INTRODUCCION

Desde mediados de la década de los 80 1-3 se han producido importantes avances en el conocimiento de los mecanismos del flúter auricular, que han llevado al desarrollo de nuevos métodos terapéuticos, dirigidos a la ablación del circuito. Estudios basados en la cartografía endocárdica y la respuesta a la estimulación (encarrilamiento) establecieron que el flúter típico (común) se debe a un gran circuito de reentrada en la aurícula derecha (AD), que rodea los orificios de las venas cavas en una rotación «antihoraria» en una visión oblicua anterior izquierda (ascendente en la AD septal y descendente en la pared anterior), mientras que una forma menos corriente de flúter utiliza el mismo circuito en dirección opuesta (flúter típico invertido) 4 . La cresta terminal tiene un papel muy importante, haciendo de barrera a la activación entre los orificios de la venas cavas. Otros obstáculos anatómicos, como la cresta de Eustaquio, pueden contribuir a canalizar el frente de activación en otras zonas 5 . El miocardio situado entre los orificios de la cava inferior (CI) y la válvula tricúspide, conocido como istmo cavotricuspídeo (ICT), es un paso obligado de la activación desde la AD anterior a la septal.

Tras algunos intentos iniciales con fulguración por corriente continua 6 , la ablación por radiofrecuencia (ablación con radiofrecuencia) se ha establecido como el método de elección para la interrupción del circuito de flúter 7 , por ser mucho menos agresiva, al abordar selectivamente puntos críticos del circuito, entre la válvula tricúspide y la CI u otros obstáculos anatómicos de la AD. Sin embargo, el éxito inicial de la interrupción del flúter se ve ensombrecido en unos casos por las recurrencias del mismo flúter, y en otros por la aparición de fibrilación auricular 7-12 por lo que el pronóstico a largo plazo, tras la ablación, es incierto. Con objeto de trazar una perspectiva de la eficacia clínica de la ablación del ICT en el flúter auricular, hemos revisado nuestra experiencia, desde las primeras ablación con radiofrecuencia de flúter en 1989-1990 13 hasta la actualidad. Esta revisión histórica permite entender mejor las dificultades de la técnica y los resultados esperables con los métodos actuales, que mejoran los descritos inicialmente.

MATERIAL Y MÉTODOS

Pacientes

Desde marzo de 1990 hemos tratado con ablación con radiofrecuencia a 62 pacientes (81% varones), de edad 22-78 años (57 ± 12), con flúter auricular recurrente a pesar de cardioversión y tratamiento farmacológico. Se incluye la totalidad de los casos tratados en ese período, con la única exclusión de los que en el momento de cerrar la serie no habían sido seguidos por lo menos 3 meses. A pesar de los criterios citados antes, es necesario aceptar que las indicaciones hayan cambiado en el período de estudio, ya que en un inicio se trataba de un procedimiento casi experimental, mientras que en los últimos años se considera una modalidad terapéutica aceptada.

Cardiopatías asociadas eran: bronconeumopatía crónica, generalmente leve, en 10 pacientes (16%); enfermedad coronaria en 9 (14,5%); hipertensión arterial en 4 (6,5%), valvulopatía en 4 (6,5%); síndrome bradicardia-taquicardia en 4 (6,5%); miocardiopatía dilatada en 5 (8%) y miocardiopatía hipertrófica y comunicación interauricular de pequeño tamaño en 1 caso cada una (tabla 1). En 12 pacientes había historia de cirugía cardíaca, incluyendo 4 comunicaciones interauriculares y 1 interventricular, 2 vías accesorias (una con anomalía de Ebstein), 1 bypass aortocoronario, 1 prótesis mitral y 4 mixomas. En 14 casos (22,6%) no había cardiopatía aparente.

