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Vol. 72. Núm. 4.
Páginas 353-355 (Abril 2019)
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Carta científica
DOI: 10.1016/j.recesp.2018.03.018
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Aceptación clínica de la definición universal del infarto de miocardio
Clinical Acceptance of the Universal Definition of Myocardial Infarction
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German Cediela,
Autor para correspondencia
gecediel@yahoo.com

Autor para correspondencia:
, Maribel González-del-Hoyob, Gil Bonetb, Anna Carrasquerb, Carme Boquéc, Alfredo Bardajíb
a Departamento de Cardiología, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
b Departamento de Cardiología, Hospital Universitario Joan XXIII, Tarragona, España
c Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Joan XXIII, Tarragona, España
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Tabla 1. Características clínicas basales de los pacientes según el servicio que da el alta
Tabla 2. Análisis de la concordancia entre los diagnósticos en los informes de alta frente a la clasificación según la definición universal del IM en el total de la muestra y según el servicio de alta
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Sr. Editor:

La determinación de troponina en los servicios de urgencias es de utilidad para distinguir entre el infarto de miocardio (IM) sin elevación del segmento ST y la angina inestable. En la práctica clínica, las lesiones miocárdicas aguda y crónica son reconocibles debido a un amplio espectro de causas cardiacas y no cardiacas1. En 2007, la definición universal del IM estableció la clasificación de los pacientes según su etiología2. Desde entonces, el término IM tipo 2 se utiliza para describir condiciones clínicas asociadas con lesión miocárdica isquémica en ausencia de placas ateromatosas complicadas. A pesar de que diversos estudios han evidenciado en los pacientes con IM tipo 2 mayores tasas de mortalidad que en los pacientes con IM tipo 1, aún hay discrepancias en dicho pronóstico, posiblemente por los diferentes criterios diagnósticos utilizados3–5. No obstante, ningún estudio ha demostrado la aceptación de dicha clasificación o su uso generalizado en la práctica clínica. Nuestro objetivo es evaluar la concordancia entre el diagnóstico asociado con la elevación de troponina en informes médicos frente al diagnóstico según la definición universal de IM en pacientes con troponina positiva sin síndrome coronario agudo (SCA).

Se realizó un estudio retrospectivo en un hospital universitario que incluyó a todos los pacientes consecutivos ingresados en el servicio de urgencias entre enero de 2012 y diciembre de 2013 con al menos una determinación de troponina. Se excluyó a los pacientes con determinación de troponina inferior al percentil 99 de referencia, edad menor de 18 años, recuperados de parada cardiaca, con miocarditis, residencia fuera del área de referencia e IM tipo 1. Las determinaciones de troponina se realizaron utilizando el mismo inmunoanálisis (troponina I-Ultra de Siemens, Advia Centaur; percentil 99 de referencia, 0,039 ng/ml y coeficiente de variación < 10%). La categorización diagnóstica se realizó por consenso de 2 cardiólogos: a) IM tipo 2 según los criterios utilizados por Saaby et al.6 (que utilizó una prueba de troponina contemporánea con mayor imprecisión analítica que el inmunoanálisis utilizado en nuestro estudio), y b) lesión miocárdica sin SCA: pacientes con cifras de troponina altas que no cumplían los criterios de IM tipo 2. El comité ético local aprobó el estudio. Se clasificó a los pacientes en 4 grupos basados en el servicio que da el alta hospitalaria (cardiología, medicina interna, urgencias y otros). Los diagnósticos asociados con la elevación de la troponina en los informes de alta se clasificaron en 5 categorías: IM de tipo 2, lesión miocárdica sin SCA, SCA secundario, no especificado y otros.

Se incluyó a 652 pacientes en el análisis. La tabla 1 muestra las características basales. Los pacientes ingresados en medicina interna tenían con más frecuencia antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica; los pacientes ingresados en cardiología y en medicina interna presentaron disnea como principal síntoma, mientras que los síntomas atípicos fueron más frecuentes en los ingresados en otros servicios y en los dados de alta directamente del servicio de urgencias. Entre los 188 pacientes categorizados como IM tipo 2, solo en 6 casos (3,2%) se especificó este diagnóstico en los informes de alta; de los 464 pacientes con lesión miocárdica, solo en 11 (2,4%) se especificó este diagnóstico en los informes de alta. La concordancia general entre esta categorización y el diagnóstico especificado en los informes de alta fue del 2,61% (κ = 0,006; intervalo de confianza del 95%, –0,002 a 0,013). La tabla 2 muestra además el análisis según el servicio de alta.

Tabla 1.

Características clínicas basales de los pacientes según el servicio que da el alta

