Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7(E):49-56 - Vol. 7 Núm.Supl.E

Resultados del tratamiento de las lesiones en bifurcación con stents farmacoactivos. Papel de la ecografía intracoronaria

Manuel Pan a, José Suárez de Lezo a, Alfonso Medina b, Antonio Delgado b, Miguel Romero a, José Segura a, Celestina Amador b, Soledad Ojeda a, Enrique Hernández b, Carmen Durán a, Javier Suárez de Lezo b, Ana Rodríguez a

a Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.
b Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. España.

Palabras clave

Bifurcaciones. Stent recubierto de fármacos. Ecocardiografía intracoronaria.

Resumen

En este artículo se revisa el papel de la ecografía intracoronaria (IVUS) en pacientes con lesiones en bifurcación tratadas con stents farmacoactivos. Las lecciones aprendidas en la era de los stents convencionales deben revisarse en la era actual de los stents con fármacos. Al mismo tiempo, los hallazgos de los estudios in vitro deben confirmarse in vivo. La IVUS es la herramienta ideal para realizar todos estos estudios. Por otra parte, continuamente disponemos de nuevos diseños de stents con fármacos para tratar este tipo de lesiones. De nuevo, el estudio con IVUS resulta imprescindible para comparar el grado de inhibición de la proliferación neointimal de estos nuevos diseños frente al de los stents convencionales y entre los propios stents con fármacos. A pesar de todos los avances, ninguna de las técnicas actuales ha sido definitivamente aceptada para el tratamiento de todo tipo de lesiones en bifurcación. En los próximos años, con nuevos diseños de stents dedicados que incorporen fármacos inhibidores de la proliferación neointimal se podrá alcanzar un consenso. Sin duda, la IVUS seguirá desempeñando un papel en la selección del tipo de técnica y en la valoración del resultado de ésta.

Artículo

INTRODUCCION

La ecografía intracoronaria (IVUS) ha resultado ser una herramienta extremadamente útil en la valoración de procedimientos percutáneos con stents. En la era de los stents convencionales, la IVUS proporcionó datos para la comprensión del funcionamiento de los stents y los mecanismos causantes de sus fallos. Desde esta época se conoce que el principal mecanismo de la reestenosis del stent es la excesiva producción de hiperplasia neointimal que ocluye la luz del vaso, mientras que el retroceso crónico es un mecanismo observado pocas veces. La aparición de los stents recubiertos de fármacos ha supuesto un indudable avance en el campo de la reestenosis y ha aportado una drástica reducción de esta complicación, tanto en lesiones de bajo como de alto riesgo1-5. En esta nueva era, la IVUS mantiene su utilidad en la valoración de la geometría del stent implantado, así como en la medición precisa de la cantidad de hiperplasia intimal que aparece en el seguimiento6,7.

En el capítulo de las bifurcaciones, la técnica cobra un gran interés debido a que los stents se deforman cuando se dilatan lateralmente para acceder al ramo colateral. La importancia de esta deformación ha sido sobreestimada por estudios in vitro8-10, y hay pocos estudios que confirmen su incidencia y gravedad in vivo. La otra gran aportación de la IVUS, que es la medición de la hiperplasia intimal, cobra de nuevo vigencia en la era actual, ya que nos permite comparar con exactitud el grado de inhibición que producen los nuevos stents de fármacos disponibles en el mercado6,7. Las recomendaciones técnicas obtenidas de los estudios con IVUS en la época de los stents convencionales tienen que ser revalidadas en la era actual de los stents con fármacos. Los nuevos estudios aportarán información sobre la vigencia de los estudios previos y quizá, las nuevas estrategias de implantación en lesiones complejas puedan simplificarse.

