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Vol. 57. Núm. 10.
Páginas 939-945 (Octubre 2004)
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Vol. 57. Núm. 10.
Páginas 939-945 (Octubre 2004)
DOI: 10.1157/13066454
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Ablación de la fibrilación auricular permanente en la cirugía cardíaca. Resultados a corto y medio plazo
Ablation of Permanent Atrial Fibrillation in Cardiac Surgery. Short-Term and Mid-Term Results
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Fernando Hornero Sosa, José A Montero Argudoa, Ignacio Rodríguez Albarrána, María Bueno Codoñera, José Buendía Miñanoa, Oscar Gil Albarovaa, Rafael García Fustera, Sergio Cánovas Lópeza, Rafael Payá Serranob, José L Pérez Boscab
a Servicio de Cirugía Cardíaca. Hospital General Universitario de Valencia. Valencia.
b Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario de Valencia. Valencia. España.
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TABLA 1. Características clínicas y dimensiones ecocardiográficas preoperatorias de las aurículas
TABLA 2. Procedimientos quirúrgicos cardíacos primarios
Fig. 1. Catéteres quirúrgicos de ablación. A: sonda maleable de radiofrecuencia unipolar tipo multielectrodo, con 7 electrodos tipo coil de 10 mm de longitud separados entre sí por 3 mm. B: sonda continua de microondas con antena de 4 mm de longitud.
Fig. 2. Curva de supervivencia para la variable recuperación del ritmo sinusal en el postoperatorio. FA: fibrilación auricular.
TABLA 3. Factores implicados en la recidiva postoperatoria de la fibrilación auricular (FA) permanente en pacientes con cirugía cardíaca
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Introducción y objetivos. Actualmente la ablación quirúrgica de la fibrilación auricular (FA) es un procedimiento simple que puede realizarse en la mayoría de los pacientes durante la cirugía cardíaca. Diferentes fuentes de energía para la ablación permiten crear con facilidad las líneas de ablación en las aurículas. Presentamos nuestra experiencia durante los últimos 3 años. Pacientes y método. En 93 pacientes con diferentes afecciones quirúrgicas cardíacas y FA permanente (> 3 meses) se asoció la ablación quirúrgica de la arritmia. La antigüedad media de la FA fue de 6 años (rango, 0,3-24). El tamaño preoperatorio por ecocardiografía (ECO) de la aurícula izquierda (AI) fue de 51,7 ± 8,8 mm (rango, 35-77). Resultados. La mortalidad hospitalaria fue de 5 pacientes (5,3%). Tras un seguimiento medio de 10 meses, el 16,1% de los pacientes siguen en FA permanente y el 83,8% han recuperado y mantenido el ritmo sinusal; 3 pacientes necesitaron la implantación de un marcapasos definitivo. Analizando el resultado en los 82 pacientes con un seguimiento mayor de 6 meses, la prevalencia del ritmo sinusal fue del 84,1%. Se evidenció función contráctil biauricular (ecocardiográfica) en el 50% de los pacientes. Las complicaciones mayores relacionadas con el procedimiento de la ablación fueron del 3,5%: 1 leak perivalvular al segundo mes postoperatorio, 1 espasmo de la arteria circunfleja y 1 fístula auriculoesofágica. Conclusiones. La ablación quirúrgica de la FA permanente puede realizarse de forma simple, con baja morbimortalidad quirúrgica, con recuperación del ritmo sinusal en la mayoría de los pacientes. La incidencia de arritmias en el postoperatorio inicial es el principal problema del procedimiento.
Palabras clave:
Fibrilación auricular
Cirugía
Ablación
Introduction. Surgical ablation of atrial fibrillation is currently a simple procedure that can be done during cardiac surgery in most patients. A number of different energy sources now available allow to easily create ablation lines in the atria. We describe our experience during the previous three years. Patients and method. In 93 patients with cardiac problems treated with surgery and permanent atrial fibrillation (longer than 3 months), surgical ablation of the arrhythmia was done at the same time. Mean duration of the atrial fibrillation was 6 years (range 0.3 to 24 years). Mean (SD) preoperative size of the atrium as measured echocardiographically was 51.7 (8.8) mm (range 35 to 77 mm). Results. Five patients died in the hospital (5.3% in-hospital mortality). After a mean follow-up of 10 months, 83.8% of the patients had recovered and maintained sinus rhythm, and 16.1% of the patients remained in atrial fibrillation. A permanent pacemaker was implanted in 3 of these patients. Among the 82 patients followed for more than 6 months, the prevalence of sinus rhythm was 84.1%. Echocardiographically documented contractility in both atria was observed in 50% of the patients. Major complications related to the ablation procedure occurred in 3.5% of the patients, and consisted of a perivalvular leak 2 months after surgery, a circumflex artery spasm, and an atrio-esophageal fistula. Conclusions. Surgical ablation of permanent atrial fibrillation is a simple procedure associated with low morbidity and mortality, and with recovery of sinus rhythm in most patients. The main problem with the procedure is the incidence of early postoperative arrhythmias.
Keywords:
Atrial fibrillation
Surgery
Ablation
Texto completo

