Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2012;65(Supl. 1):24-34 - Vol. 65 Núm.Supl.1 DOI: 10.1016/j.recesp.2011.11.015

Situación actual: lo nuevo en técnicas de imagen cardiaca

José F. Forteza Albertí a, José J. Gómez de Diego b, Ricardo Vivancos Delgado c, Jaume Candell Riera d, Río Aguilar Torres e,

a Servicio de Cardiología, Hospital Son Espases, Palma de Mallorca, Baleares, España
b Servicio de Cardiología, Hospital La Paz, Madrid, España
c Servicio de Cardiología, Hospital Carlos Haya, Málaga, España
d Servicio de Cardiología, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España (en representación del Grupo de Trabajo de Cardiología Nuclear)
e Servicio de Cardiología, Hospital de la Princesa, Madrid, España

Palabras clave

Ecocardiografia tridimensional. Tomografia computarizada. Resonancia magnetica. Cardiologia nuclear. Ecocardiografia de contraste. Tecnicas de deformacion.

Resumen

La imagen cardiaca sigue desentranando aspectos anatomicos y funcionales relacionados con la enfermedad de la viscera. La ecocardiografia desarrolla y optimiza la visualizacion tridimensional tanto transesofagica como transtoracica, consolida el valor de tecnicas que permiten entender mejor la mecanica cardiaca y la funcion ventricular, y al tiempo la industria saca al mercado nuevos equipos mas manejables aunque limitados e incompletos para un estudio estandar. La tomografia mantiene e incrementa su valor diagnostico y predictivo en el campo de la enfermedad coronaria a coste radiactivo cada vez menor. La cardiorresonancia permite valorar exquisitamente el dano y la recuperacion miocardica en cardiopatia isquemica y tras el sindrome coronario agudo. La aparicion de nuevas tomogammacamaras exclusivas para cardiologia nuclear mejora la calidad del estudio y reduce la radiacion. Las imagenes hibridas o de fusion entre diferentes tecnologias, como las nucleares y la tomografia, son prometedoras e ilusionantes.

Artículo

Abreviaturas
2D: ecocardiograma bidimensional.
ETE: ecocardiograma transesofágico.
RM: resonancia magnética.
RT-3DE: ecocardiografía tridimensional en tiempo real.
SPECT: single photon emission computed tomography.
TC: tomografía computarizada.

INTRODUCCIÓN

Este artículo resume las novedades aparecidas en los últimos 12 meses en el extenso campo de las técnicas de imagen cardiaca. Tarea difícil, debido a la profusión de revistas dedicadas al tema y a la importante aportación en revistas cardiológicas no especializadas. La ecocardigrafía sigue siendo la técnica más asequible y utilizada, pese a lo cual sigue aportando novedades en tecnologías sofisticadas como el ecocardiograma tridimensional o las técnicas de estudio de la deformación. También incorpora nuevos equipos portátiles más manejables, aunque más limitados. La tomografía cardiaca es cada vez menos agresiva en radiactividad y, junto con la cardiorresonancia, se consolida como herramienta imprescindible en la valoración cardiaca anatómica y funcional, ambas con altísimo valor predictivo. Este año hemos reincorporado la valiosa aportación de la cardiología nuclear, pionera en el estudio de la isquemia y la perfusión por imagen; como puede comprobarse, sigue aportando información pertinente y gozando de merecida vigencia.

ECOCARDIOGRAFÍA

Desarrollo y novedades tecnológicas

La utilización de los ecógrafos de bolsillo se ha debatido ampliamente. La Sociedad Europea de Ecocardiografía considera que estos aparatos facilitan una extensión del examen clínico, y así se debe valorarlos1; los resultados obtenidos tienen claras limitaciones y no reemplazan un ecocardiograma convencional; es recomendable también que los usuarios tengan formación acreditada para esta. Las sociedades americanas de imagen cardiaca han manifestado opiniones similares, de manera que en la definición de ecocardiógrafo no incluyen estos dispositivos2, que se consideran estetoscopios ultrasónicos de bolsillo. Se ha publicado una guía3 de «usos adecuados de la ecocardiografía» que facilita el análisis de las indicaciones. En ecocardiografía transesofágica (ETE)4, el 21% de las indicaciones son inapropiadas; no obstante, los autores refuerzan una opinión muy difundida: independientemente de la indicación, se obtienen datos no hallados en el ecograma transtorácico en casi la mitad de los estudios, especialmente en la búsqueda de fuente embólica. Existe la convicción de que el número total de estudios transtorácicos no se rige por estas guías5, en buena parte, porque existe un porcentaje creciente (10%) de indicaciones no reflejadas en ellas. Se ha difundido la ecocardiografía transtorácica multiplanar mediante adquisición omniplanar rotatoria, que permite obtener múltiples planos sin mover el transductor, lo cual es especialmente útil en pacientes con espacios intercostales pequeños y en la ventana apical para obtener tomografías apicales de dos o tres cámaras adecuadas; con este tipo de transductores matrix array puede reducirse el tiempo de exploración6 (fig. 1).

Figura 1. Ecografía tridimensional en tiempo real. Adquisición rotatoria multiplanar: sobre una imagen apical convencional, obtenemos un apical de dos cámaras donde observamos trombo apical en un ventrículo isquémico (flecha).

