La fibrilación auricular es el más frecuente trastorno del ritmo con relevancia clínica, con unos datos en 2014 de más de 33 millones de pacientes y una prevalencia estimada del 10% de los mayores de 75 años1. Numerosos estudios, desde los clásicos trabajos sobre la población de Framingham2 hasta estudios en distintos subgrupos poblacionales, han relacionado la fibrilación auricular con mayor riesgo de ictus, insuficiencia cardiaca y hasta un incremento de 2-4 veces el riesgo de muerte ajustada por otros factores3, incluso en la era de la anticoagulación. Pese a todo ello, el arsenal farmacológico para el control del ritmo es limitado y tiene una eficacia moderada. Por todo ello, la ablación de la fibrilación auricular ha experimentado un desarrollo tecnológico y se ha implementado a ritmo creciente desde su aparición. Los estudios aleatorizados realizados hasta el momento han demostrado una clara superioridad frente a los fármacos en cuanto a la disminución de recurrencias4,5, así como en la mejoría sintomática6. Sin embargo, escasos estudios habían analizado de manera rigurosa el papel de la ablación de la fibrilación auricular para mejorar objetivos más ambiciosos de morbimortalidad cardiovascular, como muerte total o ictus.

En 2019 se publicó uno de los ensayos clínicos más relevantes en este campo, el estudio CABANA7. Este ensayo multicéntrico internacional aleatorizó a 2.204 pacientes con fibrilación auricular y factores de riesgo cardiovascular a una estrategia de ablación con catéter frente a fármacos antiarrítmicos, con un seguimiento medio de 4 años. El objetivo principal fue un combinado de muerte, ictus, hemorragia mayor y muerte súbita. La conclusión del estudio resume claramente la controversia y las visiones contrapuestas que ha generado este trabajo. De forma estricta (desde el punto de vista estadístico), la estrategia de ablación no tuvo beneficios en el objetivo primario respecto a la estrategia de fármacos antiarrítmicos (el 8 frente al 9,2%; hazard ratio [HR]=0,86; p=0,3). Sin embargo, el 27,5% de los pacientes del grupo de fármacos antiarrítmicos se sometieron finalmente a ablación y casi un 10% de los pacientes asignados a ablación no se sometieron finalmente a dicho procedimiento. En este sentido, en el propio trabajo se lleva a cabo un análisis adicional al clásico por intención de tratar (intention-to-treat [ITT]), que valora los resultados en función del tratamiento recibido o análisis per-protocol. En dicho análisis (preespecificado en el diseño del estudio), la ablación mostró un claro beneficio, con una reducción del 33% del objetivo primario (el 7 frente al 10,9%; HR=0,67; p=0,006) y un 40% de la mortalidad total (el 4,4 frente al 7,5%; p=0,005). Pese a que dicho análisis en función del tratamiento recibido y no del asignado estaba preespecificado en el diseño del estudio, conceptualmente el único análisis que permite conclusiones definitivas desde el punto de vista de la ortodoxia estadística es el análisis por ITT.

Existen en la literatura largos debates sobre la idoneidad de uno u otro análisis. Es cierto que hay un gran acuerdo en que, conceptualmente, el análisis por ITT es el mejor de todos en cuanto a minimizar los posibles sesgos que pueda haber en análisis más pragmáticos8. Sin embargo, este tipo de análisis puristas dejan de reflejar la práctica real y ser válidos para evaluar un tratamiento específico cuando un porcentaje significativo de los pacientes en algunas de las estrategias de tratamiento comparadas terminan no recibiendo dicho tratamiento9. El estudio CABANA es un claro ejemplo de este fenómeno, ya que casi la mitad de los pacientes del estudio (39,5%) no recibieron el tratamiento asignado. La aleatorización y el análisis por ITT supuso un gran avance en la evolución de la medicina basada únicamente en observaciones individuales hacia la medicina basada en la evidencia8. Sin embargo, la invalidación absoluta, estricta casi a modo de «dogma de fe», de cualquier otro tipo de análisis puede sesgar de igual modo las conclusiones científicas. Así, ¿es valorable una conclusión basada en el análisis por ITT sobre un estudio de ablación frente a fármacos donde el 30% de los pacientes del grupo de tratamiento de fármacos acabó sometiéndose a una ablación que era la estrategia con la que se estaba comparando? En este sentido, los beneficios de la ablación de fibrilación auricular en cuanto a morbimortalidad han sido claros en múltiples estudios observacionales, incluso con poblaciones amplias analizadas con puntuación de propensión10, con reducciones del 30-40% en las tasas de ictus11 y mortalidad respectivamente, así como en análisis recientes de aplicabilidad del estudio CABANA en vida real12. Es cierto que teóricamente ninguna estrategia estadística (p, puntuación de propensión, análisis emparejado clásico…) puede sustituir con la misma validez la aleatorización y el análisis por ITT, pero, de nuevo, tampoco estos análisis formales parecen completamente válidos en casos como el estudio CABANA, donde la adherencia a las estrategias de tratamiento es significativamente baja.

Paralelamente, el estudio CABANA confirma dos hallazgos de gran relevancia clínica, incluso validados por el análisis dogmático por ITT: la ablación es superior a los fármacos para la disminución de recurrencias y la mejora de la calidad de vida13, y la seguridad es no inferior al tratamiento farmacológico. El primero de los hallazgos es ya conocido por estudios previos4 y contemporáneos6 y está aceptado ampliamente por la comunidad científica. De hecho, ha sido el hilo conductor de la mayoría de las indicaciones actuales de ablación de la fibrilación auricular. Sin embargo, es muy relevante la seguridad mostrada por la ablación en el estudio CABANA, ya que uno de los argumentos clásicos esgrimidos por los detractores de esta intervención ha sido la posibilidad, real, de complicaciones. En este estudio, de la misma manera que en estudios de ablación en otras condiciones, como la ablación de la taquicardia ventricular (con mayor posibilidad de complicaciones en el procedimiento que en la ablación de la fibrilación auricular)14, se ha demostrado que la seguridad de la ablación es como mínimo similar a la del uso de fármacos antiarrítmicos.

Finalmente cabe destacar que, a diferencia de la ablación, el uso de fármacos antiarrítmicos frente a control de la frecuencia en la ablación de fibrilación auricular ha fracasado durante los últimos años en los estudios tanto de calidad de vida15 como de mortalidad en el caso del estudio AFFIRM16. De hecho, fue este estudio el que llevó a las primeras discusiones sobre los beneficios en mortalidad de mantener el ritmo sinusal frente al control de la frecuencia exclusivamente. Si bien es cierto que el estudio fue negativo, de nuevo la conclusión se debe aplicar con cautela, ya que, por un lado, los pacientes tratados con antiarrítmicos tuvieron mayor mortalidad (HR=1,49) y, por otro, aquellos que lograron mantener el ritmo sinusal tuvieron menor mortalidad (HR=0,53). Por lo tanto, probablemente el estudio AFFIRM ya nos dejó dos conclusiones más allá del formalismo estadístico, que aunque tuvieron poca difusión por tratarse de un análisis de subgrupos, son muy claras: los fármacos antiarrítmicos conllevan riesgos (están asociados con un aumento de mortalidad) y el ritmo sinusal es mejor en términos de mortalidad que la fibrilación auricular. Probablemente una interpretación estadísticamente menos purista (con todas las limitaciones) del estudio CABANA viene a corroborar dichos hallazgos: con una herramienta terapéutica más eficaz que los fármacos antiarrítmicos para el control del ritmo sinusal y no más peligrosa, es posible mejorar el pronóstico de los pacientes con fibrilación auricular.