INTRODUCCIÓN

La ablación intraoperatoria de la fibrilación auricular (FA) es un procedimiento que cada vez con mayor frecuencia se realiza intraoperatoriamente durante la cirugía cardíaca. La radiofrecuencia (RF), la energía de microondas, la crioablación y, probablemente en un futuro próximo, los ultrasonidos y el láser son formas de energía para la ablación quirúrgica mediante las cuales podemos aislar eléctricamente, de forma simple y rápida, segmentos auriculares y con ello tratar la FA1-6.

En el medio quirúrgico, la FA es de especial interés por su elevada prevalencia preoperatoria. En nuestro país, aun considerando tan sólo la variedad permanente de la FA, su prevalencia preoperatoria es del 16%, en especial en los pacientes con valvulopatía mitral, donde se presenta en un 60%7, muy superior al 0,6% descrito en estudios poblacionales8. Actualmente sabemos que la FA duplica el riesgo de mortalidad en la población9. Probablemente, es en los pacientes quirúrgicos donde la FA tiene una mayor repercusión clínica y donde resulta técnicamente más fácil de abordar.

En el presente estudio presentamos nuestra experiencia en 93 pacientes con afección quirúrgica cardíaca a los que se asoció la ablación de su FA permanente.

PACIENTES Y MÉTODO

Entre junio de 2000 y junio de 2003, en 93 pacientes con cardiopatía quirúrgica en FA permanente de más de 3 meses, se asoció una ablación intraoperatoria de la arritmia. Se informó del procedimiento a todos los pacientes, que dieron por escrito su consentimiento. La selección del paciente fue no arbitraria y dependió fundamentalmente de su edad, su estado preoperatorio y el criterio de su cirujano. Aunque inicialmente no se estableció ningún criterio de exclusión, en la actualidad suelen serlo una valoración cardíaca prequirúrgica de elevado riesgo y los pacientes con aurículas calcificadas. El grupo de estudio lo formaron 31 varones y 62 mujeres, con edades comprendidas entre los 39 y 78 años (media, 61 ± 9). La antigüedad preoperatoria de la FA se documentó mediante electrocardiografía y osciló entre los 3 meses y los 24 años (media, 6,0 ± 5,7 años). La tabla 1 muestra las principales características clínicas y ecocardiográficas (ECO) de los pacientes y su arritmia. En el momento de la intervención todos los pacientes recibían algún tipo de antiarrítmico, principalmente digoxina y amiodarona. Veinte (21,5%) pacientes tenían antecedentes tromboembólicos. La mayoría de los pacientes (80,7%) presentaba una aurícula izquierda (AI) dilatada con diámetro anteroposterior mayor de 45 mm.

