Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2013;66:205-11 - Vol. 66 Núm.03 DOI: 10.1016/j.recesp.2012.10.007

Novedades en imagen cardiaca 2012

José J. Gómez de Diego a,, Rocío García-Orta b, Patricia Mahía-Casado c, Joaquín Barba-Cosials d, Jaume Candell-Riera e

a Servicio de Cardiología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
b Servicio de Cardiología, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, España
c Servicio de Cardiología, Hospital Carlos III, Madrid, España
d Departamento de Cardiología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España
e Servicio de Cardiología, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España

Palabras clave

Ecocardiografía. Cardiología nuclear. Tomografía computarizada. Resonancia magnética.

Resumen

La imagen cardiaca es uno de los pilares de la cardiología actual. La cantidad de situaciones en que las técnicas de imagen aportan información importante en clínica o investigación es sencillamente interminable, por lo que es imposible recoger en el formato reducido de un artículo todas las novedades importantes sobre imagen cardiaca que han aparecido en la literatura médica en el año 2012. Resumimos las publicaciones más importantes del año, entre las que destacan el desarrollo progresivo de las técnicas de deformación miocárdica y la ecocardiografía tridimensional y la incorporación creciente al trabajo clínico diario de la resonancia magnética y la tomografía computarizada.

Artículo

ECOCARDIOGRAFÍA Novedades en ecocardiografía

La publicación más importante del año es la de los criterios de uso adecuado1, ya que suponen un esfuerzo para utilizar racionalmente esta técnica.

En el aspecto técnico, la principal novedad es la progresiva introducción de los equipos ultraportátiles. Se ha publicado un documento de consenso que especifica las indicaciones y el tipo de formación recomendados para su uso2, a la vez que diferentes estudios han demostrado su utilidad en clínica3 y docencia4. Es previsible la proliferación de estos dispositivos e incluso su aplicación en teléfonos inteligentes5.

Ha habido un discreto resurgimiento del empleo de la señal retrodispersa (backscatter signal). Con ella se puede caracterizar los tejidos a partir de la imagen ecocardiográfica. Por ejemplo, en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, la variación cíclica de la señal retrodispersa puede ser útil para predecir eventos6, mientras que en la miocardiopatía dilatada puede predecir el remodelado inverso y el grado de fibrosis7.

En los demás campos no ha habido grandes novedades. Se ha desarrollado una herramienta para valorar las propiedades elásticas del miocardio basada en las llamadas ondas de cizallamiento8, y se están creando sistemas de análisis para el estudio de la dinámica rotacional del ventrículo izquierdo9. También se ha desarrollado un sistema que permite seguir las burbujas de contraste para analizar el flujo intracavitario10.

Ecocardiografía de estrés

En la ecocardiografía de estrés con dobutamina no se eleva la concentración de troponina, por lo que su uso no aporta información adicional que ayude a interpretar los estudios y, por lo tanto, no estaría recomendada11. En cuanto a la técnica en sí, se ha demostrado que el estudio de las imágenes en el pico de esfuerzo en cinta sin fin es la modalidad más sensible, ya que es la que permite apreciar isquemia de forma más frecuente y extensa12. También se ha demostrado que hay una proporción significativa de pacientes con disnea de esfuerzo y fracción de eyección (FE) normal que tienen disfunción diastólica relevante demostrable sólo durante el ejercicio13, por lo que escaparían a los criterios recogidos en las actuales guías de práctica clínica.

Contraste

Se ha comprobado que la ecocardiografía transesofágica (ETE) sigue siendo superior al estudio cardiaco con tomografía computarizada (cardio-TC) en el diagnóstico del foramen oval permeable14. Sin embargo, la ETE es menos sensible que la ecocardiografía transtorácica (ETT) y el Doppler transcraneal y tiende a subestimar el cortocircuito15. El uso de contraste permite valorar la presencia de daño microvascular en el síndrome coronario agudo y se ha comprobado que este daño puede ser reversible, lo que se asocia a un pronóstico favorable16. El contraste se ha usado en el estrés con nuevas técnicas como la ecocardiografía tridimensional (3D) y con nuevos fármacos como el regadenosón en estudios de perfusión miocárdica17. Finalmente, han aparecido nuevos datos que confirman que el estudio de perfusión con contraste añade información pronóstica importante a los tests de estrés farmacológico18.

Intervencionismo

El intervencionismo en cardiopatías estructurales se ha extendido de manera notable, con participación creciente de las técnicas de imagen tanto en la selección de candidatos como en la monitorización de los procedimientos. La European Association of Cardiovascular Imaging (antes European Association of Echocardiography) y la American Society of Echocardiography han elaborado un documento conjunto de recomendaciones para el uso de la ecocardiografía en estos procedimientos19 en el que se destaca especialmente la enorme utilidad de la ETE 3D (figura 1). Junto con el implante transcatéter de prótesis valvular aórtica, la otra novedad es el cierre percutáneo de la orejuela, en el que la posibilidad de usar ETE 3D mejora los resultados20.

Ecocardiografía transesofágica tridimensional en el intervencionismo estructural. La imagen muestra desde el lado auricular una prótesis mecánica mitral, sobre la que se han colocado hasta tres dispositivos (flechas) de cierre para tratar una fuga perivalvular.

Figura 1. Ecocardiografía transesofágica tridimensional en el intervencionismo estructural. La imagen muestra desde el lado auricular una prótesis mecánica mitral, sobre la que se han colocado hasta tres dispositivos (flechas) de cierre para tratar una fuga perivalvular.

VALVULOPATÍAS Válvula aórtica

Continúa el debate sobre la estenosis aórtica de bajo gradiente y bajo flujo con FE normal. En un nuevo estudio prospectivo, los pacientes con este patrón presentaban una estenosis más grave y datos de afección ventricular incipiente con reducción de las cifras de strain longitudinal, lo que explicaría su peor pronóstico21.