Figura 1. Ecografía tridimensional en tiempo real. Adquisición rotatoria multiplanar: sobre una imagen apical convencional, obtenemos un apical de dos cámaras donde observamos trombo apical en un ventrículo isquémico (flecha).

Ecocardiografía tridimensional

La ecocardiografía tridimensional en tiempo real (RT-3DE) sigue aportando imágenes atractivas de gran potencial diagnóstico; parece inminente la introducción de metodologías que permitan la fusión de imágenes desde múltiples ventanas7 mejorando el contraste y la relación señal-ruido en un 50%, con un aumento del tamaño del campo del 30% y un incremento de hallazgos anatómicos del 12%. Las herramientas para la cuantificación volumétrica en RT-3DE siguen diversificadas; sin embargo, algunas que parecen más precisas8 requieren mayor inversión de tiempo y dinero. Estos programas deben seguir mejorando para su implantación clínica generalizada. Es posible actualmente la captura RT-3DE de «volúmenes completos» anatómicos y de flujos color en un solo latido con una calidad razonable, lo que puede evitar interferencias respiratorias9. El cálculo de volúmenes de ventrículo izquierdo con RT-3DE consolida su fiabilidad; es necesario obtener valores normalizados de referencia para distintos grupos de población10. Con todo, en la práctica diaria los volúmenes siguen obteniéndose en bidimensional (2D). Una aplicación de captura en RT-3DE de volúmenes en un solo latido11 con algoritmos semiautomáticos podría cambiar la metodología habitual. El potencial de la RT-3DE para medir volúmenes y la función del ventrículo derecho sigue considerándose de fiabilidad inferior a la de la resonancia magnética (RM)12. Puede ser útil para el seguimiento de un mismo paciente13 por la escasa variabilidad entre observadores. La valoración de volúmenes de la aurícula izquierda cada vez tiene más importancia, pues es un marcador para incidencia de fibrilación auricular, ictus y mortalidad total14. El RT-3DE debería ser una aplicación extendida en el cálculo del volumen de la aurícula izquierda, ya que la correlación con la tomografía computarizada (TC) es muy aceptable, con una subestimación media del 8%15.

Ecocardiografía e intervencionismo

El intervencionismo valvular acapara un interés mediático en cardiología y supone una auténtica revolución en el tratamiento16. Esto implica unos niveles de formación específicos que se deben normalizar y ya hay publicaciones con los requisitos que deben cumplir los operadores de ecocardiografía en los laboratorios de hemodinámica17,18. En cuanto a la valoración anatómica del septo interauricular mediante RT-3DE en ETE para los cierres de defectos del tabique, hay un conocimiento profundo y fácilmente aplicable19. En la cuantificación del cortocircuito en el foramen oval permeable se demuestra que la sensibilidad del Doppler transcraneal y el ecograma transtorácico es similar, alrededor del 70%, superior a la del ETE, que tiende a subestimarlo20. Para la cuantificación de las comunicaciones interauriculares, el RT-3DE en ETE es la mejor técnica21, con la limitación del diámetro cambiante del defecto a lo largo del ciclo (fig. 2).

Figura 2. La comunicación interauricular varía de morfología y diámetro a lo largo del ciclo cardiaco, como puede verse en este plano obtenido con ecografía tridimensional en tiempo real transesofágica.

Figura 2. La comunicación interauricular varía de morfología y diámetro a lo largo del ciclo cardiaco, como puede verse en este plano obtenido con ecografía tridimensional en tiempo real transesofágica.

Ecocardiografía intraoperatoria

La descompresión gástrica no mejora la calidad de las imágenes. En estos pacientes hay mayor riesgo de traumatismo de la vía aérea y lesión esofágica. Los estudios de ETE RT-3DE requieren una formación todavía poco asequible para anestesistas no entrenados22.

Valvulopatías

Estenosis mitral

La planimetría mitral mediante RT-3DE en ETE es factible, si bien algo inferior a la medida por transtorácico 2D, tal vez porque en RT-3DE en ETE la resolución ecográfica lateral es inferior a la axial transtorácica23.

Insuficiencia mitral

La duda es la superioridad del RT-3DE en ETE sobre el ETE en 2D convencional para la caracterización anatómica de las valvas y los «faldones»: la respuesta es variable; algunos manifiestan la escasa aportación práctica pero ocasional del RT-3DE en ETE24, otros se decantan por una superioridad significativa25 del RT-3DE (el 92 frente al 78%). En otro estudio intraoperatorio26, la ganancia de hallazgos con RT-3DE en ETE fue del 15%. En cuanto a flujos de color, el área PISA tridimensional parece ser una alternativa más fiable que en 2D, aunque todavía no existe aplicación clínica práctica27. La medición tridimensional de la vena contracta es factible y fiable28.

Estenosis aórtica

Destaca la poca relación de la mortalidad con la severidad del gradiente en pacientes con área valvular < 1 cm2 y función ventricular conservada29. En pacientes con estenosis aórtica y bajo flujo, parámetros clínicos como insuficiencia cardiaca y el acortamiento longitudinal reducido son factores de mal pronóstico30.

