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Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2017;70:60-1 - Vol. 70 Núm.01 DOI: 10.1016/j.recesp.2016.09.029

Selección de lo mejor del año 2016 en valvulopatía aórtica e insuficiencia cardiaca en el paciente anciano

Pablo Díez-Villanueva a,, Albert Ariza-Solé b, Javier López c, Héctor García-Pardo d, Manuel Martínez-Sellés e

a Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
b Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
c Servicio de Cardiología, Instituto de Ciencias del Corazón (ICICOR), Hospital Clínico de Valladolid, Valladolid, España
d Servicio de Cardiología, Hospital Santos Reyes, Aranda de Duero, Burgos, España
e Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Universidad Europea y Universidad Complutense, Madrid, España

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Artículo GratuitoSelección de lo mejor de año 2016 en el tratamiento del síndrome coronario agudo en el paciente anciano
Albert Ariza-Solé, Pablo Díez-Villanueva, Antoni Carol, Clara Bonanad, Oriol Alegre, Jaime Aboal
Rev Esp Cardiol. 2017;70:61-2
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Artículo

Sr. Editor:

La estenosis aórtica (EA) grave es una enfermedad de mal pronóstico que afecta fundamentalmente a ancianos. La información de la vida real en lo que respecta a su tratamiento y su pronóstico es escasa. Por este motivo son particularmente oportunos los datos del registro IDEAS1, coordinado por la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología. Se trata de un registro multicéntrico que incluyó a 726 pacientes consecutivos con EA grave y media de edad de 77 años con 1 año de seguimiento. El tratamiento más frecuente fue el conservador (65%), seguido de la sustitución valvular aórtica (27%) y el implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) (8%), con supervivencias al año del 76, el 95 y el 93% respectivamente (figura). Estos datos confirman la necesidad de intervenir a los pacientes con EA grave sintomática y alertan de que frecuentemente no se realiza. Es importante señalar que, en este registro, las tasas de intervención fueron significativamente más bajas cuando se valoraba a los pacientes en centros que no eran terciarios. Hay que destacar, además, los resultados del estudio PARTNER 22, recientemente publicado. En este estudio se aleatorizó a 2.032 pacientes con EA grave y riesgo quirúrgico intermedio a TAVI (el 76,3% transfemoral, el 23,7% transtorácico) o cirugía valvular aórtica. El evento primario (mortalidad por cualquier causa o ictus incapacitante a los 2 años) fue similar en ambos grupos (p = 0,001 para no inferioridad). El 19,3% de los pacientes del grupo de TAVI y el 21,1% del grupo quirúrgico sufrieron un evento primario (grupo TAVI, hazard ratio [HR] = 0,89; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,73-1,09, p = 0,25). Si se tiene en cuenta el abordaje, cabe destacar la reducción significativa del evento primario con el acceso transfemoral respecto a la cirugía (HR = 0,79, IC95%, 0,62-1,00; p = 0,05), sin diferencias significativas en el abordaje transtorácico. Otras diferencias a favor del TAVI fueron la consecución de una mayor área aórtica y menos insuficiencia renal aguda, hemorragia grave y fibrilación auricular. La cirugía asoció una menor tasa de complicaciones vasculares e insuficiencia aórtica residual. Este estudio justifica una práctica extendida en muchos grupos españoles, caracterizada por el TAVI en pacientes ancianos con EA y riesgo intermedio.

Supervivencia acumulada en el registro IDEAS<cross-ref><sup>1</sup></cross-ref> en función del tipo de tratamiento realizado: conservador, sustitución válvular aórtica (SVAo) o implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI). Adaptado con permiso de González-Saldivar et al.<cross-ref><sup>1</sup></cross-ref>.

Figura. Supervivencia acumulada en el registro IDEAS 1 en función del tipo de tratamiento realizado: conservador, sustitución válvular aórtica (SVAo) o implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI). Adaptado con permiso de González-Saldivar et al. 1 .