Un tema relativamente novedoso es la valoración de la hipertensión pulmonar asociada a la estenosis aórtica, que se observa en hasta el 30% de los pacientes22. La aparición de hipertensión pulmonar con el ejercicio en pacientes con estenosis aórtica grave asintomática tiene valor pronóstico, por lo que podría ser útil a la hora de tomar decisiones quirúrgicas23. La hipertensión pulmonar se asocia a mayor mortalidad en pacientes sometidos a recambio valvular24, aunque el grado de presión pulmonar no condiciona la mortalidad y en presencia de una presión capilar elevada puede reducirse tras el reemplazo valvular25.

Válvula mitral

En el campo de la estenosis mitral reumática, se ha descrito un índice interesante, ya que el cociente entre longitud del velo posterior y longitud del anterior > 50% es un predictor excelente de buen resultado de la valvuloplastia26 (figura 2).

Ecocardiografía transtorácica. Se muestra el típico movimiento de apertura en domo de la estenosis mitral y el método de medición de la extensión máxima de la longitud de los velos mitrales. A: longitud del anillo mitral. B: velo anterior. C: velo posterior.

Figura 2. Ecocardiografía transtorácica. Se muestra el típico movimiento de apertura en domo de la estenosis mitral y el método de medición de la extensión máxima de la longitud de los velos mitrales. A: longitud del anillo mitral. B: velo anterior. C: velo posterior.

La insuficiencia mitral se ha asociado a una capacidad de ejercicio reducida en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular27. En el difícil problema clínico del tratamiento de la insuficiencia mitral de pacientes que se someten a recambio valvular aórtico, se ha descrito que el desajuste de tamaño (mismatch) protésico puede limitar la mejoría esperable de la lesión mitral, lo que obliga a optimizar la estrategia quirúrgica28. Por otra parte, en pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico, la insuficiencia mitral moderada en el postoperatorio se asocia a mayor mortalidad en el seguimiento29.

Siguen apareciendo estudios que confirman la ventaja de la imagen 3D en el análisis de válvulas que requerirán una cirugía compleja30, 31 y en el estudio prequirúrgico de la insuficiencia mitral funcional32, ya que no sólo identifica de manera más precisa la afección valvular33, sino que permite determinar la posición deseable de los músculos papilares y valorar la necesidad de recolocación asociada a la anuloplastia, lo que mejora los resultados de la cirugía34.

Válvula tricúspide

Dos nuevos estudios en pacientes sometidos a reparación por insuficiencia mitral degenerativa35 o reemplazo por estenosis mitral reumática36 han mostrado que, aunque la reparación de la insuficiencia tricuspídea ligera o moderada asociada no se acompaña de diferencias claras en las tasas de mortalidad o de necesidad de nueva cirugía, los pacientes sin reparación tricuspídea presentaban mayor incidencia de insuficiencia tricuspídea moderada o grave en el seguimiento y menor supervivencia libre de eventos, por lo que sería recomendable añadir la reparación tricuspídea a la cirugía mitral.

Prótesis valvulares

Se han identificado dos parámetros nuevos relativamente sencillos (tiempo de aceleración > 100 ms y cociente tiempo de aceleración/tiempo de eyección > 0,37) que pueden ser útiles en la detección de la estenosis protésica aórtica37.

PATOLOGÍA DE LA AORTA

En pacientes jóvenes con accidente cerebrovascular atribuido a foramen oval permeable, se ha apreciado que presentan unos diámetros de la raíz aórtica superiores a los de controles sanos, lo que indica una posible relación con la dilatación aórtica38. En pacientes con estenosis aórtica grave, hay relación entre las placas ateroscleróticas complejas en el arco aórtico y el infarto cerebral tras estudio hemodinámico o reemplazo valvular39.

FUNCIÓN VENTRICULAR

El estudio de la mecánica ventricular mediante los parámetros de deformación sigue en pleno desarrollo a pesar de su lenta implantación en la práctica clínica. Destaca la publicación de una excelente revisión de su utilidad en la enfermedad coronaria que resume con claridad sus posibles aplicaciones40. Por otra parte, el problema de la reproducibilidad y la estandarización de estos parámetros va amortiguándose con la reciente publicación de los valores normales de referencia41. Nuevas herramientas basadas en strain 3D han mostrado su utilidad para el estudio de la función y los volúmenes ventriculares42, 43, 44, aunque la reproducibilidad entre equipos de diferentes casas comerciales es nuevamente su limitación principal45. Han surgido nuevos parámetros prometedores, entre los que cabe destacar el area strain (figura 3), que combina las deformaciones longitudinal y circunferencial y sobre el que se han publicado los primeros trabajos que evalúan su utilidad en el estudio de la función ventricular46.

Imagen paramétrica del parámetro <i>area strain</i> de un sujeto sano, obtenida mediante ecocardiografía tridimensional. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

Figura 3. Imagen paramétrica del parámetro area strain de un sujeto sano, obtenida mediante ecocardiografía tridimensional. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

MIOCARDIOPATÍAS

Se ha puesto de manifiesto la necesidad de combinar la información de las diferentes técnicas de imagen y se ha demostrado la utilidad de los parámetros de deformación en diversas afecciones. En el caso de pacientes con miocardiopatía hipertrófica, parámetros sencillos como el strain (deformación) global se han demostrado predictores independientes de la presencia de fibrosis y del riesgo de eventos adversos47. Los parámetros de deformación también podrían ser útiles en la miocardiopatía secundaria a quimioterapia, en la que la disminución precoz del strain longitudinal se ha relacionado con cardiotoxicidad en el seguimiento a los 6 meses48, 49.

INSUFICIENCIA CARDIACA Y RESINCRONIZACIÓN

El papel de la ecocardiografía en el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca queda reflejado en las nuevas guías de la Sociedad Europea de Cardiología50, en las que se hace hincapié en la metodología para el cálculo de la FE y se recalca la utilidad del contraste, la ecocardiografía 3D y las técnicas de deformación en la evaluación de la función ventricular.

