Se revisan los principales avances publicados en el año 2014 sobre cardiopatía isquémica, junto con las novedades más relevantes acerca de cuidados críticos cardiológicos.
This article summarizes the main developments reported in 2014 on ischemic heart disease, together with the most important innovations in intensive cardiac care.
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Según datos del registro RECALCAR1, en el año 2010 el 31,2% del total de fallecimientos en España se debió a las enfermedades cardiovasculares. A pesar de ello, España se encuentra entre los países europeos con una menor mortalidad por cardiopatía isquémica (CI) en ambos sexos. Datos recientes indican que desde mediados de la década de los setenta del siglo pasado, en España se ha producido una reducción en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares de un 36% en los varones y de un 40% en las mujeres.
Este año se han publicado los resultados del estudio DIOCLES2 sobre el manejo y pronóstico de los síndromes coronarios agudos (SCA) en España. Se perpetúa así, la labor de la Sección de Cardiopatía Isquémica y Cuidados Agudos Cardiovasculares en promover registros periódicos sobre SCA que proporcionan valiosa información en relación con su pronóstico, manejo y evolución temporal en España3–5. Se incluyó a 2.557 pacientes ingresados entre enero y junio de 2012 con sospecha de SCA en 44 hospitales españoles seleccionados al azar. La mortalidad hospitalaria fue del 4,1%, una cifra significativamente menor que la descrita en el último registro disponible (5,7%), el MASCARA6, como se puede observar en la tabla7–28. Entre los 1.602 pacientes con SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) incluidos en el registro (62,7% del total) hubo un incremento en la utilización de inhibidores del receptor P2Y12 (del 42 al 91%), disminución en el uso de los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (del 21 al 4%, respectivamente) y aumento en la realización de coronariografía durante el ingreso (del 63 al 81%) y en las tasas de intervencionismo coronario percutáneo (ICP) (del 34 al 53%). Estos datos confirman la paulatina incorporación de las recomendaciones de las guías de práctica clínica en España, en paralelo a una disminución significativa de la mortalidad hospitalaria de los SCA.
Moléculas relevantes como biomarcadores en estudios publicados los últimos meses
| Molécula | Relación | Referencia |
|---|---|---|
| Citocina proinflamatoria/proteína nuclear HMGB1 | Valores proporcionales a aterosclerosis coronaria | Haghjooy-Javanmard, et al7 |
| Plasmalógenos (fosfolípidos) de colina séricos | Marcadores de aterosclerosis coronaria | Nishimukai et al8 |
| GDF 15 | Asociación con gravedad de cardiopatía isquémica; mejor que albúmina modificada por isquemia y que PAPP-A | Fan et al9 |
| HBA1c en pacientes no diabéticos | Predictor de gravedad independiente de cardiopatía isquémica | Garg et al10 |
| Triptasa sérica | Relación pronóstica y con la puntuación SYNTAX en síndrome coronario agudo | Pastorello et al11 |
| Adiponectina y derivadas | Desarrollo de enfermedad coronaria | Wang et al12 |
| Kawagoe et al13 | ||
| Adipocinas circulantes | Isquemia comprobada con SPECT | Hung et al14 |
| Apelina | Valores en plasma inversamente correlacionados con la gravedad y directamente con la estabilidad de placa en pacientes con síndrome coronario agudo | Zhou et al15 |
| Adropina sérica | Valores disminuidos relacionados con infarto en enfermos coronarios | Yu et al16 |
| FGF23 | Pronóstico cardiovascular e influencia en respuesta al tratamiento con IECA | Udell et al17 |
| Osteoglicina circulante y NGAL/MMP9 | Predictores de eventos al año de la coronariografía; se expresan en placas vulnerables | Cheng et al18 |
| S100A9 (proteína plaquetaria) | Elevada en pacientes con infarto; involucrada en la ruta trombótica | Wang et al19 |
| TGF-β1 y SMAD3 séricos | Se asocian a enfermedad coronaria; útiles para estratificación de riesgo y diagnóstico | Chen et al20 |
| sST2 soluble | Predictor de mortalidad a largo plazo en enfermedad coronaria estable, complementario al NT-proBNP y la TnT | Dieplinger et al21 |
| Valores de cHDL | Pronóstico tras síndrome coronario agudo (cohorte española) y en pacientes estables (subestudio COURAGE) | Fácila et al22 |
| Acharjee et al23 | ||
| PSA y fPSA | Relación con extensión y pronóstico en síndrome coronario agudo | Durmaz et al24 |
