicos aleatorizados13, 20, 21 y estudios observacionales22 que indican una mejora del pronóstico a medio y largo plazo en los pacientes con SCASEST a los que se aplica un tratamiento invasivo. En el presente estudio, la situación clínica más frecuente asociada al TEF es la ausencia de CG durante la hospitalización, que supone aproximadamente la mitad de los casos de TEF. El presente estudio es coherente con lo indicado por estudios previos en los que se han utilizado métodos de análisis similares, en cuanto a que se selecciona con mayor frecuencia para el TEF a los pacientes de mayor edad y en estado más grave, mientras que para los pacientes de menos edad y menor riesgo se utiliza de manera uniforme un tratamiento más agresivo. Esto ocurre también en los diversos subgrupos de pacientes con TEF, de manera que los pacientes a los que no se ha realizado una CG dan el perfil de riesgo más elevado. Se han descrito resultados similares en un análisis del registro FAST-MI, en el que los pacientes en TEF con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST a los que no se examinó con CG tuvieron una mortalidad a 5 años superior a la de los pacientes a los que sí se realizó esta exploración, incluso en comparación con los pacientes CG + con una enfermedad multivaso23. Además, estos resultados concuerdan con la paradoja de riesgo observada en varios registros nacionales e internacionales23, 24, 25, 26, 27, que consiste en un gradiente en la edad, la carga de enfermedad cardiovascular y las comorbilidades entre los pacientes revascularizados, los pacientes a los que se practica CG pero no RC y, finalmente, los pacientes a los que no se realiza CG. Aunque existe la posibilidad de que un sesgo de selección explique en parte el mayor riesgo observado en los pacientes con TEF, la RC sigue mostrando una asociación independiente con un menor riesgo de mortalidad a los 2 años en esta población tras un ajuste por todos los factores asociados con la mortalidad tras el alta hospitalaria en un modelo predictivo desarrollado con anterioridad18.

Aunque es improbable que la CG en sí aporte beneficio alguno, se ha señalado que la selección de los pacientes (es decir, que se realice o no una angiografía) desempeña un papel crucial28. En el estudio EPICOR, los pacientes con un SCASEST a los que no se realizó CG tenían mayor probabilidad de ser de mayor edad, con angina inestable en vez de un infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST, y de tener hipertensión o diabetes. En el ensayo TRILOGY ACS, las razones más frecuentes para no realizar CG fueron la negativa del paciente, la falta de medios para ello en el propio centro y la presencia de una anatomía coronaria inadecuada u otras contraindicaciones10. Los pacientes a los que no se realizó un cateterismo tenían también mayor probabilidad de ser de más edad, mujeres y con un diagnóstico de angina inestable en vez de infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST y tener menos intervenciones coronarias previas. En un análisis retrospectivo del ensayo TRILOGY ACS, los pacientes con SCASEST a los que no se practicó una angiografía tuvieron también unos resultados clínicos significativamente peores que los de los pacientes a los que sí se realizó esta exploración: a los 30 meses, las tasas de mortalidad de causa cardiovascular fueron del 8,2 y el 4,7% respectivamente, y las tasas de mortalidad por cualquier causa fueron del 9,6 y el 5,8%7. En el estudio EPICOR, como en otros estudios29, la falta de acceso inmediato a un laboratorio de hemodinámica fue una de las razones más importantes del tratamiento conservador inicial. Esto es así a pesar de que en el estudio EPICOR se registraron los traslados entre hospitales y las razones para ello30.

Conviene mencionar las diferencias regionales existentes en la probabilidad de realizar CG y RC. Dichas diferencias probablemente se explican por diferencias de recursos, cobertura de los seguros y posibilidades de acceso a la asistencia, costes de la intervención para el paciente y reembolso de los gastos.

Limitaciones

Este estudio se basa en datos de un registro, por lo que está sujeto a las limitaciones de los estudios observacionales, como los posibles sesgos y los factores de confusión. No se registró el papel de las preferencias del paciente en la decisión de realizar o no CG y RC, lo que puede haber tenido una influencia adicional en los resultados que no se pudo medir. El análisis del periodo hospitalario únicamente excluyó a los pacientes a los que podría haberse realizado CG o RC de forma programada. Sin embargo, al usar un marco temporal más amplio para la RC —de 10 días (como en el estudio TRILOGY ACS) y 30 días—, no hubo cambios significativos en los resultados, lo que confirma su consistencia. Como se ha mencionado antes, aunque el análisis multivariable incluyó un ajuste riguroso usando un modelo desarrollado anteriormente para la predicción de la mortalidad18, podría haber factores de confusión no médicos, como una EC conocida no susceptible de tratamiento con RC, la demencia, un estado demasiado grave por otras razones médicas, o las preferencias del paciente, que hubieran influido en el papel protector evidenciado de la CG y la RC. Además, no hubo una validación centralizada de los eventos clínicos durante el seguimiento. Por último, aunque se ha intentado presentar ejemplos representativos de la práctica clínica real en cada uno de los países mediante una selección cuidadosa de los centros locales, es necesario tener precaución al generalizar los resultados.