La identificación de la asincronía ventricular es uno de los campos en que emplear el speckle tracking (rastreo de marcas) es prometedor. En el estudio multicéntrico MUSIC se concluye que la ecocardiografía permite identificar a los respondedores a la resincronización entre los pacientes isquémicos y no isquémicos51. Otro aspecto novedoso es que la efectividad de la resincronización podría tener relación con la viabilidad definida con técnicas de deformación del segmento donde queda colocado el electrodo52, 53. La ecocardiografía 3D es otra herramienta que permite evaluar la presencia de asincronía con técnicas de sincronización tisular, imagen 3D en tiempo real y estudio de la deformación miocárdica en 3D y obtener una predicción fiable de la respuesta a la terapia de resincronización54, 55.

CARDIOLOGÍA NUCLEAR

Los avances técnicos encaminados a reducir el tiempo de adquisición y la dosis de radiación y obtener una mejor calidad de imagen56, 57 con cámaras de tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT) cardiodedicadas se ven frenados en nuestro país por las condiciones económicas derivadas de la crisis. También en parte por este motivo, tampoco la tomografía por emisión de positrones (PET) se ha consolidado en nuestro ámbito a pesar de la proliferación de cámaras PET-TC en oncología.

Buena parte de los artículos publicados más recientemente se ha orientado a estudiar el papel de la gated-SPECT de perfusión miocárdica en subgrupos de pacientes asintomáticos: diabéticos58, con insuficiencia renal avanzada59, con historia familiar de enfermedad coronaria precoz60, en mayores de 80 años61 y como valoración preoperatoria62. La práctica de una SPECT a este tipo de enfermos no figura en las guías y es uno de los motivos más frecuentes de uso inapropiado de la técnica63, lo que tiene especial interés cuando se considera que el impacto de las exploraciones no invasivas en la estrategia terapéutica es sólo relativo64.

La gammagrafía cardiaca de inervación simpática obtenida con 123I-metayodobenzil guanidina se sigue estudiando en la estratificación del riesgo en los pacientes con insuficiencia cardiaca65, 66. Los eventos arrítmicos graves o la muerte súbita son excepcionales en los pacientes con una relación de captación corazón/mediastino > 1,6, lo que podría llegar a suponer que en hasta una quinta parte de los enfermos con indicación primaria de desfibrilador automático implantable67 el implante podría ser innecesario. Otra novedad es la aplicación del análisis de Fourier a la gated-SPECT de perfusión miocárdica (figura 4), que es un método automático, no dependiente del explorador, que permite valorar con rapidez la asincronía ventricular izquierda68, 69.

Análisis de Fourier de un estudio de <i>gated-SPECT</i>. Antes de la resincronización (A) hay un ensanchamiento anormal de la amplitud del histograma de fase. El mapa polar (B) muestra que el mayor retraso se produce en la región inferolateral del ventrículo izquierdo. Tras la terapia de resincronización cardiaca (C), mejora significativamente la amplitud del histograma (D). El paciente mejoró clínicamente y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo mejoró de un 18 a un 32% inferior. (Imágenes cedidas por el Dr. Santiago Aguadé-Bruix, <i>Hospital Universitari Vall d’Hebron</i>, Barcelona). Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

Figura 4. Análisis de Fourier de un estudio de gated-SPECT. Antes de la resincronización (A) hay un ensanchamiento anormal de la amplitud del histograma de fase. El mapa polar (B) muestra que el mayor retraso se produce en la región inferolateral del ventrículo izquierdo. Tras la terapia de resincronización cardiaca (C), mejora significativamente la amplitud del histograma (D). El paciente mejoró clínicamente y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo mejoró de un 18 a un 32% inferior. (Imágenes cedidas por el Dr. Santiago Aguadé-Bruix, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona). Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

Sigue valorándose el papel de las imágenes híbridas anatomicofuncionales de fusión 3D SPECT-TC o PET-TC porque, aunque han significado un avance cualitativo importante, su realización en la práctica conlleva un tiempo de procesamiento largo. Pazhenkottil et al70 han señalado que el porcentaje de pacientes revascularizados en los 60 días posteriores a estos estudios es del 41% cuando las imágenes híbridas SPECT-TC muestran un patrón concordante entre los hallazgos de la SPECT y los de la TC, del 11% cuando el patrón es discordante y 0% si ambas exploraciones son normales.

El tema de la viabilidad miocárdica, que durante años ha sido fuente de numerosas publicaciones con SPECT y PET, se va agotando progresivamente, aunque todavía han salido a la luz algunos artículos referentes al impacto de la gated-SPECT de perfusión miocárdica en la indicación de cateterismo71 y en la valoración de la respuesta contráctil con dobutamina a bajas dosis en los pacientes con miocardiopatía isquémica72. Pizzi et al73 han observado que el patrón gammagráfico denominado paradójico (captación en estrés mayor que la captación en reposo) en regiones con necrosis miocárdica se da en territorios con criterios gammagráficos de viabilidad miocárdica con la arteria responsable abierta (figura 5) o con buena circulación colateral si la arteria está ocluida. Aunque la PET es la exploración con mayor eficacia para el diagnóstico funcional no invasivo de enfermedad coronaria cuando se adopta como referencia una estenosis > 50% en la coronariografía invasiva, la SPECT sigue siendo la exploración más ampliamente indicada y validada74.

Tomografía computarizada por emisión monofotónica de perfusión miocárdica con <sup>99m</sup>Tc-tetrofosmina de un paciente con infarto crónico anterior y patrón gammagráfico paradójico, criterios de viabilidad y arteria descendente anterior permeable. E: esfuerzo; EC: eje corto; ELH: eje largo horizontal; ELV: eje largo vertical; R: reposo. (Imágenes cedidas por la Dra. M. Nazarena Pizzi, <i>Hospital Universitari Vall d’Hebron</i>, Barcelona). Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

Figura 5. Tomografía computarizada por emisión monofotónica de perfusión miocárdica con 99mTc-tetrofosmina de un paciente con infarto crónico anterior y patrón gammagráfico paradójico, criterios de viabilidad y arteria descendente anterior permeable. E: esfuerzo; EC: eje corto; ELH: eje largo horizontal; ELV: eje largo vertical; R: reposo. (Imágenes cedidas por la Dra. M. Nazarena Pizzi, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona). Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CARDIACA

La cardio-TC es ya una técnica más que consolidada en clínica. Con la publicación del estudio CONFIRM75, un registro con datos de más de 25.000 pacientes que demuestra que hay una relación evidente entre la presencia y la gravedad de la enfermedad coronaria diagnosticada con cardio-TC y la mortalidad a medio plazo, ha quedado también zanjado el tema de su utilidad pronóstica (figura 6).

