La taquicardia por reentrada intranodal es una arritmia poco frecuente en niños, aunque su incidencia aumenta durante la adolescencia 1,2 . La modificación de la función del nodo auriculoventricular (AV) con catéter mediante radiofrecuencia (RF) se realizó inicialmente sobre la vía rápida, aunque su utilización en niños estuvo limitada por la elevada incidencia de bloqueo AV. La ablación de la vía lenta ha demostrado ser un método seguro y eficaz de tratamiento de la taquicardia por reentrada intranodal en adultos 3-7 . En el presente trabajo evaluamos nuestra experiencia en la modificación de la función del nodo AV mediante RF en niños y adolescentes con taquicardia por reentrada intranodal.

MÉTODOS

Pacientes

Entre noviembre de 1994 y enero de 1998 se realizó ablación con catéter mediante RF a 93 pacientes menores de 18 años de edad con taquicardia supraventricular, 15 de los cuales presentaban taquicardia por reentrada intranodal. Eran siete varones y ocho mujeres con una edad media de 8,7 ± 5,5 años (mediana 12,5). Todos relataban palpitaciones y, además, 7 disnea y dolor precordial, 7 presíncope y 2 síncope durante los episodios de taquicardia. El ECG en ritmo sinusal era normal en todos los casos (fig. 1A). La taquicardia se registró previamente al estudio electrofisiológico en 8 casos (fig. 1B), induciéndose durante el mismo en los restantes. El tiempo de duración de los síntomas fue de 4,1 ± 3,7 años (rango, 0,5-14), y fueron tratados con 1,4 ± 0,5 fármacos antiarrítmicos que fueron ineficaces o presentaron efectos indeseables. Nueve pacientes no fueron tratados antes de la ablación, prefiriendo ésta como opción terapéutica inicial. Un paciente presentaba síndrome de Marfan con dilatación de aorta ascendente e insuficiencia mitral leve. Los restantes no tenían cardiopatía estructural.

Estudio electrofisiológico y ablación

En todos los casos se obtuvo el consentimiento escrito de los padres. Los fármacos antiarrítmicos se suspendieron al menos 24 h antes del estudio. Todos los pacientes fueron sedados profundamente con midazolam y fentanilo i.v. durante el procedimiento. Todos los procedimientos se realizaron con los pacientes en respiración espontánea, no precisando ningún caso intubación endotraqueal ni ventilación mecánica. A través de ambas venas femorales se introdujeron percutáneamente 3 electrocatéteres tetrapolares 5F (Bard ® ) hasta aurícula derecha alta, ápex de ventrículo derecho y haz de His. En el seno coronario se introdujo un electrocatéter decapolar 5F (Cordis ® ) o 6F (Bard ® ) a través de la vena braquial izquierda o derecha. En un equipo de registro electrofisiológico de ocho canales Horizon 9000 (Mennen Medical Inc. ® ) se recogieron simultáneamente las derivaciones de superficie II y V 1 y seis endocavitarias, filtradas entre 30 y 250 Hz, a una velocidad de registro de 25 a 100 mm/s. Con un electroestimulador programable SP050MKIV (Medtronic ® ) se liberaron impulsos de 2 ms de duración al doble del potencial umbral diastólico.

En todos los casos se indujeron episodios sostenidos de taquicardia por reentrada intranodal del tipo común (lento/rápido), basalmente o durante la infusión de isoproterenol. La presencia de una taquicardia por reentrada intranodal se confirmó si se demostró: a) la existencia de una curva de función anterógrada del nodo AV discontinua, definida como el incremento en el intervalo A 2 H 2 >= 50 ms cuando el intervalo A 1 A 2 se reducía en 10 ms; b) inducción de la taquicardia asociada con incremento crítico del intervalo AH, y c) activación auricular retrógrada concéntrica, coincidente con la activación ventricular o con un intervalo ventriculoauricular (VA) < 50 ms. El origen intranodal de la taquicardia se confirmó, asimismo, al demostrar que un extraestímulo ventricular, liberado mientras el haz de His estaba en período refractario, no modificaba la longitud de ciclo auricular ni la secuencia de la activación auricular retrógrada.