La cardiopatía quirúrgica fue variada, aunque lo habitual fue una valvulopatía mitral. La patología cardíaca primaria y sus correspondientes procedimientos quirúrgicos quedan recogidos en la tabla 2. La puntuación preoperatoria para valorar el riesgo quirúrgico en este grupo de pacientes según el modelo predictivo del EuroSCORE10 fue 5,2 ± 2,8, y por el modelo de St. Luke's Medical Center (Chicago, EE.UU.)11, 5,8 ± 2,3. Según estas escalas, la mortalidad hospitalaria esperada para este grupo de pacientes fue de grado medio, es decir, del 5,9 y el 6,4%, respectivamente.

Protocolo de ablación quirúrgica

La compartimentación auricular y la exclusión de las venas pulmonares se realizaron mediante líneas de ablación, siguiendo el patrón descrito por Cox12 en la intervención del laberinto. En todos los pacientes se empleó el mismo patrón de ablación descrito con anterioridad en esta revista13. Recordando brevemente, el procedimiento quirúrgico se inició en la aurícula derecha (AD), sin necesidad de circulación extracorpórea (CEC), y se crearon epicárdicamente 2 líneas independientes, la primera a lo largo de la crista terminalis desde la cava superior a la inferior, incluido el istmo cavotricuspídeo, y la segunda, perpendicular a la anterior desde la vena pulmonar inferior derecha hasta el anillo tricuspídeo a lo largo de la orejuela derecha. A continuación, se canuló e inició la CEC, y se alcanzó una hipotermia sistémica moderada de 30 °C. Las líneas de ablación en la AI se realizaron desde el endocardio en hipotermia miocárdica moderada. Los ostia de las venas pulmonares izquierdas y derechas se aislaron independientemente mediante 2 lesiones circunferenciales, enlazadas entre sí con una nueva línea dispuesta a lo largo de la pared posterior de la aurícula. Otras 2 líneas de ablación conectaron la circunferencia de las venas pulmonares izquierdas con el anillo mitral y la orejuela izquierda. Finalizada la ablación, se realizó el procedimiento quirúrgico de base.

En los primeros 85 pacientes empleamos ablación con RF unipolar, y en los últimos 8 pacientes, energía de microondas. La RF intraoperatoria se aplicó mediante sonda maleable quirúrgica ThermaLine® (Boston Scientific Corporation, Natick, MA), con un protocolo de ablación de 100 W durante 120 s, con control de temperatura con 85 °C de límite (fig. 1). La ablación con microondas se aplicó mediante sonda maleable quirúrgica Flex 4® (AFx Inc., Fremont, CA) con protocolo de ablación de 65 W durante 65 s en las lesiones epicárdicas y 65 W durante 45 s en las endocárdicas.

Fig. 1. Catéteres quirúrgicos de ablación. A: sonda maleable de radiofrecuencia unipolar tipo multielectrodo, con 7 electrodos tipo coil de 10 mm de longitud separados entre sí por 3 mm. B: sonda continua de microondas con antena de 4 mm de longitud.

Protocolo y manejo pre y postoperatorio

No se retiraron los fármacos antiarrítmicos habituales de cada paciente antes de la intervención. Intraoperatoriamente se inició tratamiento con amiodarona, 1.200 mg/día por vía intravenosa durante las primeras 48 h, seguidos de 200 mg/día por vía oral durante los primeros 3 meses, y posteriormente, en los pacientes en ritmo sinusal estable, se retiraron. En caso de contraindicación a la amiodarona, se empleó sotalol (80 a 160 mg/día por vía oral). La anticoagulación se suspendió al tercer mes en los pacientes sin prótesis mecánica cardíaca y con contracción auricular efectiva en los controles ecocardiográficos. Consideramos la contracción auricular como efectiva en presencia de onda A con una ratio A/E > 0,25.

Los episodios de FA-flutter postoperatorios durante el seguimiento se trataron con cardioversión eléctrica externa, con un número máximo de 3 por paciente tras el alta hospitalaria. A partir de este momento, el procedimiento quirúrgico se consideró inefectivo frente a las arritmias, y se plantearon otras alternativas.

