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Vol. 65. Núm. S1.
Temas de Actualidad en Cardiología 2011
Páginas 4-11 (Enero 2012)
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Temas de Actualidad en Cardiología 2011
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Actualización en cardiología intervencionista
Update on Interventional Cardiology
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José M. de la Torre Hernándeza,
Autor para correspondencia
he1thj@humv.es

Autor para correspondencia: Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Avda. Marqués de Valdecilla s/n, 39008 Santander, Cantabria, España. he1thj@humv.es
, José F. Díaz Fernándezb, Manel Sabate Tenasc, Javier Goicolea Ruigómezd
a Unidad de Cardiología Intervencionista, Cardiología Valdecilla, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
b Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva, España
c Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Clínic, Barcelona, España
d Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Puerta de Hierro, Madrid, España
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Tabla 1. Estudios sobre implantación transcatéter de prótesis valvulares aórticas
Resumen

En el presente artículo se hace una revisión de las publicaciones y los estudios presentados más relevantes en el ámbito de la cardiología intervencionista. En cuanto al intervencionismo coronario, el contexto del infarto con ST alto ocupa un lugar destacado, con estudios que establecen la importancia de los tiempos adecuados y otros que confirman la seguridad de los stents farmacoactivos. Los estudios comparativos entre stents farmacoactivos de diferentes generaciones son múltiples e indican una progresión positiva en eficacia y seguridad. Los resultados con estos en la lesión del tronco común o en la enfermedad multivaso se abordan también en importantes ensayos. Entre las técnicas de diagnóstico intracoronario destaca la tomografía de coherencia óptica aplicada al estudio de los stents farmacoactivos. El intervencionismo cardiaco estructural, concretamente el implante percutáneo de válvula aórtica, suscita un interés cada vez mayor, y más tras la publicación del primer estudio aleatorizado que ha arrojado resultados positivos.

Palabras clave:
Intervencionismo coronario
Stents
Stents con fármacos
Intervencionismo no coronario
Abstract

This article contains a review of the most important studies on interventional cardiology reported in either publications or presentations. In the area of coronary interventions, ST-elevation myocardial infarction continues to take center place: recent studies have confirmed the importance of timely intervention and the safety of drug-eluting stents. The numerous studies that have compared different generations of drugeluting stents indicate that there has been a steady improvement in safety and efficacy. In addition, the use of stents in the left main coronary artery and in multivessel disease have also been investigated in major studies. Of the different intracoronary diagnostic techniques, optical coherence tomography is highlighted by this review, particularly for its use in the study of drug-eluting stents. There is increasing interest in the percutaneous treatment of structural heart disease, specifically percutaneous aortic valve implantation, especially following the publication of the first randomized trial, which produced encouraging results.

Keywords:
Percutaneous coronary intervention
Stents
Drug-eluting stents
Percutaneous noncoronary intervention
Texto completo

Abreviaturas
CV: CoreValve.
EIC: ecografía intracoronaria.
ES: Edwards-SAPIEN.
ICP: intervención coronaria percutánea.
SFA: stents farmacoactivos.
TAVI: implante transcatéter de prótesis valvulares aórticas.

CONTEXTOS CLÍNICOS

Infarto con elevación del ST

Intervención coronaria percutánea primaria

En un amplio registro canadiense, los pacientes que recibieron reperfusión fuera de los tiempos recomendados (> 90 min para intervención coronaria percutánea [ICP] y > 30 min para trombolisis) presentaron mayor mortalidad al mes (el 6,6 frente al 3,3%; odds ratio [OR] = 2,14; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,21-3,93)1. En un estudio con pacientes que precisaron traslado a un segundo centro

para efectuar la ICP primaria, un tiempo de permanencia en el primer centro (door-in to door-out) > 30 min se asoció a mayor mortalidad hospitalaria2.

Se han publicado los resultados del estudio español TRIANA, ya comentado el pasado año, con la inclusión final de 266 pacientes3.

Hubo diferencias significativas a favor de la ICP en cuanto a isquemia recurrente y una tendencia a menor mortalidad, reinfarto e ictus al mes. El análisis combinado con los resultados de otros dos estudios previos indica superioridad de la ICP.

Un metaanálisis de ocho ensayos evidenció que la ICP sistemática en las primeras 24 h tras la fibrinolisis reduce significativamente la incidencia de reinfarto e isquemia respecto a la ICP guiada por isquemia4.