Se hizo con el paciente en ayunas, bajo sedación ligera con benzodiacepinas orales, que se complementó con inyección intravenosa de fentanilo y midazolam, si era necesario. El paciente fue informado clara y exhaustivamente sobre la intervención, firmando luego un documento de consentimiento informado. Nuestra técnica de estudio y ablación ha sido descrita previamente 7,14,15 . Brevemente: se hace un estudio de cartografía, durante el flúter, basado en >= 6 registros simultáneos de AD (3 de paraseptal y 3 anterior), obtenidos con un catéter multipolar, que se complementan con registros secuenciales de otras áreas, obtenidos con el mismo catéter explorador, de extremo deflector, utilizado para la ablación. Si el paciente está en ritmo sinusal, se induce flúter por estimulación programada auricular. Si la estimulación o la colocación de catéteres desencadenan fibrilación, se administra procainamida o flecainida intravenosa, con lo que generalmente el ritmo pasa a flúter. En 3 casos recientes se ha hecho la ablación en ritmo sinusal, por no conseguirse un flúter estable.

El objetivo de la cartografía fue la demostración de activación circular en la AD, ya sea en sentido antihorario u horario , junto con la comprobación de que la activación del ICT se produce entre la de la AD anterior baja y la AD septal baja, mientras que la de la AD posterior no se activa en este intervalo. Nótese que la anatomía auricular exige una descripción de la cartografía en base a las tres coordenadas anatómicas clásicas, que consideran al sujeto en bipedestación y en las que anterior significa ventral (hacia el esternón) y posterior significa dorsal (hacia la columna) y que no debe confundirse con la terminología, habitualmente utilizada para las vías accesorias, que es anatómicamente incorrecta. Sólo se hace estudio de ciclos de retorno tras encarrilamiento cuando la cartografía plantea dudas. Cuando el paciente está en ritmo sinusal, al inicio del estudio se induce flúter por estimulación programada en la AD anterior alta («orejuela»).

El objetivo de la ablación es siempre el ICT, evitando en lo posible la proximidad al septo. El catéter de ablación se avanza a la pared inferior del ventrículo derecho; luego se retira hacia la CI hasta registrar potenciales auriculares, lo que indica contacto con el ICT. La primera aplicación se hace con registro de potencial auricular de amplitud 15-30% del ventricular. La línea se considera completa (catéter en cava inferior) cuando el registro no muestra deflexiones auriculares rápidas (< 0,5 mv). La ablación con radiofrecuencia se lleva a cabo con aplicaciones de 60-90 s, con el catéter estable, con temperatura de 65-70 °C (aunque frecuentemente no se superan 50-55 con máxima potencia de 50 W). Con una aplicación eficaz, los potenciales locales disminuyen mucho de tamaño. El catéter se retira de nuevo hacia la CI, aplicándose de nuevo al registrar potenciales auriculares amplios. La secuencia se repite, hasta que el flúter se interrumpe o se alcanza la CI. Si terminada la primera serie de aplicaciones no se interrumpe el flúter, se explora de nuevo la línea de aplicación, haciendo nuevas aplicaciones sobre electrogramas amplios, no fragmentados. El objetivo final fue inicialmente la interrupción del flúter, pero tras los primeros 5 casos se cambió a la no inducibilidad. Desde noviembre de 1995 el objetivo es el bloqueo del ICT 16 y, si éste no se produce, se hacen nuevas aplicaciones.

Seguimiento

El seguimiento se llevó a cabo por los mismos autores, bien directamente, bien revisando los registros electrocardiográficos y clínicos enviados desde los lugares de origen. Cuando no se disponía de estos datos, se consideró interrumpido el seguimiento, lo que explica que el seguimiento sea relativamente corto en algunos de los pacientes tratados al inicio de la serie. El diagnóstico de flúter recurrente o fibrilación auricular se hizo sobre registros de ECG demostrativos, por criterios clásicos.