Estenosis de la descendente anterior en estudio de tomografía computarizada cardiaca, apreciable (flechas) tanto en la reconstrucción volumétrica (A) como en la reconstrucción multiplanar (B). El resultado tiene implicaciones pronósticas y diagnósticas obvias.

Figura 6. Estenosis de la descendente anterior en estudio de tomografía computarizada cardiaca, apreciable (flechas) tanto en la reconstrucción volumétrica (A) como en la reconstrucción multiplanar (B). El resultado tiene implicaciones pronósticas y diagnósticas obvias.

El desarrollo de la cardio-TC sigue a pasos agigantados. Se ha comprobado que es una técnica tan precisa como la resonancia magnética cardiaca para la evaluación de la función ventricular76. Se ha desarrollado un interesante modelo matemático que es capaz de derivar de forma no invasiva la reserva fraccional de flujo coronario y promete mejorar el rendimiento de la TC en la enfermedad coronaria77. Además, la aplicación del realce tardío de yodo es útil en el diagnóstico etiológico de la miocardiopatía dilatada78.

En cuanto a la aplicación en clínica, se han publicado dos artículos muy interesantes en New England Journal of Medicine sobre la utilidad de la cardio-TC en la valoración del paciente con dolor torácico en urgencias. Se ha demostrado que la TC es una técnica segura, que permite el diagnóstico de un mayor número de pacientes que realmente tienen enfermedad coronaria y facilita una menor estancia media en urgencias y un mayor número de altas directas79, 80. También este año ha aparecido el primer estudio con evidencias de que el tratamiento de sujetos asintomáticos de riesgo con base en los hallazgos de la cardio-TC es capaz de reducir la aparición de eventos coronarios. Este trabajo pionero puede abrir la puerta a cambios en el manejo de la enfermedad coronaria81.

Finalmente, la cardio-TC está ganando rápidamente aceptación en la valoración de los pacientes candidatos a implante transcatéter de prótesis aórtica, ya que están acumulándose los datos que apuntan a que podría ser la técnica más precisa en la medición del anillo aórtico (y, por lo tanto, en la selección del tamaño de la prótesis) y que su uso podría reducir el porcentaje de pacientes con insuficiencia periprotésica tras el procedimiento82, 83.

RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIACA

La resonancia magnética cardiaca se ha hecho imprescindible en la cardiopatía isquémica, hasta el punto de que se ha incorporado la pérdida de viabilidad en un segmento del miocardio dentro de la última definición universal del infarto de miocardio84. El realce tardío con gadolinio es eficaz en el estudio etiológico de la miocardiopatía dilatada85 y en la valoración del pronóstico, ya que una carga elevada de escara miocárdica es un marcador eficaz del riesgo de arritmias ventriculares86. Se han validado las nuevas secuencias de perfusión 3D, que ofrecen un excelente rendimiento y permiten calcular la carga de miocardio isquémico87. Las secuencias con codificación de strain son otra novedad técnica que promete mejorar la sensibilidad de las pruebas con dobutamina88.

El papel de la resonancia magnética cardiaca en el estudio del miocardio parece completamente inagotable. Se ha comprobado que en la miocardiopatía hipertrófica la fibrosis es un proceso progresivo que se asocia al estado funcional89 y que la fibrosis intramiocárdica es un predictor claro de mortalidad en pacientes con estenosis aórtica90. También se ha definido con detalle la afección del ventrículo izquierdo en la displasia arritmogénica del ventrículo derecho91. Se ha demostrado la capacidad de la técnica para describir alteraciones precoces, como la hipertrofia ventricular derecha en población aparentemente sana92. Finalmente, una de las observaciones más novedosas del año ha sido comprobar que el realce tardío también puede ser útil en la patología del pericardio, ya que es capaz de predecir la respuesta de la pericarditis constrictiva al tratamiento con antiinflamatorios93.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

Autor para correspondencia: Laboratorio de Ecocardiografía, Hospital Clínico San Carlos, Planta Primera Norte, Prof. Martín Lagos s/n, 28040 Madrid, España. josejgd@gmail.com