Stents y otros dispositivos en intervención coronaria percutánea primaria

En cuanto al uso de stents farmacoactivos (SFA) en el infarto, el seguimiento a 4 años del estudio TYPHOON mostró que los SFA de sirolimus mantenían un beneficio en cuanto a revascularización, sin diferencias en otros eventos5. En el estudio PASSION a 5 años, el uso de los SFA de paclitaxol no se asoció a una reducción significativa de eventos cardiacos y, aunque la trombosis fue comparable con los stents metálicos, casi todas las trombosis tardías ocurrieron en el grupo de SFA6. Por el contrario, en el más amplio estudio HORIZONS, a los 3 años los SFA de taxol sí que redujeron en un 40% la revascularización, sin incremento en trombosis, infarto o muerte7. Una explicación a la mayor incidencia de trombosis tardía con SFA de taxol podría venir de una mayor prevalencia de aposición incompleta tardía y falta de cobertura intimal al año con estos stents, observada en un subestudio del HORIZONS8.

Del HORIZONS se ha derivado un algoritmo para la selección óptima del tipo de stents en el infarto9. Según este, los pacientes con 2 o 3 factores de riesgo de reestenosis (diabetes tratada con insulina, vaso ≤ 3 mm y lesión ≥ 30 mm) serían los que se benefician de los SFA.

En el último congreso de la ESC 2011, se han presentado los resultados del estudio EXAMINATION, que comparó stents metálicos y SFA de everolimus en 1.498 pacientes10. No hubo diferencias en el objetivo primario de muerte, infarto y revascularización al año, pero sí una tendencia a menor revascularización y una menor incidencia significativa de trombosis con los stents recubiertos de everolimus.

Farmacología en intervención coronaria percutánea primaria

El estudio HORIZONS a 3 años mostró el mantenimiento del beneficio asociado al uso de bivalirudina respecto a heparina no fraccionada más abciximab en términos de muerte total, muerte cardiaca, reinfarto y sangrado7. No hubo diferencias en revascularización ni en el objetivo combinado. La incidencia de trombosis de stent resulta equiparable, aunque la trombosis aguda es más frecuente con bivalirudina.

En el ámbito de la anticoagulación en la ICP primaria, el estudio ATOLL mostró la superioridad en reducir los eventos isquémicos de la enoxaparina frente a la heparina no fraccionada, sin diferencias en sangrado11.

En concordancia con estudios previos, el uso de eritropoyetina tras ICP primaria no redujo el tamaño de infarto y resulto clínicamente adverso en el estudio REVEAL12. El empleo de adenosina tampoco resultó positivo en otro estudio13. Por el contrario, en un pequeño subestudio con resonancia magnética14, la administración de ciclosporina sí produjo una reducción significativa en el tamaño del infarto.

Síndrome coronario agudo sin elevación del ST

En este apartado destacamos, en primer lugar, la publicación de una nueva edición de las Guías Europeas15. En ellas, y desde el punto de vista del intervencionismo coronario, nos parece reseñable la indicación IB tanto para ticagrelor (pacientes de riesgo moderado o alto) como para prasugrel (pacientes con anatomía conocida que no presentan riesgo alto de sangrado).

En cuanto a la indicación y el momento de la revascularización, se sigue recomendando la realización de coronariografía en las primeras 72 h en pacientes con descenso de ST o elevación de troponinas, y en las primeras 24 h si el índice de riesgo GRACE es > 140. Respecto al momento de la intervención, un metaanálisis16 de cuatro ensayos y 4.013 pacientes mostró que, comparada con la diferida, la intervención precoz reduce el riesgo de isquemia recurrente y la estancia hospitalaria.

Con respecto al uso de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa antes del intervencionismo en pacientes pretratados con clopidogrel, y a pesar de que las recientes Guías Europeas lo desaconsejan, en un subanálisis del EARLY-ACS se comprueba una reducción del riesgo de muerte o infarto a 30 días en pacientes con eptifibatida upstream (odds ratio [OR] = 0,85; IC95%, 0,73-0,99)17.

Finalmente, el estudio RIVAL aleatorizó a más de 7.000 pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) a vía radial o femoral, con beneficio significativo de la primera en sangrado, hematoma y seudoaneurisma a 30 días, sin diferencias en eventos cardiacos18.

Diabetes mellitus

Un nuevo análisis derivado del BARI 2D ha mostrado que la estrategia de revascularización aporta un alivio sintomático significativo en los pacientes, especialmente en los de más alto riesgo19.