La ECO preoperatoria y los controles postoperatorios midieron, además de los parámetros ecocardiográficos habituales, los diámetros de las aurículas en milímetros. El volumen auricular se calculó aplicando la fórmula de la elipse mediante los diámetros en sus 3 ejes14. La contribución auricular al llenado ventricular se valoró mediante ECO Doppler, midiendo la velocidad pico de la contracción auricular (onda A) en m/s y la relación ratio A/E. Los controles postoperatorios durante el seguimiento se realizaron al alta, al tercer y sexto mes y anualmente, mediante electrocardiograma y ECO. El estudio Holter sólo se realizó cuando el paciente refirió nuevos episodios de palpitaciones o síntomas sugestivos de insuficiencia cronotrópica.

Los datos se expresan como media ± desviación estándar o como frecuencia (porcentaje). Para analizar las variables relacionadas con la recurrencia de FA postoperatoria se utilizó la prueba de la χ2 corregida con el estadístico exacto de Fisher entre las variables categóricas. Se comparó las variables ordinales con distribución normal o no normal usando las pruebas de la t de Student y de Mann-Whitney, respectivamente. La curva de supervivencia para la variable libre de FA-flutter se calculó por el método de Kaplan-Meier. Este estudio cuenta con un seguimiento medio de 292 días (rango, 31-1.036). Ochenta y dos (88,1%) pacientes tienen un seguimiento superior a los 6 meses, media 332 días (rango, 174-1.036). En los análisis se consideró estadísticamente significativa una p < 0,05.

RESULTADOS

En nuestra experiencia la ablación intraoperatoria de la FA permanente en pacientes de cirugía cardíaca alcanza una tasa de éxito del 83,8%. Si lo analizamos por períodos, la incidencia de ritmo sinusal y de arritmias fue variable. Durante la estancia postoperatoria hospitalaria, el 74,1% de los pacientes presentó algún tipo de arritmia supraventricular: 2 (2,1%) pacientes, disfunción sinusal; 6 (6,4%) pacientes, ritmo nodal durante más de 7 días; 18 (19,3%) pacientes, bloqueo auriculoventricular de primer grado; 1 paciente, bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo I; 4 ( 4,2%) pacientes, bloqueo auriculoventricular de tercer grado (los 2 pacientes con cardiopatía tipo canal auriculoventricular); 4 (4,2%) pacientes, flutter paroxístico; 6 (6,4%), flutter crónico; 7 (7,5%) pacientes, episodios de FA paroxística, y 37 (39,4%) pacientes, recidiva de FA persistente. Un paciente precisó una implantación de marcapasos definitivo antes del alta. Excluidos del análisis los pacientes que fallecieron durante el postoperatorio hospitalario, al alta recuperaron ritmo sinusal 64 (72,7%) pacientes, 1 paciente mantenía un flutter auricular y 23 (26,1%), FA persistente.

Durante el período de seguimiento extrahospitalario, 6 (6,8%) pacientes presentaron disfunción sinusal, de los cuales en 3 se realizó la implantación de marcapasos definitivo. Necesitaron reingreso por recurrencias tipo FA-flutter 6 (6,8%) pacientes, 5 por episodios paroxísticos de FA-flutter y 1 paciente por taquicardias supraventriculares paroxísticas. Si analizamos los resultados en los 82 pacientes con más de 6 meses de seguimiento postoperatorio, la recuperación del ritmo sinusal fue del 84,1%. Actualizado el seguimiento, el 16,1% sigue en FA-flutter permanente y el 83,8% ha recuperado y mantenido ritmo sinusal. La figura 2 muestra la curva de supervivencia para la variable libre de FA-flutter postoperatoria.

Fig. 2. Curva de supervivencia para la variable recuperación del ritmo sinusal en el postoperatorio. FA: fibrilación auricular.