  Cardiología (n = 119)  Medicina interna (n = 105)  Otros (n = 125)  Urgencias (n = 303) 
Edad (años)  75 [63-81]  84 [75-88]  72 [59-81]  81 [72-85]  < 0,001 
Varones  73 (61,34)  52 (49,52)  76 (60,80)  159 (52,48)  0,128 
Infarto de miocardio  29 (24,37)  21 (20,00)  30 (24,00)  80 (26,40)  0,624 
Insuficiencia cardiaca  19 (15,97)  21 (20,00)  16 (12,80)  63 (20,79)  0,218 
Ictus o AIT  18 (15,13)  19 (18,10)  11 (8,80)  14 (15,51)  0,200 
EPOC  23 (19,33)  38 (36,19)  24 (19,20)  94 (31,02)  0,003 
Diabetes  41 (34,45)  37 (35,24)  42 (33,60)  118 (38,94)  0,677 
Hipertensión arterial  91 (76,47)  80 (76,19)  86 (68,80)  239 (78,88)  0,175 
Enfermedad renal crónica  27 (22,69)  17 (16,19)  34 (27,20)  71 (23,43)  0,257 
Índice de Charlson  2 [1-3]  2 [1-4]  2 [0-4]  2 [1-4]  0,255 
Síntomas
Dolor torácico  27 (22,69)  17 (16,19)  15 (12,00)  97 (32,01)  < 0,001 
Disnea  44 (36,97)  65 (61,90)  30 (24,00)  103 (33,99)  < 0,001 
Síncope  25 (21,01)  4 (3,81)  13 (10,40)  17 (5,61)  < 0,001 
Otros  30 (25,21)  29 (27,62)  72 (57,60)  127 (41,91)  < 0,001 
Electrocardiograma*
Fibrilación auricular  36 (31,30)  34 (33,66)  21 (19,09)  114 (40,43)  0,001 
Signos vitales
FC (lpm)  90 [67-117]  100 [81-112]  87 [73-109]  87,5 [69-113]  0,126 
PAS (mmHg)  134 [119-159]  129 [116-148]  134 [110-159]  134 [119-156]  0,368 
SaO2 (%)  96 [93-98]  93 [89-96]  97 [92-99]  97 [94-99]  < 0,001 
Determinaciones analíticas
TFGe (ml/min/1,73 m258,6 [40,2-78,0]  59,3 [39,0-80,2]  45,8 [19,8-82,3]  53,7 [41,0-74,1]  0,021 
Hemoglobina (g/l)  130 [109-140]  123 [110-134]  123 [98-139]  124 [112-140]  0,282 
TnI máxima (ng/ml)  0,25 [0,08-1,09]  0,12 [0,06-0,46]  0,14 [0,08-0,67]  0,09 [0,06-0,17]  < 0,001 

AIT: accidente isquémico transitorio; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FC: frecuencia cardiaca; PAS: presión arterial sistólica; SaO2: saturación arterial de oxígeno; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada; TnI: troponina I.

Los valores expresan n (%) o mediana [intervalo intercuartílico].

*

Disponibles los datos de electrocardiograma de 115 pacientes admitidos en cardiología, 101 admitidos en medicina interna, 110 admitidos en otros departamentos y 282 no admitidos.

Tabla 2.

Análisis de la concordancia entre los diagnósticos en los informes de alta frente a la clasificación según la definición universal del IM en el total de la muestra y según el servicio de alta

Diagnósticos al altaClasificación según la definición universal del IMTotal
IM tipo 2  Lesión miocárdica sin SCA 
Total de pacientes
IM tipo 2 
Lesión miocárdica sin SCA  11  16 
Otros  17  30  47 
No especificado  160  422  582 
Total  188  464  652 
Concordancia, 2,61%; κ = 0,006 (IC95%, –0,002 a 0,013)       
Cardiología (n = 119)
IM tipo 2 
Lesión miocárdica sin SCA  10 
Otros  12 
No especificado  45  47  92 
Concordancia, 10,08%; κ = 0,039 (IC95%, 0,006-0,074)       
Medicina interna (n = 105)
IM tipo 2 
Lesión miocárdica sin SCA 
Otros 
No especificado  27  69  96 
Concordancia, 1,90%; κ = 0,013 (IC95%, –0,005 a 0,031)       
Otros (n = 125)
IM tipo 2 
Lesión miocárdica sin SCA 
Otros  11 
No especificado  32  81  113 
Concordancia, 0,80%; κ = 0,002 (IC95%, –0,002 a 0,006)       
Urgencias (n = 303)
IM tipo 2 
Lesión miocárdica sin SCA 
Otros  13  17 
No especificado  56  225  281 
Concordancia, 0,66%; κ = –0,006 (IC95%, –0,015 a 0,002)       

IC95%: intervalo de confianza del 95%; IM: infarto de miocardio; SCA: síndrome coronario agudo.

Nuestro estudio demuestra que, en la práctica habitual, algunos pacientes de los servicios de urgencias presentan valores de troponina elevados con una amplia variedad de diagnósticos clínicos. Entre ellos, hay una muy baja especificación del diagnóstico relacionado con la elevación de troponina en los informes de alta, lo que indica falta de aceptación de los términos IM tipo 2 o lesión miocárdica. En algunos casos, los clínicos dudan en asignar el diagnóstico de IM tipo 2 y, en cambio, «aceptan» el diagnóstico de lesión miocárdica. Numerosos motivos pueden explicar este hallazgo: los médicos pueden eludir la clasificación de un paciente con IM tipo 2 o lesión miocárdica debido a la incerteza de que haya enfermedad coronaria subyacente o simplemente para evitar tratamientos con evidencia científica en el IM tipo 1 pero sin suficiente evidencia que respalde su uso en ausencia de una placa aterotrombótica complicada; otra posible explicación es la falta de comprensión de lo que realmente constituye un IM tipo 2. Se considera que, para que el IM de tipo 2 o la lesión miocárdica sean diagnósticos aceptados de manera universal, debe haber un amplio consenso sobre sus criterios diagnósticos; esto debería permitir la homogeneización de la investigación y la identificación de estrategias terapéuticas que modifiquen su pronóstico. Quizá cuando la evidencia llegue a este punto, la aceptación clínica de la terminología incluida en la definición universal del IM estará ampliamente reconocida. Este estudio tiene limitaciones inherentes a su diseño unicéntrico y a la inclusión de pacientes con una sola determinación de troponina, lo que podría influir la asignación de algunos diagnósticos.

Bibliografía
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Classification of myocardial infarction: frequency and features of type 2 myocardial infarction.
Am J Med., 126 (2013), pp. 789-797
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