El estudio ESSENCE-DIABETES no encontró diferencias entre SFA de everolimus y sirolimus en 300 pacientes con seguimiento a 8 meses y concluyó la no inferioridad del primero20.

El subgrupo de pacientes diabéticos del estudio SYNTAX (452 pacientes) presentó una incidencia equiparable de muerte, infarto o ictus al año con cirugía y SFA de taxol, pero con este último la necesidad de revascularización fue mayor21.

Nefropatía inducida por contraste

En un ensayo22, la hidratación asociada a diuresis forzada mediante el uso del dispositivo RenalGuard® se asoció a beneficio clínico, aunque el uso de diuréticos en el grupo control pudo haber resultado adverso. La falta de eficacia de la N-acetilcisteína quedó establecida con el amplio estudio ACT23.

CONTEXTOS RELACIONADOS CON LAS LESIONES

Tronco común

Este año se han publicado los resultados del estudio PRECOMBAT, que aleatorizó a 600 pacientes a cirugía o SFA de sirolimus24. A los 2 años, el SFA resultó no inferior a la cirugía en cuanto al objetivo primario (muerte, infarto, ictus y revascularización por isquemia), aunque con un amplio margen de no inferioridad. La incidencia del objetivo combinado de muerte, infarto e ictus fue del 4,4% con ICP y del 4,7% con cirugía; la incidencia de revascularización fue del 9 y el 4,2% respectivamente (p = 0,02).

Un ensayo25 de menor tamaño (201 pacientes) que también comparaba cirugía y SFA de sirolimus no demostró la no inferioridad a 12 meses. Aunque el combinado de muerte, infarto e ictus resultó muy comparable, la necesidad de revascularización fue mayor con SFA (el 14 frente al 5,9%; no inferioridad, p = 0,35).

El subgrupo de tronco (705 pacientes) del estudio SYNTAX a 3 años evolucionó con similar incidencia de muerte, infarto e ictus tras cirugía o SFA de taxol26. Las revascularizaciones fueron más frecuentes con SFA (el 20 frente al 11,7%; p = 0,004). En los pacientes con SYNTAX-score bajo o medio (< 32), ambas estrategias resultaron equiparables, aunque la cirugía fue mejor con un score más alto.

Enfermedad multivaso

El subgrupo de pacientes con enfermedad de tres vasos (1.095 pacientes) del estudio SYNTAX a 3 años evolucionó mejor con cirugía, con una menor incidencia significativa tanto del combinado de muerte, infarto e ictus (el 10,6 frente al 14,8%; p = 0,04) como de revascularización (el 10 frente al 19,4%; p < 0,001)26. No obstante, en los pacientes con SYNTAX-score bajo (< 23), los SFA resultaban comparables a la cirugía. Es de destacar que la incidencia de trombosis con SFA de taxol fue del 4,1% a los 3 años.

Un subestudio, también derivado del estudio SYNTAX, ha objetivado que la cirugía aporta mayor alivio sintomático, aunque la magnitud de la diferencia fue escasa (libres de angina a 12 meses: el 76,3 frente al 71,6%; p = 0,05)27.

Bifurcaciones

La estrategia simple continúa siendo la más recomendable para la gran mayoría de las bifurcaciones. Un análisis combinado de los estudios Nordic Bifurcation y BBCS mostró la superioridad de la estrategia simple sobre la compleja tanto en términos de seguridad como de eficacia28.

Este año se publicó el estudio NORDIC-Baltic III, ya comentado el pasado año, en el que no se demostró beneficio de la técnica de kissing balloon final tras implante de stent solo en el vaso principal29. Un estudio español de similar diseño, el CORPAL Kiss Trial30, mostró resultados concordantes.

Injertos de safena

Destaca el estudio SOS, con seguimiento a 5 años, en el que se aleatorizó a 80 pacientes a SFA de taxol o a stents metálicos, y se encontró beneficio del SFA en infarto y revascularización de la lesión tratada, con tendencia a reducción en trombosis definitiva o probable31.

En un metaanálisis de 23 estudios (4 aleatorizados) que comparaban SFA frente a stents metálicos, los SFA redujeron la mortalidad, la revascularización del vaso tratado y los eventos cardiacos adversos en conjunto (OR = 0,64; IC95%, 0,42-0,79), sin diferencias en trombosis32.