Análisis de los resultados

A lo largo del extenso período de estudio, se ha producido una evolución profunda de la metodología de ablación con radiofrecuencia del flúter, por lo que los resultados iniciales, publicados anteriormente 7 no reflejan las expectativas actuales. Por ello, se estudiaron por separado los 24 pacientes tratados desde 1990 a enero de 1995 (grupo 1) y los 38 tratados desde entonces hasta 3 meses antes del cierre de la serie (grupo 2). La fecha del corte no es totalmente arbitraria, ya que en enero de 1995 se incorporan cambios técnicos importantes, como el uso de catéteres de nuevo diseño y en noviembre del mismo año se inicia la comprobación sistemática de la conducción a través del ICT al final de la ablación. En 3 pacientes con más de 1 circuito de flúter, que requirieron 2 sesiones de ablación con radiofrecuencia para interrumpir ambos circuitos, el número de aplicaciones se suma para el análisis, como si fuera una sola sesión. El análisis estadístico se hizo por la aplicación automática de métodos paramétricos y no paramétricos con un programa integrado (RSIGMA, Horus Hardware, Madrid). Para comparación de medias, se utilizó la prueba de la t de Student con la corrección de Welch para variancias no homogéneas. Para comparar proporciones se aplicó la prueba de * 2 .

RESULTADOS

La ablación

La ablación del ICT se hizo durante flúter en 59 casos y la arritmia se interrumpió en 58 (98,4%); en el restante (grupo 1) las aplicaciones producían dolor intolerable y no se pudo administrar analgesia suficiente debido a hipotensión. En 3 casos más se hizo la ablación en ritmo sinusal, comprobando bloqueo del ICT, por no conseguirse un flúter estable. En 3 de los 5 pacientes con taquicardia macrorreentrante por atriotomía, fueron precisas 2 sesiones de ablación con radiofrecuencia. El flúter era inducible al final de la ablación con radiofrecuencia en 8 de 37 pacientes en que se comprobó. El bloqueo completo, bidireccional del ICT se alcanzó en 24 de los 28 casos (86%) en que se intentó. El número total de aplicaciones fue 2-47 (14,7 ± 11), siendo significativamente menor en el grupo 2 (12 ± 10) que en el grupo 1 (18,6 ± 10,1; p < 0,05). La distribución del número de aplicaciones se muestra en la figura 1. El número de aplicaciones no era diferente en los pacientes en que se intentó bloqueo del ICT (13,6 ± 11,7 frente a 15,5 ± 9,8; p = NS) o en aquellos que tenían cardiopatía de base (11 ± 8,5 frente a 15,9 ± 11; p = NS), pero tendía a ser mayor en los 5 pacientes en que se trató además una taquicardia por atriotomía (23,6 ± 7,6 frente a 13,9 ± 10,6; p < 0,1). Las únicas complicaciones observadas durante la ablación con radiofrecuencia fueron reacciones vagales con bloqueo AV transitorio en 2 pacientes, en relación con aplicaciones dolorosas cerca del septo, pero la conducción AV se normalizó completamente en ambos en un plazo de minutos. No se observaron embolias, a pesar de que no se anticoaguló sistemáticamente a los pacientes antes y después de la ablación, incluso en los casos de flúter establecido.

Hemos podido seguir a 61 pacientes durante 2-97 meses (25 ± 20; mediana, 15). El seguimiento del grupo 1 fue 40 ± 24 meses (mediana, 36) y del grupo 2, 16 ± 9,5 (mediana, 12) (p < 0,001) (tabla 2). El flúter recurrió en 19 casos (32%), con las mismas características que antes de la ablación, excepto prolongación del ciclo en muchos casos. En 15 pacientes (3 del grupo 2) se hizo una segunda ablación con radiofrecuencia del ICT, que de nuevo interrumpió el flúter, siendo notable que esto se consiguió en todos los casos con 1-3 aplicaciones. En 8 casos del grupo 1 y 1 del grupo 2 fue precisa una tercera ablación con radiofrecuencia por nueva recurrencia. En el grupo 1 hubo recurrencias en un 58%, frente a un 13% del grupo 2 (p < 0,001). La mayoría de las recurrencias ocurrieron en los primeros 2 meses tras la ablación con radiofrecuencia (fig. 2), pero algunas fueron muy tardías. Si el flúter era inducible al final de la ablación, la tasa de recurrencia era mayor (5/8) que si no era inducible (9/29), pero sin alcanzar significación estadística a causa del pequeño número de observaciones. El bloqueo completo del ICT se asociaba con una incidencia menor de recurrencia (4/24) que la persistencia de conducción, aunque generalmente lenta (1/4), pero, de nuevo, sin alcanzar significación estadística. Es interesante señalar que el número de aplicaciones de RF fue mayor en los pacientes con recurrencias (21 ± 10). En 6 casos hubo episodios de flúter atípico tras la ablación con radiofrecuencia, distinto del tratado inicialmente.

