Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2016;69:286-93 - Vol. 69 Núm.03 DOI: 10.1016/j.recesp.2015.10.005

Selección de temas de actualidad en imagen cardiaca 2015

Teresa López-Fernández a,, Daniel Saura b, José F. Rodríguez-Palomares c, Santiago Aguadé-Bruix d, Leopoldo Pérez de Isla e, Joaquín Barba-Cosials f

a Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, España
c Servicio de Cardiología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Institut de Recerca-VHIR, Universitat Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
d Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
e Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid, España
f Departamento de Cardiología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España

Artículo

ECOCARDIOGRAFÍA Novedades en ecocardiografía

Se ha inaugurado el año con la publicación de las nuevas recomendaciones de cuantificación en ecocardiografía, que aportan cambios interesantes en cuanto a puntos de corte de valores normales, cuantificación de volúmenes, recomendaciones de ecocardiografía tridimensional y parámetros de deformación1. También se han publicado otros documentos en relación con las recomendaciones para evaluación de pacientes con cáncer2 y de críticos3, así como las recomendaciones de ecocardiografía en hipertensión arterial4.

Por su parte, la Sociedad Española de Cardiología, a través de su Sección de Imagen Cardiaca, ha difundido un documento de recomendaciones para un uso adecuado de equipos de bolsillo para ecocardiografía5 (tabla).

Indicaciones para el uso de equipos de bolsillo

1. Complemento de la exploración física en unidad coronaria o unidad de cuidados intensivos
2. Cribado inicial en urgencias
3. Consulta cardiológica en ambulatorios u hospitales
4. Evaluación inicial en ambulancias
5. Programas poblacionales de cribado
6. Selección de candidatos a un examen ecocardiográfico completo
7. Aprendizaje en grado y especialización
8. Valoración semicuantitativa de agua extravascular pulmonar

Reproducido con permiso de Barba et al 5 .

En cuanto a novedades tecnológicas, varios trabajos han planteado la posibilidad de obtener modelos de diferentes enfermedades —sobre todo congénitas— mediante impresión tridimensional, a través de datos de ecocardiografía tridimensional u otras técnicas6, 7. También hay avances en la fusión de imágenes ecocardiográficas y radioscópicas en relación con la coronariografía8 y el intervencionismo9.

Perfusión miocárdica con contraste y ecocardiografía de estrés

Desde un punto de vista experimental, se sigue hablando de la posibilidad de marcar células con agentes de contraste10 y de utilizar las microburbujas con fines terapéuticos incorporando fármacos que puedan liberarse y activar dianas terapéuticas11.

A pesar de la aparición de nuevos contrastes12 y nuevas evidencias sobre sus ventajas13, el uso de técnicas de perfusión no acaba de incorporarse como herramienta para la ecografía en la práctica diaria.

La ecocardiografía de estrés está ampliando su campo de actuación, más allá de la propia cardiopatía isquémica, como demuestra el hecho de que se promueva su uso en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada14 y en valvulopatías15. También hay mayor interés por el estudio de los valores de referencia de la función diastólica durante el estrés16.

Se ha demostrado que la puntuación de calcio ecocardiográfico tras un ecocardiograma de estrés tiene un valor predictivo de eventos en el seguimiento17. Nuevos análisis recomiendan no cribar cardiopatía isquémica con pruebas de detección de isquemia, incluido el ecocardiograma de estrés, a personas asintomáticas con bajo riesgo18.

Ecocardiografía tridimensional

Una de las novedades más atractivas de 2015 fue la publicación de las recomendaciones actualizadas del uso de ecocardiografía transesofágica, que ponían especial énfasis en la utilidad de esta técnica para el apoyo al intervencionismo estructural, con importantes referencias a la ecocardiografía transesofágica tridimensional19. Además, la ecocardiografía tridimensional se consolida como técnica aventajada y de referencia para el estudio de diferentes aspectos de la anatomía y función cardiacas, como es el caso de un trabajo20 en el que la ecocardiografía tridimensional es capaz de definir la dinámica del anillo valvular mitral calcificado.