Oclusiones totales crónicas

Un estudio japonés derivado del registro J-CTO ha desarrollado y validado un índice para predecir el éxito en la desobstrucción en los primeros 30 min33. El índice que refleja el nivel de dificultad se estableció a partir de las variables predictoras de éxito encontradas en una serie retrospectiva. La probabilidad de éxito de la angioplastia en el proceso de validación fue del 22,2, el 34,8, el 58,3 y el 92,3% para cada nivel de dificultad técnica de la desobstrucción definido previamente al procedimiento.

Reestenosis de stent

Un estudio comparó el SFA de sirolimus con la angioplastia simple con balón en el tratamiento de reestenosis de SFA, y encontró que la revascularización de la lesión tratada fue un 37% menor con el SFA de sirolimus34.

STENTS FARMACOACTIVOS

Stents farmacoactivos aprobados

Stents farmacoactivos comparados con stents metálicos

El estudio BASKET PROVE35 puso a prueba la hipótesis de que el beneficio aportado por los SFA en vasos ≥ 3 mm podría no ser significativo respecto a los stents metálicos. Se aleatorizó a un total de 2.314 pacientes a SFA de sirolimus, SFA de everolimus y a stents metálicos. A los 24 meses, la ocurrencia del objetivo primario de muerte o infarto resultó comparable con los tres tipos de stent. Sin embargo, la revascularizacion del vaso tratado no relacionada con infarto fue menor con los SFA (el 3,7, el 3,1 y el 8,9% respectivamente; p < 0,01).

SFA de primera frente a segunda generación

Se han publicado los resultados a 2 años del estudio COMPARE, según el cual los SFA de everolimus aumentan su ventaja respecto a los de taxol, con una reducción absoluta del 4,7% en eventos cardiacos mayores36.

Varios estudios han comparado el SFA de sirolimus con el SFA de everolimus. Dos ensayos aleatorizados, el ISAR-TEST 4 (1.304 pacientes a 2 años) y el SORT OUT IV (2.774 pacientes a 9 meses), no han mostrado diferencias clínicas37,38. En el último había menos trombosis definitiva con SFA de everolimus. El registro LESSON I, en el que se comparó mediante igualación por puntuaciones de propensión a una serie de 1.532 pacientes tratados con SFA de sirolimus con otra de 1.601 pacientes tratados con SFA de everolimus, sí encontró diferencias39. Tras un seguimiento con mediana de 1,5 años, la mortalidad fue comparable, pero el infarto fue menor con SFA de everolimus (el 3,3 frente al 5%; p = 0,02) y la revascularización del vaso tratado también (el 7 frente al 9,6%; p = 0,04). La menor incidencia de trombosis de stent explicó la diferencia en infartos.

Finalmente, se presentó en el congreso PCR-2011 el estudio comparativo X-AMI entre SFA de sirolimus y everolimus en el contexto del infarto, en el que se observó una tendencia a mejores resultados con el SFA de everolimus40.

El grupo de Bern-Rotterdam ha analizado sus cohortes consecutivas de pacientes tratados con SFA de everolimus (4.212), de sirolimus (3.819) y de taxol (4.308). La incidencia acumulada de trombosis muy tardía, hasta 4 años, fue del 0,6% para el de everolimus, el 1,6% para el de sirolimus (HR = 0,33; p = 0,006 para everolimus frente a sirolimus) y el 2,4% para el de taxol (HR = 0,24; p < 0,0001 para everolimus comparado con taxol)41.

Comparación entre SFA de segunda generación

El estudio PLATINUM demostró la no inferioridad del SFA de everolimus con plataforma de cromo-platino (Promus Element®) respecto al SFA de everolimus con plataforma de cromo-cobalto (Xience V®) en un seguimiento clínico a 12 meses42.

Se han publicado los resultados a 2 años del estudio RESOLUTE All Comers, y se observan unos resultados muy comparables entre los SFA de everolimus y zotarolimus43.

Stents farmacoactivos en investigación

Quizá el estudio sobre nuevos SFA más importante de los recientemente publicados sea el ISAR-TEST 5, en el que se aleatorizó a 3.002 pacientes a SFA de zotarolimus Endeavor Resolute® o a un nuevo stent liberador de sirolimus y probucol44. La incidencia de eventos adversos cardiacos mayores al año fue similar en ambos grupos (el 13,1 y el 13,5%), igual que la incidencia de trombosis definitiva o probable (el 1,2 y el 1,1%). En el estudio BioFreedom, un SFA de biolimus sin polímero mostró menor pérdida luminal que el SFA de taxol45.