Al final del seguimiento, un 85% de los pacientes mantenía el ritmo sinusal (79% del grupo 1 y 86% del 2; p = NS), que en 6 (10,5%) se apoyaba con un marcapasos AAI o DDD. Tomaban fármacos antiarrítmicos, para control de fibrilación auricular, flúter típico recurrente o flúter atípico, 10 pacientes (46%) del grupo 1 y 10 (26%) del grupo 2 (p = NS). Un paciente tomaba fármacos por extrasistolia ventricular sintomática. Dos pacientes del grupo 1 (8,3%) y 1 paciente del grupo 2 (2,6%) sufrieron ablación de la conducción AV por arritmias auriculares incontrolables. Fallecieron 2 pacientes por insuficiencia cardíaca congestiva, uno de ellos en flúter tras una recurrencia no tratada con ablación con radiofrecuencia.

DISCUSION

Desde las primeras descripciones de ablación de flúter auricular, varios grupos han publicado sus experiencias con números crecientes de casos 1-3,9-12,16-19 de flúter común y de flúter con giro invertido 8,20,21 (tabla 2); sin embargo, no hay una idea clara del pronóstico a largo plazo de los pacientes tratados. La aplicación de RF a zonas estrechas del circuito limitadas por obstáculos anatómicos (istmos) en la AD baja interrumpe el flúter en el 95-100% de los casos, restableciendo el ritmo sinusal. Sin embargo, la recurrencia del flúter ha sido un problema, alcanzando tasas de 20% a corto plazo y hasta 50% a largo plazo 7,17,19 . Algunos autores describieron tasas de recurrencia en torno al 10%, pero posiblemente debido a que incluían pacientes con primeros episodios de flúter 10 , lo cual es muy significativo en vista de la baja tasa de recurrencia tras un primer episodio de flúter tratado sólo con cardioversión 22 . La recurrencia indica, sin duda, una ablación con radiofrecuencia incompleta del circuito, ya que el flúter recurrente es el mismo tratado inicialmente, aunque a veces tenga un ciclo más largo por retraso de conducción en el ICT. El flúter recurrente puede ser interrumpido de nuevo, con mayor facilidad, por ablación con radiofrecuencia del mismo ICT 23 .

Hemos dividido nuestra casuística en dos grupos que intentan reflejar una experiencia inicial, en los primeros momentos de la definición de la técnica, frente a la experiencia reciente, que reflejaría lo que se puede esperar hoy día de un equipo experimentado. La división en el tiempo está hecha buscando una divisoria en la que nuestro grupo percibió un claro cambio en los resultados, especialmente en la incidencia de recurrencias. Este cambio coincide en el tiempo con el del tipo de catéteres utilizados, pero meses después se inicia en nuestro laboratorio el estudio sistemático del bloqueo del ICT, que probablemente también haya afectado favorablemente los resultados. Los cambios metodológicos fueron más o menos continuos en la primera fase y menos importantes en la segunda, pero no sería fácil hacer comparaciones estrictas de factores concretos, ya que a lo largo de este período se produce además el aprendizaje de 3 miembros del equipo en la técnica. Además en los momentos iniciales es probable que los casos tratados fueran, en general, más complejos, ya que nuestro centro era casi el único en que se realizaba esta técnica, mientras que más recientemente, al generalizarse su aplicación, una mayor proporción es de origen local.