En cuanto a los avances en el análisis de la deformación miocárdica, destacan los estudios publicados sobre la utilidad de los volúmenes de datos tridimensionales, que ganan tantos adeptos como detractores21, 22. Un interesante trabajo muestra el potencial de nuevos parámetros obtenidos a partir de la ecocardiografía tridimensional, como es la imagen de propagación de la activación del ventrículo izquierdo23. Además, este año ha sido muy productivo para los temas relacionados con el análisis de la mecánica auricular. Se ha consolidado la posibilidad de analizar no solo la deformación del miocardio ventricular, sino también del miocardio auricular24, y el volumen auricular es un excelente marcador pronóstico en diferentes cardiopatías25 (figura 1).

Cuantificación del volumen de la aurícula izquierda por ecocardiografía transtorácica tridimensional.

Figura 1. Cuantificación del volumen de la aurícula izquierda por ecocardiografía transtorácica tridimensional.

Intervencionismo

En lo referente al papel de la imagen en el intervencionismo estructural, un interesante trabajo26 muestra la utilidad de la ecocardiografía tridimensional en un campo poco explorado hasta el momento, el cierre percutáneo de los defectos del septo interventricular. En él, los autores muestran la ecocardiografía tridimensional como una herramienta de gran ayuda para este tipo de intervenciones. En cuanto al cierre percutáneo de la orejuela, es recomendable leer un excelente trabajo de revisión que detalla la valoración ecocardiográfica y las implicaciones clínicas de los hallazgos referentes a la orejuela izquierda27. Otro artículo detalla una nueva propuesta para medir las dimensiones de la orejuela izquierda mediante ecocardiografía transesofágica28. En otro, se describe la utilidad de la información obtenida mediante dos técnicas de imagen que aportan información complementaria, la tomografía computarizada (TC) cardiaca y la ecocardiografía29. En cuanto al cierre percutáneo de dehiscencias periprotésicas, destaca un artículo en el que se aborda el tema de la comunicación entre hemodinamistas y ecocardiografistas en este tipo de procedimientos30.

Valvulopatías

Uno de los temas que más interés despierta en el campo de las valvulopatías es la cuantificación de la estenosis aórtica (EAo) en pacientes con bajo gradiente paradójico (EASBGP). Una de las limitaciones en el cálculo del área valvular aórtica por ecocardiografía es la cuantificación del área del tracto de salida de ventrículo izquierdo. El grupo de Leiden ha contribuido con un original estudio en el que combinan la información de la ecocardiografía y la TC. En una población de 191 pacientes con EAo grave por ecocardiografía, se realizó la cuantificación del área valvular aórtica combinando los datos Doppler con la medida del tracto de salida de ventrículo izquierdo mediante TC. De este modo, el 52% de los casos con diagnóstico de EAo grave con flujo normal y bajo gradiente y el 12% de los casos con EAo grave de bajo flujo y bajo gradiente se reetiquetaron como EAo moderadas31. La EASBGP se ha consolidado como una entidad clínica especial. El grupo de Pellikka ha explorado de forma retrospectiva la evolución de pacientes con EASBGP. El estudio incluye a 1.203 pacientes con área valvular aórtica < 1 cm2 y fracción de eyección > 50%. De ellos, 78 pacientes cumplían los criterios de EASBGP y solo el 5% tenía un estudio previo con EAo grave y gradiente alto32. Los autores señalan que la EASBGP no necesariamente es el estadio final de la EAo, sino que se trata de una entidad con adaptaciones miocárdicas y hemodinámicas particulares. Pese a tener una fracción de eyección conservada, los pacientes con EASBGP tienen disfunción sistólica intrínseca demostrada con la medición del strain global longitudinal, del que se ha demostrado un impacto tanto en el pronóstico33, 34 como en la capacidad funcional35. Además, tras el TAVI (implante percutáneo de válvula aórtica) en pacientes con EASBGP, el flujo transprotésico se mantiene bajo pese al incremento del área valvular efectiva, como consecuencia de unas resistencias vasculares sistémicas permanentemente elevadas36. La compleja relación entre la progresiva disminución del área valvular aórtica y las adaptaciones miocárdicas y vasculares puede llevar a situaciones de bajo volumen de eyección en sístole. El índice de volumen sistólico se confirma como una medición ecocardiográfica con gran valor pronóstico en toda la gama de valores37.