En cuanto a stents bioabsorbibles, se ha publicado el seguimiento a 6 meses de la cohorte B del ABSORB, con el stent bioabsorbible liberador de everolimus, que muestra una excelente pérdida luminal tardía (0,19 mm) y una cobertura de struts por tomografía de coherencia óptica superior al 96%46. Otro subestudio del ABSORB demostró resultados similares tanto clínicos como angiográficos en vasos pequeños (< 2,5 mm) respecto a vasos grandes47.

Balón liberador de fármaco

En un estudio aleatorizado monocéntrico de 120 pacientes, la combinación de balón liberador de paclitaxel y stent capturador de células progenitoras se comparó con el stent capturador solo48. La pérdida luminal tardía (objetivo primario) fue mucho mejor en el grupo de balón con fármaco (0,33 ± 0,45 y 0,88 ± 0,48 mm; p < 0,001), así como la reestenosis (el 5,1 y el 23,2% respectivamente; p < 0,006).

Antiagregación tras implante de SFA

El estudio más relevante del año fue el GRAVITAS49, en el que se aleatorizó a 2.214 pacientes con reactividad plaquetaria alta a las 12-24 h tras ICP a tratamiento con carga adicional de clopidogrel de 600 mg y mantenimiento con 150 mg/día o a tratamiento estándar sin carga adicional y 75 mg/día. Aunque con el tratamiento de dosis alta se observó una reducción absoluta del 22% en la tasa de alta reactividad al mes, la incidencia del objetivo primario de muerte cardiovascular, infarto o trombosis de stent a los 6 meses resultó idéntica (el 2,3% para ambos). La hemorragia moderada o grave no se incrementó significativamente (el 1,4 y el 2,3%, respectivamente)49.

El estudio DECLARE LONG II comparó la triple antiagregación (con cilostazol) y la doble en pacientes tratados con SFA de zotarolimus en lesiones largas (≥ 25 mm). A los 12 meses no hubo diferencias significativas en el total de eventos clínicos, aunque la revascularización por isquemia fue menos frecuente con la triple terapia (el 5,2 y el 10%; p = 0,04)50.

La duración del tratamiento antiagregante tras el implante de un SFA continúa siendo fuente de debate. En el ensayo EXCELLENT se aleatorizó a 1.443 pacientes en diseño factorial a terapia combinada por 6 o 12 meses y a SFA de sirolimus o everolimus51. En casi un tercio de pacientes del grupo de 6 meses no se cumplió el periodo de tratamiento por prolongación indebida. En el análisis por protocolo, el objetivo primario (fracaso terapéutico en el vaso tratado a los 12 meses) se observó en el 3,2% del grupo de 6 meses y en el 2,1% del grupo de 12 meses, por lo que resultó no inferior. No obstante, existían diferencias entre ambos grupos según el tipo de stent. En los tratados con SFA de sirolimus, el objetivo se alcanzó en el 4,2% del grupo de 6 meses y el 1,9% del grupo de 12 meses (p = 0,2), sin demostrarse la no inferioridad, mientras que las cifras fueron muy similares en los tratados con SFA de everolimus (el 2,9 frente al 2,1%). La trombosis de stent fue del 0,8% en el grupo de 6 meses frente al 0,4% en el grupo de 12 meses (p = 0,3). En al análisis por intención, las diferencias fueron similares51.

En el último congreso de la ESC (París, 2011) se presentaron los resultados del estudio PRODIGY, en el que se comparó la terapia dual por 6 meses con la de 24 meses tras implante de SFA o stents metálicos (también aleatorizados). No hubo diferencias en muerte, infarto o ictus y sí más sangrados con el tratamiento más prolongado. Tampoco hubo diferencias entre periodos según tipos de stent52.

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO INTRACORONARIO

Ecografía intravascular

Este año se publicaron los resultados finales del estudio español LITRO, ya comentado en la revisión del pasado año. En él se validó un valor de área luminal mínima del tronco de 6 mm2 como seguro para diferir la revascularización en caso de lesiones moderadas53.

El uso de la ecografía intracoronaria (EIC) para optimizar los resultados de la ICP con SFA en lesiones complejas se evaluó en el estudio AVIO54. A pesar de una mayor ganancia luminal inicial en el grupo guiado por EIC, los eventos clínicos resultaron comparables (revascularización, el 5 frente al 7%; trombosis, 0 frente al 0,7%).

