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Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2017;70:214-5 - Vol. 70 Núm.03 DOI: 10.1016/j.recesp.2016.10.010

Selección de lo mejor del año 2016 en imagen cardiaca: Novedades en cardiorresonancia magnética de estrés

José F. Rodríguez Palomares a,, Alicia M. Maceira González b, Daniel Saura c, Teresa López Fernández d, Leopoldo Pérez de Isla e, Joaquín Barba Cosials f

a Servicio de Cardiología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Institut de Recerca-VHIR, Universitat Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
b Unidad de Imagen Cardiovascular, Centro Médico ERESA, Valencia, España
c Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, IMIB-Arrixaca, Murcia, España
d Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
e Servicio de Cardiología, Hospital Clínico San Carlos, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
f Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiaca, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España

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Artículo

Sr. Editor:

En la última década, la cardiorresonancia magnética (CRM) de estrés se ha consolidado como una excelente técnica para el diagnóstico y la estratificación pronóstica de los pacientes con cardiopatía isquémica tanto en fase aguda como en fase crónica.

Las principales ventajas de la CRM sobre las demás técnicas de estrés se fundamentan en su buena resolución espacial y temporal (superior a la gammagrafía de perfusión miocárdica), la ausencia de uso de radiación ionizante y la buena calidad de imagen sin limitación de ventana ecocardiográfica. En este sentido, la CRM de estrés es diagnóstica en más del 97% de los casos1 y puede realizarse e interpretarse con éxito en un 95% de los pacientes con un índice de masa corporal ≥ 30. De este modo, permite diagnosticar la presencia de isquemia subendocárdica, necrosis no transmural, miocardio viable o disfuncionante en pacientes con cardiopatía isquémica.

Otra de las ventajas de la CRM de estrés es su seguridad y su baja tasa de eventos adversos. Un estudio reciente de Monmeneu et al1., que incluyó a 11.984 pacientes, mostró una tasa de eventos adversos del 1,5% (ningún fallecimiento ni infarto durante el procedimiento) y un 24,8% de síntomas menores. La presencia de isquemia inducible fue el principal factor predisponente a la aparición de eventos durante la isquemia.

Desde el punto de vista técnico, similar a otras pruebas de estrés farmacológico, la CRM de estrés se basa en la administración de dipiridamol, adenosina, regadenosón o dobutamina y la valoración posterior de la perfusión y contractilidad miocárdica. El grado de transmuralidad del defecto de perfusión está en relación con la gravedad de la estenosis coronaria, por lo que hay buena correlación entre la presencia de defectos de perfusión inducidos por la CRM de estrés y una reducción en la reserva fraccional de flujo determinada por angiografía convencional2. Los pacientes con defectos de perfusión miocárdica y alteraciones inducibles de la contractilidad segmentaria son los que presentan una mayor tasa de eventos adversos en el seguimiento y, por lo tanto, los que más se beneficiarían de estrategias de reperfusión miocárdica. Aunque la experiencia actual aún es escasa, el empleo de regadenosón como estresante farmacológico ofrece una excelente exactitud diagnóstica para el diagnóstico de la enfermedad coronaria (sensibilidad del 93% y especificidad del 89%) sin incrementar la tasa de complicaciones3.

Otra de las novedades técnicas más recientes es la realización de CRM de estrés físico con una cinta sin fin compatible con el campo magnético. Un estudio multicéntrico ha demostrado que la CRM de estrés físico presenta una especificidad del 99%, un valor predictivo negativo del 96% y una buena tasa de acuerdo (κ = 0,82) respecto a la coronariografía invasiva4.

Para el diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes sin antecedentes de cardiopatía isquémica previa y con una probabilidad pretest intermedia de enfermedad coronaria, la CRM de estrés presenta una exactitud diagnóstica similar a la de las demás pruebas de imagen utilizadas actualmente, con valores de sensibilidad inferiores a los de la tomografía computarizada, pero con una especificidad superior que el resto5. Desde el punto de vista pronóstico y para pacientes con cardiopatía isquémica conocida, se sabe que la presencia de necrosis miocárdica detectada mediante secuencias de realce tardío asociada a la presencia de defectos reversibles de perfusión miocárdica determina una mayor mortalidad cardiovascular y mayores tasas de infarto y eventos adversos en el seguimiento. Por eso, una CRM de estrés positiva es capaz de cambiar la estrategia terapéutica hasta en un 70% de los pacientes estudiados6. Un estudio reciente demuestra que la presencia de isquemia inducida, la edad del paciente y la ausencia de enfermedad coronaria conocida son los principales factores que determinan el cambio de abordaje y tratamiento del paciente. Además, esta técnica constituye una excelente alternativa para decidir la revascularización de un paciente con una oclusión coronaria crónica. En este contexto, la revascularización de los pacientes con isquemia inducida por CRM de estrés se asocia a una mejoría clínica de los volúmenes ventriculares y la función sistólica.

En conclusión, se puede afirmar que la CRM de estrés se ha consolidado como una excelente exploración para la valoración de pacientes con enfermedad o sospecha de enfermedad coronaria. Dicha exploración está exenta de radiaciones ionizantes y es altamente segura. Si bien solo se dispone de resultados preliminares, parece que en el futuro la realización de estrés físico (con la adicional información funcional y física) podría dejar de ser una limitación intrínseca de la técnica.

Autor para correspondencia: jfrodrig@vhebron.net

Bibliografía

1. Monmeneu Menadas JV, Lopez-Lereu MP, Estornell Erill J, et al. Pharmacological stress cardiovascular magnetic resonance: feasibility and safety in a large multicentre prospective registry. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2016;17:308-15.
2. Hussain ST, Chiribiri A, Morton G, et al. Perfusion cardiovascular magnetic resonance and fractional flow reserve in patients with angiographic multi-vessel coronary artery disease. J Cardiovasc Magn Reson. 2016;18:44.
3. Patel MB, Mor-Avi V, Kawaji K, et al. Role of perfusion at rest in the diagnosis of myocardial infarction using vasodilator stress cardiovascular magnetic resonance. Am J Cardiol. 2016;117:1072-7.
4. Raman SV, Dickerson JA, Mazur W, et al. Diagnostic performance of treadmill exercise cardiac magnetic resonance: the prospective, multicenter Exercise CMR's Accuracy for Cardiovascular Stress Testing (EXACT) trial. J Am Heart Assoc. 2016. https://www.doi.org/10.1161/JAHA.116.003811.
5. Neglia D, Rovai D, Caselli C, et al, Investigators ES. Detection of significant coronary artery disease by noninvasive anatomical and functional imaging. Circ Cardiovasc Imaging. 2015. https://www.doi.org/10.1161/CIRCIMAGING.114.002179
6. McGraw S, Romano S, Jue J, et al. Impact of stress cardiac magnetic resonance imaging on clinical care. Am J Cardiol. 2016;118:924-9.