En el análisis estadístico univariable, los factores implicados en el fracaso del procedimiento antiarrítmico fueron la antigüedad de la arritmia (p < 0,02) y los volúmenes preoperatorios de la AI (p < 0,009). Las variables sexo, edad, voltaje electrocardiográfico de la onda f, tipo de valvulopatía y tipo de energía no demostraron relación con el fracaso de la técnica, y tampoco el tamaño de la AD, lo cual nos plantea la duda acerca de la necesidad del patrón derecho de lesiones (tabla 3).

A nuestro juicio, en 3 (3,2%) pacientes hemos tenido complicaciones mayores atribuibles al procedimiento de la ablación, todas ellas con la RF. Una paciente de 47 años con sustitución mitral presentó, al llegar a la unidad de cuidados intensivos, shock cardiogénico con hipocinesia severa de cara lateral en la ECO postoperatoria, que necesitó balón de contrapulsación y reintervención inmediata, en la que se realizó un bypass de vena safena a la arteria circunfleja. Aunque la coronariografía posterior descartó lesiones en el árbol coronario, incluida la arteria circunfleja, creemos que pudo ser un cuadro de vasospasmo coronario por la ablación. Un paciente de 73 años con sustitución mitral y 3 bypass falleció el 19.o día postoperatorio; en el reingreso hospitalario presentaba un cuadro agudo de sepsis asociada a episodios isquémicos cerebrales repetitivos, clínicamente similar a una endocarditis pero con estudio ECO-transesofágico normal. En la tomografía computarizada cerebral destacó la imagen de múltiples embolias gaseosas, de difícil interpretación debido a su magnitud. Aunque no disponemos de necropsia, creemos que el cuadro podría corresponder a una fístula tardía atrioesofágica desde la AI, tal como han descrito otros autores en situaciones similares en cirugía cardíaca15. Una paciente de 69 años con una sustitución mitral precisó de reintervención por leak perivalvular severo al tercer mes del postoperatorio. Lo atribuimos al uso de la RF por tener un ECO normal el 5.o día postoperatorio y porque el leak se localizó en el punto de la línea de la RF que unía el anillo mitral con las venas pulmonares izquierdas.

La mortalidad hospitalaria fue del 5,3%, similar a la esperada con los modelos predictivos. Las causas fueron: 1 episodio de muerte súbita el día 23 del postoperatorio en 1 paciente con sustitución valvular mitral; 1 síndrome de distrés respiratorio en 1 paciente de 56 años con canal auriculoventricular completo e hipertensión pulmonar severa, y 3 pacientes con intubación prolongada postoperatoria y fallo multiorgánico. Las complicaciones postoperatorias hospitalarias fueron diversas: 1 paciente, el 3.er día del postoperatorio, presentó un accidente isquémico cerebral transitorio; 6 pacientes necesitaron reintervención por hemorragia, y 2 pacientes necesitaron de soporte postoperatorio con balón de contrapulsación intraórtico. La estancia media hospitalaria fue de 13,8 ± 8,5 días (rango, 6-65 días). Aunque no existe un grupo de control, fue habitual prolongar durante varios días la estancia hospitalaria a la espera de un ritmo cardíaco estable o, en ocasiones, para realizar la cardioversión eléctrica antes del alta. En el seguimiento extrahospitalario tardío, hubo 3 (3,2%) fallecidos: 1 paciente con canal auriculoventricular incompleto con muerte súbita en probable relación con el bloqueo completo transitorio advertido durante el postoperatorio inmediato; 1 paciente con sustitución valvular aórtica por hemorragia cerebral con relación al tratamiento con acenocumarol, y 1 paciente con probable perforación tardía auricular (fístula atrioesofágica). La mortalidad global final de este estudio, tras un seguimiento medio aproximado de 10 meses, es del 8,6%. A priori sólo atribuimos a la técnica quirúrgica de la FA el fallecimiento del paciente con fístula atrioesofágica.