Este año se publicó el estudio PROSPECT55, ya comentado en la revisión del pasado año. Brevemente, en pacientes con SCA, el fibroateroma de cápsula fina detectado por EIC-histología virtual en lesiones angiográficamente no significativas resultó predictor independiente de eventos clínicos (angina progresiva o inestable), junto a un área luminal ≤ 4 mm2 y una carga de placa ≥ 70%.

Un estudio publicado en esta Revista analizó el seguimiento a 1 año con EIC de lesiones angiográficamente no significativas en pacientes diabéticos, dentro del programa de ensayos DIABETES56. El cambio en el tipo de placa se asoció a una prevención secundaria subóptima y a más eventos clínicos.

Guía de presión

En relación con la reserva fraccional de flujo, un análisis económico del estudio FAME demostró el ahorro asociado a una revascularización del paciente con enfermedad multivaso guiada mediante reserva fraccional de flujo57.

Tomografía de coherencia óptica

La tomografía de coherencia óptica se empleó para evaluar el grado de cobertura intimal y de aposición de los SFA (fig. 1). Destacan el subestudio del HORIZONS-AMI, en el que se observó más déficit de cobertura y más aposición incompleta con SFA de taxol que con stents metálicos58; el subestudio del LEADERS, que detectó mejor cobertura intimal con SFA de biolimus que con los de sirolimus59; el subestudio del RESOLUTE All Comers, que no encontró diferencias entre los SFA de everolimus y zotarolimus60, y un estudio que comparó la cobertura intimal de los struts con aposición incompleta o sobre ramas colaterales con la de los struts bien apuestos, y observó una cobertura más retardada en los primeros61.

Figura 1. Estudio evolutivo con tomografía de coherencia óptica en pacientes con SFA. A: stent con struts bien cubiertos por íntima. B: struts no cubiertos pero bien apuestos. C: algunos struts con aposición incompleta y no cubiertos. D: algunos struts no apuestos con y sin cobertura intimal.

INTERVENCIONISMO CARDIACO ESTRUCTURAL

Este apartado cuenta con un amplio despliegue de publicaciones, especialmente las dedicadas al implante transcatéter de prótesis valvulares aórticas (TAVI) (fig. 2).

Figura 2. Prótesis de Edwards-SAPIEN 26 mm implantada sobre una bioprótesis aórtica Hancock 25 mm disfuncional en un paciente de 80 años de edad.

Implantación percutánea de prótesis valvular aórtica

En la tabla 1 se recogen los resultados de los últimos estudios publicados. Destacan sin duda los del ensayo clínico PARTNER62,63. Según sus resultados, se concluyó que la TAVI provee una supervivencia al año muy superior al tratamiento médico en pacientes con estenosis aórtica severa sintomática que no son candidatos a cirugía. Si bien la técnica se asocia a una cierta incidencia de complicaciones, especialmente ictus y complicaciones vasculares, se está reduciendo con la experiencia y los avances técnicos. Por otra parte, en pacientes con estenosis aórtica severa sintomática y alto riesgo quirúrgico, a efectos de la supervivencia a 1 año, la TAVI no es una alternativa inferior a la cirugía convencional. Las complicaciones derivadas difieren para cada tipo de procedimiento, con más ictus y complicaciones vasculares en la TAVI y más hemorragias y nueva fibrilación auricular en la cirugía.

Es importante destacar que en este ensayo: a) la mortalidad quirúrgica fue claramente inferior a la esperada y con dudas de que sea muy reproducible de forma generalizada, y b) la serie con TAVI recoge la experiencia inicial de los centros con la técnica y el uso de los primeros dispositivos, de calibre mayor que el actual. A pesar de ello, los resultados fueron competitivos con una cirugía «excelente».

Finalmente, para lograr una uniformidad en la descripción de los resultados clínicos, se han establecido unas definiciones estandarizadas para todos los eventos posibles. Se trata de las definiciones de la VARC (Valvular Academic Research Consortium)71.

Implantación percutánea de prótesis valvulares no aórticas

La implantación percutánea de prótesis valvulares pulmonares fue objeto de un estudio en el que se analizaron los resultados en 102 pacientes72. Aparte de un caso de compresión coronaria mortal, la seguridad fue alta. En 5 hubo fracturas y en 8 se precisó redilatación. Se ha descrito la implantación transcatéter de una prótesis valvular autoexpansible en posición de vena cava inferior para tratar una insuficiencia tricuspídea muy severa en un paciente con riesgo quirúrgico muy alto73. La evolución clínica fue satisfactoria y la función valvular era correcta a las 8 semanas.