Las técnicas tridimensionales han mostrado utilidad en la valoración de pacientes candidatos a TAVI. Con el desarrollo de nuevas herramientas de cuantificación es posible realizar mediciones automáticas y reproducibles del anillo aórtico a lo largo del ciclo cardiaco38. También se ha demostrado la superioridad de la ecocardiografía frente a la TC en la selección de candidatos a TAVI directo39. Aunque con las nuevas prótesis se ha reducido la incidencia de insuficiencia aórtica peri-TAVI, cuantificarla sigue teniendo implicaciones pronósticas. Al igual que en la insuficiencia aórtica nativa, la cardiorresonancia magnética (CRM) se posiciona como una técnica útil en estos pacientes40, 41.

El desarrollo de la ecocardiografía transesofágica tridimensional ha mejorado la valoración anatómica de la válvula mitral42 y permite cuantificar y comprender el remodelado del aparato valvular mitral de pacientes con insuficiencia mitral funcional43. La ecocardiografía transesofágica tridimensional también se consolida como una pieza clave en la selección de candidatos a tratamientos percutáneos complejos, como el cierre de dehiscencias periprotésicas. El orificio regurgitante efectivo cuantificado con ecocardiografía transesofágica tridimensional en color es el mejor parámetro para predecir el grado de regurgitación y seleccionar el dispositivo de cierre44 (figura 2).

Curvas <i>receiver operating characteristic</i> de las medidas del orificio regurgitante efectivo y orificio regurgitante anatómico con ecografía tridimensional en color. El orificio regurgitante efectivo fue el mejor predictor de diagnóstico correcto de regurgitación paravalvular moderada o grave. 3D-ARO: orificio regurgitante anatómico medido por ecocardiografía tridimensional con Doppler color; 3D-color-ERO: orificio regurgitante efectivo medido por ecocardiografía tridimensional con Doppler color. Reproducido con permiso de Franco et al<cross-ref><sup>4</sup></cross-ref>.

Figura 2. Curvas receiver operating characteristic de las medidas del orificio regurgitante efectivo y orificio regurgitante anatómico con ecografía tridimensional en color. El orificio regurgitante efectivo fue el mejor predictor de diagnóstico correcto de regurgitación paravalvular moderada o grave. 3D-ARO: orificio regurgitante anatómico medido por ecocardiografía tridimensional con Doppler color; 3D-color-ERO: orificio regurgitante efectivo medido por ecocardiografía tridimensional con Doppler color. Reproducido con permiso de Franco et al 4 .

Enfermedad aórtica

Un artículo que destaca por su interés en el manejo de la afección aórtica es el documento conjunto de la American Society of Echocardiography y la European Association of Cardiovascular Imaging sobre el abordaje diagnóstico multimodal, que integra la información que aporta cada técnica. Sin duda un documento de referencia para todo cardiólogo interesado en este tipo de enfermedades45.

Función ventricular

Los avances tecnológicos han hecho necesario revisar los parámetros de normalidad de la función ventricular sistólica y diastólica46 y revaluar el papel creciente de las técnicas de deformación en diferentes escenarios clínicos47, 48. Hasta ahora, las diferencias entre equipos han supuesto un obstáculo para la difusión de estas técnicas. Este año se ha publicado un documento de consenso de European Association of Cardiovascular Imaging/American Society of Echocardiography/industria49 para estandarizar la cuantificación del strain bidimensional, lo que permitirá aumentar su uso clínico50.