| BNP/NT-proBNP | Detección isquemia tras ejercicio; pronóstico a largo plazo en coronariopatía estable (metanálisis) | Lee et al25 |
| Wei et al26 | ||
| Proteína quimiotáctica de monocitos 1, galectina-3 | Asociadas a eventos cardiovasculares | Tuñón et al27 |
| Copeptina (extremo terminal carboxílico de la prohormona vasopresina, se secreta por la neurohipófisis de forma estoiquiométrica con la vasopresina) | Como estrategia de doble marcador, combinando daño miocárdico (cTn) y estrés endógeno (copeptina); gran exactitud en el diagnóstico temprano del IAM | Rubini Gimenez et al28 |
BNP: peptido natriurético cerebral; cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cTn: troponina cardiaca; FGF23: fibroblast growth factor 23; fPSA: antígeno prostático específico libre; GDF 15: growth differentiation factor 15; HBA1c: glucohemoglobina; HMGB1: high-mobility group box-1; IAM: infarto agudo de miocardio; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; MMP-9: metaloproteinasa de matriz 9; NGAL: lipocalina asociada a la gelatinasa del neutrófilo; NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral; PAPP-A: proteína plasmática A asociada al embarazo; PSA: antígeno prostático específico; SMAD3: decapentaplegic homolog 3; SPECT: tomografía computarizada por emisión monofotónica; sST2: soluble suppression of tumorigenicity 2; TGF-β1: transforming growth factor β1; TnT: troponina T.
También se han conocido datos interesantes del registro EURHOBOP29, que muestra importantes diferencias entre países europeos en el manejo en fase aguda del SCA. En él se incluyó a 12.231 pacientes consecutivos con SCA ingresados entre 2008 y 2010 en 7 países europeos (Alemania, España, Finlandia, Francia, Grecia, Italia y Portugal). Se encontró una mayor prevalencia de fumadores en Grecia, Francia y España y de diabéticos en España y Portugal. En los pacientes con SCASEST, el 67,2% del total, la diferencia más destacable fue una menor realización de coronariografía y revascularización coronaria en los países del sur de Europa: 66,1% en Francia, 57,4% en Alemania, 44,1% en Finlandia, 37,3% en España, 33,4% en Portugal y 19,6% en Grecia. Conviene recordar que estos datos son de 2010, y como se ha visto en los datos del año 2012 del estudio DIOCLES, al menos en España país estás diferencias se están reduciendo en los últimos años.
Las diferencias en el pronóstico de la CI según el sexo siguen siendo un motivo de controversia. En el recientemente publicado estudio RESCATE II30, la mortalidad fue similar en mujeres y en varones a los 28 días tras un primer SCA (el 5,57 y el 4,46%, respectivamente; p=0,39), pero con una mayor mortalidad entre los varones a los 7 años (hazard ratio [HR] = 1,93; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,46-2,56; p<0,001).
PatogeniaExiste un interés creciente en comprender qué mecanismos subyacen en la desestabilización de una placa de ateroma con la subsiguiente aparición de un SCA. La inflamación, tanto local como sistémica, ejerce un papel fundamental en la fisiopatología de los SCA. A este respecto merece ser resaltada la revisión de Libby et al31, que ofrece una perspectiva global de los mecanismos por los que la inflamación puede conducir a la aparición de un SCA. Estas observaciones tienen unas importantes potenciales implicaciones terapéuticas, tanto de cara a la prevención de los SCA como de su recurrencia.
PREVENCIÓN CARDIOVASCULAREn el registro RECALCAR1 se recoge una elevada prevalencia en España de los factores clásicos de riesgo cardiovascular, lo que contrasta con la baja incidencia de enfermedades cardiovasculares en comparación con otros países europeos. Esta desproporción podría deberse a que el impacto desfavorable en la salud de alguno de estos factores de riesgo, como el incremento de la tasa de obesidad y diabetes, así como el tabaquismo en mujeres, aún no han tenido tiempo suficiente para generar un aumento de la incidencia de enfermedades cardiovasculares.
En el estudio EUROASPIRE (European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events) IV32, aunque un porcentaje elevado de pacientes con CI recibió un tratamiento correcto, la mayoría no alcanzó los objetivos terapéuticos establecidos para los diferentes factores de riesgo. Según un reciente metanálisis, en Europa, aproximadamente un 9% de los eventos cardiovasculares sería atribuible a un bajo grado de adherencia al tratamiento con estatinas y fármacos antihipertensivos, ya que existe un asociación inversa entre el grado de adherencia y el riesgo de eventos33.