PROBLEMAS TÉCNICOS EN EL TRATAMIENTO CON STENTS  DE LAS LESIONES EN BIFURCACION

Las lesiones en bifurcación pueden presentarse con una amplia variedad de aspectos morfológicos y angiográficos11, lo que constituye un problema para el tratamiento percutáneo. Cuando se implanta un stent en el ramo principal se encarcela el origen del ramo colateral, lo que puede producir el desplazamiento de la placa hacia éste y el ulterior compromiso de su luz. Si el stent se posdilata lateralmente a través de su estructura metálica, éste puede deformarse y reducir el diámetro de la luz. Al mismo tiempo, si se precisa la implantación de un segundo stent en el ramo colateral, el ajuste a la carina de la bifurcación siempre resulta difícil, y es prácticamente imposible en bifurcaciones con mucha angulación del ramo colateral. Si se pretende cubrir todo el origen del ramo colateral puede ser preciso invadir la luz del ramo principal. Por el contrario, en otras ocasiones, si no se ajusta correctamente el extremo proximal del stent del ramo colateral, puede no cubrirse en su totalidad la lesión, con lo que se produciría un espacio no cubierto o «gap». Para obviar todas estas dificultades, se han diseñado multitud de técnicas, la mayoría en la era de los stents convencionales12 y algunas más recientes, en la era de los stents farmacoactivos13. Sin embargo, ninguna de ellas ha sido definitivamente aceptada y el debate todavía continúa14.

ESTUDIOS IN VITRO

Los estudios in vitro han demostrado que la apertura lateral del stent del vaso principal, cuando se dilata el ramo colateral, provoca una deformación en el lado opuesto a la salida de la rama8,9. Más recientemente, con una tecnología avanzada se han fotografiado los detalles del stent y con programas informáticos sofisticados se pueden observar desde todas las perspectivas posibles. Ormiston et al10 han analizado los cambios que se producen en los stents liberadores de rapamicina durante las técnicas de crush, culotte y stent provisional en «T», e insisten en la necesidad de realizar el inflado final en kissing para mejorar la expansión del stent, sobre todo en el ostium del ramo colateral, y corregir dichas distorsiones. Ellos recomiendan que el balón del vaso principal no debe ser de menor diámetro que el que se usó en la liberación del stent10. Al mismo tiempo, los estudios in vitro permiten estudiar el comportamiento de diferentes plataformas cuando éstas se dilatan lateralmente. Se puede medir el tamaño de la ventana conseguida mediante la dilatación lateral y, asimismo, el tamaño máximo de ésta de acuerdo con el diseño del stent10. Sin embargo, no hay información suficiente sobre la incidencia de estos fenómenos in vivo. La IVUS nos ofrece una herramienta única para realizar observaciones en pacientes, confirmar estos hallazgos previos y, al mismo tiempo, evaluar los efectos que las diferentes técnicas producen en la corrección de estas deformidades.

METODOLOGIA DEL ESTUDIO ULTRASONICO EN PACIENTES CON BIFURCACIONES

Aunque basalmente la IVUS se puede emplear para valorar la gravedad de la estenosis y el compromiso del ramo colateral, donde más se ha utilizado en la actualidad ha sido en la valoración del resultado una vez que la lesión ha sido tratada con stents. El resultado puede valorarse inmediatamente post-stent (para objetivar deformaciones, inexpansiones o no aposiciones) o durante el seguimiento, donde además de todo lo anterior se puede medir el grado de proliferación neointimal que se ha producido en el interior del stent15. El estudio se realiza tras la inyección de un bolo intracoronario de nitroglicerina (450 µ m). Aunque la metodología puede ser variable, en general se recomienda llevar el catéter de eco a la porción distal del segmento stentado y posteriormente realizar una retirada controlada. Con esto se consigue una buena reconstrucción tridimensional de la bifurcación cubierta. También se pueden realizar exploraciones manuales insistiendo en los puntos de máximo interés para recoger imágenes de alta calidad. Los puntos que se exploran dentro del segmento stentado en el vaso principal serían los siguientes: segmento proximal, a la salida del ramo colateral, inmediatamente tras la salida del ramo colateral y en el segmento distal del stent (fig. 1). Fuera del stent, son puntos de interés el borde proximal y distal, y también el segmento de referencia proximal y distal. En cada punto explorado se obtienen las siguientes áreas: área de la lámina elástica externa, área del stent y área de la luz que, en caso de seguimiento, difiere de la anterior debido a la proliferación neointimal. La proliferación neointimal puede medirse en el punto de máxima estenosis mediante la resta del área del stent menos el área de la luz. En equipos con software adecuados también puede calcularse el volumen de la placa a lo largo del segmento stentado. La exploración ultrasónica del ramo colateral también puede realizarse para valorar la afectación de éste (fig. 2). Sin embargo, resulta técnicamente más difícil y proporciona datos menos valorables debido al menor tamaño del vaso (muchas veces próximo al del catéter de eco).

Fig. 1. Metodología del estudio ultrasónico en pacientes con bifurcaciones. Puntos de interés en el segmento stentado en el vaso principal.