Tras la confirmación de la presencia de una taquicardia intranodal se procedió a la ablación. Se inició la modificación del nodo AV mediante el abordaje de la vía lenta, guiados por criterios anatómicos, comenzando por la región posterior e inferior del triángulo de Koch (fig. 2A). Si la taquicardia continuaba siendo inducible se avanzaba en sentido anterior y superior hasta la región intermedia y la región superior del mismo. Como catéter de ablación se utilizó un electrocatéter tetrapolar deflectable 6F (Cordis ® ) o 7 F (Marinr, Medtronic ® ) con electrodo distal de 4 mm y distancia interelectrodo de 2-5-2 mm. El electrodo distal de ambos catéteres lleva incorporado un termopar que permite monitorizar la temperatura durante la aplicación de RF. Tras introducir el catéter de ablación se administró un bolo inicial de heparina de 100 U/kg, i.v. Posteriormente se administraron 25 U/kg/h. Durante la ablación de la vía lenta el mapeo del surco AV derecho se realizó en ritmo sinusal, utilizando como criterio de localización en el anillo tricúspide la existencia de una relación A:V de 0,1 a 0,5 (fig. 2B). La ablación de la vía rápida se realizó, como ha sido descrito, mediante la retirada del catéter desde la posición de His hasta aquella en que se registraba un auriculograma de máxima amplitud con una mínima deflexión de His, inferior a 100 µ V. Se utilizó como fuente de RF un generador con posibilidad de ser programado con temperatura 0610E Atakr (Medtronic ® ). La corriente fue liberada entre el electrodo distal del catéter de ablación y un parche adhesivo situado en la región escapular izquierda. Se programaron 60 °C durante 60 s en todos los casos. Durante la aplicación de RF se monitorizó la conducción AV mediante la evaluación de la conducción retrógrada durante el ritmo de la unión en los casos de ablación de la vía lenta y de la conducción anterógrada mediante estimulación auricular en la ablación de la vía rápida. La aplicación se interrumpía si aparecía bloqueo de la conducción anterógrada o retrógrada a través del nodo AV, la temperatura en el termopar no superaba los 45 °C o si se producía desplazamiento del catéter.

El procedimiento se consideró concluido cuando la taquicardia no pudo inducirse mediante estimulación programada auricular y ventricular 30 min después de finalizar la ablación, con/sin la administración de isoproterenol. La inducción de ecos aislados intranodales no se consideró un criterio para continuar la ablación. En estos pacientes la infusión de isoproterenol no desencadenó taquicardias sostenidas.

Seguimiento

Todos los pacientes permanecieron ingresados durante 24 h con monitorización continua del ECG. Se realizó ecocardiograma en todos los casos al finalizar el procedimiento de ablación. Se administró aspirina como antiagregante plaquetario durante seis semanas (5 mg/kg/día, dosis máxima 250 mg). El seguimiento se realizó en todos los pacientes con ECG de superficie, Holter de 24 h y ecocardiogramas periódicos.

Análisis estadístico

Las variables numéricas se expresan como media ± DE (desviación estándar) y/o mediana. Los parámetros electrofisiológicos preablación y postablación se compararon mediante el test de la t de Student para medidas apareadas. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

RESULTADOS

Estudio electrofisiológico y ablación

Los resultados están resumidos en la tabla 1. En todos los pacientes se indujeron múltiples episodios sostenidos de taquicardia por reentrada intranodal común (lento/rápida), mediante estimulación programada auricular (fig. 3A). En seis casos se precisó la infusión de isoproterenol i.v. La longitud de ciclo de la taquicardia fue de 286 ± 40,9 ms (rango, 230-400 ms). En tres casos (5, 9 y 11) se indujeron episodios repetidos de taquicardia intranodal con conducción AV 2:1, por bloqueo infrahisiano, que revirtió a 1:1 con extrasístoles ventriculares. Las propiedades de conducción del nodo AV antes y después de la ablación están resumidas en la tabla 1.