Válvula aórtica bicúspide

La fusión más frecuente es entre cúspide derecha e izquierda (74%), seguida de la fusión de cúspide derecha y no coronariana (14%). La dilatación aórtica no se relacionó con ninguna variedad de bicúspide31. El aneurisma de aorta ascendente es más frecuente en la válvula bicúspide que en la tricúspide en pacientes quirúrgicos (el 36 frente al 12%) y la ectasia anuloaórtica es similar en ambos grupos, el 8%; la dilatación aórtica tras estenosis es más frecuente si la válvula es bicúspide, inversamente a lo que ocurre cuando la lesión es la regurgitación.

Insuficiencia aórtica

Los pacientes con insuficiencia aórtica severa asintomática, dilatación severa ventricular y función sistólica conservada, tras seguimiento controlado y cirugía, muestran remodelado inverso y evolución clínica favorable, similares a las de los que tienen diámetros menores32.

Prótesis

La superioridad del RT-3DE en ETE para el estudio de las prótesis es indiscutible33. Es fácil obtener una proyección frontal que permita estudiar la movilidad de los discos, la existencia de trombos, vegetaciones o dehiscencia perivalvular.

Enfermedad aórtica

En 2010 se han publicado las recomendaciones de la Sociedad Europea de Ecocardiografía relativas al empleo de esta técnica de imagen en enfermedades de la aorta34. Documento muy recomendable para todo el que se dedica al manejo clínico de este grupo de enfermedades y no sólo quien se ocupa del diagnóstico por la imagen. Dos mensajes clave no siempre tenidos en cuenta: a) la evaluación de la aorta debe formar parte de la rutina de todos los estudios ecocardiográficos, y b) el ecocardiograma, en sus diferentes modalidades, es importante no sólo en el diagnóstico, sino también en el seguimiento de la mayoría de las enfermedades de la aorta torácica.

La utilidad del RT-3DE en ETE para el seguimiento de la disección aórtica crónica se estudia, por primera vez, en un trabajo en el que se evaluó a 26 pacientes en seguimiento por disección crónica (tipo A operada o tipo B)35. En este artículo se comparan los hallazgos ofrecidos por el ETE en 2D y RT-3DE, empleando como técnica de referencia la TC. Entre los resultados, cabe destacar que el RT-3DE se mostró superior al 2D en la identificación de la luz verdadera, especialmente en disecciones con trayecto espiroideo. Además, mostró mejor concordancia con la TC que el 2D en la medida del diámetro máximo de la puerta de entrada, factor con importante repercusión pronóstica. El ETE, tanto 2D como RT-3DE, se mostró superior a la TC en la identificación de pequeños desgarros secundarios. Por último, el reconocimiento de trombosis parcial de la falsa luz, también importante marcador pronóstico, fue similar con cualquiera de las tres técnicas de imagen empleadas. En conclusión, tanto por la información dinámica como por la morfológica, superior al ETE 2D y equiparable a la TC, el RT-3DE en ETE se presenta como una alternativa que hay que tener en cuenta para el seguimiento de la disección crónica de la aorta.

Función ventricular

Las sociedades europea y americana de ecocardiografía han publicado un documento de consenso sobre la utilización de las técnicas para la evaluación de la mecánica cardiaca36. El trabajo detalla nuevas tecnologías, describe viejas herramientas y repasa los conocimientos actuales sobre fisiología cardiaca; imprescindible para quien quiera ponerse al día.

Entender la torsión ventricular o twist sigue siendo un desafío vigente; Doucende et al estudian la influencia del ejercicio en el twist de individuos sanos, y constatan, a diferencia del strain longitudinal, su incremento a mayores niveles de esfuerzo (especialmente en ápex), así como del untwisting directamente correlacionado, lo que confirma su importancia en el acoplamiento sistodiastólico37. En un estudio auspiciado por la Clínica Mayo, con ecocardiograma y cateterismo izquierdo, se pone de manifiesto la influencia de las condiciones de carga en la torsión y el untwisting38. La RT-3DE con speckle tracking se investiga como modelo de valoración general y regional de la función ventricular. El grupo de Amsterdam propone el area strain como nuevo y prometedor índice de valoración regional39.

La función diastólica y su valoración mantienen su participación en el índice de publicaciones; el estudio de la función auricular izquierda con las nuevas tecnologías ha sido ampliamente investigado y debatido (fig. 3); el artículo de revisión de la Clínica Mayo compendia el conocimiento actual del tema40. El Hospital Gregorio Marañón publica un ambicioso trabajo experimental y clínico para la valoración de la relajación a través de gradientes de presión intracavitaria telesistólicos medidos por Doppler41.

Figura 3. Strain longitudinal de las paredes de la aurícula izquierda durante la sístole ventricular en un paciente normal. Como es lógico, la aurícula se expande en sístole y las paredes se distienden y crean un strain positivo. Puede observarse que el strain de los segmentos más cercanos al anillo auriculoventricular es mayor que los segmentos medios, y estos, a su vez, son mayores que los segmentos más posteriores, que corresponden al techo de la aurícula.