Miocardiopatías

La ecografía es una herramienta clave en la valoración de los atletas51, así como en el manejo de las miocardiopatías52. En pacientes con miocardiopatía hipertrófica, las anomalías en la contractilidad segmentaria durante el ejercicio añaden valor pronóstico al estudio basal53. La cuantificación de la deformación ventricular añade también valor pronóstico54 y ayuda al diagnóstico diferencial de afección cardiaca en enfermedades infiltrativas55. Otro tema importante es el interés creciente en cardiooncología. Las técnicas de imagen son una herramienta fundamental en el diagnóstico de cardiotoxicidad y en la monitorización del tratamiento oncológico (figura 3)2. La novedad son registros con un gran número de pacientes y seguimiento a largo plazo, que van aclarando dudas planteadas por estudios pequeños (p. ej., una incidencia de disfunción ventricular tras el uso de antraciclinas del 9% a 1 año)56. La monitorización con strain longitudinal global durante la quimioterapia permite diagnosticar precozmente el daño miocárdico subclínico57. Uno de cada 3 supervivientes de cáncer tiene un strain longitudinal global anormal58 y solo el tratamiento precoz de estos pacientes con bloqueadores beta e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina mejora las opciones de recuperación59.

Esquema de la guía de <i>American Society of Echocardiography/European Association of Cardiovascular Imaging</i> sobre monitorización de pacientes adultos con cáncer. 3D: ecocardiografía tridimensional; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; GLS: <i>strain</i> longitudinal global; LNN: límite inferior de la normalidad según equipo utilizado. Estos parámetros identifican a pacientes en riesgo de sufrir disfunción ventricular. <sup>a</sup>Estudio ecocardiográfico según la guía de práctica clínica de <i>American Society of Echocardiography/European Association of Cardiovascular Imaging</i>. <sup>b</sup>Se recomienda iniciar tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina/bloqueadores beta. <sup>c</sup>Los datos que respaldan el inicio de bloqueadores beta e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina para evitar el remodelado ventricular son escasos. Adaptado con permiso de Plana et al<cross-ref><sup>2</sup></cross-ref>.

Figura 3. Esquema de la guía de American Society of Echocardiography/European Association of Cardiovascular Imaging sobre monitorización de pacientes adultos con cáncer. 3D: ecocardiografía tridimensional; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; GLS: strain longitudinal global; LNN: límite inferior de la normalidad según equipo utilizado. Estos parámetros identifican a pacientes en riesgo de sufrir disfunción ventricular. aEstudio ecocardiográfico según la guía de práctica clínica de American Society of Echocardiography/European Association of Cardiovascular Imaging. bSe recomienda iniciar tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina/bloqueadores beta. cLos datos que respaldan el inicio de bloqueadores beta e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina para evitar el remodelado ventricular son escasos. Adaptado con permiso de Plana et al 2 .

Insuficiencia cardiaca

Es imprescindible optimizar el uso de técnicas de imagen en el diagnóstico, la planificación del tratamiento y el seguimiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca60. Se han publicado trabajos interesantes sobre el papel de las técnicas de deformación en la estratificación del riesgo de pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo > 50%61, 62, y parece que estas técnicas abren una nueva oportunidad para estudiar la asincronía ventricular con ecocardiografía63.

CARDIORRESONANCIA MAGNÉTICA

La CRM es la técnica de elección en la valoración tras un infarto agudo de miocardio. En la fase aguda del infarto, el tiempo transcurrido desde la administración de contraste y la adquisición de las secuencias de realce tardío es crucial para cuantificar la masa necrótica. En esta fase, el gadolinio puede quedar retenido en el área miocárdica en riesgo debido a la presencia de inflamación y edema, y tener una cinética de aclaramiento más lenta que en el miocardio remoto. Por ese motivo se recomienda esperar 20-25 min entre su administración y la adquisición de las secuencias de viabilidad64. Este punto es crítico, ya que la determinación de la necrosis miocárdica es una variable subrogada en estudios que evalúan estrategias de reperfusión y una variable pronóstica de eventos adversos en el seguimiento. Un estudio aleatorizado y a doble ciego ha demostrado que, comparada con placebo, la administración de adenosina intracoronaria no reduce de manera significativa el tamaño de la necrosis65. Los predictores más significativos de eventos cardiovasculares mayores son la función sistólica deprimida (< 47%), la necrosis extensa (> 19% de la masa miocárdica) y la obstrucción microvascular66, 67.

