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Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2017;70:61-2 - Vol. 70 Núm.01 DOI: 10.1016/j.recesp.2016.09.030

Selección de lo mejor de año 2016 en el tratamiento del síndrome coronario agudo en el paciente anciano

Albert Ariza-Solé a,, Pablo Díez-Villanueva b, Antoni Carol c, Clara Bonanad d, Oriol Alegre a, Jaime Aboal e

a Unidad Coronaria, Área de Enfermedades del Corazón, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
b Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
c Servicio de Cardiología, Hospital Moisès Broggi, Sant Joan Despí, Barcelona, España
d Servicio de Cardiología, Hospital Clínico de Valencia, Valencia, España
e Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Josep Trueta, Girona, España

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Artículo GratuitoSelección de lo mejor del año 2016 en valvulopatía aórtica e insuficiencia cardiaca en el paciente anciano
Pablo Díez-Villanueva, Albert Ariza-Solé, Javier López, Héctor García-Pardo, Manuel Martínez-Sellés
Rev Esp Cardiol. 2017;70:60-1
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Artículo

Sr. Editor:

Durante este año se han producido avances relevantes en el tratamiento del síndrome coronario agudo (SCA) del anciano. En el ensayo After Eighty1 se aleatorizó a 457 pacientes con SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) de edad ≥ 80 años a estrategia invasiva frente a estrategia conservadora. Se apreció una reducción del evento principal (infarto agudo de miocardio [IAM], revascularización urgente, ictus o mortalidad durante el seguimiento) en el grupo de estrategia invasiva (el 40,6 frente al 61,4%; p < 0,0001) (figura), sin diferencias en la incidencia de hemorragias. Algunos aspectos del estudio merecen comentario: a) de los pacientes potencialmente incluibles, solo se aleatorizó a 457/1.973 (23,2%), lo que cuestiona la extrapolabilidad de los resultados; b) no se dispone de datos sobre fragilidad y otras variables vinculadas al envejecimiento, si bien la prevalencia de comorbilidades era relativamente baja, y c) la excesiva restricción en el grupo de estrategia conservadora no parece ajustarse a la realidad clínica diaria.

Incidencia acumulada de infarto agudo de miocardio, revascularización urgente, ictus o muerte durante el seguimiento en el ensayo <i>After Eighty</i><cross-ref><sup>1</sup></cross-ref>. Adaptado con permiso de Tegn et al.<cross-ref><sup>1</sup></cross-ref>.

Figura. Incidencia acumulada de infarto agudo de miocardio, revascularización urgente, ictus o muerte durante el seguimiento en el ensayo After Eighty 1 . Adaptado con permiso de Tegn et al. 1 .

El ensayo MOSCA2 incluyó a 106 pacientes de edad ≥ 70 años con IAM sin elevación del segmento ST y abundantes comorbilidades (definido como al menos 2 de las siguientes: insuficiencia renal, demencia, vasculopatía periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o anemia). Se aleatorizó a los pacientes a estrategia invasiva (coronariografía sistemáticamente, n = 52) o conservadora (coronariografía solo en casos de isquemia recurrente o insuficiencia cardiaca durante el ingreso, n = 54). El objetivo principal era el combinado de mortalidad total, IAM o reingreso por causas cardiacas durante el seguimiento. La estrategia invasiva no redujo la incidencia del evento principal (razón de tasas de incidencia = 0,946; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,946-1,918), aunque sí se apreció una tendencia a la reducción de la mortalidad y mortalidad o reinfarto a 3 meses, lo que indica que el peso de las comorbilidades podría diluir el beneficio de la revascularización a largo plazo. Los autores proponen explorar las tendencias del beneficio a corto plazo en estudios a mayor escala. Por otro lado, la baja tasa de revascularización en la rama invasiva (58%) podría reflejar la gravedad y la complejidad de la anatomía coronaria de estos pacientes.

