Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2016;69:340-2 - Vol. 69 Núm.03 DOI: 10.1016/j.recesp.2015.11.009

Tratamiento percutáneo de la tromboembolia pulmonar aguda masiva

Angel Sánchez-Recalde a,, Raúl Moreno a, Belén Estebanez Flores a, Santiago Jiménez-Valero a, Abelardo García de Lorenzo y Mateos b, José L. López-Sendón a

a Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b Servicio de Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

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Trombolisis sistémica de la embolia pulmonar de alto riesgo frente al tratamiento percutáneo
Francisco Ramón Pampín-Huerta, Dolores Moreira-Gómez, Verónica Rodríguez-López, María del Pilar Madruga-Garrido
Rev Esp Cardiol. 2016;69:800-1
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Artículo

Sr. Editor:

La tromboembolia pulmonar (TEP) masiva se caracteriza por hipotensión arterial mantenida o shock cardiogénico, o ambos, y presenta una alta mortalidad hospitalaria. El tratamiento, además de las medidas de soporte hemodinámico y respiratorio, incluye la anticoagulación y la fibrinólisis sistémica. Entre un tercio y la mitad de los pacientes presentan contraindicación para la trombolisis, principalmente por cirugía mayor reciente, traumatismo, etc., y en aproximadamente el 8% de los casos esta resulta fallida1. En estas situaciones puede realizarse una embolectomía quirúrgica en centros muy seleccionados, o alternativamente tratamiento percutáneo.

Desde el año 2013 se estableció en nuestro centro un protocolo para realizar intervencionismo percutáneo en pacientes con TEP masiva con contraindicación para trombolisis. En este periodo de tiempo han ingresado 24 pacientes y se ha realizado intervencionismo en 5 (20%), por parte de cardiología intervencionista en horario de 24 horas. Anteriormente se habían realizado 3 casos, de manera esporádica. Por lo tanto, el tratamiento percutáneo se intentó en 8 pacientes: 6 (75%) presentaron parada cardiorrespiratoria por disociación electromecánica; en 3, el diagnóstico de sospecha inicial fue shock cardiogénico secundario a síndrome coronario agudo, realizándose el diagnóstico en la sala de hemodinámica; en dos, el diagnóstico etiológico se estableció por ecocardiografía transesofágica en quirófano, y en los restantes la confirmación fue mediante angiotomografía computarizada. Los hallazgos angiográficos y hemodinámicos se describen en la tabla. En 6 pacientes se observó oclusión trombótica de al menos una rama pulmonar y la presión pulmonar sistólica media fue de 56 mmHg (desviación estándar: 16); en dos pacientes no se registraron las presiones por inestabilidad hemodinámica; en 5 pacientes se administraron dosis variables de trombolítico en bolos intraarteriales in situ, repartidos en ambas arterias pulmonares según la cantidad de trombo. Dado que la mayoría de los pacientes presentaban contraindicación para la trombolisis sistémica, la dosis habitual fue de aproximadamente un cuarto de la sistémica. En 7 pacientes se realizó tratamiento mecánico con fragmentación del trombo o aspiración (o ambas) si no se producía mejoría hemodinámica tras la trombolisis intraarterial, o simultáneamente cuando el estado del paciente era muy grave. En 1 paciente no se realizó tratamiento percutáneo al presentar trombosis en arterias segmentarias y con presión pulmonar normal. En 5 casos se realizó aspiración con catéter-guía de 8 F usando un catéter Judkin de coronaria derecha o multipropósito introducido a través de un catéter deflectable de 8,5 F (Agilis, St Jude Medical), que permite dirigir el catéter hacia las ramas principales o lobares afectadas. En todos los casos se extrajo una cantidad variable de trombo, y cuando esto ocurría, la luz del catéter-guía de 8 F se ocluía y había que retirarlo por completo. El uso del catéter Agilis permitió retirar los catéteres de 8 F cuantas veces fue necesario sin perder la posición en el árbol pulmonar. La figura muestra el uso del catéter deflectable. Tras el tratamiento mecánico/trombolítico, se redujo de manera significativa la presión pulmonar sistólica (presión final de 37 mmHg; desviación estándar: 6 mmHg; p = 0,007). El objetivo del procedimiento fue la caída de la presión pulmonar, con incremento de la sistémica y de la oxigenación pulmonar. Un paciente falleció en la sala, aunque todo el procedimiento se realizó en parada cardiaca (caso 6), y hubo dos muertes hospitalarias: 1 paciente falleció por hemorragia intracraneal a pesar de la administración de solo una cuarte parte de la dosis sistémica de trombolítico, y 1 paciente sufrió una parada cardiaca en el quirófano de cirugía vascular para reparar una hemorragia tras una fístula arteriovenosa secundaria a la punción venosa femoral del cateterismo, después del tratamiento percutáneo de la TEP con éxito.

