La ablación con catéter es muy eficaz en el control de los síntomas de la fibrilación auricular (FA)1. El elevado volumen de procedimientos obliga a establecer estrategias que permitan optimizar los recursos que se destinan a este fin. Esta carta presenta los resultados del primer programa ambulatorio de ablación de FA con catéter realizado en España.
Se analizaron prospectivamente todos los procedimientos programados de ablación de FA con catéter realizados durante 2 años consecutivos, con una estrategia convencional (n=100), desde el 1 de abril de 2018 al 31 de marzo de 2019, y con una estrategia de alta precoz (n=123), desde el 1 de abril de 2019 al 31 de marzo de 2020.
La figura 1 muestra el flujo de pacientes en ambas estrategias. Los que estaban en tratamiento anticoagulante oral (n=182, de los que 11 tomaban acenocumarol) lo suspendieron en la mañana del día del procedimiento. La ablación con catéter se llevó a cabo con la misma dinámica, independientemente de la estrategia de tratamiento, siguiendo las recomendaciones vigentes. Se empleó sedación consciente con dexmedetomidina en perfusión continua2 y sutura en 8 como técnica hemostática3. En la estrategia convencional, se hospitalizaba a los pacientes tras el procedimiento. En la estrategia de alta precoz recibían el alta en el día, antes de las 20.00 salvo que aparecieran complicaciones, en cuyo caso, por protocolo, se los hospitalizaba. Se contactó telefónicamente a las 48 h y a los 10 días del procedimiento con los pacientes que fueron alta precoz.
El objetivo primario de eficacia fue determinar en la estrategia de alta precoz la proporción de pacientes dados de alta en el día con menos de 12 h de permanencia en el hospital. El objetivo primario de seguridad fue determinar la necesidad de atención en el servicio de urgencias en los 10 días siguientes al alta hospitalaria (URG-10), presumiblemente en relación con el procedimiento. El objetivo secundario fue realizar un análisis económico comparando ambas estrategias. El ahorro estimado se calculó como la diferencia media de coste por procedimiento en concepto de atención en el hospital de día, días de hospitalización y URG-10. Las tarifas aplicadas se obtuvieron de los precios públicos por actos asistenciales sanitarios de 3 servicios públicos de salud de España.
Las variables continuas de distribución normal se describen por la media±desviación estándar, mientras que las variables categóricas se expresan por el número absoluto y el porcentaje. La comparación de variables categóricas se realizó por el test de la χ2. La comparación de 2 variables continuas con distribución normal se llevó a cabo por el método de la t de Student. Mediante el método de los rangos logarítmicos, se comparó la incidencia acumulada de URG-10. Un valor de p<0,05 se consideró estadísticamente significativo.
La tabla 1 muestra las características de los pacientes, los resultados inmediatos y las complicaciones del procedimiento, que fueron similares con ambas estrategias. En la estrategia de alta precoz, en 111 (90%) de 123 procedimientos se dio el alta al paciente menos de 12 h después de su acceso al hospital, y los demás, 12 pacientes (10%), fueron hospitalizados. Las causas de la hospitalización fueron: complicaciones inmediatas (n=8), reacción vagal al deambular (n=2), aparición de patrón de Brugada tipo 1 tras la administración de flecainida oral (n=1) y observación por antecedentes de alergia al contraste (n=1). La frecuencia de alta precoz fue similar en crioablación (n=69; 88%) y radiofrecuencia (n=42; 93%); p=0,5).
La incidencia de URG-10 fue del 12% en la estrategia convencional frente al 13,8% en la de alta precoz (p=0,7). La tabla 1 muestra las causas de URG-10. En todos los casos los pacientes recibieron el alta en menos de 8 h. En la estrategia de alta precoz, solo una URG-10 tuvo lugar el día posterior al alta. El promedio de gasto por procedimiento fue menor con la estrategia de alta precoz (tabla 1).
