Se trata de un estudio observacional que incluyó a los primeros 62 pacientes consecutivos con FA sintomática paroxística (n = 37) o persistente (n = 25) a los que se realizó ablación de FA con el sistema Rhythmia en nuestra institución entre julio de 2015 y julio de 2016. Los resultados se compararon con los de un grupo control formado por una cohorte retrospectiva de pacientes consecutivos a los que se había realizado ablación de FA como único procedimiento guiado por un sistema de navegación convencional (Ensite Velocity, St. Jude Medical; St. Paul, Minnesota, Estados Unidos) y realizados por el mismo operador principal entre febrero de 2015 y julio de 2016. La media de edad era 63 años, el 46% eran mujeres y 17 de los pacientes tenían como antecedente un procedimiento de ablación de FA previo con Rhythmia (2) u otro sistema de navegación (15). Todos los pacientes tomaron anticoagulantes durante al menos 21 días antes del procedimiento. Los antagonistas de la vitamina K se mantuvieron sin interrupción, mientras que los nuevos anticoagulantes se suspendieron de 12 a 24 h antes de la ablación y se reanudaron el mismo día del procedimiento sin tratamiento puente.

El comité ético de nuestro centro aprobó el estudio, que se llevó a cabo de acuerdo con los principios éticos de la Declaración de Helsinki. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado antes del procedimiento.

En el grupo de control, la ablación se realizó mediante nuestro protocolo habitual, siguiendo una metodología previamente publicada7,8. En resumen, se realizó doble punción transeptal, mapa electroanatómico guiado por sistema Ensite Velocity (St. Jude Medical; St. Paul, Minnesota, Estados Unidos), con un catéter de ablación irrigado TactiCath (St. Jude Medical; St. Paul, Minnesota, Estados Unidos) y un catéter diagnóstico circular de radio variable Reflexion Spiral. Asimismo, se realizó fusión con la reconstrucción tridimensional de la aurícula izquierda segmentada a partir de una TC con contraste mediante software Ensite Verismo. Los protocolos de sedación y de tratamiento anticoagulante (intraprocedimiento y periprocedimiento) y la técnica de ablación fueron los mismos en ambos grupos.

Las variables cuantitativas se presentan como media ± desviación estándar. Las variables categóricas se presentan como número y porcentaje. Las diferencias entre los 2 grupos de pacientes se analizaron mediante prueba de la t de Student para muestras independientes. Se empleó el test de la χ2 o el test exacto de Fisher para comparar las variables cualitativas. La significación estadística se definió como un valor de p < 0,05 en pruebas bilaterales. El análisis estadístico se realizó utilizando la versión 22 de SPSS para Windows (SPSS Statistics, IBM Software Group).

Como se observa en nuestra serie, se puede realizar un mapa de muy alta densidad de puntos de la aurícula izquierda y las VP sin afectar al flujo de trabajo del procedimiento de ablación de FA, lo que logra tiempos de procedimiento razonables pese a ser una serie inicial que incluye el aprendizaje del sistema. En todos los casos, la anatomía obtenida en el mapa fue comparable a la obtenida en la TC. Una ventaja del sistema, utilizado junto con el catéter multipolar Orion, es la rápida generación de un mapa completo de activación y voltaje sin necesidad de corrección manual. En modo automático, se obtuvieron mapas con una media de 12.125 electrogramas y se realizaron en una media de 18 min. En general, la corrección manual casi no es necesaria debido a que el sistema compara cada punto con los que lo rodean y corrige las potenciales discordancias de puntos aislados mal registrados. De esta manera, una pequeña cantidad de puntos erróneamente anotados son irrelevantes para la interpretación general de un mapa. En nuestra serie, la alta resolución de los mapas de activación fue particularmente útil en casos de reablación, en los que se pudo identificar con mayor exactitud las interrupciones de la conducción que con un sistema de navegación convencional (el 67 y el 40% de las VP reconectadas con Rhythmia y Velocity respectivamente; p = 0,042) (figura 1). De manera análoga, en los procedimientos índice y tras completar una aparentemente completa ablación circunferencial alrededor de una vena, se puede realizar un nuevo mapa de activación de una única vena en menos de 2 min, lo que proporciona una guía para una ablación focal. En nuestra serie hemos realizado en varias ocasiones, en VP reconectadas tras ablación previa, «mapas de salida» de la VP mediante estimulación dentro de la vena con el catéter de ablación y despliegue del catéter Orion en el ostium venoso, con posterior retirada hacia la aurícula (figura 2 y vídeo del material suplementario). Esta maniobra, que no necesita más que unos minutos de mapeo, es muy útil para delimitar las interrupciones de la conducción, aunque puede estar limitada por la incapacidad para conseguir una captura estable dentro de la VP en algunos casos.

Figura 1.

Ejemplo de caso de reablación de fibrilación auricular, en el cual se indujo mecánicamente aleteo auricular atípico. Un mapa de activación de 18.579 puntos se realizó en 13 min. Se puede observar una línea de bloqueo en el techo de la aurícula izquierda realizada en el procedimiento previo con una interrupción de la conducción en su unión con la vena pulmonar superior derecha. La arritmia terminó tras ablación focal a ese nivel. Beats: latidos aceptados para la realización del mapa; EGMs: número de electrogramas aceptados para el mapa; Time: tiempo de realización del mapa; Volume: volumen del mapa realizado. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

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Figura 2.