Figura 3. Strain longitudinal de las paredes de la aurícula izquierda durante la sístole ventricular en un paciente normal. Como es lógico, la aurícula se expande en sístole y las paredes se distienden y crean un strain positivo. Puede observarse que el strain de los segmentos más cercanos al anillo auriculoventricular es mayor que los segmentos medios, y estos, a su vez, son mayores que los segmentos más posteriores, que corresponden al techo de la aurícula.

Un interesante estudio ha constatado la variabilidad entre observadores en la valoración de la función diastólica de 20 casos por catorce expertos internacionales, y ha concluido que la estimación de presiones de llenado es bastante buena y homogénea, pero la concordancia en la valoración de estadios de disfunción es baja42. La valoración de las presiones de llenado mediante la relación E/e' ha sido criticada en trabajos recientes, por lo que se ha intentado apuntalarla mediante la incorporación de otros parámetros diastólicos en un trabajo multicéntrico en pacientes con insuficiencia cardiaca43. Por otra parte, un estudio sobre calidad de vida y capacidad funcional en pacientes en fibrilación auricular muestra la relación E/e' como el parámetro ecocardiográfico más predictivo y correlacionado con ambas44.

Un estudio con ecocardiografía y cateterismo, realizados en pacientes con cardiopatía y fracción de eyección normal, objetiva que los pacientes con presiones ventriculares previos a la onda A elevadas presentan peores valores de la mayoría de los parámetros de deformación sistólicos, lo que desafía el concepto de disfunción diastólica aislada como causa de insuficiencia cardiaca45. Un subestudio del VALIANT en pacientes que presentan disfunción ventricular y/o insuficiencia cardiaca tras infarto muestra que tanto el strain rate longitudinal como el circunferencial son predictores independientes de mal pronóstico, y el segundo, también de remodelado ventricular46.

Miocardiopatías

La mayoría de los estudios de investigación sobre cualquier tipo de enfermedad del músculo cardiaco se ha trasladado a la RM y la cardio-TC. En el campo de la miocardiopatía hipertrófica, se ha publicado un documento de recomendaciones para la multimodalidad de estudios de imagen, auspiciado por la Sociedad Americana de Ecocardiografía47.

En un estudio con ecocardiograma y RM en pacientes con miocardiopatía hipertrófica sometidos a esfuerzo, se comprueba que la rigidez aórtica, medida por la onda de pulso arterial, es predictora de la capacidad de ejercicio48. Los pacientes con miocardiopatía hipertrófica sin gradiente basal pueden presentar obstrucción durante el ejercicio; el momento de aparición de gradiente intraventricular condiciona la capacidad funcional del paciente: cuanto más precoz, más limitada49.

Insuficiencia cardiaca y resincronización

Los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada en espera de trasplante precisan de parámetros fiables para predecir eventos fatales; en un estudio italiano, el dato ecocardiográfico más predictivo de muerte o trasplante urgente fue la relación E/e', independientemente incluso de su correlación con la presión capilar pulmonar50. Nagueh et al revisaron el valor del ecocardiograma para evaluar datos hemodinámicos en pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada, y hallaron buenas correlaciones con el cateterismo derecho para el volumen latido y la presión sistólica pulmonar (R = 0,83 para ambas) y menor para presiones de llenado; las nuevas guías mostraron excelentes sensibilidad (98%) y especificidad (91%) para detectar a pacientes con altas presiones de llenado y los cambios evolutivos51. En pacientes más estables con disfunción sistólica, el strain longitudinal general muestra valor pronóstico superior que la fracción de eyección52.

Se ha estudiado la aparición de asincronía con eco de estrés en hipertensos con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección normal. Aunque en el estado basal son similares a los hipertensos asintomáticos, con dobutamina se hacen significativamente más numerosas y se asocian a una atenuación del incremento de las velocidades sistólicas y diastólicas miocárdicas medidas por Doppler tisular53.

El diagnóstico de asincronía, su estudio por eco y la terapia de resincronización siguen siendo uno de los blancos favoritos de las revistas especializadas. La compleja relación entre las tres partes es objeto de sesudas reflexiones a cargo de expertos mundiales54. Un estudio prospectivo no aleatorizado sobre 229 casos muestra que la presencia previa a terapia de resincronización de parámetros ecocardiográficos de asincronía se asocia a respuesta favorable y ausencia de eventos tras la terapia de resincronización55. Los parámetros derivados de la medición del pico de strain por speckle tracking combinados entre sí posibilitan índices de asincronía fiables y predictivos de respuesta56.

Un subestudio del MADIT-CRT demuestra una mejoría en la sincronía y la función ventricular en el grupo de pacientes con resincronización y, consecuentemente, una reducción de los eventos adversos en este grupo57.

La búsqueda de nuevos criterios de asincronía por ecocardiografía ha tenido éxito en la determinación de la rotación apical o rocking, parámetro que se puede determinar visualmente y discrimina adecuadamente entre respondedores y no respondendores58. Los pacientes con QRS estrecho también pueden sufrir asincronía y, por lo tanto, ser susceptibles de terapia de resincronización. Un estudio multicéntrico recoge a 123 pacientes con criterios ecocardiográficos de asincronía y QRS < 120 ms, con respuesta beneficiosa a la terapia de resincronización59. Los candidatos a dicha terapia que muestran reserva contráctil en el estrés con dobutamina muestran mejor respuesta, y es incluso más predictivo que la existencia ecocardiográfica de asincronía60.