Reparación mitral percutánea

Se han presentado los resultados del estudio EVEREST II a 2 años74. La mortalidad fue muy similar (el 11 y el 10,8%). La supervivencia libre de muerte, regurgitación ≥ 3+ o cirugía mitral fue del 51,7% con Mitra-clip® y del 66,3% con cirugía (p < 0,001). Las diferencias vinieron de la mayor necesidad de cirugía mitral tras Mitraclip® (el 22,1 y el 3,6%; p < 0,001). Se considera esta técnica como alternativa para pacientes de alto riesgo quirúrgico.

Se han evaluado clínicamente otros dispositivos, como el MONARC, que permite realizar anuloplastia a través del seno coronario75. Esta técnica produjo con cierta frecuencia compresión coronaria (25%), con resultado de infarto en el 3,4%. Al año, la reducción de la regurgitación ≥ 1 grado se observó en el 50% de los casos.

Cierre de foramen oval permeable

Se han conocido los resultados del ensayo CLOSURE I76, en el que se aleatorizó durante 4 años a 910 pacientes con accidente isquémico transitorio (AIT) o ictus criptogénico y FOP documentado a tratamiento con ácido acetilsalicílico, warfarina o ambos, o a cierre con STARflex más tratamiento con doble antiagregación durante 6 meses y ácido acetilsalicílico durante 2 años. El éxito del cierre fue del 90%. A los 2 años, el objetivo primario (ictus o AIT, muerte al mes y muerte neurológica más allá del mes) resultó similar (el 5,9% con cierre y el 7,7% con medicación; p = 0,3), así como las tasas de AIT o ictus solos. El grupo de intervención tuvo más complicaciones. Es preciso señalar el lento ritmo de reclutamiento, que induce a pensar en sesgos de inclusión, y el empleo de un dispositivo hoy superado por diseños más optimizados.

Cierre de la orejuela izquierda

Se ha publicado un subanálisis del estudio PROTECT AF en el que se pone de manifiesto la notable influencia de la experiencia del operador en la seguridad de estos procedimientos77. Se compararon los resultados de los 542 pacientes del ensayo con una serie de 460 pacientes de un registro ulterior, y se apreciaron complicaciones (sangrado o complicaciones relacionadas con el dispositivo, principalmente derrame pericárdico) dentro de los primeros 7 días en el 7,7 y el 3,7% respectivamente.

Ablación septal en la miocardiopatía hipertrófica

En un estudio escandinavo de 313 casos, se presentó la evolución a largo plazo de pacientes tratados con ablación septal mediante inyección de etanol. En un seguimiento medio de 3 años, se constató el mantenimiento tanto de la mejoría sintomática como de la reducción de gradiente; la edad fue el único predictor de mortalidad78.

INTERVENCIONISMO VASCULAR NO CORONARIO

Denervación renal

Un avance muy destacado y original es la denervación renal para el tratamiento de la hipertensión resistente. Un estudio aleatorizado de 106 pacientes con valores de presión sistólica > 160 mmHg a pesar de tres fármacos mostró la superioridad de esta técnica, con un 84% de pacientes que a los 6 meses tenían una reducción > 10 mmHg frente al 35% de los controles (p < 0,0001)79. La reducción fue de 32/12 mmHg con la técnica y sin cambios en el grupo control. No se derivaron complicaciones de su aplicación.

Esta técnica no afecta a la respuesta cronotrópica en ejercicio, la frecuencia basal es menor y su recuperación tras este, más rápida80.

Otro beneficio observado en un estudio piloto sería el mejor control glucémico y la menor resistencia insulínica81.

Sin duda, esta técnica resulta muy prometedora y se evaluará en otros contextos de la hipertensión, incluyendo casos con insuficiencia cardiaca.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran colaboraciones con Abbott Vascular, Boston Sci, Volcano Inc., Cordis, Biotronik, IHT y Lilly.


*Autor para correspondencia: Unidad de Cardiología Intervencionista,
Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Avda. Marqués de Valdecilla s/n, 39008 Santander, Cantabria, España.
Correo electrónico: he1thj@humv.es (J.M. de la Torre Hernández).

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