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Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2017;70:213-4 - Vol. 70 Núm.03 DOI: 10.1016/j.recesp.2016.10.011

Selección de lo mejor del año 2016 en tomografía computarizada cardiaca

José Juan Gómez de Diego a,, José Alberto de Agustín Loeches a, Pedro Marcos Alberca a, Iñigo de la Pedraja Gómez-Ceballos b, Leopoldo Pérez de Isla a, Miguel Ángel García Fernández a,c

a Instituto Cardiovascular, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
b Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
c Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid, España

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Artículo

Sr. Editor:

La investigación en tomografía computarizada cardiaca (cardio-TC) en 2016 ha estado marcada por el análisis de 3 trabajos importantes publicados en 2015, los ensayos PROMISE, SCOT-HEART y PLATFORM, diseñados para valorar el papel que puede ocupar la cardio-TC en la práctica clínica. En el estudio PROMISE, realizado en pacientes con dolor torácico de riesgo intermedio, la cardio-TC tuvo similar resultado clínico que un test de detección de isquemia. En el estudio SCOT-HEART, añadir la cardio-TC a pacientes ya estudiados de modo convencional mejora el diagnóstico final y permite enfocar el tratamiento de manera más adecuada. Finalmente, el PLATFORM mostró que el estudio combinado de la anatomía coronaria y la reserva de flujo coronario de manera no invasiva con TC permite reducir más que notablemente (del 73 al 12%) el número de pacientes a los que se realiza una coronariografía invasiva con resultado normal1.

Una de las reflexiones sobre el estudio PROMISE es que los pacientes con coronariopatía obstructiva eran solo el 15%, cuando se había calculado con la escala de Diamond y Forrester que deberían ser alrededor del 53%. Este resultado demuestra que la capacidad predictiva de nuestros criterios clínicos es en realidad muy baja y que se hacen muchas pruebas de estudio con resultado negativo que podrían ser innecesarias. Además, independientemente de la estrategia que se siga con los pacientes, la tasa de eventos es muy baja, en torno al 1 o el 2%. Estos resultados han hecho que muchos autores hayan indicado que hace falta mejorar y simplificar la detección de enfermedad coronaria. El estudio CRESCENT2 se diseñó con este enfoque. Un protocolo simplificado de TC basado en la puntuación de calcio, en el que solo se hacía el estudio completo de coronarias cuando había calcio detectable, se asoció con un resultado clínico similar a las pruebas de detección de isquemia, pero con un coste más bajo, un tiempo hasta el diagnóstico final más corto y una sorprendente tendencia hacia una reducción de eventos durante el seguimiento.

Otra reflexión importante viene de análisis de la capacidad de los resultados de la cardio-TC para guiar el tratamiento de los pacientes en el estudio SCOT-HEART3. La demostración de arterioesclerosis coronaria con TC hizo que aumentara la prescripción de medidas preventivas (especialmente tratamiento con ácido acetilsalicílico, estatinas e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA]) y se asoció a una reducción del 50% en la incidencia de muerte o infarto (el 17 frente al 34%; razón de riesgos = 0,50; intervalo de confianza del 95%, 0,28-0,88; p = 0,020) en comparación con la atención convencional. Aunque el número de eventos es muy bajo para sacar conclusiones definitivas, este estudio es muy importante, ya que es el primero que sugiere que la valoración de la anatomía coronaria con cardio-TC permite seleccionar el tratamiento más adecuado y modificar el pronóstico de los pacientes (figura). En esta línea de trabajo, el grupo de Motoyama4 ha mostrado que existen signos morfológicos de alto riesgo (baja atenuación radiológica de la placa, remodelado positivo del vaso) que permiten seleccionar al grupo (aproximadamente un 10%) de pacientes que tienen más riesgo (10 veces mayor) de sufrir eventos durante el seguimiento. Un resultado común de PROMISE, SCOT-HEART y PLATFORM es que la cardio-TC permite seleccionar mejor a los pacientes que deben ser remitidos a coronariografía invasiva.

Evaluación con cardio-TC de la anatomía coronaria en paciente con dolor torácico. Existe una placa voluminosa en tronco distal que se extiende a la descendente anterior y produce una estenosis grave del <i>ostium</i>. La placa es obstructiva y de baja atenuación y produce remodelado del vaso, así que reúne todos los criterios de alto riesgo. Cardio-TC: tomografía computarizada cardiaca; CD: coronaria derecha; CX: circunfleja; DA: descendente anterior.

Figura. Evaluación con cardio-TC de la anatomía coronaria en paciente con dolor torácico. Existe una placa voluminosa en tronco distal que se extiende a la descendente anterior y produce una estenosis grave del ostium. La placa es obstructiva y de baja atenuación y produce remodelado del vaso, así que reúne todos los criterios de alto riesgo. Cardio-TC: tomografía computarizada cardiaca; CD: coronaria derecha; CX: circunfleja; DA: descendente anterior.

Un hallazgo importante en el campo del intervencionismo es que se ha comprobado con cardio-TC que un número no desdeñable de pacientes con implante percutáneo de prótesis aórtica presenta una reducción de la movilidad de los velos de la prótesis que no se asocia a signos de disfunción protésica en el ecocardiograma y se normaliza tras tratamiento anticoagulante con heparina. Se ha propuesto que esta alteración podría ser una forma de trombosis subclínica de la prótesis, con un significado clínico todavía incierto5.

Finalmente, es importante conocer que las principales sociedades de imagen han publicado un documento de consenso en el que proponen una nomenclatura estandarizada para la realización de los informes de los estudios de coronarias, la clasificación CAD-RADS6. Este esquema permitirá mejorar la comunicación de los resultados y hará más sencilla la toma de decisiones en el tratamiento de los pacientes.

Autor para correspondencia: josejgd@gmail.com

Bibliografía

1. Douglas PS. Achieving the full “PROMISE”of imaging outcomes research. Circulation. 2016;134:359-61.
2. Lubbers M, Dedic A, Coenen A, et al. Calcium imaging and selective computed tomography angiography in comparison to functional testing for suspected coronary artery disease: the multicentre, randomized CRESCENT trial. Eur Heart J. 2016;37:1232-43.
3. Williams MC, Hunter A, Shah AS, et al, for the SCOT-HEART Investigators. Use of coronary computed tomographic angiography to guide management of patients with coronary disease. J Am Coll Cardiol. 2016;67:1759-68.
4. Motoyama S, Ito H, Sarai M, et al. Plaque characterization by coronary computed tomography angiography and the likelihood of acute coronary events in mid-term follow-up. J Am Coll Cardiol. 2015;66:337-46.
5. Makkar RR, Fontana G, Jilaihawi H, et al. Possible subclinical leaflet thrombosis in bioprosthetic aortic valves. N Engl J Med. 2015;373:2015-24.
6. Cury RC, Abbara S, Achenbach S, et al. CAD-RADSTM Coronary Artery Disease -Reporting and Data System. An expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), the American College of Radiology (ACR) and the North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI). Endorsed by the American College of Cardiology. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2016;10:269-81.

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