La diferencia en recurrencias entre el grupo 1 y el grupo 2 no puede ser explicada por la menor duración del seguimiento, ya que surgen generalmente en los primeros 2 meses y la casi totalidad de los pacientes del grupo 2 superaron este seguimiento. Es interesante señalar que los pacientes con recurrencia recibieran un mayor número de aplicaciones, probablemente reflejando una mayor dificultad técnica, por la mayor anchura, anfractuosidad o grosor del ICT. La acumulación en uno de los dos procedimientos necesarios en los 3 pacientes con taquicardia/flúter por cicatriz, además de flúter común, no debiera afectar significativamente esta valoración, ya que sólo 2 de éstos tuvieron recurrencia (sólo del flúter común). Al inicio de nuestra experiencia, la mera interrupción del flúter era el objetivo de la ablación con radiofrecuencia, pero pronto se cambió, junto con la mayor parte de los autores por la supresión de la inducibilidad. Pero esto no parecía ser suficiente, como refleja una tasa de recurrencias del 31% en nuestros pacientes no inducibles. La reproducibilidad de la inducción de flúter no está demostrada, y esto limita su utilidad. Pero además los intentos de inducción provocan fibrilación auricular en algunos casos, haciendo difícil interpretar el resultado.

Un significativo avance parece ser la comprobación de la conducción a través del ICT tras la ablación con radiofrecuencia 7,16,17 . Aunque en algunos casos el bloqueo pueda ser reversible 17,19,24 , la recurrencia del flúter es significativamente menor, en torno al 10%, en los pacientes en los que se consigue, por lo que el bloqueo del ICT se ha convertido en el objetivo preferido. Este objetivo tiene además la ventaja de permitir la ablación con radiofrecuencia del flúter en ritmo sinusal. El cambio de táctica, buscando el bloqueo del ICT, puede explicar en parte la mejora de resultados en nuestra serie más reciente (grupo 2), pero quizá no totalmente. El bloqueo no siempre se consigue (86% en nuestros casos), de modo que aunque en los pacientes con bloqueo del ICT las recurrencias sean escasas, la nueva estrategia todavía puede llevar a una tasa de recurrencia del 20% 19 . Es interesante comprobar que sólo 1/4 de los pacientes en que no se consiguió el bloqueo completo tuvieron recurrencias de flúter, lo que puede indicar que grados incompletos de bloqueo, ya sea dependiente de la frecuencia 19 ya en forma de retraso importante de la conducción 24 , pueden ser suficientes en algunos casos para prevenir recurrencias.

Nuestros datos expresan cómo los avances técnicos, y el mejor conocimiento de la anatomía de la zona, a través de la experiencia, han mejorado los resultados de la ablación con radiofrecuencia en los últimos años, facilitando la intervención y mejorando sus resultados. La utilización de catéteres con diseño especial, capaces de adaptarse mejor al ICT 25 , puede haber contribuido, de modo que aunque la meta actual de la ablación con radiofrecuencia, el bloqueo del ICT, es más difícil de conseguir que la no inducibilidad, el número de aplicaciones ha disminuido acusadamente. En los últimos años sólo se han superado las 20 aplicaciones en casos de anatomía compleja (estenosis o insuficiencia tricúspide, a postoperatorio de mixoma ventricular, gran dilatación de AD) o con circuitos adicionales de taquicardia. Otros autores han utilizado con éxito, al menos inicialmente, catéteres con electrodos de mayor tamaño, liberando > 50 W de potencia 16,26 , pero no existen estudios comparativos al respecto. Aunque se ha sugerido la mayor efectividad de la aplicación de radiofrecuencia moviendo el catéter continuamente sobre la línea de ablación 27 no hay suficientes datos para confirmar la superioridad de esta ténica.