Fig. 2. Ejemplo de un paciente con una lesión localizada en la bifurcación descendente anterior/primera diagonal tratado con stent Frontier. Se han realizado 3 retiradas controladas: en el momento basal, post-stent desde el ramo principal y post-stent desde el ramo colateral. A la izquierda, angiografía basal (A) y posprocedimiento (B).

ESTUDIOS ULTRASONICOS DE BIFURCACIONES TRATADAS CON STENTS FARMACOACTIVOS

En la actualidad se dispone de algunas series de estudios ultrasónicos en pacientes tratados con stents de fármacos en bifurcaciones. Sin embargo, los hallazgos difieren según se realicen en la fase aguda tras la implantación inmediata del stent o en el seguimiento. Por otra parte, también difieren según la técnica que se haya utilizado para el tratamiento de la bifurcación.

Estudios de ecografía intracoronaria tras la utilización de técnicas simples

La técnica simple o stent provisional está resumida en la figura 316,17. Como puede observarse, el ramo colateral puede predilatarse antes de la implantación del stent del ramo principal y terminar así el procedimiento si se obtiene un buen resultado. En caso contrario se procede a la posdilatación a través de la estructura metálica del stent y de nuevo, si se obtiene éxito, se da por concluido el procedimiento. La implantación del stent en el ramo colateral quedaría sólo reservada a los pacientes con resultado subóptimo después de haber realizado las maniobras anteriores. La utilización del eco tras la realización de esta técnica puede aplicarse en la fase inmediata postimplantación o en el seguimiento. En la fase inmediata aportará información sobre la geometría del stent, las posibles deformaciones inducidas por la dilatación del ramo colateral, el área mínima de la luz y los cambios inducidos por la posdilatación simultánea con 2 balones (kissing-balloon).

Fig. 3. Esquema representativo de la técnica de tratamiento de lesiones en bifurcación paso a paso.

Teniendo en mente los estudios in vitro, los estudios con IVUS en bifurcaciones deben responder a las siguientes cuestiones:

1. Incidencia y gravedad de las deformidades tras la dilatación lateral de su estructura metálica.

2. Posibilidad de corregirlas tras la dilatación simultánea de balones (kissing).

3. Impacto de éstas en los eventos clínicos durante el seguimiento.

Según nuestra experiencia, se puede obtener éxito en el 27% de los pacientes tratados con el primer paso de la estrategia escalonada17. Estos pacientes no precisan dilatación lateral del stent y, por tanto, no experimentan deformaciones (fig. 4). En un estudio reciente18 hemos observado que, en los casos que precisan angioplastia del ramo colateral, se observa una pérdida del área del stent en el segmento inmediatamente distal a la salida de éste, pero el kissing final no lo restituye a los valores basales (fig. 5). Por otra parte, el kissing final induce una sobredilatación del segmento proximal del stent y, a veces, deformidades adicionales, pérdida de la simetría o daño del segmento proximal no cubierto (figs. 6 y 7). La influencia de estas deformaciones en la incidencia de eventos clínicos durante el seguimiento no ha sido demostrada en la era actual. En otro estudio de IVUS en bifurcaciones durante el seguimiento15 observamos con frecuencia una reducción del área del stent tras la salida del ramo colateral en pacientes angiográficamente revaluados a los 6 meses, que mostraban éxito tardío y ausencia de reestenosis. La hipótesis de que estas pequeñas deformidades no influyen en el seguimiento estaría basada en la utilización de stents con muy poca pérdida tardía y, por tanto, no sería aplicable a pacientes tratados con stents convencionales. En una serie de 120 pacientes tratados con stents Cypher y revaluados a los 6 meses19, solamente 3 (2,6%) mostraron reestenosis en el punto tras la salida del ramo colateral, mientras que el origen de éste resultó la localización más frecuente de la reestenosis. Un ejemplo ilustrativo de estas consideraciones lo constituye el paciente de la figura 8. Tras la implantación de 2 stents en la descendente anterior/diagonal, el paciente mostró éxito tardío en la revaluación a los 6 meses a pesar de una reducción del área del stent tras la salida del ramo colateral de más de 3 mm2. Posteriormente, desarrolló 3 eventos tardíos (una reestenosis y 2 trombosis) (fig. 8 B-D) relacionadas con el segmento proximal del stent (máxima cantidad de proliferación neointimal o trombo). Sorprendentemente, la zona de la deformación mostró en todos estos eventos una imagen con ausencia de proliferación neointimal y escasa cantidad de trombos (fig. 8 B-D).