Las novedades relacionadas con ensayos clínicos con fármacos se centran en los antidiabéticos e hipolipemiantes. Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4, saxagliptina y alogliptina, se probaron en los estudios SAVOR-TIMI 5334,35 y EXAMINE36, respectivamente. Ambos inhibidores resultaron ser no inferiores a placebo en cuanto a la aparición de eventos cardiovasculares adversos. Sin embargo, la saxagliptina se asoció a un aumento de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (HR=1,27; IC95%, 1,07-1,51), especialmente en pacientes con valores elevados de péptidos natriuréticos, antecedentes de insuficiencia cardiaca o insuficiencia renal crónica, por lo que no se recomienda su uso en pacientes con patología cardiovascular35.
Aunque los valores bajos de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad representan un potente predictor independiente de riesgo cardiovascular, datos recientes sugieren que esto puede que no sea aplicable a pacientes de alto riesgo ya tratados con estatinas. Al evaluar la relación de valores bajos de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad en pacientes que recibían diferentes dosis de estatinas, se observó que los valores bajos de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad se relacionaron con un aumento de riesgo cardiovascular únicamente en los pacientes que no recibieron o tomaron dosis bajas de estatinas, pero no en los tratados con dosis altas37. En un metanálisis reciente, el aumento de los valores de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, obtenidos mediante tratamiento con niacina, fibratos o inhibidores de la proteína de transferencia de los ésteres de colesterol, asociados todos ellos a estatinas, no redujo los eventos cardiovasculares38.
Una novedad destacable ha sido la publicación de los resultados obtenidos con los inhibidores de la PCSK9. Estos fármacos ya habían demostrado su eficacia en cuanto a la reducción significativa del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad en estudios en fase II. Esta reducción se mantuvo en el tratamiento a 1 año, con buena tolerancia del fármaco, en el reciente estudio OSLER39. Se han conocido también los resultados del estudio LAPLACE-240, en el que la combinación de evolucumab y una estatina redujo significativamente el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, comparada con una estatina más ezetimiba o estatina sola.
En los estudios GAUSS-241 y MENDEL-242 se evaluó la eficacia del evolucumab en pacientes hipercolesterolémicos intolerantes a las estatinas. En ambos se obtuvieron reducciones significativas del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad con respecto a ezetimiba y placebo, sin aumento de efectos adversos. A pesar de los resultados prometedores, los inhibidores de la PCSK9 deberán demostrar su superioridad respecto a las estatinas en la prevención de eventos cardiovasculares. Finalmente, no debería olvidarse que los mayores esfuerzos de prevención deberían centrarse en los cambios en el estilo de vida.
TÉCNICAS DIAGNÓSTICASEl campo de los biomarcadores continúa dominado por las troponinas, como demuestra el estudio TRAPID-AMI43, presentado en el último congreso de la Sociedad Europea de Cardiología. Se hizo una validación prospectiva de un algoritmo que preveía la determinación de troponina T ultrasensible al ingreso y 1h después en una cohorte de 1.282 pacientes que acudieron a urgencias por dolor torácico. El algoritmo fue capaz de descartar un SCA, rule out, en el 63,4% de los casos, con un valor predictivo negativo para infarto del 99,1%. La mortalidad en este grupo de pacientes fue del 0,1%, lo que confirma que este algoritmo, utilizado conjuntamente con la historia clínica, la exploración física y el electrocardiograma, es seguro y efectivo.
Se han presentado también interesantes escalas nuevas de puntuación diagnóstica y pronóstica, que combinan variables clínicas y biomarcadores, como la BIO-VILCAD44 en CI crónica y la INTERHEART-colesterol45, que analiza una cohorte española con dolor torácico.
Los datos sobre el valor de las microvesículas de membrana, partículas generalmente derivadas de plaquetas, en el infarto46, o los microARN, en diversos contextos, han ampliado su ámbito de estudio tanto diagnóstico como pronóstico47–49. También se han publicado datos novedosos respecto al péptido natriurético tipo B24,26 y la copeptina27. El estado actual de los biomarcadores no troponínicos se resume en la figura y se detalla más extensamente en la excelente revisión de Millard y Tranter50.