Inicialmente se intentó en todos los casos el abordaje de la vía lenta, consiguiéndose la ablación eficaz en 14 de los 15 pacientes. En un paciente se abordó la vía rápida, en el mismo procedimiento, tras un intento fallido de ablación de la vía lenta. Los 15 casos fueron eficazmente ablacionados en 16 procedimientos, por la recurrencia de la taquicardia en un paciente.

En los 14 pacientes en los que se realizó la ablación sobre la vía lenta, ésta se consiguió en 6 casos en la región posterior (4 en P 1 y 2 en P 2 ) y en 8 en la intermedia (7 en I 1 y 1 en I 2 ). En el caso en el que se obtuvo la ablación de la vía rápida ésta se consiguió en la región anterior y superior del anillo tricúspide. La taquicardia se hizo ininducible en todos los pacientes, para lo cual se requirieron 3,5 ± 2,7 aplicaciones de RF (rango, 1-12). Las aplicaciones eficaces requirieron una temperatura media de 51,6 ± 3,8 °C (rango, 47-55 °C) y una potencia media de 44,4 ± 5,1 W (rango, 30-47 W) durante 51,5 ± 15,3 min (rango, 20-81 min). El tiempo total de escopia fue de 38,4 ± 14,5 min (rango, 22-74 min) y la duración total del procedimiento de 3,8 ± 0,9 h (rango, 2,5-5,5 h). En ocho pacientes se interrumpió totalmente la conducción por la vía lenta (fig. 3B), mientras que en siete se indujeron ecos aislados, en seis con intervalo A 2 H 2 más largos y en uno con el mismo intervalo A 2 H 2 o H 1 H 2 . En 14 casos la conducción anterógrada ocurría a través de la vía rápida, manifestándose en el ECG de superficie por la ausencia de modificación del intervalo PR con respecto al basal, incrementándose de 80 a 140 ms en el caso de ablación de la vía rápida (fig. 1C). Los intervalos AH y HV no se modificaron significativamente tras la aplicación de RF sobre la vía lenta, incrementándose de 65 a 130 ms en el caso 6, en el que la ablación se realizó sobre la vía rápida. El intervalo AV al cual se mantenía la conducción 1:1 se

incrementó de 271,3 ± 22,6 a 316,7 ± 30,1 ms (p < 0,001), tras la modificación de la conducción por la vía lenta. La conducción retrógrada VA no se modificó. En el paciente 6, en el que se realizó ablación de la vía rápida, se observó ausencia de la conducción retrógrada VA durante estimulación ventricular (fig. 4) y conducción anterógrada AV a través de la vía lenta (fig. 5). No hubo complicaciones.

Seguimiento

Tras un período de seguimiento medio de 19,8 ± 10,9 meses (mediana 16; rango, 9-48 meses) no se han observado recurrencias de las taquicardias en ninguno de los pacientes. En el ECG se observa conducción AV normal, con intervalo PR similar al previo en los 14 casos en los que se realizó ablación de la vía lenta. En el paciente 6 el intervalo PR se mantiene prolongado, igual que inmediatamente postablación.

DISCUSIÓN

El mecanismo que más frecuentemente origina taquicardias supraventriculares paroxísticas en la edad pediátrica es la reentrada a través de una vía accesoria AV, representando la reentrada intranodal, aproximadamente, el 13 al 16% de todos los episodios de taquicardia 1,2 . Clásicamente se considera que el sustrato electrofisiológico responsable de la reentrada intranodal es la existencia de doble vía en el nodo AV, una con conducción rápida y período refractario largo y otra con conducción lenta y período refractario más corto 3,4 , aunque un estudio reciente en adultos ha puesto de manifiesto la presencia de taquicardias por reentrada intranodal sin evidencia electrofisiológica de doble vía 5 . En niños la conducción y los períodos refractarios del nodo AV, así como la incidencia de doble vía nodal se modifican con la edad, lo que explicaría el aumento de la incidencia de taquicardias intranodales durante la adolescencia 6 . Estas arritmias pueden ser severamente sintomáticas en niños y adolescentes; en el presente trabajo hasta el 44% de los pacientes presentaron presíncope y dolor precordial durante las crisis. Así mismo, la inducción, en 3 casos, de taquicardias con bloqueo AV 2:1 infrahisiano, pone en evidencia las elevadas frecuencias con que estas taquiarritmias pueden cursar en niños y adolescentes.