Fig. 4. Ejemplo de un paciente con lesión en la arteria descendente anterior/diagonal tratado con predilatación de la diagonal e implantación de stent Cypher en la arteria descendente anterior. El estudio ultrasónico a los 6 meses demuestra una ausencia de proliferación neointimal y de deformaciones a lo largo de todo el segmento stentado. DA: descendente anterior; D1: primera diagonal.

Fig. 5. Estudio ultrasónico en un paciente con lesión en bifurcación en 3 momentos diferentes: tras implantación del stent en el vaso principal (C2), tras dilatación del ramo colateral a través de la estructura metálica del stent (C3), y tras realización de kissing final (C4). Puede observarse el inflado final en kissing no corrige en su totalidad la deformación inducida.

Fig. 6. Estudio ultrasónico de una bifurcación tratada con stent en el vaso principal y dilatación del ramo colateral. A la izquierda estudio, ecografía intracoronaria (IVUS) tras la dilatación aislada del ramo colateral. Tras la dilatación con kissing se produce una sobreexpansión del segmento proximal y poca variación en el punto justo inmediatamente tras la salida del ramo colateral.

Fig. 7. Estudio seriado de un paciente con lesión en bifurcación de la descendente anterior/primera diagonal tratado con stent en el vaso principal y dilatación final con kissing-balloon. En el estudio de seguimiento se observa una pequeña formación aneurismática en el segmento proximal al stent. DA: descendente anterior.

Fig. 8. Estudio angioecocardiográfico seriado de un paciente con una lesión en la bifurcación descendente anterior/ramo diagonal tratada con 2 stents Cypher. En el estudio ultrasónico se demuestra una deformación inmediatamente tras la salida del ramo colateral que no tuvo relación alguna con 3 eventos mayores ocurridos durante los 4 años de seguimiento (explicación en el texto).

Estudios de ecografía intracoronaria tras la utilización de técnicas complejas

Cuando se utilizan técnicas complejas, hay consenso en terminar el procedimiento con un inflado simultáneo de balones (kissing)14. Recientemente, Costa et al20 han descrito el aspecto ultrasónico de una serie de 40 bifurcaciones tratadas con stents liberadores de rapamicina con la técnica de crush y dilatación final en kissing. Se realizó el examen ultrasónico desde ambos ramos de la bifurcación en distintos puntos. Los resultados en el área transversal del stent en el vaso principal proximal, zona de crush y distal no mostraron diferencias significativas. En el ramo secundario no hubo diferencias entre el área del stent proximal y distal, pero sí se observó que el punto del stent con menor área se localizaba en el origen del ramo secundario, atribuyendo a esta menor expansión la mayor incidencia de reestenosis observada en esa localización cuando se realiza una reconstrucción completa de la bifurcación con 2 stents.

VALORACION CON ULTRASONIDOS DEL GRADO DE PROLIFERACION NEOINTIMAL EN EL SEGUIMIENTO EN DIFERENTES TIPOS DE STENTS FARMACOACTIVOS

Un punto importante en el tratamiento de las bifurcaciones es la selección del tipo de stent. En la actualidad, los stents liberadores de fármacos han demostrado mejores resultados que los obtenidos con stents convencionales16,21-24. La mayor experiencia se ha obtenido con los stents Cypher y Taxus, ya que fueron los primeros en estar disponibles para su uso clínico. Ambos han demostrado buenos resultados y, aunque se han publicado varios estudios comparativos entre ambos, ha habido pocos en el contexto de bifurcaciones25,26. En la tabla 1 se resumen los hallazgos ultrasónicos en un subgrupo de 61 pacientes del estudio aleatorizado CORPAL26. En este estudio se valoran todos los componentes de cada stent (plataforma metálica, fármaco, dosis y polímero). Como puede observarse en la tabla 1, se objetiva una falta de uniformidad en las áreas del stent a lo largo del segmento stentado. Así, las áreas de la luz y del stent fueron significativamente más pequeñas en el punto situado justo tras la salida del ramo colateral en relación con el segmento proximal en ambos grupos. El área neointimal resultó significativamente mayor en el grupo de pacientes tratados con stent de paclitaxel. Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los grupos en términos de área luminal, debido a que los stents de paclitaxel mostraron una expansión mejor en términos de área de stent (tabla 1). Aunque el grupo de pacientes es reducido, estos hallazgos parecen indicar una superioridad del stent Cypher en términos de inhibición de proliferación intimal, aunque con una peor plataforma metálica (menor área de stent que el Taxus).