Mortalidad hospitalaria (A) y a 6 meses (B) estratificadas por tipo de síndrome coronario agudo en los registros DIOCLES y MASCARA. DIOCLES: Descripción de la Cardiopatía Isquémica en el Territorio Español; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; MASCARA: Manejo del Síndrome Coronario Agudo. Registro Actualizado; SCA: síndrome coronario agudo; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
En cuanto a las técnicas de imagen o fisiológicas es importante reseñar que se publicaron sendos documentos de consenso, uno sobre las definiciones de isquemia en las distintas modalidades diagnósticas51 y otro sobre los criterios acerca de la utilización apropiada de las diversas técnicas diagnósticas multimodalidad en CI crónica52.
La utilidad de pruebas diagnósticas adicionales después de una ergometría diagnóstica se evaluó en un estudio prospectivo con 3.656 pacientes. El rendimiento diagnóstico de la ergometría fue más bajo en los pacientes con una prueba negativa o que presentaron una rápida recuperación de los cambios eléctricos, mientras que fue más alto en los que presentaron una prueba clínicamente positiva (angina típica), aun en ausencia de cambios electrocardiográficos, o en pacientes con ergometría positiva clínica y eléctrica53. Peteiro et al54 observaron mediante speckle tracking en ecocardiograma de esfuerzo que la rotación basal en ejercicio máximo está deteriorada en pacientes con respuesta isquémica al ejercicio. Por contra, la rotación apical y la torsión son similares a las de los pacientes con prueba normal.
En el terreno de la coronariografía no invasiva mediante tomografía computarizada (TC) multidetector, un nuevo análisis del estudio ROMICAT-II(Rule Out Myocardial Infarction/Ischemia Using Computer-Assisted Tomography II) mostró que en pacientes con dolor torácico y troponinas y electrocardiograma inicialmente normales, la determinación de placas de alto riesgo por TC multidetector fue un factor pronóstico independiente de enfermedad coronaria significativa y se mostró útil para la estadificación clínica55. Además, varios trabajos han validado el valor pronóstico a largo plazo de la TC multidetector en pacientes con sospecha de CI55–57.
En medicina nuclear, la combinación de TC por emisión monofotónica/TC para determinar reserva de flujo fraccional mejoró también la detección de coronariopatía58. Por otra parte, el estudio SPARC59 analizó en 1.703 pacientes con sospecha de enfermedad coronaria los costes a 2 años, que fueron menores para TC por emisión monofotónica en comparación con la TC multidetector y la tomografía por emisión de positrones, sin diferencias de mortalidad. Los investigadores del estudio BASKET LATE IMAGING60 mostraron el valor pronóstico de la tomografía computarizada por emisión monofotónica para la detección de isquemia a los 5 años de la revascularización percutánea, y señalaron que los hallazgos anormales son frecuentes, independientemente de los síntomas, y suelen estar en territorios diferentes a los tratados.
La isquemia inducible, determinada por resonancia de estrés, fue el predictor más potente de eventos mayores en 391 pacientes con disfunción ventricular61. Finalmente, el estudio CE-MARC62 mostró sensibilidad superior, sin diferencias entre sexos, de la cardiorresonancia comparada con TC por emisión monofotónica en 235 mujeres y 393 varones con sospecha de angina.
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ESTABLEDurante el último congreso de la Sociedad Europea de Cardiología se presentaron los resultados del ensayo SIGNIFY63. Se aleatorizó a 19.102 pacientes con CI estable sin insuficiencia cardiaca y con una frecuencia cardiaca ≥ 70 latidos por minuto a recibir ivabradina o placebo en presencia de tratamiento médico óptimo. El objetivo primario fue un compuesto de mortalidad cardiovascular e infarto de miocardio no mortal. La incidencia de bradicardia fue significativamente mayor en el grupo de ivabradina (el 18,0 frente al 2,3%; p<0,001), y fue la principal razón para la suspensión del fármaco. Tras un seguimiento de 27,8 meses, no se observaron diferencias significativas en el objetivo primario entre el grupo de ivabradina y el de placebo (el 6,8 frente al 6,4% respectivamente; HR=1,08; IC95%, 0,96-1,20; p=0,20). Tampoco se encontraron diferencias significativas entre el grupo de ivabradina y el de placebo en cuanto a los objetivos secundarios de muerte cardiovascular e infarto de miocardio no fatal. En los pacientes con angina, la ivabradina redujo significativamente el número de crisis anginosas (p=0,01). Sin embargo, en los pacientes con clase funcional de la Canadian Cardiovascular Society ≥ II, la ivabradina aumentó significativamente la incidencia del objetivo primario (el 7,6 frente al 6,5%; p=0,02), aumentando el riesgo absoluto de muerte cardiovascular e infarto de miocardio no fatal en un 1,1%. Ante estos resultados es de esperar que se produzca una revisión de las indicaciones de la ivabradina en la CI estable.
