La terapia de resincronización cardiaca (TRC) sigue siendo un pilar fundamental del tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC), y la optimización de las estrategias de implante cobra cada vez más importancia en un contexto de prevalencia creciente y recursos limitados. La evidencia aportada por estudios observacionales y comparativos, junto con el consenso de los expertos, respaldan la estimulación del área de la rama izquierda del haz de His (EARIH) como una alternativa eficaz a la estimulación biventricular (EBV) en pacientes candidatos a la TRC adecuadamente seleccionados1. Dado que los tratamientos de la IC basados en el uso de dispositivos representan una parte considerable del gasto relacionado con este trastorno (debido principalmente a los costes de los generadores y electrodos, las intervenciones de implante y el seguimiento), es fundamental evaluar las implicaciones presupuestarias de las estrategias alternativas de la TRC para garantizar la sostenibilidad a largo plazo, ya que el número de implantes de TRC-marcapasos (TRC-M) y TRC-desfibrilador (TRC-D) sigue aumentando.

En un análisis multicéntrico anterior realizado por el grupo, la EARIH mostró unos resultados clínicos y de calidad de vida comparables a los de la EBV convencional, con unos costes médicos directos inferiores a los 12 meses2. Sobre la base de estos resultados, se llevó a cabo un análisis de impacto presupuestario (AIP) para estimar las implicaciones económicas de adoptar la EARIH como alternativa a la EBV en los candidatos a TRC en España. Se aplicó la diferencia de coste incremental en 12 meses (ΔC; EARIH menos EBV) obtenida en nuestro estudio multicéntrico (media de –2.391€ en euros de 2024; intervalo de confianza del 95% [IC95%], –5.112,69-330,28€), que se basó en los costes por paciente, incluida la adquisición del generador y los electrodos, la intervención de implante, las complicaciones y las reintervenciones, así como el seguimiento. En el AIP, se adoptó la perspectiva del Sistema Nacional de Salud (SNS) español y se siguieron las recomendaciones del Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica del SNS (CAPF) (2024), adaptadas a las tecnologías sanitarias no farmacológicas, junto con los principios de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS (RedETS) y las Buenas Prácticas II de la Sociedad Internacional de Farmacoeconomía e Investigación de Resultados (ISPOR) para el AIP3,4. Se definió la población diana como los pacientes con indicación de TRC en España y el objetivo fue el impacto presupuestario a corto plazo, partiendo del supuesto de que los patrones de práctica clínica se mantendrían estables, salvo en lo que respecta a la adopción de la EARIH. La incertidumbre se abordó mediante un análisis combinado de escenarios multiparamétricos (intensidad de implementación×supuestos de ΔC).

Con el fin de calcular el impacto presupuestario para el pagador público, se utilizaron volúmenes de actividad absolutos en lugar de tasas por millón de habitantes. Los datos anuales sobre el uso de TRC-D, TRC-M y TRC total se obtuvieron del informe oficial del Registro Español de Marcapasos5, con el periodo 2016-2024 como referencia histórica. La actividad nacional observada en 2024 (3.169 implantes de TRC-D y 1.715 de TRC-M) se utilizó como valor inicial de referencia de la proyección, aplicando el crecimiento interanual más reciente observado entre 2023 y 2024 (+4,6% para la TRC-D y+4,0% para la TRC-M). El análisis abarcó el periodo comprendido entre 2025 y 2028, y se tomó 2025 como año inicial de referencia que reflejaba la práctica clínica actual. Se partió del supuesto de que, en 2025, el implante de EARIH representaba el 25% de los implantes de TRC, basándose en encuestas recientes sobre la práctica clínica europea que revelaban una considerable heterogeneidad entre centros en cuanto a la estimulación del sistema de conducción en pacientes con indicación para la TRC (media, 33,0±30,8%)6.

Para el escenario de referencia, se partió del supuesto de una adopción de la EARIH constante del 25% entre 2025 y 2028; el impacto presupuestario se estimó para cada año mediante la diferencia incremental entre cada escenario de implementación y el escenario de referencia correspondiente a ese año. Para aumentar la plausibilidad, se elaboraron modelos de 3 trayectorias de implementación que reflejaban una difusión que iba de lenta a rápida en función de la experiencia del centro y su capacidad de formación, con un objetivo de 1,5×, 2,0× y 2,5×la adopción inicial de referencia para 2028 (el 37,5, el 50,0 y el 62,5%, respectivamente), con una difusión lineal entre 2026 y 2028. Incluso en un contexto de difusión acelerada, es de prever que se siga tratando a un porcentaje residual de los pacientes con una EBV convencional debido a las limitaciones anatómicas o clínicas. La incertidumbre del coste unitario se reflejó con la media empírica y los límites del IC95% de ΔC, teniendo en cuenta explícitamente la posibilidad de que no se produjeran ahorros (límite superior >0). Al cruzar las 3 trayectorias de adopción con los 3 supuestos de ΔC se obtuvieron 9 escenarios combinados. Además, se cuantificó la probabilidad de un aumento del coste utilizando la distribución de remuestreo (bootstrap) de ΔC del estudio original (1.000 repeticiones). Dado que el impacto presupuestario es proporcional a ΔC (aplicando una limitación de las diferencias de adopción y de los volúmenes a valores ≥ 0), la probabilidad de que se produzca un aumento de los costes es p(ΔC >0), condicionada a los supuestos de trayectorias de adopción y a los volúmenes proyectados. No se modelizaron los costes posteriores al primer año tras el implante. Todos los costes se expresaron en euros de 2024 sin aplicar descuento.