La aparición de fibrilación auricular tras la ablación de flúter es preocupante. Desde las primeras experiencias se ha notado una incidencia de fibrilación del 20-35% 8-10,24,28 . En algunos pacientes previamente se habían detectado episodios, pero en otros la arritmia fue de nueva aparición. La documentación previa de fibrilación y su inducción durante la ablación con radiofrecuencia 2,10 son factores predictivos. Es interesante que la presencia de cardiopatía no aumentase el riesgo, lo que indicaría la importancia de anomalías primariamente electrofisiológicas, no detectables por exploraciones hemodinámicas o ecocardiográficas. Aunque el mecanismo de la arritmia sea muy distinto en el flúter y la fibrilación, se sabe que comparten anormalidades del período refractario y la conducción 29,30 , por lo que es posible que ambas arritmias sean manifestaciones distintas de una misma enfermedad auricular. La falta de relación entre las aplicaciones de ablación con radiofrecuencia y la incidencia posterior de fibrilación sugiere que la ablación con radiofrecuencia no tenga un papel inductor de la fibrilación auricular por sí misma. Por el contrario, en algunos pacientes con antecedentes de fibrilación, ésta no vuelve a ocurrir tras la ablación con radiofrecuencia 9 , lo que indicaría que el flúter puede ser el precipitante de la fibrilación en algunos casos 31 . Esta circunstancia se observó en sólo 1 caso de nuestra serie tras un seguimiento prolongado.

Cerca de 1/3 de los pacientes aún necesitaban fármacos antiarrítmicos tras la ablación con radiofrecuencia, en la mayoría de los casos por fibrilación auricular, pero en otros por flúter recurrente u otras arritmias. En algunos casos fueron necesarios otros tipos de intervenciones terapéuticas, como la implantación de marcapasos AAI o DDD en 6 casos, por disfunción del nódulo sinusal (3 casos) o ablación del nodo AV (3 casos). En conjunto, al final del seguimiento, un 85% de los pacientes mantenía el ritmo sinusal, lo que supone un buen resultado clínico, especialmente si se considera que no hubo complicaciones significativas en ningún caso. Esto arroja un balance riesgo-beneficio muy positivo, considerando que los pacientes habían tenido múltiples recurrencias de flúter, tras cardioversión y tratamiento farmacológico. En esta falta de complicaciones probablemente desempeña un papel significativo el que la ablación con radiofrecuencia se dirigiera al ICT. Cuando se intenta la ablación del flúter con aplicaciones en el septo bajo, en torno a la boca del seno coronario, puede aparecer bloqueo AV como complicación 9,11 . El ICT es también una zona menos dolorosa, en nuestra experiencia, lo que hace la intervención menos penosa para el paciente.

En 5 pacientes se hizo también ablación con radiofrecuencia de circuitos de taquicardia auricular macrorreentrante, basados en cicatrices de atriotomía y todas fueron interrumpidas con éxito, por ablación con radiofrecuencia de otro istmo distinto al ICT, entre el extremo inferior de la atriotomía y la vena CI. En 3 de estos pacientes fueron necesarias 2 sesiones, pero no se observaron recurrencias en el seguimiento. Esta experiencia es comparable con las de otros autores 32,33 , en poblaciones de similares características, pero no con la de pacientes sometidos a cirugía de cardiopatías complejas, con intervenciones de Mustard, Senning o Fontan, en los que los resultados son peores 33 .

CONCLUSIONES

La ablación con radiofrecuencia del flúter auricular es un tratamiento muy efectivo, con buenos resultados a largo plazo. La tasa de recurrencia del flúter ha disminuido con mejoras metodológicas; sin embargo, la fibrilación auricular sigue siendo un problema en un 20-25% de los pacientes, probablemente como reflejo de la enfermedad auricular de base. En 1/3 de los casos continúa siendo necesario algún tipo de tratamiento antiarrítmico, bien farmacológico, bien implantación de marcapasos, con o sin ablación AV. Las taquicardias macrorreentrantes por atriotomía quirúrgica también pueden ser tratadas con ablación con radiofrecuencia con notable éxito.