En el mismo congreso se dieron a conocer los resultados a 2 años de seguimiento del estudio FAME 264. En 1.220 pacientes con CI estable se midió la reserva fraccional de flujo (RFF) de las estenosis visibles en la coronariografía. Los 888 pacientes con al menos 1 estenosis con una RFF ≤ 0,80 se aleatorizaron a ICP guiado por RFF y tratamiento médico, o solo a tratamiento médico. El objetivo primario fue un combinado de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio no fatal y revascularización urgente. La incidencia del objetivo primario fue significativamente menor en el grupo de ICP (el 8,1 frente al 19,5%; HR=0,39; IC95%, 0,26-0,57; p<0,001), a expensas fundamentalmente de una menor revascularización urgente en el grupo de ICP sin diferencias significativas en mortalidad e infarto de miocardio no fatal. Por lo tanto, en pacientes con CI estable, el ICP guiado por RFF mejora los resultados, comparado con tratamiento médico aislado. Además, en este estudio los pacientes con estenosis angiográfica y RFF>0,80 presentaron unos buenos resultados solo con terapia médica.
SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO STSe han publicado los resultados de un interesante subanálisis del estudio PLATO centrado en los 5.366 pacientes (el 48,4% del total de SCASEST incluidos) manejados sin revascularización durante los primeros 10 días tras la aleatorización65. Se observó una reducción similar a la del grupo tratado con ICP en el riesgo de eventos isquémicos, sin un mayor incremento en el riesgo de hemorragias.
En relación con la duración óptima del tratamiento con doble antiagregación tras un SCA, siguen apareciendo datos que corroboran la importancia de seguir la recomendación de las guías clínicas y mantener la doble antiagregación durante al menos 12 meses. Los datos de una cohorte prospectiva de 56.440 pacientes con SCA procedentes del registro sueco SWEDEHEART (Swedish Web-system for Enhancement and Development of Evidence-based care in Heart disease Evaluated According to Recommended Therapies)66 muestran, con claridad, un incremento en el riesgo de muerte, ictus y reinfarto (HR=0,84; IC95%, 0,75-0,95) en los pacientes que dejan la doble antiagregación en los primeros 3 meses tras el SCA, comparado con los que mantienen este tratamiento más allá de 3 meses. Aunque el riesgo de hemorragias mayores fue más alto en los pacientes con mayor duración de la doble antiagregación (HR=1,56; IC95%, 1,18-2,07), el numero en términos absolutos de eventos hemorrágicos fue pequeño.
En el estudio FAMOUS-NSTEMI67 se aleatorizó a 350 pacientes con SCASEST a una estrategia de revascularización guiada por RFF en comparación con coronariografía sola. La tasa de revascularización a los 12 meses fue superior en el grupo en el cual no se realizó RFF, pero sin diferencias en calidad de vida u otros eventos. La medición de la RFF se asoció a un cambio de tratamiento en el 21,6% de los pacientes. En cuanto a novedades farmacológicas, este año se ha conocido el fracaso de los inhibidores de la Lp-PLA2 (fosfolipasa A2 asociada a lipoproteína) en la prevención de eventos isquémicos tras un SCA. El estudio VISTA-1668 aleatorizó a 5.145 pacientes, dentro de las 96h siguientes a un SCA, a recibir varespladib (500mg/día) o placebo durante 16 semanas. Este estudio se interrumpió precozmente por falta de eficacia en el objetivo principal de muerte cardiovascular, infarto, ictus o angina inestable, y por un mayor riesgo de infartos en los pacientes tratados con varespladib (3,4%) comparado con placebo (2,2%) (HR=1,66; IC95%, 1,16-2,39). También se han publicado los resultados del estudio SOLID-TIMI 5269, que comparó el darapladib (160mg/día) con placebo en 13.026 pacientes tras un SCA. El tratamiento con darapladib no disminuyó la incidencia de eventos coronarios recurrentes (muerte, infarto o necesidad urgente de revascularización) comparado con placebo, el 16,3 y el 15,6% a los 3 años, respectivamente (HR=1,00; IC95%, 0,91-1,09).
SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO STEntre los estudios novedosos presentados en este último año cabe destacar 2 ensayos clínicos que plantean una vieja discusión: ¿se debe revascularizar todas las arterias durante el ICP primario o solo la culpable? El estudio PRAMI70 intentó dar respuesta a esta cuestión aleatorizando a 465 pacientes en 5 hospitales del Reino Unido a estrategia de revascularización completa o a revascularización solo de la arteria culpable. La estrategia de revascularización completa redujo de forma significativa el objetivo primario a los 2 años de muerte cardiaca, infarto o angina refractaria, sin haber diferencias en la mortalidad cardiaca. Esta estrategia se evaluó más recientemente en otro ensayo aleatorizado, el estudio CvLPRIT71, también británico, pero con tan solo 296 pacientes. Los resultados fueron similares en la reducción significativa del objetivo primario, que en este caso incluyó también los ingresos por insuficiencia cardiaca, a favor de la revascularización de todas las lesiones, si bien la mortalidad volvió a ser similar y los beneficios se obtuvieron por reducción de nuevos ICP o reingresos.
La nueva guía de revascularización coronaria72 mantiene la recomendación de revascularizar solo el vaso culpable durante el ICP primario y optar por una revascularización lo más completa posible en caso de shock o persistencia de isquemia tras la apertura de la hipotética arteria culpable (indicación de clase II, nivel de evidencia A). La revascularización por «pasos» en los días o semanas siguientes es la opción que se sigue recomendando para la revascularización de las lesiones no culpables en caso de síntomas o isquemia inducible (indicación de clase II, nivel de evidencia A).
Otro aspecto que se sigue analizando es el de la tromboaspiración durante el ICP primario. Se ha publicado el seguimiento al año del estudio TASTE (Thrombus Aspiration in ST-Elevation Myocardial Infarction in Scandinavia)73, en el que se aleatorizó a 7.244 pacientes a tromboaspiración rutinaria o a ICP convencional. La aspiración rutinaria no redujo la mortalidad, ni el objetivo primario combinado, ni la trombosis del stent al año. La nueva guía de revascularización coronaria ha decidido «rebajar» la indicación de tromboaspiración durante el ICP primario, que actualmente es de clase II, nivel de evidencia B (puede considerarse en pacientes seleccionados)72.
El estudio ATLANTIC74 es un ensayo a doble ciego que estudió la eficacia y seguridad de la administración prehospitalaria de dosis de carga de ticagrelor junto con ácido acetilsalicílico comparada con su administración hospitalaria. Se analizó la restauración del flujo coronario en la arteria ocluida y la resolución del segmento ST, así como la seguridad del pretratamiento. No se alcanzó el objetivo de eficacia. La estrategia del pretratamiento fue segura con un índice de hemorragias bajo e idéntico al del grupo de pacientes tratados con ticagrelor en el hospital. Debe destacarse la reducción significativa de la trombosis del stent a favor de la estrategia del pretratamiento. Además hubo un beneficio del pretratamiento en el subgrupo de pacientes que no recibieron morfina. La gran limitación de este estudio es, sin duda, el corto intervalo de tiempo entre la administración del fármaco y la reperfusión (48min entre la aleatorización y la angiografía; 31min entre las 2 dosis de carga).
Dos grupos españoles han publicado este año sus resultados en el campo del daño por reperfusión. El estudio METOCARD75 mostró una reducción del tamaño del infarto con la administración de metoprolol antes del ICP primario en pacientes con infarto Killip I o II. Un ensayo clínico a gran escala analizará el impacto de esta estrategia en términos de reducción de eventos clínicos. Por otro lado, el ensayo clínico Ischemic Postconditioning on Microvascular Obstruction in Reperfused Myocardial Infarction76 estudió el papel del poscondicionamiento con balón tras la apertura de la arteria en pacientes tratados con ICP primario. No hubo una diferencia significativa entre los 2 grupos de tratamiento en términos de obstrucción microvascular ni otros parámetros de daño miocárdico medidos por cardiorresonancia al cuarto día. Parece que esta estrategia va perdiendo interés por la ausencia de resultados consistentes y de beneficios objetivos.