Comparación de las características epidemiológicas, clínicas y derivadas de los procedimientos según la estrategia en estudio
| Variable | Estrategia convencional (n=100) | Alta precoz (n=123) | p |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 59±10 | 59±10 | 0,8 |
| Mujeres | 29 | 25 | 0,5 |
| Tipo de FA | 0,2 | ||
| Paroxística | 55 | 47 | |
| Persistente | 45 | 53 | |
| CHA2DS2-VASc | 1,2±0,1 | 1,1±0,1 | 0,5 |
| Anticoagulación oral crónica previa | 82 | 81 | 0,9 |
| Hipertensión | 37 | 44 | 0,3 |
| Diabetes mellitus | 34 | 37 | 0,6 |
| Obesidad | 30 | 33 | 0,7 |
| Insuficiencia cardiaca previa | 17 | 10 | 0,1 |
| FEVI (%) | 57±8 | 58±7 | 0,06 |
| FEVI ≤ 45% | 10 | 9 | 0,9 |
| Área de la aurícula izquierda (mm2) | 27±10 | 28±9 | 0,8 |
| Insuficiencia renal crónica | 3 | 4,3 | 0,6 |
| Energía empleada | 0,8 | ||
| Crioablación | 62 | 63 | |
| Radiofrecuencia | 38 | 37 | |
| Ablación de FA previa | 12 | 18 | 0,2 |
| Ablación de ICT en el procedimiento | 18 | 16 | 0,5 |
| Ablación de sustratos ajenos a las VVPP | 10 | 12 | 0,7 |
| Duración del procedimiento (min) | 132±42 | 129±45 | 0,6 |
| Aislamiento de todas las VVPP | 100 | 97,5 | 0,8 |
| Complicaciones agudas | 5 | 5,7 | 0,8 |
| Hematoma leve | 3 | 4 | |
| Seudoaneurisma femoral | 1 | 1 | |
| IAM no Q | 0 | 1 | |
| Pericarditis | 1 | 2 | |
| Hora de finalización del procedimiento | 0,5 | ||
| <12:00 | 2 | 4 | |
| 12:00-13:00 | 64 | 62 | |
| 13:00-14:00 | 21 | 19 | |
| 14:00-15:00 | 11 | 12 | |
| >15:00 | 2 | 3 | |
| Estancias hospitalarias | 1±0,3 | 0,1±0,6 | <0,001 |
| Atención en urgencias en los primeros 10 días tras el alta | 12 | 13,8 | 0,7 |
| FA/aleteo auricular | 4 | 6 | |
| Pericarditis | 1 | 3 | |
| Hematoma leve | 4 | 3 | |
| Urticaria | 1 | 3 | |
| Epistaxis | 0 | 1 | |
| Mareo | 0 | 1 | |
| Gastroparesia | 1 | 0 | |
| Bronconeumonía | 1 | 0 | |
| Gasto medio por paciente (euros)* | |||
| Sanidad de Castilla y León, 2013 | 496 (467-525) | 125 (75-125) | <0,001 |
| Servicio Murciano de Salud, 2019 | 775 (732-819) | 230 (156-304) | <0,001 |
| Osakidetza, 2019 | 1.372 (1.303-1.440) | 474 (353-594) | <0,001 |
FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IAM: infarto agudo de miocardio; ICT: itsmo cavotricuspídeo; VVPP: venas pulmonares.
Los valores expresan porcentaje, media±desviación estándar o media (intervalo de confianza del 95%).
Varios estudios han puesto de manifiesto que, en centros con experiencia, es factible (más del 80% de los casos) y seguro realizar ablación de FA con catéter y dar el alta en el día4,5. Nuestros datos lo refrendan: el 90% de los pacientes pudieron recibir el alta con menos de 12 h de estancia hospitalaria, con una frecuencia similar en los realizados mediante crioablación o radiofrecuencia. Comparada con la estrategia convencional, la estrategia de alta precoz es segura, de manera que la necesidad de URG-10 es similar, y se debe mayoritarimente a la recurrencia de la FA/aleteo o hematomas leves. Respecto a la cronología, solo 1 paciente consultó al día siguiente del alta precoz, por un hematoma leve. Se trata del único caso en que la atención en urgencias podría haberse evitado hospitalizándolo tras el procedimiento.
La estrategia de alta precoz permite reducir las estancias hospitalarias. Esta circunstancia cobra más relevancia en el contexto de la pandemia de COVID-19, en la que diferentes sociedades científicas han abogado por priorizar los procedimientos ambulatorios6. Además, puesto que el alta en el día no incrementa la morbilidad a corto plazo, se genera un significativo ahorro económico.