Bibliografía

1. American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force; American Society of Echocardiography; American Heart Association; American Society of Nuclear Cardiology; Heart Failure Society of America; Heart Rhythm Society; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Critical Care Medicine; Society of Cardiovascular Computed Tomography; Society for Cardiovascular Magnetic Resonance; American College of Chest Physicians, Douglas PS, Garcia MJ, Haines DE, Lai WW, Manning WJ, Patel AR, et al. ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2011;24:229-67.
Medline
2. Sicari R, Galderisi M, Voigt JU, Habib G, Zamorano JL, Lancellotti P, et al. The use of pocket-size imaging devices: a position statement of the EAE. Eur J Echocardiogr. 2011;12:85-7.
Medline
3. Andersen GN, Haugen BO, Graven T, Salvesen Ø, Mjølstad OC, Dalen H. Feasibility and reliability of point-of-care pocket-sized echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2011;12:665-70.
Medline
4. Panoulas VF, Daigeler AL, Malaweera AS, Lota AS, Baskaran D, Rahman S, et al. Pocket-size hand-held cardiac ultrasound as an adjunct to clinical examination in the hands of medical students and junior doctors. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2012 July 24.
5. Choi BG, Mukherjee M, Dala P, Young HA, Tracy CM, Katz RJ, et al. Interpretation of remotely downloaded pocket-size cardiac ultrasound images on a web-enabled smartphone: validation against workstation evaluation. J Am Soc Echocardiogr. 2011;24:1325-30.
Medline
6. Kawasaki T, Yamano M, Kuribayashi T, Kaimoto S, Miki S, Kamitani T, et al. Three-layer ultrasonic tissue characterization of the ventricular septum is predictive of prognosis in patients with non-obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Eur J Echocardiogr. 2011;12:90-7.
Medline
7. Park SM, Kim YH, Ahn CM, Hong SJ, Shim WJ. Relationship between ultrasonic tissue characterization and myocardial deformation for prediction of left ventricular reverse remodelling in non-ischaemic dilated cardiomyopathy. Eur J Echocardiogr. 2011;12:887-94.
Medline
8. Pernot M, Couade M, Mateo Ph , Crozatier B, Fischmeister R, Tanter M. Real-time assessment of myocardial contractility using shear wave imaging. J Am Coll Cardiol. 2011;58:65-72.
Medline
9. Ashraf M, Zhou Z, Nguyen T, Ashraf S, Sahn DJ. Apex to base left ventricular twist mechanics computed from high frame rate two-dimensional and three-dimensional echocardiography: a comparison study. J Am Soc Echocardiogr. 2012;25:121-8.
Medline
10. Gao H, Claus P, Amzulescu MS, Stankovic I, D’hooge J, Voigt JU. How to optimize intracardiac blood flow tracking by echocardiographic particle image velocimetry?. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2012;13:490-9.
Medline
11. Blatt A, Moravsky G, Pilipodi G, Mor A, Benbeniste P, Vered Z, et al. Can dobutamine stress echocardiography induce cardiac troponin elevation?. Echocardiography. 2011;28:219-22.
Medline
12. Peteiro J, Bouzas-Mosquera A, Estevez R, Pazos P, Piñeiro M, Castro-Beiras A. Head-to-head comparison of peak supine bicycle exercise echocardiography and treadmill exercise echocardiography at peak and at post-exercise for the detection of coronary artery disease. J Am Soc Echocardiogr. 2012;25:319-26.
Medline
13. Meluzin J, Sitar J, Kristek J, Prosecky R, Pesl M, Podrouzkova H, et al. The role of exercise echocardiography in the diagnostics of heart failure with normal left ventricular ejection fraction. Eur J Echocardiogr. 2011;12:591-602.
Medline
14. Hamilton-Craig C, Sestito A, Natale L, Meduri A, Santangeli P, Infusino F, et al. Contrast transoesophageal echocardiography remains superior to contrast-enhanced cardiac magnetic resonance imaging for the diagnosis of patent foramen ovale. Eur J Echocardiogr. 2011;12:222-7.
Medline
15. González-Alujas T, Evangelista A, Santamarina E, Rubiera M, Gómez-Bosch Z, Rodriguez-Palomares JF, et al. Diagnóstico y cuantificación del foramen oval permeable. ¿Cuál es la técnica de referencia?. Estudio simultáneo con Doppler transcraneal, ecocardiografía transtorácica y transesofágica. Rev Esp Cardiol. 2011;64:133-9.
Medline
16. Funaro S, Galiuto L, Boccalini F, Cimino S, Canali E, Evangelio F, et al. Determinants of microvascular damage recovery after acute myocardial infarction: results from the acute myocardial infarction contrast imaging (AMICI) multi-centre study. Eur J Echocardiogr. 2011;12:306-12.
Medline
17. Porter TR, Adolphson M, High RR, Smith LM, Olson J, Erdkamp M, et al. Echocardiography during regadenoson stress rapid detection of coronary artery stenoses with real-time perfusion. Circ Cardiovasc Imaging. 2011;4:628-35.
Medline
18. Gaibazzi N, Reverberi C, Lorenzoni V, Molinaro S, Porter T. Prognostic value of high-dose dypiridamole stress myocardial contrast perfusion echocardiography. Circulation. 2012;126:1217-24.
Medline
19. Zamorano JL, Badano LP, Bruce C, Chan KL, Gonçalves A, Hahn RT, et al. EAE/ASE recommendations for the use of echocardiography in new transcatheter interventions for valvular heart disease. Eur J Echocardiogr. 2011;12:557-84.
Medline
20. Perk G, Biner S, Kronzon I, Saric M, Chinitz L, Thompson K, et al. Catheter-based left atrial appendage occlusion procedure: role of echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2012;13:132-8.
Medline
21. Adda J, Mielot C, Giorgi R, Cransac F, Zirphile X, Donal E, et al. Low-flow, low-gradient severe aortic stenosis despite normal ejection fraction is associated with severe left ventricular dysfunction as assessed by speckle-tracking echocardiography: a multicenter study. Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5:27-35.
Medline
22. Mutlak D, Aronson D, Carasso S, Lessick J, Reisner SA, Agmon Y. Frequency, determinants and outcome of pulmonary hypertension in patients with aortic valve stenosis. Am J Med Sci. 2012;343:397-401.