Durante la aplica ción quirúrgica de la RF endocárdica no se apreció visualmente ninguna perforación de la AI. Hemos tenido 3 perforaciones puntiformes durante la ablación epicárdica de la RF en la AD, atribuibles a un exceso de energía. En el 14% de las aplicaciones con la sonda multielectrodo de RF, apreciamos visualmente gaps de tejido sano, es decir, una falta de decoloración tisular propia de las coagulaciones blancas por RF; la lesión se repitió en estas áreas. Las zonas de grasa o fibrosis epicárdica por reintervención fueron macroscópicamente puntos frecuentes de ablación epicárdica inefectiva con la RF. En todos los pacientes se pudo realizar la intervención de las lesiones de la AD sin el soporte de la CEC.

Una función contráctil auricular efectiva se restableció ecocardiográficamente en el 50% de los pacientes. Entre los 64 pacientes en ritmo sinusal en el momento del alta, se evidenció contracción biauricular en 34 (53,1%) pacientes con una onda A mitral de 0,385 ± 0,379 m/s, y una ratio A/E mitral de 0,482 ± 0,369. Al final del seguimiento, de los 74 pacientes sin FA, 37 (50%) pacientes presentaron contracción biauricular con una onda A mitral de 0,580 ± 0,501 m/s y una ratio A/E mitral de 0,466 ± 0,543; 20 (27%) pacientes, contracción aislada de la AD con una onda A tricúspide de 0,576 ± 0,596 m/s y una ratio A/E tricúspide de 0,588 ± 0,453, y 17 (22,9%) pacientes, aurículas átonas. Todos los pacientes que presentaron contracción de la AI mantenían contracción de la AD. Aunque la valoración ecocardiográfica de la contracción sistólica auricular se halla sometida a la variabilidad de las condiciones de precarga y poscarga ventriculares, durante el seguimiento de este estudio apreciamos tan sólo una ligera mejoría en la ratio A/E mitral y tricuspídea, sin diferencias estadísticamente significativas.

DISCUSIÓN

El propósito de este estudio es documentar la experiencia y los resultados alcanzados en la ablación intraoperatoria de la FA permanente en pacientes portadores de cardiopatía quirúrgica. Mediante un patrón de lesiones biauricular, la FA tipo permanente se trató con una alta efectividad; el 83,8% de los pacientes recuperó el ritmo sinusal. La mortalidad quirúrgica en este grupo de pacientes fue similar a la esperada con los modelos predictivos quirúrgicos y correspondió a la propia de su cardiopatía. Por lo tanto, podemos considerar la ablación intraoperatoria como un procedimiento asociado que no incrementó la mortalidad hospitalaria. No obstante, existen complicaciones mayores asociadas al procedimiento de la ablación, alrededor del 3%, lo que representa un importante grado de morbilidad quirúrgica que nos obliga a reconsiderar nuestros protocolos y tipos de energía. Estas complicaciones han sido similares a las descritas por otros grupos15,16. Es difícil predecir qué pacientes tienen un mayor riesgo quirúrgico para la ablación intraoperatoria, debido a la variabilidad anatómica entre los casos, tanto en los grosores de la pared auricular como en las propiedades conductivas del tejido.

Los sistemas de ablación intraoperatorios disponibles en la actualidad están demostrando ser de fácil aplicación intraoperatoria y tener una alta eficacia terapéutica, aunque sin alcanzar los resultados del laberinto clásico, basado en el corte y la sutura del tejido auricular2-6,15,17-21. En recientes editoriales, el Dr. James L. Cox22, pionero en la cirugía de la FA, advierte de estos peores resultados y destaca como posibles causas la no transmuralidad de las lesiones, señala la crioablación como fuente de energía intraoperatoria segura por su alto índice de transmuralidad e inocuidad para estructuras vecinas. Por el momento, no existen estudios comparativos en cirugía cardíaca entre las diferentes fuentes de energía. En la experiencia de diversos grupos quirúrgicos23,24 y en la nuestra, la ablación con RF no suele producir lesión macroscópica en las zonas con grasa o fibrosis epicárdica. Santiago et al25 han descrito menor transmuralidad de la RF en aurículas de pacientes con valvulopatía mitral en comparación con las de tejido sano, atribuibles a las diferencias histológicas y conductivas de la propia pared auricular.