POBLACIONES ESPECIALESPacientes ancianosLos pacientes ancianos presentan mayor riesgo basal, comorbilidades y fragilidad que pueden condicionar determinadas terapéuticas al ser más sensibles a la iatrogenia. Este mismo año, Revista Española de Cardiología ha publicado una excelente revisión del manejo de estos pacientes77, donde se pone de manifiesto que, en general y a pesar de la infrarrepresentación de esta población en los estudios, los pacientes ancianos se benefician de las mismas medidas que la población más joven. Redundando en esta idea, los datos de una serie de Suecia han mostrado que, incluso en sistemas sanitarios avanzados y en nuestros días, los ancianos con SCA se tratan de forma conservadora con menos tasa de coronariografías que los pacientes más jóvenes78. Un metanálisis de más de 9.100 pacientes de ensayos clínicos con SCASEST demuestra que los pacientes más ancianos se benefician en mayor medida que los más jóvenes de una actitud invasiva con coronariografía precoz, y se reduce la mortalidad y la recurrencia de nuevos infartos79.
Sin duda, la medición de la fragilidad debería considerarse dentro de la sistemática de actuación médica con los pacientes ancianos hospitalizados. En este sentido cabe destacar los datos aportados por el registro sueco SCAAR80 sobre 4.876 ICP primarios en pacientes octogenarios (edad media de 83 años) con SCASEST en los últimos 10 años, donde se pone de manifiesto una discreta reducción de la mortalidad en el primer año (el 26 frente al 23%), pero sin reducción significativa de la tasa de reinfarto, insuficiencia cardiaca, ictus o hemorragia.
Sexo femeninoEn lo que respecta a las mujeres con SCA, una reciente revisión recalca las disparidades ya conocidas en cuanto a mayor retraso diagnóstico, menos empleo de abordaje invasivo y otras medidas de eficacia demostrada, mayor riesgo hemorrágico y peor pronóstico a corto plazo que los varones de igual edad81. Estas diferencias son más manifiestas en los sujetos jóvenes y en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST y persisten tras el control de otros factores de riesgo. La explicación a estas diferencias pudiera estar no solo en factores biológicos y hormonales, sino en otros que diferencian a varones y mujeres, como los diferentes roles sociales.
Conviene destacar que el impacto de los diferentes factores de riesgo cardiovascular no es el mismo en ambos sexos. En un reciente metanálisis con más de 850.000 pacientes y más de 28.000 eventos, la presencia de diabetes mellitus tuvo mucho más impacto en las mujeres que en los varones, lo que confirió a las primeras hasta un 40% de exceso de riesgo de desarrollar CI82.
También está claro que las mujeres, especialmente antes de la menopausia, presentan mayor prevalencia de enfermedad coronaria no aterosclerótica. Un reciente trabajo con 366 mujeres con SCA del estudio GENESIS PRAXY83 (todas menores de 55 años) a las que se realizó coronariografía, demostró que en un 10% de los casos la lesión correspondía a disección coronaria espontánea, en muchos casos con hallazgos angiográficos compatibles con displasia fibromuscular. A pesar de tener una menor carga de lesiones y de factores de riesgo en el momento del ingreso, el pronóstico extrahospitalario de estas pacientes fue malo, con mortalidad al año del 7% y reingreso del 17%.
CUIDADOS CRÍTICOS CARDIOVASCULARESAnte todo, se recomienda encarecidamente la excelente serie de artículos de revisión sobre diferentes temas relacionados con los cuidados críticos que se ha publicado desde el mes de agosto de 2013 en New England Journal of Medicine84.
Cuidados críticos generalesParece pertinente destacar una nueva contribución a uno de los debates clásicos en medicina: ¿a los pacientes con shock hipovolémico se les debe reanimar con coloides o con cristaloides? En el ensayo multicéntrico CRISTAL85 se comparó el tratamiento con coloides o con cristaloides en más de 2.800 pacientes con shock hipovolémico. No hubo diferencia en el objetivo primario de mortalidad a los 28 días, pero sí a los 90 días a favor del grupo tratado con coloides (riesgo relativo=0,92; IC95%, 0,86-0,99; p=0,03), que también necesitó menos tratamiento vasopresor y menos ventilación mecánica (objetivo secundario). A diferencia de lo observado en estudios previos, no se detectaron diferencias en las tasas de insuficiencia ni la necesidad de terapia de sustitución renal en ambos grupos.