Medline
23. Lancellotti P, Magne J, Donal E, O’Connor K, Dulgheru R, Rosca M, et al. Determinants and prognostic significance of exercise pulmonary hypertension in asymptomatic severe aortic stenosis. Circulation. 2012;126:851-9.
Medline
24. Zuern CS, Eick C, Rizas K, Stoleriu C, Woernle B, Wildhirt S, et al. Prognostic value of mild-to-moderate pulmonary hypertension in patients with severe aortic valve stenosis undergoing aortic valve replacement. Clin Res Cardiol. 2012;101:81-8.
Medline
25. Cam A, Goel SS, Agarwal S, Menon V, Svensson LG, Tuzcu EM, et al. Prognostic implications of pulmonary hypertension in patients with severe aortic stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;142:800-8.
Medline
26. Mahfouz RA. Utility of the posterior to anterior mitral valve leaflets length ratio in prediction of outcome of percutaneous balloon mitral valvuloplasty. Echocardiography. 2011;28:1068-73.
Medline
27. Trivi M, Thierer J, Kuschnir P, Acosta A, Marino J, Guglielmone R, et al. Predictores ecocardiográficos de capacidad de ejercicio en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica. Valor de la insuficiencia mitral. Rev Esp Cardiol. 2011;64:1096-9.
Medline
28. Angeloni E, Melina G, Pibarot P, Benedetto U, Refice S, Ciavarella GM, et al. Impact of prosthesis-patient mismatch on the regression of secondary mitral regurgitation after isolated aortic valve replacement with a bioprosthetic valve in patients with severe aortic stenosis. Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5:36-42.
Medline
29. Jeong DS, Park PW, Sung K, Kim WS, Yang JH, Jun TG, et al. Long-term clinical impact of functional mitral regurgitation after aortic valve replacement. Ann Thorac Surg. 2011;92:1339-45.
Medline
30. Chikwe J, Adams DH, Su KN, Anyanwu AC, Lin HM, Goldstone AB, et al. Can three-dimensional echocardiography accurately predict complexity of mitral valve repair?. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;41:518-24.
Medline
31. Castillo JG, Solís J, González-Pinto , Adams D. Ecocardiografía quirúrgica de la válvula mitral. Rev Esp Cardiol. 2011;64:1169-81.
Medline
32. Berrebi A. Reparación de válvula mitral: la ecocardiografía es su mejor amigo. Rev Esp Cardiol. 2011;64:554-6.
Medline
33. Chen X, Sun D, Yang J, Feng W, Gu T, Zhang Z, et al. Preoperative assessment of mitral valve prolapse and chordae rupture using real time three-dimensional transesophageal echocardiography. Echocardiography. 2011;28:1003-10.
Medline
34. Fattouch K, Murana G, Castrovinci S, Mossuto C, Sampognaro R, Borruso MG, et al. Mitral valve annuloplasty and papillary muscle relocation oriented by 3-dimensional transesophageal echocardiography for severe functional mitral regurgitation. Thorac Cardiovasc Surg. 2012;143(Suppl 4):S38-42.
35. Navia JL, Brozzi NA, Klein AL, Ling LF, Kittayarak C, Nowicki ER, et al. Moderate tricuspid regurgitation with eft-sided degenerative heart valve disease: to repair or not to repair?. Ann Thorac Surg. 2012;93:59-67.
Medline
36. Kim JB, Yoo DG, Kim GS, Song H, Jung SH, Choo SJ, et al. Mild-to-moderate functional tricuspid regurgitation in patients undergoing valve replacement for rheumatic mitral disease: the influence of tricuspid valve repair on clinical and echocardiographic outcomes. Heart. 2012;98:24-30.
Medline
37. Ben Zekry S, Saad RM, Ozkan M, Al Shahid MS, Pepi M, Muratori M, et al. Flow acceleration time and ratio of acceleration time to ejection time for prosthetic aortic valve function. JACC Cardiovasc Imaging. 2011;4:1161-70.
Medline
38. Keenan NG, Brochet E, Juliard JM, Malanca M, Aubry P, Lepage L, et al. Aortic root dilatation in young patients with cryptogenic stroke and pat*ent foramen ovale. Arch Cardiovasc Dis. 2012;105:13-7.
Medline
39. Sugioka K, Matsumura Y, Hozumi T, Fujita S, Ito A, Kataoka T, et al. Relation of aortic arch complex plaques to risk of cerebral infarction in patients with aortic stenosis. Am J Cardiol. 2011;108:1002-7.
Medline
40. Hoit BD. Strain and strain rate echocardiography and coronary artery disease. Circ Cardiovasc Imaging. 2011;4:179-90.
Medline
41. Marcus KA, Mavinkurve-Groothuis AM, Barends M, Van Dijk A, Feuth T, De Korte C, et al. Reference values for myocardial two-dimensional strain echocardiography in a healthy pediatric and young adult cohort. J Am Soc Echocardiogr. 2011;24:625-36.
Medline
42. Kleijn SA, Brouwer WP, Aly MF, Russel IK, De Roest GJ, Beek AM, et al. Comparison between three-dimensional speckle-tracking echocardiography and cardiac magnetic resonance imaging for quantification of left ventricular volumes and function. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2012;13:834-9.
Medline
43. Reant P, Barbot L, Touche C, Dijos M, Arsac F, Pillois X, et al. Evaluation of global left ventricular systolic function using three-dimensional echocardiography speckle-tracking strain parameters. J Am Soc Echocardiogr. 2012;25:68-79.
Medline
44. Kleijn SA, Aly MF, Terwee CB, Van Rossum AC, Kamp O. Reliability of left ventricular volumes and function measurements using three-dimensional speckle tracking echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2012;13:159-68.
Medline
45. Gayat E, Ahmad H, Weinert L, Lang RM, Mor-Avi V. Reproducibility and inter-vendor variability of left ventricular deformation measurements by three-dimensional speckle-tracking echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2011;24:878-85.
Medline
46. Pérez de Isla L, Millán M, Lennie V, Quezada M, Guinea J, Macaya C, et al. Area strain: umbrales de normalidad de un nuevo parámetro en sujetos sanos. Rev Esp Cardiol. 2011;64:1194-7.
Medline
47. Saito M, Okayama H, Yoshii T, Higashi H, Morioka H, Hiasa G, et al. Clinical significance of global two-dimensional strain as a surrogate parameter of myocardial fibrosis and cardiac events in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2012;13:617-23.