La importancia de los factores geriátricos como funcionalidad, fragilidad, dependencia y comorbilidad de los ancianos con insuficiencia cardiaca (IC) es bien conocida3. Es de gran interés el trabajo de Vidán et al.4, en el que destaca la importancia de detectar la fragilidad de los pacientes ancianos que ingresan por IC pues, además de ser muy prevalente, incluso en pacientes ambulatorios que son independientes, es un predictor independiente de discapacidad y de eventos futuros, como el reingreso y la mortalidad. Datos recientes han permitido incorporar a la lista anterior la desnutrición. Un estudio reciente de Honda et al.5 ha demostrado que el estado nutricional es uno de los predictores pronósticos más importantes en pacientes mayores de 65 años con IC aguda. Este trabajo valida y resalta la gran utilidad de un parámetro muy sencillo de obtener, el Geriatric Nutritional Risk Index, que ha mostrado mejor valor pronóstico que otros índices nutricionales. Avala, además, la necesidad de incorporar este parámetro en la evaluación y la estratificación del riesgo de los ancianos con IC.

Con respecto a los péptidos natriuréticos, cuyo interés pronóstico es bien conocido, un trabajo reciente, basado en 7 registros europeos, estudió el valor pronóstico y las razones del éxito o el fracaso en la reducción de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT–proBNP) (en valores absolutos o en porcentaje respecto al momento de ingreso) hasta las cifras objetivo al alta tras ingreso por IC aguda en pacientes mayores y menores de 75 años6. Los pacientes de más edad eran con más frecuencia mujeres, con IC de etiología no isquémica y fracción de eyección conservada, mayores concentraciones al ingreso y al alta de NT–proBNP y menor tasa de filtrado glomerular. La mortalidad a los 6 meses en ambos grupos fue más alta cuanto mayores fueran los valores absolutos y menor el descenso relativo de NT–proBNP, significativamente mayor en el grupo de más edad. Con cifras de NT-proBNP similares, la mortalidad fue muy parecida, independientemente de la edad. El NT-proBNP mostró valor pronóstico en la IC aguda independientemente de la edad, pero determinados factores más frecuentes en pacientes añosos (entre los que se encuentran las cifras de NT-proBNP más elevadas al ingreso, la anemia y la etiología no isquémica subyacente) dificultaron alcanzar valores más bajos y mayores reducciones del marcador al alta, con una mayor mortalidad asociada.

Autor para correspondencia: pablo_diez_villanueva@hotmail.com

Bibliografía

1. González-Saldivar H, Rodriguez-Pascual C, De la Morena G, et al, Influencia del Diagnóstico de Estenosis Aórtica Severa–Influence of the Severe Aortic Stenosis Diagnosis (IDEAS) Investigators. Comparison of 1–year outcome in patients with severe aorta stenosis treated conservatively or by aortic valve replacement or by percutaneous transcatheter aortic valve implantation (data from a multicenter spanish registry). Am J Cardiol. 2016;118:244-50.
2. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, et al, PARTNER 2 Investigators. Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med. 2016;374:1609-20.
3. Finn M, Green P. Influencia de la fragilidad del paciente en las enfermedades cardiovasculares. Rev Esp Cardiol. 2015;68:653-6.
4. Vidán MT, Blaya-Novakova V, Sánchez E, Ortiz J, Serra-Rexach JA, Bueno H. Prevalence and prognostic impact of frailty and its components in non-dependent elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail. 2016;18:869-75.
5. Honda Y, Nagai T, Iwakami N, et al, NaDEF investigators. Usefulness of Geriatric Nutritional Risk Index for assessing nutritional status and its prognostic impact in patients aged ≥65 years with acute heart failure. Am J Cardiol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.amjcard.2016.05.045.
6. Stienen S, Salah K, Eurlings LW, et al. Targeting N-terminal pro-brain natriuretic peptide in older versus younger acute decompensated heart failure patients. JACC Heart Fail. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.jchf.2016.05.007.