Actualmente el tratamiento de elección es la ablación con catéter y energía de RF. Inicialmente la ablación se realizó sobre la vía rápida, aplicando la corriente de RF en la región anterior y superior del triángulo de Koch, cerca del His, pero con este método se ha comunicado una elevada incidencia de bloqueo AV 7,8 . Mediante la aplicación de RF en la región posterior e intermedia del triángulo de Koch, en la válvula septal de la tricúspide, se consigue la ablación de la vía lenta con una elevada tasa de eficacia y baja incidencia de bloqueo AV 3,4,9-11 . El abordaje de la vía lenta se puede obtener mediante el registro de los denominados potenciales de la vía lenta 9,11 o por criterios estrictamente anatómicos 8 . Ambos métodos, como ha demostrado un estudio aleatorizado, son comparables en eficacia y duración del procedimiento 12 . En niños la ablación de la vía rápida ha sido poco utilizada por la elevada incidencia de bloqueo AV descrita con ese abordaje, aunque el único estudio prospectivo, aleatorizado, que compara ambos procedimientos, refiere una eficacia e incidencia de complicaciones similar 13 . Actualmente se prefiere utilizar la ablación de la vía lenta como primera opción, reservando la ablación de la vía rápida para cuando fracasa la primera. Aunque un estudio previo 13 sugiere que la ablación de ambas vías en el mismo procedimiento no implica un riesgo añadido, otro 14 , con series de mayor número de pacientes, describe una incidencia de bloqueo AV completo permanente del 16,7%. En el único paciente de nuestra serie en el que realizamos cambio de la vía lenta a la rápida en el mismo procedimiento no se produjo bloqueo AV completo; sin embargo, al igual que en el estudio anterior 14 , pensamos que el cambio de una vía a la otra en el mismo procedimiento debe hacerse con gran cuidado y tras comprobar que durante las aplicaciones ineficaces de RF no se han producido signos indirectos de daño del tejido nodal: temperaturas en la punta del catéter de al menos 50 °C y/o taquicardia de la unión. Con las premisas anteriores hemos conseguido la ablación eficaz de las taquicardias intranodales en 15 pacientes pediátricos, sin complicaciones inmediatas en relación con el procedimiento ni trastornos de la conducción AV. El estudio se finalizó cuando la taquicardia se hizo ininducible. En el caso de ablación de la vía rápida la imposibilidad de inducción de la taquicardia se asoció con la supresión de la conducción retrógrada VA, mientras que en los restantes casos, en los que la ablación se realizó sobre la vía lenta, el estudio se consideró finalizado aunque persistiese la fisiología de doble vía nodal. La inducción de ecos aislados no fue indicación de continuar la ablación, ya que puede representar, simplemente, la presencia de una vía lenta distinta de la responsable de la taquicardia, incapaz de mantener una taquicardia sostenida 15 .

Este estudio demuestra la utilidad de la modificación de la función del nodo AV en el tratamiento de la taquicardia por reentrada intranodal en niños y adolescentes. Aunque no hubo complicaciones en relación con el procedimiento de ablación ni trastornos de la conducción AV inmediatos ni en el seguimiento, es importante monitorizar la conducción AV a largo plazo por el riesgo de aparición de bloqueo AV completo, sobre todo en los niños de menor edad y en aquellos que han recibido muchas aplicaciones de RF.