Medline
48. Sawaya H, Sebag IA, Plana JC, Januzzi JL, Ky B, Cohen V, et al. Early detection and prediction of cardiotoxicity in chemotherapy-treated patients. Am J Cardiol. 2011;107:1375-80.
Medline
49. Stoodley PW, Richards DA, Hui R, Boyd A, Harnett PR, Meikle SR, et al. Two-dimensional myocardial strain imaging detects changes in left ventricular systolic function immediately after anthracycline chemotherapy. Eur J Echocardiogr. 2011;12:945-52.
Medline
50. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J. 2012;33:1787-847.
Medline
51. Lim P, Donal E, Lafitte S, Derumeaux G, Habib G, Reant P, et al. Multicentre study using strain delay index for predicting response to cardiac resynchronization therapy (MUSIC study). Eur J Heart Fail. 2011;13:984-91.
Medline
52. Becker M, Zwicker C, Kaminski M, Napp A, Altiok E, Ocklenburg C, et al. Dependency of cardiac resynchronization therapy on myocardial viability at the LV lead position. JACC Cardiovasc Imaging. 2011;4:366-74.
Medline
53. Marwick TH. Use of speckle-strain in a multiparametric approach to dyssynchrony imaging. JACC Cardiovasc Imaging. 2011;4:375-7.
Medline
54. Auger D, Bertini M, Marsan NA, Hoke U, Ewe SH, Thijssen J, et al. Prediction of response to cardiac resynchronization therapy combining two different three-dimensional analyses of left ventricular dyssynchrony. Am J Cardiol. 2011;108:711-7.
Medline
55. Auger D, Schalij MJ, Bax JJ, Delgado V. Técnicas de imagen tridimensional en el tratamiento de resincronización cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2011;64:1035-44.
Medline
56. Gordon E. Advances in SPECT camera software and hardware: currently available and new on the horizon. J Nucl Cardiol. 2012;19:551-81.
Medline
57. García EV. Physical attributes, limitations, and future potential for PET and SPECT. J Nucl Cardiol. 2012;19:S19-29.
Medline
58. Hernández C, Candell-Riera J, Ciudin A, Francisco G, Aguadé-Bruix S, Simó R. Prevalence and risk factors accounting for true silent myocardial ischemia: a pilot case-control study comparing type 2 diabetic with non-diabetic control subjects. Cardiovasc Diabetol. 2011;10:9-11.
Medline
59. Kim JK, Kim SG, Song YR. Cardiac risk assessment by gated single-photon asymptomatic end-stage renal disease patients at the start of dialisis. J Nucl Cardiol. 2012;19:438-47.
Medline
60. Kral BG, Becker DM, Vaidya D, Yanek LR, Becker LC. Severity of inducible myocardial ischemia predicts incident acute coronary síndromes in asymptomatic individuals with a family history of premature coronary artery disease. J Nucl Cardiol. 2012;19:28-36.
Medline
61. Nair SU, Ahlberg AW, Mathur S, Katten DM, Polk DM, Heller GV. The clinical value of single photon emission computed tomography myocardial imaging in cardiac risk stratification of very elderly patients with suspected coronary artery disease. J Nucl Cardiol. 2012;19:244-55.
Medline
62. Koh AS, Flores JLS, Keng FYJ, Tan RS, Chua TSJ. Correlation between clinical outcomes and appropriateness grading for referral to myocardial perfusion imaging for preoperative evaluation prior to non-cardiac surgery. J Nucl Cardiol. 2012;19:277-84.
Medline
63. Hendel RC, Abbott BG, Bateman TM, Blankstein R, Calnon DA, Leppo JA, et al. The role of radionuclide myocardial perfusion imaging for asymptomatic individuals. J Nucl Cardiol. 2011;18:3-15.
Medline
64. Hachamovitch R, Nutter B, Hlatky MA, Shaw LJ, Ridner LM, Dorbala S, et al. Patient management after noninvasive cardiac imaging. Results from SPARC study. J Am Coll Cardiol. 2012;59:462-74.
Medline
65. Pizzi MN, Sabaté-Fernández M, De León G, Aguadé-Bruix S, Candell-Riera J. False heart-to-mediastinum ratio of I-123 metaiodobenzylguanidine due to right ventricular attenuation. Clin Nucl Med. 2011;36:828-30.
Medline
66. Chen J, Folks RD, Verdes L, Manatunga DN, Jacobson AF, García EV. Quantitative I-123 mIBG SPECT in differentiating abnormal and normal mIBG myocardial uptake. J Nucl Cardiol. 2012;19:92-9.
Medline
67. Jacobson AF, Senior R, Cerqueira MD, Wong ND, Thomas GS, López VA, et al. Myocardial iodine-123 meta-iodobenzylguanidine imaging and cardiac events in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2010;55:2212-21.
Medline
68. Samad Z, Atchley AE, Trimble MA, Sun JL, Shaw LK, Pagnanelli R, et al. Prevalence and predictors of mechanical dyssynchrony as defined by phase analysis in patients with left ventricular dysfunction undergoing gated SPECT myocardial perfusion imaging. J Nucl Cardiol. 2011;18:24-30.
Medline
69. Aljaroudi W, Koneru J, Heo J, Iskandrian AE. Impact of ischemia on left ventricular dyssynchrony by phase analysis of gated single photon emission camputed tomography myocardial perfusion imaging. J Nucl Cardiol. 2011;18:36-42.
Medline
70. Pazhenkottil AP, Nkoulou RN, Ghadri JR, Herzog BA, Küest SM, Husmann L, et al. Impact of cardiac hybrid single-photon emission computed tomography/computed tomography imaging on choice of treatment strategy in coronary artery disease. Eur Heart J. 2011;32:2824-9.
Medline
71. Romero-Farina G, Candell-Riera J, Aguadé-Bruix S, Castell-Conesa J, García-Dorado G. Impacto de la gated-SPECT de perfusion miocárdica en la indicación de una coronariografía en pacientes con miocardiopatía isquémica. Rev Esp Med Nucl. 2011;30:141-6.
Medline
72. Romero-Farina G, Candell-Riera J, Milá M, Aguadé-Bruix S, García-Dorado D. Assessment of left ventricular contractile reserve by means of myocardial perfusion gated SPECT in patients with early systolic dysfunction after acute myocardial infarction and in patients with chronic ischemic cardiomyopathy. Nucl Med Commun. 2011;32:583-90.
Medline
73. Pizzi MN, Sabaté-Fernández M, Aguadé-Bruix S, Romero-Farina G, Cuberas-Borrós G, De León G, et al. Paradoxical pattern in regions with myocardial necrosis in myocardial perfusion gated SPECT with 99mTc-tetrofosmin. J Nucl Cardiol. 2012;19:515-23.