La CRM de estrés se consolida como una excelente técnica para el diagnóstico de isquemia. Un metanálisis que evalúa diferentes técnicas no invasivas para el diagnóstico de enfermedad coronaria significativa (por coronariografía y reserva fraccional del flujo) ha demostrado que la CRM, la tomografía por emisión de positrones (PET) y la TC tienen mayor sensibilidad que la TC por emisión monofotónica (SPECT) o la ecocardiografía de estrés68.

Otro campo de interés de la CRM es la valoración de miocardiopatías. Chan et al69 han demostrado en 1.293 pacientes seguidos 3,3 años que una fibrosis miocárdica > 15% de la masa miocárdica duplica el riesgo de muerte súbita respecto a los pacientes sin fibrosis. En pacientes con miocarditis, las secuencias cartográficas en T2 han mostrado mayores sensibilidad y valor predictivo positivo para el diagnóstico de miocarditis activa que la biopsia70.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

La TC se consolida como una excelente alternativa para el diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes con probabilidad intermedia (20-90%) de cardiopatía isquémica. Los resultados del estudio EVINCI, que compara TC, SPECT/PET, CRM y ecografía de estrés con coronariografía ± reserva fraccional de flujo en estenosis entre el 30 y el 70%, muestran que la TC tiene una sensibilidad del 91% y una especificidad del 92%, superiores a las de las demás exploraciones71. El desarrollo tecnológico creciente y la combinación de protocolos de estrés han permitido mejorar su precisión diagnóstica. En el estudio CORE32072, la TC de estrés mejoró la precisión de la TC convencional para el diagnóstico de enfermedad coronaria significativa (figura 4). Sin embargo, la TC de estrés de momento no sustituye a las técnicas de detección de isquemia convencionales.

Tomografía computarizada de estrés-reposo que muestra enfermedad coronaria difusa, predominantemente en la arteria descendente anterior y la coronaria derecha, asociadas a un gran defecto de perfusión anteroapical e inferior (arriba) con reversibilidad total en reposo (abajo).

Figura 4. Tomografía computarizada de estrés-reposo que muestra enfermedad coronaria difusa, predominantemente en la arteria descendente anterior y la coronaria derecha, asociadas a un gran defecto de perfusión anteroapical e inferior (arriba) con reversibilidad total en reposo (abajo).

El estudio PROMISE73 ha demostrado que la valoración de los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria mediante TC tiene el mismo valor para predecir eventos adversos que otras exploraciones funcionales en un seguimiento de 2 años. Estudios como el estudio CAPP74 han demostrado que la TC mejora la precisión diagnóstica en el manejo de los pacientes sintomáticos con sospecha de enfermedad coronaria. Cuando se somete a TC a los pacientes con enfermedad coronaria, se reclasifica el manejo clínico en un 15% de los casos, cambia la pauta de tratamiento en un 25% y disminuye la tasa de eventos75 respecto al manejo convencional.

La TC es una técnica excelente en la valoración del anillo aórtico y el acceso vascular de los pacientes candidatos a TAVI. La valoración de la puntuación de calcio valvular (> 1.274 unidades Agatston en mujeres y 2.065 unidades Agatston en varones) se asocia a mayor mortalidad entre los pacientes con EAo grave tratados médicamente76.

MEDICINA NUCLEAR Perfusión miocárdica

Recientemente se han publicado dos grandes series que valoran el papel de los estudios de perfusión miocárdica. Romero-Farina et al77 definen el periodo de garantía de una SPECT de perfusión miocárdica normal (tiempo de permanencia con bajo riesgo [< 1% eventos/año] asociado a intervalo entre controles) en una serie con 3.000 estudios normales, con seguimiento a 5 años. Concluyen que ese periodo depende tanto de las características clínicas del paciente como del tipo de estrés realizado y de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Este mismo grupo analizó en 2.414 pacientes (1.438 mujeres) las diferencias por sexo en el valor predictivo de la gated-SPECT de esfuerzo-reposo78.