Ecocardiografía de estrés

La determinacion de riesgo pretest es un condicionante fundamental de la interpretación de los resultados. En un estudio retrospectivo de 11.000 pacientes, los hipertensos presentaron más eventos en el seguimiento, tanto entre los positivos como en los casos negativos61. En pacientes isquémicos sometidos a estrés con dobutamina, las presiones de llenado finales medidas mediante E/e' se correlacionaron con el untwisting, lo que confirma la importancia de una succión deteriorada en la elevación de las presiones diastólicas62.

En un estudio de pacientes en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección normal y cateterismo derecho, simultáneo a cicloergometría en decúbito, las presiones capilares basales y en pico de ejercicio fueron similares en pacientes y controles, aunque los pacientes las alcanzaron antes y con menos esfuerzo. La relación E/e' no reflejó los cambios hemodinámicos durante el ejercicio63.

Ecocardiografía con contraste

Pese a la consolidación de mejoras técnicas como la imagen armónica, la difusión de la ecocardiografía a escenarios difíciles hace que hasta un 10% de los estudios transtorácicos puedan tener limitaciones de imagen que dificultan su interpretación. Sin embargo, la opacificación ventricular con agentes de contraste sigue empleándose en menos del 1% de los ecocardiogramas basales y en cerca del 3% de los estudios de estrés64,65. La información sobre efectos adversos, obtenida de millones de dosis administradas, muestra que los ecopotenciadores son los agentes de contraste más seguros de los empleados en el diagnóstico por imagen; pero la realidad es que siguen siendo infrautilizados. Por este motivo, se sigue acumulando evidencia sobre su seguridad.

En las series norteamericanas, la experiencia se centra en agentes que contienen perflutren. En 2009 se publicó un estudio de cohortes en el que se incluyó a casi 27.000 pacientes sometidos a ecocardiograma de estrés66; no se encontraron diferencias en la mortalidad ni en la incidencia de infarto de miocardio tanto a corto como a largo plazo entre los pacientes a los que se administró contraste y los que no. Se recomienda actualmente que los pacientes con hipertensión pulmonar y los enfermos críticos sean monitorizados y vigilados 30 min tras la administración del ecopotenciador. Recientemente se han publicado trabajos relacionados con la seguridad de los contrastes en estos grupos de supuesto riesgo.

En un estudio de cohortes en pacientes con hipertensión pulmonar de la Clínica Mayo se ha descrito un modelo de predicción de riesgo para diferentes niveles de presión sistólica de la arteria pulmonar en sujetos sometidos a ecocardiograma de estrés con contraste67. A pesar del mayor riesgo basal en los pacientes con hipertensión pulmonar, debido a mayor edad, enfermedad de base o comorbilidades asociadas, la administración de un ecopotenciador con perflutren no se asoció a mayor incidencia de efectos adversos (< 1%) a corto ni a largo plazo. Los efectos descritos fueron mayoritariamente leves y transitorios, como dolor de espalda o cefalea.

El segundo es un estudio retropectivo multicéntrico en el que se incluyó a 22.000 pacientes hospitalizados que recibieron ecopotenciadores68. De ellos, 2.900 pacientes cumplían criterios de enfermedad crítica (insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, embolia pulmonar o hipertensión pulmonar, entre otras). La administración de contraste no se asoció a mayor mortalidad, y la inmensa mayoría de los acontecimientos se debieron a progresión de la enfermedad y no al contraste. La incidencia estimada de seudoanafilaxia fue < 1/10.000 pacientes.

Un interesante trabajo experimental aporta información respecto a mecanismos potenciales de los efectos adversos del contraste en la microcirculación, que podrían asociarse con fenómenos celulares de hipersensibilidad, adhesión leucocitaria y oclusión microvascular69. Los autores reprodujeron situaciones potencialmente de riesgo de efectos microvasculares: isquemia-reperfusión, hiperglucemia y shock endotóxico en un modelo animal. En todas estas circunstancias, la administración de contrastes con perflutren no originó fenómenos inflamatorios ni adhesión leucocitaria que pudieran justificar un incremento de los efectos adversos microvasculares.

Dos trabajos destacan la eficacia de los ecopotenciadores. En el primero, un estudio multicéntrico internacional, se evaluó el ecocardiograma de perfusión miocárdica durante el estrés vasodilatador para el diagnóstico de enfermedad coronaria70. Se emplea la coronariografía invasiva como patrón de referencia anatómico (lesión > 50%) y como referencia funcional, la perfusión con cardio-RM. Destaca la alta sensibilidad (85%) de la perfusión con eco frente al estándar anatómico y el funcional, con una especificidad del 76% respecto a la coronariografía y del 74% frente a la RM, todo ello con un elevado grado de acuerdo entre observadores.