Datos clínicos, características angiográficas y hemodinámicas, tipo de intervención percutánea, dosis de trombolisis in situ y evolución clínica

  Edad Sexo Técnica diagnóstica Contraindicación trombolisis Hallazgos angiográficos PAP
preintervención
TL in situ (dosis) Tratamiento transcatéter PAP posintervención Evolución
1 79 Mujer Angio-TC: TEP bilateral TCE Trombos en segmentarias bilaterales 35/18 (24) No No   Asintomática (15 meses)
2 67 Mujer Cateterismo sospecha SCA TCE Oclusión completa APD No registrada Alteplasa 25 mg (APD) Fragmentación balón No registrada Fallecimiento hospitalario por HIC
3 44 Varón Angio-TC: TEP bilateral Cirugía de rodilla Oclusión completa APD 70/30 (45) No Aspiración 14F 40/20 (26) Fallecimiento hospitalario
4 33 Mujer ETE: dilación/disfunción VD Cirugía reimplante mano Oclusión APD y ramas lobar inferior API 60/20 (34) Alteplasa 10 mg APD y 5 API Aspiración 8F 35/15 (16) Asintomática (6 meses)
5 42 Mujer ETE: dilación/disfunción VD y trombo APD Cirugía injerto piel Oclusión APD 51/21 (31) Alteplasa 20 mg APD Fragmentación
pigtail
Aspiración 8F
31/13 (19) Asintomática (2 años)
6 71 Varón Cateterismo sospecha SCA No Oclusión bilateral de APD y API No registrada Alteplasa
50 mg (TP)
Aspiración 8F No registrada Fallecimiento en sala
7 68 Varón Angio-TC: TEP bilateral Cirugía de cadera Oclusión lobar superior 43/18 (26) No Aspiración 8F 35/15 (22) Asintomático (7 años)
8 70 Varón Cateterismo sospecha SCA Cirugía de cadera Oclusión completa APD 80/40 (53) Alteplasa
20 mg + 20 mg (APD)
Fragmentación balón 45/25 (31) Asintomático (8 años)

Angio-TC: angiografía por tomografía computarizada; APD: arteria pulmonar derecha; API: arteria pulmonar izquierda; ETE: ecocardiografía transesofágica; HIC: hemorragia intracraneal; PAP: presión arterial pulmonar; SCA: síndrome coronario agudo; TCE: traumatismo craneoencefálico; TEP: tromboembolia pulmonar; TL: trombolítico; TP: tronco pulmonar; VD: ventrículo derecho.

Paciente 5. A: angiografía que muestra un gran trombo alojado en la rama pulmonar derecha. B: aspiración del trombo usando un catéter deflectable que permite introducir un catéter-guía de 8 F en su interior. C: angiografía final después del tratamiento mecánico/fibrinolítico que muestra trombo residual, pero con buena perfusión distal. D: presiones aórtica y pulmonar basales. E: muestra de trombos macroscópicos aspirados. F: presiones aórtica y pulmonar finales.

Figura. Paciente 5. A: angiografía que muestra un gran trombo alojado en la rama pulmonar derecha. B: aspiración del trombo usando un catéter deflectable que permite introducir un catéter-guía de 8 F en su interior. C: angiografía final después del tratamiento mecánico/fibrinolítico que muestra trombo residual, pero con buena perfusión distal. D: presiones aórtica y pulmonar basales. E: muestra de trombos macroscópicos aspirados. F: presiones aórtica y pulmonar finales.

La mortalidad de la TEP masiva es muy alta (aproximadamente del 30%), y es 3 a 7 veces mayor en los pacientes con reanimación previa. En nuestro estudio la mortalidad es del 33%, teniendo en cuenta que en 1 paciente no se realizó intervencionismo y en otro se realizó todo el procedimiento en parada cardiaca prolongada. No existe ningún estudio aleatorizado que compare el tratamiento endovascular con la trombolisis o con la embolectomía quirúrgica, con lo que la evidencia existente procede de estudios observacionales. Un análisis sistemático que incluyó 594 pacientes (35 estudios) con TEP masiva halló un porcentaje de éxito, definido como resolución de la hipoxia, estabilización hemodinámica y alta hospitalaria, del 85,5% (entre el 40% y el 100%, según las series), con tan solo un 2,4% de complicaciones mayores1. La diferencia en la mortalidad con respecto a nuestro estudio probablemente se deba al perfil de los pacientes incluidos, considerando que en la presente serie la mayoría de los pacientes habían sufrido una parada cardiaca. El tratamiento endovascular, además de fragmentar y aspirar el trombo reduciendo la carga trombótica, tiene la ventaja de poder administrar el trombolítico in situ, lo que favorece su eficacia y disminuye el riesgo de hemorragia al administrarse dosis bajas. Solo se realizó aspiración/fragmentación del trombo en arterias principales y lobares, nunca en segmentarias, y se finalizó el procedimiento en cuanto se obtuvo una mejoría hemodinámica y respiratoria, con independencia del resultado angiográfico. Hubo una complicación grave derivada del procedimiento, que fue una fístula arteriovenosa femoral que requirió reparación vascular, y el paciente falleció por una probable retrombosis al retirar la anticoagulación.

Este estudio en un solo centro indica que el tratamiento percutáneo de la TEP masiva es eficaz y representa una alternativa a la embolectomía quirúrgica, cuando existe contraindicación para la fibrinólisis o esta resulte fallida. En España, el tratamiento percutáneo urgente de la TEP sería de fácil implementación en un gran número de hospitales con equipos de cardiología/radiología intervencionista de guardia.

Autor para correspondencia: recalde@secardiologia.es

Bibliografía

1. Kuo WT, Gould MK, Louie JD, Rosenberg JK, Sze DY, Hofmann LV. Catheter-directed therapy for the treatment of massive pulmonary embolism: systemic review and meta-analysis of modern techniques. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1431-40.

0300-8932/© 2016 Sociedad Española de Cardiología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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