Imagen multimodal

Pizzi et al79 evaluaron la utilidad de SPECT, TC e imagen híbrida de fusión en pacientes con angina estable que precisan coronariografía invasiva. La TC fue superior en el diagnóstico de enfermedad multivaso y la detección del vaso culpable. La SPECT es un complemento funcional de la coronariografía invasiva en la detección del territorio con más isquemia. En pacientes con SPECT previa a coronariografía invasiva, la realización de imágenes de fusión SPECT-TC no cambia el manejo terapéutico.

Se ha publicado el artículo inicial del protocolo multicéntrico europeo EVINCI71. En pacientes con baja prevalencia de enfermedad coronaria y angina estable estudiados con todas las técnicas de imagen cardiaca, la estrategia diagnóstica óptima para evaluar la enfermedad coronaria es el uso combinado de TC coronaria y SPECT de perfusión.

Cuantificación del flujo sanguíneo regional y reserva coronaria

Los estudios de cuantificación absoluta de flujo sanguíneo miocárdico regional realizados con PET adquieren nueva relevancia80, 81. Un valor cuantitativo normal de reserva coronaria prácticamente excluye enfermedad coronaria grave (alto valor predictivo negativo), y la valoración cuantitativa de la reserva coronaria tiene valor pronóstico independiente de la anatomía coronaria, ya que aporta información de ateromatosis difusa y afección microvascular.

Uno de los primeros estudios de cuantificación de la reserva coronaria con SPECT/TC ofrece datos prometedores para que se pueda realizar esta técnica en un futuro próximo82.

Amiloidosis

Hay nueva información en el campo de la amilodosis cardiaca83. Se dispone de los clásicos 99mTc-pirofosfatos (que son positivos en las variantes transtiretina de amiloidosis) y, con la comercialización de diversos radiofármacos para PET marcadores específicos de los depósitos de amiloide (como el 18F-florbetapir), se puede obtener imágenes de las cadenas ligeras de amiloide en el miocardio.

Tomografía por emisión de positrones y tomografía computarizada en endocarditis

Dos trabajos ayudan al diagnóstico de las infecciones de los dispositivos implantables (marcapasos, desfibrilador automático implantable) usando PET/TC con 18F-fluorodesoxiglucosa, y describen una muy alta precisión diagnóstica84, así como que se puede delimitar la extensión de la infección85.

La publicación de Pizzi et al86, con una serie de 92 pacientes con sospecha de endocarditis protésica o de dispositivo estudiados con gated-PET con 18F-fluorodesoxiglucosa combinado con angio-TC cardiaca, acelera y facilita la catalogación de los pacientes, dado que disminuye los casos definidos como endocarditis posible del 55 al 5% consiguiendo la correcta catalogación del 95% de los pacientes, con una sensibilidad del 91% y una especificidad del 90,6%, algo mejor con los dispositivos implantables (el 87,5 y el 100,0%) que con las válvulas protésicas (el 87,2% y el 92,0%). La técnica PET/TC se ha incluido en las guías de la Sociedad Europea de Cardiología como nuevo criterio mayor de endocarditis, por su alto valor predictivo negativo en pacientes portadores de prótesis pasados los primeros 3 meses tras el implante87 (figura 5).

Imágenes con <sup>18</sup>F-fluorodesoxiglucosa de fusión tomografía por emisión positrónica/tomografía computarizada de pacientes con endocarditis. A: cable de marcapasos. B: cirugía de Bentall. C: prótesis aórtica mecánica.

Figura 5. Imágenes con 18F-fluorodesoxiglucosa de fusión tomografía por emisión positrónica/tomografía computarizada de pacientes con endocarditis. A: cable de marcapasos. B: cirugía de Bentall. C: prótesis aórtica mecánica.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.


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Autor para correspondencia: Laboratorio de Imagen Cardiaca, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz, Hospital General, Planta primera, P.o de la Castellana 261, 28046 Madrid, España. tlfernandez8@gmail.com

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