Bajo el supuesto de un ΔC medio, el ahorro acumulado para el SNS entre 2026 y 2028 era de 3,37-10,11 millones de euros (intensidad de implementación baja y alta, respectivamente) (tabla 1). En los 9 escenarios combinados, el impacto presupuestario acumulado para el periodo 2026-2028 era de un coste adicional de 0,47-1,40 millones de euros (límite superior del IC95%) y un ahorro de 7,21-21,62 millones de euros (límite inferior del IC95%). Según 1.000 repeticiones de remuestreo (bootstrap) de ΔC, la probabilidad estimada de que se produjera un aumento de los costes (impacto presupuestario >0) era del 1,3% (IC95%, 0,6-2,0%), lo cual corresponde a una probabilidad de ahorro del 98,7%. En la figura 1, se muestra el incremento presupuestario anual y acumulado (2026-2028) con respecto a la práctica clínica actual, en los contextos de intensidad de implementación baja, media y alta, y la incertidumbre se deriva de los límites del IC95% del ΔC.Más allá del impacto económico directo, una implementación más generalizada de la EARIH de la TRC puede ofrecer ventajas clínicas y procedimentales de interés para la eficiencia de la asistencia sanitaria, entre las que se encuentran las intervenciones más breves en muchos casos, menores tasas de complicaciones, la posibilidad de una mayor vida útil del generador gracias a umbrales de estimulación más bajos y la eliminación de la dependencia del sistema venoso coronario para la colocación de los electrodos. Estas características podrían generar un ahorro adicional a largo plazo que no se refleja por completo en el horizonte de 12 meses. Además, el uso de la EARIH más allá de la indicación de la TRC, especialmente en pacientes que requieren estimulación permanente y que corren el riesgo de sufrir una miocardiopatía inducida por la estimulación, podría aportar un beneficio económico adicional. El desarrollo actual de soluciones de desfibrilación en la EARIH podría aumentar aún más su ventaja económica en los pa

Figura 1.

Impacto presupuestario incremental anual y acumulado (2026-2028) de un mayor nivel de adopción de la EARIH en comparación con el escenario de referencia (nivel de adopción constante del 25%). Las columnas muestran el impacto presupuestario incremental utilizando la diferencia media del coste incremental por implante (ΔC, EARIH – EBV). Las barras de error indican el rango definido por el intervalo de confianza del 95% de ΔC. Los valores negativos indican un ahorro.

(0.17MB).

cientes en los que está indicada una TRC-D, al simplificar las configuraciones de los dispositivos y permitir, posiblemente, el uso de generadores menos complejos en determinados casos.

Este análisis tiene ciertas limitaciones. Las proyecciones se basaron en las recientes tendencias de crecimiento extraídas de registros y en supuestos sobre las trayectorias de difusión que podrían no reflejar la adopción real en los distintos centros. No obstante, se abordaron las principales incertidumbres mediante escenarios combinados en los que se cruzó la intensidad de la implementación con la media y los límites del IC95% del ΔC. Los datos sobre los costes se obtuvieron de una cohorte multicéntrica con un tamaño de muestra limitado y de fuentes públicas de Andalucía; dado que los precios de adquisición y los costes hospitalarios pueden variar de una región a otra, los resultados deben interpretarse como una estimación de orden de magnitud, en la que el impacto presupuestario varía linealmente tanto con el volumen como con el ΔC. La incertidumbre respecto al ΔC continúa siendo sustancial e incluye la posibilidad de que no hubiera ningún ahorro. La estimación basada en remuestreo (bootstrap) cuantifica la probabilidad de aumento del coste que se da como consecuencia de la incertidumbre en el ΔC, pero no resuelve la incertidumbre sobre los patrones de difusión futuros o sobre los precios de adquisición locales.

En conclusión, el cambio hacia la EARIH en los pacientes en los que está indicada la TRC podría constituir una estrategia plausible para optimizar el uso de recursos en el SNS. Dado que hay incertidumbre respecto a las trayectorias de adopción y a las diferencias en el coste por implante, los resultados se presentan como estimaciones basadas en escenarios destinadas a orientar la planificación y la toma de decisiones, y no como predicciones puntuales.