La determinación de troponina en los servicios de urgencias es de utilidad para distinguir entre el infarto de miocardio (IM) sin elevación del segmento ST y la angina inestable. En la práctica clínica, las lesiones miocárdicas aguda y crónica son reconocibles debido a un amplio espectro de causas cardiacas y no cardiacas1. En 2007, la definición universal del IM estableció la clasificación de los pacientes según su etiología2. Desde entonces, el término IM tipo 2 se utiliza para describir condiciones clínicas asociadas con lesión miocárdica isquémica en ausencia de placas ateromatosas complicadas. A pesar de que diversos estudios han evidenciado en los pacientes con IM tipo 2 mayores tasas de mortalidad que en los pacientes con IM tipo 1, aún hay discrepancias en dicho pronóstico, posiblemente por los diferentes criterios diagnósticos utilizados3–5. No obstante, ningún estudio ha demostrado la aceptación de dicha clasificación o su uso generalizado en la práctica clínica. Nuestro objetivo es evaluar la concordancia entre el diagnóstico asociado con la elevación de troponina en informes médicos frente al diagnóstico según la definición universal de IM en pacientes con troponina positiva sin síndrome coronario agudo (SCA).

Se realizó un estudio retrospectivo en un hospital universitario que incluyó a todos los pacientes consecutivos ingresados en el servicio de urgencias entre enero de 2012 y diciembre de 2013 con al menos una determinación de troponina. Se excluyó a los pacientes con determinación de troponina inferior al percentil 99 de referencia, edad menor de 18 años, recuperados de parada cardiaca, con miocarditis, residencia fuera del área de referencia e IM tipo 1. Las determinaciones de troponina se realizaron utilizando el mismo inmunoanálisis (troponina I-Ultra de Siemens, Advia Centaur; percentil 99 de referencia, 0,039 ng/ml y coeficiente de variación < 10%). La categorización diagnóstica se realizó por consenso de 2 cardiólogos: a) IM tipo 2 según los criterios utilizados por Saaby et al.6 (que utilizó una prueba de troponina contemporánea con mayor imprecisión analítica que el inmunoanálisis utilizado en nuestro estudio), y b) lesión miocárdica sin SCA: pacientes con cifras de troponina altas que no cumplían los criterios de IM tipo 2. El comité ético local aprobó el estudio. Se clasificó a los pacientes en 4 grupos basados en el servicio que da el alta hospitalaria (cardiología, medicina interna, urgencias y otros). Los diagnósticos asociados con la elevación de la troponina en los informes de alta se clasificaron en 5 categorías: IM de tipo 2, lesión miocárdica sin SCA, SCA secundario, no especificado y otros.

Se incluyó a 652 pacientes en el análisis. La tabla 1 muestra las características basales. Los pacientes ingresados en medicina interna tenían con más frecuencia antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica; los pacientes ingresados en cardiología y en medicina interna presentaron disnea como principal síntoma, mientras que los síntomas atípicos fueron más frecuentes en los ingresados en otros servicios y en los dados de alta directamente del servicio de urgencias. Entre los 188 pacientes categorizados como IM tipo 2, solo en 6 casos (3,2%) se especificó este diagnóstico en los informes de alta; de los 464 pacientes con lesión miocárdica, solo en 11 (2,4%) se especificó este diagnóstico en los informes de alta. La concordancia general entre esta categorización y el diagnóstico especificado en los informes de alta fue del 2,61% (κ = 0,006; intervalo de confianza del 95%, –0,002 a 0,013). La tabla 2 muestra además el análisis según el servicio de alta.

Nuestro estudio demuestra que, en la práctica habitual, algunos pacientes de los servicios de urgencias presentan valores de troponina elevados con una amplia variedad de diagnósticos clínicos. Entre ellos, hay una muy baja especificación del diagnóstico relacionado con la elevación de troponina en los informes de alta, lo que indica falta de aceptación de los términos IM tipo 2 o lesión miocárdica. En algunos casos, los clínicos dudan en asignar el diagnóstico de IM tipo 2 y, en cambio, «aceptan» el diagnóstico de lesión miocárdica. Numerosos motivos pueden explicar este hallazgo: los médicos pueden eludir la clasificación de un paciente con IM tipo 2 o lesión miocárdica debido a la incerteza de que haya enfermedad coronaria subyacente o simplemente para evitar tratamientos con evidencia científica en el IM tipo 1 pero sin suficiente evidencia que respalde su uso en ausencia de una placa aterotrombótica complicada; otra posible explicación es la falta de comprensión de lo que realmente constituye un IM tipo 2. Se considera que, para que el IM de tipo 2 o la lesión miocárdica sean diagnósticos aceptados de manera universal, debe haber un amplio consenso sobre sus criterios diagnósticos; esto debería permitir la homogeneización de la investigación y la identificación de estrategias terapéuticas que modifiquen su pronóstico. Quizá cuando la evidencia llegue a este punto, la aceptación clínica de la terminología incluida en la definición universal del IM estará ampliamente reconocida. Este estudio tiene limitaciones inherentes a su diseño unicéntrico y a la inclusión de pacientes con una sola determinación de troponina, lo que podría influir la asignación de algunos diagnósticos.