STENTS DEDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE BIFURCACIONES

Los stents dedicados son plataformas metálicas exclusivamente diseñadas para bifurcaciones. En la mayoría de los casos pretenden asegurar el acceso al ramo colateral una vez implantado el stent en el vaso principal. De esta forma, el operador puede decidir si dilatar con balón y acabar el procedimiento, o implantar un segundo stent. La principal limitación que actualmente presentan es que la mayoría de éstos no están recubiertos con fármacos antiproliferativos, aunque las compañías tienen previsto incorporarlos en un corto período. Los distintos dispositivos dedicados al tratamiento de las bifurcaciones muestran patrones ultrasónicos propios. Se puede realizar un estudio con ecografía intracoronaria con el objeto de analizar la calidad del andamiaje y la distribución del stent en cada segmento de la bifurcación. En la figura 2 se muestra un ejemplo de un paciente con una lesión en bifurcación tratada con un stent dedicado (Frontier™). Los ultrasonidos aportan una información muy valiosa sobre la correcta orientación de la ventana del ramo colateral. Así, se pueden definir dos apariencias ultrasónicas distintas, atendiendo a la orientación adecuada (grupo I) o inadecuada (grupo II) de este stent27. En el grupo I se observó un andamiaje adecuado con adaptación del stent a la geometría axial de cada segmento de la bifurcación, buena aposición de los struts a la pared vascular y un adecuado índice de simetría (> 0,85) en cada segmento. Se observó también cierto andamiaje del origen del ramo secundario, con la presencia de un portal lateral dirigido hacia el origen del mismo. Por el contrario, en el grupo II, en el que la orientación resultó inadecuada, se observó una doble capa de metal previa al origen del ramo secundario, sin objetivarse un portal lateral ni andamiaje del origen de éste. Asimismo, se observó una tendencia hacia un menor índice de simetría en el punto de menor expansión del stent, a diferencia del grupo I. Las observaciones del estudio con ecografía intracoronaria en el seguimiento mostraron un grado de hiperplasia neointimal comparable al observado en otros stents no recubiertos en lesiones no bifurcadas27,28. La distribución de la hiperplasia neointimal fue uniforme en toda la longitud del stent, con un patrón difuso, aunque con tendencia a localizarse principalmente en el segmento proximal del vaso principal justo antes de la salida del ramo secundario. En casos de lesiones largas en el vaso principal se puede completar el procedimiento con la implantación de stents adicionales. Un estudio reciente, con esta estrategia, en el que se utilizaron stents farmacoactivos y Frontier solapados, el estudio con IVUS puso de manifiesto al seguimiento una diferencia significativa en cuanto a la respuesta proliferativa de los diferentes segmentos cubiertos28. De acuerdo con estos hallazgos, en un futuro inmediato, la mayoría de los stents dedicados estarán recubiertos de fármacos.

CONCLUSIONES

La IVUS es la herramienta ideal para realizar estudios clínicos de pacientes con bifurcaciones tratados con stents farmacoactivos. Permite valorar las deformaciones que produce el balón para acceder a la rama lateral (no evidenciadas por angiografía) y, de esta forma, comparar los resultados inmediatos de las diferentes técnicas descritas. Los nuevos diseños que continuamente aparecen para uso clínico también pueden ser valorados y comparados con este método diagnóstico. Resulta un método excelente para la cuantificación del grado de proliferación neointimal en el seguimiento de los diferentes tipos de stents farmacoactivos, ya que permite realizar estudios comparativos entre ellos y aportar datos de interés sobre los mecanismos de la reestenosis.

ABREVIATURAS
EEL: lámina elástica externa.
IVUS: ecografía intracoronaria.


Correspondencia: Dr. M. Pan Álvarez-Ossorio.
Servicio de Cardiología. Hospital Reina Sofía.
Avda. Menéndez Pidal, s/n. 14004 Córdoba. España.
Correo electrónico: corpal@arrakis.es"> grupo_corpal@arrakis.es

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