Otro tema objeto de controversia es el referente al teórico efecto de protección renal y aumento de la diuresis del tratamiento con dopamina a bajas dosis en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. El ensayo multicéntrico, a doble-ciego y aleatorizado ROSE86 comparó el efecto del tratamiento adicional con dopamina a dosis de 2μg/kg/min con el de nesiretida a dosis de 0,005μg/kg/min en más de 200 pacientes con insuficiencia cardiaca aguda e insuficiencia renal (filtrado glomerular, 15-60ml/min/1,73 m2) tratados con diuréticos. No se observaron diferencias en los objetivos primarios de diuresis total a las 72h y variación de las concentraciones de cistatina C. Los autores concluyen que ninguno de los 2 fármacos tuvo un impacto favorable sobre la diuresis o la función renal86.
El atuendo del personal sanitario es un aspecto de la profesión médica que tiene sus raíces en la cultura y la tradición. Sin embargo, la información sobre su papel en la transmisión cruzada de enfermedades infecciosas es escasa. En un interesante artículo de consenso, Bearman et al87 analizaron la evidencia disponible con el fin de formular unas recomendaciones al respecto. De forma resumida, las recomendaciones para el pase de visita incluyen: bare below the elbow o «brazos desnudos por debajo del codo», aconsejando llevar siempre un pijama sanitario de manga corta sin reloj, pulseras ni anillos; limitar el uso de la bata blanca y, siempre que sea posible, quitarse la bata antes del contacto con el paciente; si se utiliza corbata, evitar su contacto con el paciente; el centro sanitario debería facilitar el lavado frecuente (idealmente diario) de las batas y pijamas sanitarios, y limpieza del fonendoscopio después de la visita de cada paciente.
Muerte súbitaEn el último año, los resultados de un nuevo y polémico ensayo internacional aleatorizado han vuelto a poner en discusión la indicación de la hipotermia terapéutica en pacientes con muerte súbita cardiaca recuperada. En el ensayo TTM88 se aleatorizó a un total de 939 pacientes inconscientes después de presentar una muerte súbita cardiaca recuperada, a recibir tratamiento con hipotermia terapéutica con una temperatura objetivo de 33°C o control de la temperatura a 36°C. Sorprendentemente, no hubo diferencias en el objetivo primario de muerte por cualquier causa entre los 2 grupos de tratamiento (del 50% en los pacientes del grupo de 33°C y del 48% en el grupo de 36°C). A los 180 días de seguimiento, tampoco se observó una diferencia significativa en el objetivo compuesto secundario: pobre función neurológica o muerte evaluada con la escala Cerebral Performance Category y la escala de Rankin modificada. Los resultados de los análisis ajustados por factores pronósticos conocidos fueron similares. Tal y como se remarca en el comentario editorial que acompaña al artículo89, quizás el mensaje más importante que se puede extraer de este ensayo es que el conjunto de los cuidados que se administran a estos pacientes, que incluye el control de la temperatura, es eficaz y mejora la supervivencia tras la reanimación cardiopulmonar. Pocas intervenciones médicas han conseguido una mejoría absoluta de esta magnitud en el mismo periodo.
Otro aspecto en debate concierne al momento más idóneo para comenzar la hipotermia terapéutica. En un reciente ensayo aleatorizado, Kim et al90 asignaron a 1.359 pacientes con muerte súbita cardiaca recuperada a una estrategia de enfriamiento prehospitalario rápido con suero salino a 4°C comparada con el tratamiento convencional. A pesar de que los pacientes del grupo de enfriamiento prehospitalario alcanzaron la temperatura objetivo de 34°C más rápidamente, no hubo diferencias en el objetivo primario de supervivencia y daño neurológico entre los 2 grupos.
Por todo lo expuesto, serán necesarios futuros estudios para clarificar cuál es la mejor estrategia de control de la temperatura en pacientes con muerte súbita cardiaca recuperada y el momento más adecuado para su aplicación.
Finalmente, en un interesante análisis de más de 18.000 pacientes supervivientes de una muerte súbita cardiaca se encontraron diferencias significativas en la supervivencia en relación con el periodo del año y la hora del día en la cual acaeció la muerte súbita cardiaca; fueron el periodo invernal y las horas nocturnas las que se asociaron a un peor pronóstico. Estas diferencias se mantuvieron significativas en el análisis multivariado después de ajustar por múltiples variables con reconocido impacto pronóstico91.
CONFLICTO DE INTERESESNinguno.