La incidencia de arritmias auriculares tipo FA-flutter durante el postoperatorio inmediato fue del 45,8%, similar a la descrita en la literatura4,15,26. A lo largo del primer trimestre postoperatorio, el paciente tiene una fase de inestabilidad eléctrica postoperatoria tras la cual queda definido el ritmo final resultante del procedimiento ablativo3,4,21. Finalizado el primer trimestre postoperatorio el ritmo sinusal se recupera en torno al 80%3,4,15,18,27. Diversos factores parecen estar implicados entre los mecanismos etiopatogénicos de la recurrencia postoperatoria de la FA. Fallos en la transmuralidad de la lesión o interrupciones en la continuidad de las ablaciones24,26, el proceso inflamatorio del traumatismo quirúrgico (atriotomías, edema tisular postisquémico, pericarditis, etc.) o el mayor tono adrenérgico postoperatorio. Si recordamos que la incidencia de la FA postoperatoria en la revascularización miocárdica aislada es del 25 al 40%28,29, difícil saber en qué porcentaje de nuestros pacientes la recurrencia de la FA-flutter postoperatoria fue por un fallo primario en la técnica de la ablación. Actualmente, en los casos en los que el procedimiento de ablación quirúrgica resulta inefectivo, pasados los primeros 3 meses puede plantearse un procedimiento percutáneo postoperatorio encaminado a completar los posibles gaps de las líneas de ablación quirúrgica, tal como han descrito diversos autores30.

En este estudio detectamos una recuperación efectiva (ratio A/E > 0,25) de la contracción biauricular en el 50% de los pacientes en ritmo sinusal. Las líneas de ablación tienen un efecto deletéreo en la contracción auricular3,31. Melo et al3 describen en 25 pacientes con cirugía mitral y maze izquierdo mediante RF, tras 6 meses de seguimiento, una recuperación de la contracción auricular derecha del 42% e izquierda del 30% de los casos. Otros estudios han publicado resultados mejores, con una recuperación ecocardiográfica del 65 y 100%, respectivamente2,32, aunque con criterios menos estrictos de contracción efectiva.

Este estudio tiene diversas limitaciones, principalmente derivadas de la selección de una muestra no estándar de pacientes, es decir, con patología quirúrgica y con FA tipo permanente. El estudio lo componen pacientes con diversas formas de afección cardíaca, aunque mayoritariamente valvulopatía mitral. No realizamos estudios histológicos con los que contrastar las observaciones macroscópicas quirúrgicas, ni un estudio electrofisiológico postoperatorio para comprobar la efectividad del procedimiento. La valoración de la eficacia del procedimiento es esencialmente clínica; se realizó sólo el estudio Holter en los casos que presentaron síntomas. El tratamiento antiarrítmico durante los primeros meses es otra importante limitación de los resultados de este estudio, en especial por el breve tiempo de seguimiento, en un tipo de cirugía que precisa de resultados a más largo plazo.

Nuestra experiencia inicial con la ablación quirúrgica de la FA permanente mediante la compartimentación de ambas aurículas ha alcanzado un 83,8% de efectividad sin incrementar el riesgo del procedimiento quirúrgico primario. Hemos tenido un 3,2% de complicaciones mayores atribuibles al procedimiento de la ablación. La ablación epicárdica de la AD puede realizarse en la totalidad de los pacientes sin necesidad de CEC. Aunque al alta sólo el 26,8% de los pacientes presentaban recidiva de la FA, las arritmias postoperatorias han supuesto el principal problema con una prevalencia del 74,1%. Es una cirugía de resultados no inmediatos, que requiere un estrecho control del paciente durante los primeros meses, tras los cuales se puede alcanzar ritmo sinusal en un importante porcentaje de los casos.






Correspondencia: Dr. F. Hornero Sos.

Servicio de Cirugía Cardíaca.

Hospital General Universitario de Valencia.

Avda. Tres Cruces, s/n. 46014 Valencia. España.

Correo electrónico: hornero_fer@gva.es

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