Wei et al71 han evaluado la utilidad del ecocardiograma de perfusión miocárdica para la estratificación en urgencias de pacientes con dolor torácico prolongado y electrocardiograma sin elevación del ST. Con este fin, construyeron un modelo de predicción de riesgo, con variables clínicas, electrocardiográficas y ecocardiográficas como la detección de defectos de perfusión o alteraciones de la motilidad regional. A las 48 h, los pacientes con baja puntuación de riesgo tenían una tasa de eventos muy reducida (< 0,3%). El estudio concluye que la ecocardiografía de contraste, por su gran disponibilidad y a pie de cama, podría ser muy útil en el cribado del dolor torácico en urgencias, con una relación coste-beneficio muy favorable72.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CARDIACA

Estudio del calcio coronario: más vivo que nunca

El calcio coronario es un marcador de riesgo de eventos coronarios en sujetos asintomáticos. Dos nuevos estudios73,74 confirman su valor predictivo añadido al de los factores de riesgo. El calcio coronario es la técnica indicada cuando hay discrepancias en la estimación con los factores de riesgo tradicionales75. El aumento de interés en la técnica ha llevado a actualizar los protocolos de adquisición76.

Cardio-TC en el diagnóstico de enfermedad cardiaca

Existe un amplio consenso en que la cardio-TC es una técnica robusta para la detección y la cuantificación de enfermedad coronaria. Más importante es comprobar que se puede valorar la anatomía de la placa y encontrar datos asociados a vulnerabilidad77 o rotura78 (fig. 4).

Figura 4. Tomografía computarizada cardiaca en la valoración de la enfermedad coronaria. El estudio de un paciente con dolor torácico atípico demuestra la presencia de una estenosis severa en la coronaria derecha proximal. A: reconstrucción volumétrica. B: reconstrucción multiplanar de la arteria. C y D: la sección transversal del vaso a nivel de la lesión demuestra que el componente más voluminoso es placa no calcificada. El estudio aporta información diagnóstica y pronóstica indudable.

Figura 4. Tomografía computarizada cardiaca en la valoración de la enfermedad coronaria. El estudio de un paciente con dolor torácico atípico demuestra la presencia de una estenosis severa en la coronaria derecha proximal. A: reconstrucción volumétrica. B: reconstrucción multiplanar de la arteria. C y D: la sección transversal del vaso a nivel de la lesión demuestra que el componente más voluminoso es placa no calcificada. El estudio aporta información diagnóstica y pronóstica indudable.

Uno de los campos actuales en la investigación con cardio-TC es la posibilidad de evaluar la repercusión funcional de las lesiones. Una posibilidad es demostrar una reducción de la opacificación coronaria distal a la lesión79. Sin embargo, el interés está centrado en los protocolos de estrés con adenosina o dipiridamol, que prometen obtener la misma información que la tomografía por emisión monofotónica (SPECT), con una dosis de radiación razonable80. Un abordaje alternativo serían los estudios híbridos que combinan la información anatómica de la TC con datos funcionales de la SPECT o la tomografía de emisión de positrones81.

La creciente familiaridad con la cardio-TC ha hecho que se investigue su papel en otras cardiopatías; es una técnica precisa para medir el volumen de la aurícula izquierda o el diámetro de las comunicaciones interauriculares; incluso sería posible hacer una estimación de la función diastólica82 o de la presión pulmonar. Una aplicación importante de la TC es la resincronización cardiaca, ya que los pacientes no responden a la terapia cuando no tienen una anatomía venosa adecuada para colocar el electrodo83.

Significado pronóstico de los resultados de la cardio-TC

Tenemos una avalancha de datos nuevos sobre el valor pronóstico de la cardio-TC. A los datos obtenidos de un metaanálisis84, hay que unir el estudio CONFIRM85, un registro de casi 25.000 pacientes que confirma que la presencia de enfermedad coronaria obstructiva diagnosticada con TC se asocia a un riesgo significativamente elevado de mortalidad, que aumenta exponencialmente con el número de vasos enfermos, en mujeres y en jóvenes. También es muy importante que la presencia de placas no calcificadas se asocie al máximo riesgo de eventos en el seguimiento86.

Nueva técnica, nuevos costes

Los nuevos desarrollos de la técnica se han centrado en reducir el problema principal, la radiación. Medidas relativamente sencillas como reducir el kilovoltaje o la adquisición prospectiva reducen de forma importante la dosis, mientras que las nuevas secuencias rápidas de adquisición son capaces de obtener estudios de excelente calidad con una dosis de radiación < 1 mSv87. La reducción de la radiación en estudios de cardio-TC ha sido tan vertiginosa que ha llevado a publicar88 que el riesgo de cáncer atribuible a la radiación empleada con los nuevos equipos es realmente muy pequeño (sólo 1,005 veces mayor), lo que va a ser fundamental en el crecimiento del número de estudios a medio plazo.

RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIACA

Introducción

En 2011 han aparecido infinidad de trabajos con cardio-RM, sin duda la técnica estrella para valorar la anatomía y la función del corazón en multitud de situaciones. Un buen ejemplo es que la cardio-RM puede ser útil en la indicación de cirugía en la insuficiencia tricuspídea89.

Cardiopatía isquémica

Sin duda alguna la RM es la técnica de elección para valorar el daño causado por infarto de miocardio, también en el ventrículo derecho90 y en los músculos papilares91. Las secuencias potenciadas en T2 son potentes en la valoración del área del miocardio en riesgo (que aparece en la imagen como zonas brillantes por el edema miocárdico)92, ya que la imagen del edema se mantiene estable durante la primera semana tras el infarto. Por el contrario, el estudio con realce tardío con gadolinio en la fase aguda sobrestima el área de necrosis, ya que las áreas de realce se reducen evolutivamente en paralelo a la mejoría de la función93.