CONCLUSIONES

Los pacientes con un SCASEST que reciben un TEF constituyen un grupo heterogéneo en función de la situación clínica que conduzca a no utilizar CG o RC. En comparación con los pacientes tratados con RC, aquellos a los que no se practica CG durante la hospitalización son de más edad y presentan una mayor comorbilidad inicial. También son los que tienen mayor riesgo de mortalidad ajustado después del alta del hospital, seguidos por los pacientes que no son revascularizados a pesar de presentar EC significativa. En consecuencia, las situaciones clínicas que conducen a un TEF son clínicamente relevantes y se debe tenerlos en cuenta en los estudios que abordan este grupo de pacientes, dadas las diferencias observadas en sus características basales y sus resultados clínicos. Serán necesarios nuevos esfuerzos para mejorar el cumplimiento de las recomendaciones de las guías, en especial para los pacientes con SCASEST ingresados en hospitales que no disponen de laboratorio de hemodinámica.

FINANCIACIÓN

El estudio EPICOR fue financiado por AstraZeneca. El CNIC cuenta con el apoyo del Ministerio de Economía y Competitividad (MINECO) y la Fundación Pro-CNIC, y es un Centro de Excelencia Severo Ochoa (designación del MINECO SEV-2015-0505).

CONFLICTO DE INTERESES

H. Bueno ha recibido financiación para investigación del Instituto de Salud Carlos III (PIE16/00021), Astra-Zeneca, BMS, Janssen y Novartis; pagos por consultoría de Abbott, Astra-Zeneca, Bayer, BMS-Pfizer, Novartis, y pagos por conferencias o ayuda para la asistencia a congresos científicos de Astra-Zeneca, Bayer, BMS-Pfizer, Ferrer, Novartis, Servier y MEDSCAPE-the heart.org. S. Pocock ha recibido financiación para investigación de AstraZeneca. J. Medina es empleado de AstraZeneca. N. Danchin ha recibido subvenciones para investigación de Amgen, AstraZeneca, Bayer, Daiichi-Sankyo, Eli-Lilly, MSD y Sanofi, y pagos por consultoría o por conferencias de Amgen, AstraZeneca, Bayer, BMS, Boehringer-Ingelheim, GSK, MSD-Schering Plough, Novartis, Pierre Fabre, Pfizer, Roche, Sanofi-Aventis, Servier y The Medicines Company. L. Annemans ha recibido pagos por consultoría y conferencias de AstraZeneca. M. Licour es empleada de AstraZeneca. J. Gregson ha recibido financiación para investigación de AstraZeneca. A.M. Vega es empleada de AstraZeneca. F. van de Werf ha recibido pagos por consultoría y subvenciones de investigación de Boehringer-Ingelheim y Merck, y pagos por consultoría de Roche, Sanofi-Aventis, AstraZeneca y The Medicines Company.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?
  • A pesar de las recomendaciones de las guías respecto al uso de una estrategia invasiva para la mayoría de los pacientes con SCASEST, para un alto porcentaje de estos pacientes se opta inicialmente por un TEF.

  • Hay diferentes situaciones clínicas que conducen a la elección del TEF para los pacientes con SCASEST.

  • Los pacientes con SCASEST a los que no se practica CG y, por lo tanto, no son tratados con RC son los que tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular a largo plazo.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?
  • El TEF se asocia de manera independiente con un riesgo de mortalidad ajustado a 2 años superior al de la revascularización.

  • Las diferentes situaciones clínicas que conducen a la elección del TEF para los pacientes con SCASEST tienen una importante influencia en los resultados clínicos.

  • En consecuencia, en futuros estudios que evalúen a esta población de pacientes, se deberá tener en cuenta los motivos de que se opte por el TEF.

AGRADECIMIENTOS

Liz Anfield (Prime Medica Ltd, Knutsford, Cheshire, Reino Unido) proporcionó ayuda de redacción médica durante la elaboración del manuscrito, con financiación por parte de AstraZeneca. La responsabilidad de las opiniones, conclusiones e interpretación de los datos es de los autores. Los empleados de AstraZeneca pudieron leer la versión inicial y final del manuscrito y hacer indicaciones solo sobre la exactitud científica y técnica. La decisión de aceptar o rechazar cualquier indicación realizada por AstraZeneca quedó al criterio de los autores. La responsabilidad de las opiniones, las conclusiones y la interpretación de los datos es de los autores.

MATERIAL SUPLEMENTARIO

Documento MS Word

Recibido 10 Junio 2016
Aceptado 30 Noviembre 2016

Autor para correspondencia: Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), Melchor Fernández Almagro 3, 28029 Madrid, España. hector.bueno@cnic.es

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