El impacto pronóstico de la fragilidad en el SCA se ha confirmado en un registro3 que incluyó a 202 pacientes de 75 o más años con IAM tipo I, procedentes de 4 hospitales españoles. La fragilidad se evaluó mediante el índice SHARE-FI, que evalúa fatiga autopercibida, apetito, lentitud, actividad física y fuerza de prensión digital. Cumplían los criterios de fragilidad 71 pacientes (35,1%). Los pacientes frágiles eran mayores y tenían más comorbilidades (índice de Charlson medio, 8,4 frente a 6,6; p < 0,001). Pese a presentar un perfil de mayor riesgo, con valores superiores de las escalas GRACE (154,4 frente a 141,0; p < 0,001) y CRUSADE (el 48,2 frente al 34,1%; p < 0,001), los pacientes frágiles se sometieron a coronariografía con menor frecuencia (el 66,2 frente al 93,1%; p < 0,001). El objetivo principal (mortalidad cardiaca o infarto durante la hospitalización) fue más frecuente en los pacientes frágiles (el 9,9 frente al 1,5%; p = 0,006), fundamentalmente a expensas de una mayor mortalidad. La incidencia de hemorragias mayores (caída de hemoglobina > 3 g/dl o necesidad de cirugía o transfusiones durante la hospitalización) fue asimismo superior en los pacientes frágiles (el 19,7 frente al 9,2%; p = 0,032). A pesar del pequeño tamaño muestral, la fragilidad se comportó como un predictor de la mortalidad independientemente de la edad, el sexo, la creatinina, la diabetes mellitus y la puntuación GRACE.

En una publicación posterior, González Salinas et al.4 analizaron la contribución de la fragilidad a la predicción del riesgo hemorrágico en 190 pacientes de la misma serie. La fragilidad predijo una mayor incidencia de hemorragias pese a la menor utilización de la doble antiagregación y la estrategia invasiva; esta capacidad predictiva fue independiente de la edad (hazard ratio = 2,7; IC95%, 1,2-5,7; p = 0,012).

Por lo tanto, se consolida la asociación de la fragilidad con un tratamiento conservador y peor pronóstico en el SCA. La pregunta que subyace a todo ello es: ¿realmente debe tratarse de manera diferente a los pacientes frágiles5? Para intentar responder a esta cuestión se ha diseñado el registro LONGEVO-SCA6, promovido por la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología. El registro prevé incluir a unos 500 pacientes de edad ≥ 75 años con SCASEST, procedentes de más de 50 hospitales españoles; se realizará una valoración geriátrica exhaustiva (fragilidad, comorbilidades, estado funcional y cognitivo, calidad de vida) y se analizará su asociación con el tratamiento y el pronóstico a 6 meses.

Autor para correspondencia: aariza@bellvitgehospital.cat

Bibliografía

1. Tegn N, Abdelnoor M, Aaberge L, et al, After Eighty study investigators. Invasive versus conservative strategy in patients aged 80 years or older with non-ST-elevation myocardial infarction or unstable angina pectoris (After Eighty study): an open-label randomised controlled trial. Lancet. 2016;387:1057-65.
2. Sanchis J, Núñez E, Barrabés JA, et al. Randomized comparison between the invasive and conservative strategies in comorbid elderly patients with non-ST elevation myocardial infarction. Eur J Intern Med. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejim.2016.07.003.
3. Alonso Salinas GL, Sanmartín Fernández M, Pascual Izco M, et al. Frailty predicts major bleeding within 30 days in elderly patients with acute coronary syndrome. Int J Cardiol. 2016;222:590-3.
4. Alonso Salinas GL, Sanmartín Fernández M, Pascual Izco M, et al. Frailty is a short-term prognostic marker in acute coronary syndrome of elderly patients. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2016. http://dx.doi.org/10.1177/2048872616644909.
5. Finn M, Green P. Influencia de la fragilidad del paciente en las enfermedades cardiovasculares. Rev Esp Cardiol. 2015;68:653-6.
6. Alegre O, Ariza-Solé A, Vidán MT, et al. Impact of frailty and other geriatric syndromes on clinical management and outcomes in elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: rationale and design of the LONGEVO-SCA Registry. Clin Cardiol. 2016;39:373-7.

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