La RM permite predecir la recuperación funcional del miocardio. Junto con el papel indudable del realce tardío y los nuevos datos que confirman el impacto negativo en el pronóstico de la obstrucción microvascular, el estudio de la deformación miocárdica puede predecir su recuperación funcional94. También es posible encontrar en las secuencias potenciadas en T2 zonas miocárdicas de baja densidad de señal, que corresponden a hemorragia intramiocárdica y se asocian a ausencia de recuperación95 y mayor número de eventos adversos.

También se han conseguido avances significativos en el estudio directo de las arterias coronarias96, e incluso es posible demostrar directamente la presencia de trombos intracoronarios97. Finalmente, los estudios de imagen molecular se confirman como técnicas muy prometedoras para el estudio de las placas de ateroma; es posible emplear partículas superparamagnéticas de hierro para detectar la presencia de placas o la carga de macrófagos en las placas de ateroma98.

Cardio-RM de estrés

En 2011 ha habido avances significativos en cardio-RM de estrés. Uno de ellos ha sido la confirmación del valor pronóstico de los estudios con dobutamina99, aunque también destacan las novedades en los estudios de perfusión, con nuevas técnicas de adquisición y secuencias de alta resolución100 y la posibilidad de obtener una cuantificación automática del resultado101.

Arritmias

La cardio-RM es útil en los pacientes con taquicardia ventricular, ya que puede identificar el sustrato de la taquicardia y los istmos para la ablación102, mientras que en los pacientes con fibrilación auricular es posible identificar las escaras producidas por la ablación103. También se ha descrito la importancia del volumen de grasa pericárdica como factor asociado a la presencia, la severidad y la evolución de pacientes en fibrilación auricular104, y se ha identificado la fibrosis auricular como un factor asociado al riesgo de ictus105.

CARDIOLOGÍA NUCLEAR

Desde el punto de vista técnico, cabe destacar la salida al mercado de las cámaras de SPECT cardiodedicadas ultrarrápidas, que centran la detección en el área puramente cardiaca. Ello se traduce en claras ventajas sobre las tomogammacámaras clásicas actualmente en servicio: disminución del tiempo de adquisición, reducción de la dosis de radiación y mejor calidad de imagen106. En algunas de estas gammacámaras, la adquisición de imágenes se realiza con el paciente sentado, por lo que debe tenerse en cuenta que los patrones de atenuación por estructuras extracardiacas (diafragma, mama) observados en supinación pueden variar107.

En cuanto a los fármacos utilizados como maniobras de provocación de isquemia empleados en la SPECT de perfusión miocárdica de estrés, se han introducido los agonistas selectivos A2A como el regadenosón, que es un potente vasodilatador y, a diferencia de la adenosina y el dipiridamol, se puede administrar solo o simultáneamente con ejercicio a pacientes con insuficiencia respiratoria leve o moderada, ya que los efectos indeseables de aquellos (broncospasmo, bloqueo auriculoventricular) son mucho menos frecuentes108. Por otra parte, también se ha demostrado que la administración de atropina al final de una prueba de esfuerzo insuficiente permite obtener criterios gammagráficos de isquemia en una tercera parte de los pacientes en que no se habría obtenido sin la administración del fármaco109.

Se sabe que una SPECT de perfusión miocárdica normal conlleva un buen pronóstico, aunque con matices según los factores de riesgo del paciente110 y si se ha obtenido con una prueba máxima de esfuerzo111 o farmacológica112. Ello ha planteado la posibilidad, en la SPECT de perfusión con compuestos tecneciados (tetrafosmina, metoxi isobutil isonitrilo), de poder evitar la administración de la dosis de reposo si las imágenes de estrés son estrictamente normales, con la consiguiente reducción de radiación, tiempo y costes113,114.

Uno de los avances metodológicos más interesantes en la SPECT de perfusión miocárdica es la introducción del análisis de Fourier para la valoración de la sincronía del ventrículo izquierdo115,116. Esta metodología ya se viene aplicando a la ventriculografía isotópica de equilibrio, en la que, además de la sincronía intraventricular, también es posible valorar la sincronía interventricular117,118. El análisis de mapas polares y, sobre todo, el histograma de fase de la SPECT de perfusión miocárdica (fig. 5) permite cuantificar con excelente reproducibilidad119 la disincronía del ventrículo izquierdo, lo que abre la posibilidad de añadir información pronóstica sobre pacientes con desfibrilador120 y en la detección de enfermos no respondedores a la terapia de resincronización121,122.

Figura 5. Mapas polares e histograma de fase del ventrículo izquierdo (análisis de Fourier) obtenidos a partir de una tomografía por emisión monofotónica de perfusión miocárdica. A la izquierda, un ejemplo de normalidad en la sincronía de contracción ventricular y, a la derecha, un ejemplo de marcada disincronía claramente objetivable en la anormal amplitud del histograma de fase.