Mapa de salida de la vena pulmonar superior izquierda desde una vista posterior en un caso de reablación de fibrilación auricular. Durante estimulación dentro de la vena pulmonar con el catéter de ablación, se realizó una lenta retirada y rotación del catéter Orion desplegado al máximo. Se puede observar una clara interrupción de la conducción en el antro venoso. El aislamiento eléctrico se consiguió tras ablación focal en este punto. Beats: latidos aceptados para la realización del mapa; EGMs: número de electrogramas aceptados para el mapa; Time: tiempo de realización del mapa; Volume: volumen del mapa realizado. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

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En opinión de los autores, la combinación del catéter Orion con una vaina deflectable constituye una herramienta versátil para el mapeo de la aurícula izquierda y las VP, que permite una adecuada navegación incluso en casos de variables anatómicas y proporciona algunas ventajas respecto a los catéteres de mapeo circular convencionales (figura 3). En concreto, el número de VP cateterizadas selectivamente fue significativamente superior al logrado con un catéter circular convencional, y el catéter se adaptó a una amplia gama de anatomías venosas con tiempos de mapeo adecuados. Otra ventaja del catéter es la facilidad para explorar la región septal cercana a la porción inferior de la vena pulmonar inferior derecha, habitualmente una zona que ofrece dificultad tanto para el mapeo como para la ablación por el riesgo de caer a la aurícula derecha. Mediante la maniobra de retirar suavemente el catéter totalmente desplegado hasta sentir la resistencia del septo interauricular sistemáticamente, queda en el mapa una zona de aproximadamente 3 mm de diámetro sin potenciales registrados que corresponde al sitio de la punción transeptal (figura 4). La forma del catéter Orion también ayuda en la determinación de los ostium venosos mediante la simple maniobra de desplegar el catéter dentro de la vena retirándolo lentamente hasta observar un típico «salto» al pasar a la aurícula izquierda. Finalmente, la distribución espacial de los electrodos en los splines del catéter Orion, con pares de electrodos en sentido tanto longitudinal como radial, permite, sin manipular el catéter, distinguir los potenciales de la VP superior izquierda de los observados por señales de campo lejano de orejuela izquierda mediante el análisis de la propagación del impulso, que es de proximal a distal en los potenciales de VP y simultáneos en caso de señales de campo lejano (figura 5).

Figura 3.

Variable anatómica de las venas pulmonares observada en el mapa electroanatómico (panel izquierdo) y en la reconstrucción tridimensional de la tomografía computarizada (panel derecho) de la aurícula izquierda desde una vista posterior. Se observa una vena pulmonar superior izquierda que desemboca en el techo auricular y presenta una dilatación y curva proximal que podrían dificultar un adecuado mapeo con un catéter multipolar. Con el catéter Orion, se pudo explorar las 4 venas observadas. Tiempo de mapa: 24 min. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

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Figura 4.

Mapa electroanatómico de la aurícula izquierda desde una vista anteroinferior derecha. Mediante suave retirada del catéter Orion desplegado al máximo hasta encontrar resistencia, se puede estudiar parte del septo interauricular y marcar el sitio de la punción transeptal. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

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Figura 5.

A: ejemplo de electrogramas registrados por el catéter Orion dentro de la vena pulmonar superior izquierda; observando los registrados en un único spline, sin necesidad de manipular los catéteres ni realizar maniobras de estimulación, se puede distinguir los patrones de potenciales de vena, que presentan una propagación de proximal a distal (flechas amarillas), de los de «campo lejano» de orejuela izquierda, que son simultáneos (flechas blancas). B: en caso de campo lejano ventricular (flecha roja), también se lo distingue de los potenciales de vena porque sus electrogramas son simultáneos. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

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Quedan todavía muchas preguntas sin resolver. Con respecto al mapa de voltaje, no se conoce cuáles son los voltajes de corte para determinar el tejido sano o el tejido cicatricial. Si bien con los valores utilizados en esta serie en los casos de reablación se pudo observar adecuadamente las líneas realizadas en procedimientos previos, no se puede asegurar que sean los óptimos para la caracterización del tejido auricular.

El volumen medido por Rhythmia fue inferior al medido por la TC, lo que indica que no se exploró toda la aurícula izquierda. Teniendo en cuenta que los mapas se realizaron en el contexto clínico del procedimiento de ablación de FA, es posible que un mapeo más detallado de la aurícula izquierda, como el realizado en casos de aleteo auricular izquierdo, alcance áreas no exploradas sistemáticamente en esta serie y se acerque más al volumen auricular real. Aun así, el volumen auricular medio medido fue el 84,14% del medido en la TC, lo que indica una adecuada adaptación del catéter Orion a las diferentes partes de la aurícula izquierda.

Si bien se ha percibido una mejora significativa tras la introducción de un catéter de ablación con sensor magnético, la localización visual del catéter de ablación por el operador es todavía mejorable. Sería también útil disponer de un catéter magnético con sensor de fuerza de contacto. Por último, dado el sobrecoste que actualmente supone el sistema, sería conveniente disponer de estudios de coste-eficacia para poder seleccionar los subgrupos de pacientes en los que este sistema fuera más coste-eficaz.

Las obvias limitaciones de este estudio son la falta de aleatorización del grupo de control y la falta de seguimiento a largo plazo. De todas formas, este trabajo se propone describir la experiencia y los resultados procedimentales agudos en la ablación de FA guiada por el sistema Rhythmia, más que evaluar resultados clínicos. En el futuro, serán necesarios estudios aleatorizados con una muestra más amplia para evaluar su eficacia clínica a largo plazo.