Medline
74. Jaarsma C, Leiner T, Bekkers SC, Crijns HJ, Wildberger JE, Nagel E, et al. Diagnostic performance of noninvasive myocardial perfusion imaging using single-photon emission computed tomography, cardiac magnetic resonance, and positron emission tomography imaging for the detection of obstructive coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2012;59:1719-28.
Medline
75. Min JK, Dunning A, Lin FY, Achenbach S, Al-Mallah M, Budoff MJ, et al. Age and sex-related differences in all-cause mortality risk based on coronary computed tomography angiography findings. Results from the International Multicenter CONFIRM of 23.854 patients without known coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2011;58:849-60.
Medline
76. Greupner J, Zimmermann E, Grohmann A, Dübel HP, Althoff T, Borges AC, et al. Head to head comparison of left ventricular function assessment with 64-row computed tomography, biplane left cineventriculography, and both 2- and 3-dimensional transthoracic echocardiography: comparison with magnetic resonance imaging as the reference standard. J Am Coll Cardiol. 2012;59:1897-907.
Medline
77. Koo BK, Erglis A, Doh JH, Daniels DV, Jegere S, Min JK, et al. Diagnosis of ischemia-causing coronary stenoses by noninvasive fractional flow reserve computed from coronary computed tomographic angiograms. Results from the prospective multicenter DISCOVER-FLOW study. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1989-97.
Medline
78. Estornell-Erill J, Igual-Muñoz B, Monmeneu-Menadas JV, Soriano-Navarro C, Valle-Muñoz A, Vilar-Herrero JV, et al. Diagnóstico etiológico de la disfunción ventricular izquierda con tomografía computarizada: comparación con coronariografía y cardiorresonancia. Rev Esp Cardiol. 2012;65:517-24.
Medline
79. Litt HI, Gatsonis C, Snyder B, Singh H, Miller CD, Entrikin DW, et al. CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syn-dromes. N Engl J Med. 2012;366:1393-403.
Medline
80. Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA, Chou ET, Woodard PK, Nagurney JT, et al. for the ROMICAT-II Investigators. Coronary CT angiography versus standard evaluation in acute chest pain. N Engl J Med. 2012;367:299-308.
Medline
81. Mulders TA, Sivapalaratnam S, Stroes ES, Kastelein JJ, Guerci AD, Pinto-Sietsma SJ. Asymptomatic individuals with a positive family history for premature coronary artery disease and elevated coronary calcium scores benefit from statin treatment. JACC Cardiovasc Imaging. 2012;5:252-60.
Medline
82. Willson AB, Webb JG, Labounty TM, Achenbach S, Moss R, Wheeler M, et al. 3–dimensional aortic annular assessment by multidetector computed tomography predicts moderate or severe paravalvular regurgitation after transcath-eter aortic valve replacement: a multicenter retrospective analysis. J Am Coll Cardiol. 2012;59:1287-94.
Medline
83. Jilaihawi H, Kashif M, Fontana G, Furugen A, Shiota T, Friede G, et al. Cross-sectional computed tomographic assessment improves accuracy of aortic annular sizing for transcatheter aortic valve replacement and reduces the incidence of paravalvular aortic regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2012;59:1275-86.
Medline
84. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2012;33:2551-67.
Medline
85. Assomull RG, Shakespeare C, Kalra PR, Lloyd G, Gulati A, Strange J, et al. Role of cardiovascular magnetic resonance as a gatekeeper to invasive coronary angiography in patients presenting with heart failure of unknown etiology. Circulation. 2011;124:1351-60.
Medline
86. Klem I, Weinsaft JW, Bahnson TD, Hegland D, Kim HW, Hayes B, et al. Assessment of myocardial scarring improves risk stratification in patients evaluated for cardiac defibrillator implantation. J Am Coll Cardiol. 2012;31:408-20.
87. Jogiya R, Kozerke S, Morton G, De Silva K, Redwood S, Perera D, et al. Validation of dynamic 3–dimensional whole heart magnetic resonance myocardial perfusion imaging against fractional flow reserve for the detection of significant coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2012;60:756-65.
Medline
88. Korosoglou G, Gitsioudis G, Voss A, Lehrke S, Riedle N, Buss SJ, et al. Strain-encoded cardiac magnetic resonance during high-dose dobutamine stress testing for the estimation of cardiac outcomes: comparison to clinical parameters and conventional wall motion readings. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1140-9.
Medline
89. Todiere G, Aquaro GD, Piaggi P, Formisano F, Barison A, Masci PG, et al. Progression of myocardial fibrosis assessed with cardiac magnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2012;60:922-9.
Medline
90. Dweck MR, Joshi S, Murigu T, Alpendurada F, Jabbour A, Melina G, et al. Midwall fibrosis is an independent predictor of mortality in patients with aortic stenosis. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1271-9.
Medline
91. Igual B, Zorio E, Maceira A, Estornell J, Lopez-Lereu MP, Monmeneu JV, et al. Resonancia magnética cardiaca en miocardiopatía arritmogénica. Tipos de afección y patrones de realce tardío de gadolinio. Rev Esp Cardiol. 2011;64:1114-22.
Medline
92. Kawut SM, Barr RG, Lima JA, Praestgaard A, Johnson WC, Chahal H, et al. Right ventricular structure is associated with the risk of heart failure and cardiovascular death: The MESA-right ventricle study. Circulation. 2012;126:1681-8.
Medline
93. Feng D, Glockner J, Kim K, Martinez M, Syed IS, Araoz P, et al. Cardiac magnetic resonance imaging pericardial late gadolinium enhancement and elevated inflammatory markers can predict the reversibility of constrictive pericarditis after antiinflammatory medical therapy: a pilot study. Circulation. 2011;124:1830-7.
Medline

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