Figura 5. Mapas polares e histograma de fase del ventrículo izquierdo (análisis de Fourier) obtenidos a partir de una tomografía por emisión monofotónica de perfusión miocárdica. A la izquierda, un ejemplo de normalidad en la sincronía de contracción ventricular y, a la derecha, un ejemplo de marcada disincronía claramente objetivable en la anormal amplitud del histograma de fase.

La controversia sobre si la tomografía de emisión de positrones es superior a la SPECT en el diagnóstico y el pronóstico de la enfermedad coronaria sigue vigente123,124. En el tema de la viabilidad miocárdica, se ha estudiado el significado de la respuesta contráctil negativa (empeoramiento del engrosamiento-contractilidad en regiones del ventrículo izquierdo donde se plantea la viabilidad miocárdica) con bajas dosis de dobutamina en la gated-SPECT de perfusión miocárdica. Se considera que este patrón indica viabilidad en regiones miocárdicas predominantemente dependientes de arterias coronarias permeables125.

Las imágenes anatómico-funcionales de fusión tridimensional SPECT-TC (fig. 6) o tomografía de positrones-TC han significado un avance cualitativo importante, aunque su realización en la práctica conlleva un tiempo de procesamiento largo, por lo que habrá que seleccionar correctamente los casos en que pueda tener una clara utilidad clínica para el manejo de los pacientes con cardiopatía isquémica diagnosticada o sospechada126-128. La culminación de este avance tecnológico es la fusión tomografía de emisión de positrones-TC con cuantificación absoluta del flujo coronario mediante la tomografía por emisión de positrones129.

Figura 6. Ejemplo de fusión anatomofuncional en tomografía por emisión monofotónica-tomografía computarizada de tres dimensiones. La imagen de la perfusión obtenida mediante tomografía por emisión monofotónica se ha superpuesto a la imagen de la coronariografía no invasiva obtenida mediante tomografía computarizada.

Figura 6. Ejemplo de fusión anatomofuncional en tomografía por emisión monofotónica-tomografía computarizada de tres dimensiones. La imagen de la perfusión obtenida mediante tomografía por emisión monofotónica se ha superpuesto a la imagen de la coronariografía no invasiva obtenida mediante tomografía computarizada.

La gammagrafía cardiaca obtenida con 123I-metayodobenzil-guanidina para la valoración de la inervación simpática (fig. 7) es otra herramienta útil para la estratificación del riesgo en los pacientes con insuficiencia cardiaca130. En el estudio prospectivo ADMIRE-HF131, que incluyó a 961 pacientes en clase funcional II/III y fracción de eyección ventricular izquierda ≤ 35%, se objetivó peor pronóstico, en cuanto a progresión de la insuficiencia cardiaca, arritmias graves y muerte en un seguimiento de 2 años, en los pacientes con una relación de captación corazón/mediastino < 1,6 a las 4 h de la inyección del radiofármaco. Las complicaciones arrítmicas graves (taquicardia ventricular autolimitada, parada cardiaca resucitada, descarga apropiada del desfibrilador) o la muerte súbita fueron excepcionales en los pacientes con una relación de captación corazón/mediastino > 1,6. En esta serie, un 21% de los pacientes tenían una relación corazón/mediastino ≥ 1,6, por lo que a raíz de estos resultados podría plantearse una revisión de las indicaciones de implantación del desfibrilador si esta exploración se introduce para la estratificación de riesgo de enfermos en las unidades de insuficiencia cardiaca.

Figura 7. Gammagrafías planares de inervación cardiaca obtenidas con I-metayodobenzil-guanidina. A la izquierda, un ejemplo de inervación normal con una relación de captación corazón/mediastino > 2. A la derecha, la imagen obtenida en un paciente con miocardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca de grado III, en la que prácticamente no es visible la captación cardiaca y la relación corazón/mediastino es < 1 (imagen cedida por el Dr. Santiago Aguadé-Bruix, Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona).

Figura 7. Gammagrafías planares de inervación cardiaca obtenidas con I-metayodobenzil-guanidina. A la izquierda, un ejemplo de inervación normal con una relación de captación corazón/mediastino > 2. A la derecha, la imagen obtenida en un paciente con miocardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca de grado III, en la que prácticamente no es visible la captación cardiaca y la relación corazón/mediastino es < 1 (imagen cedida por el Dr. Santiago Aguadé-Bruix, Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona).

El hecho de que se pueda marcar prácticamente cualquier sustancia y estudiarla en un organismo, localizándola y cuantificando su grado de captación, hace que muchas de las exploraciones gammagráficas cardiacas, como la descrita gammagrafía de inervación cardiaca, puedan considerarse técnicas de imagen molecular132. Aunque este campo de la cardiología nuclear se halle en sus inicios, puede ser clínicamente útil no sólo en el contexto de la enfermedad coronaria aguda (detección de la placa vulnerable)133 y crónica (valoración de la viabilidad miocárdica)134 mediante tomografía de emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa, sino también en las miocarditis, en el rechazo postrasplante e incluso en la disección aórtica135.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.


*Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología,
Hospital Universitario de la Princesa, Diego de León 62, 28006 Madrid, España.
Correo electrónico: rioaguilar@pulso.com">rioaguilar@pulso.com (R. Aguilar Torres).

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