Publique en esta revista
Información de la revista
Visitas
No disponible
Vol. 68. Núm. 8.
Páginas 680-690 (Agosto 2015)
Artículo original
DOI: 10.1016/j.recesp.2014.08.010
Acceso a texto completo
Análisis coste-efectividad de apixabán frente a acenocumarol en la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular en España
Cost-effectiveness Analysis Comparing Apixaban and Acenocoumarol in the Prevention of Stroke in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation in Spain
Visitas
...
Gonzalo Barón Esquiviasa, Ginés Escolar Albaladejob, José Luis Zamoranoc, Lourdes Betegón Nicolásd, Cristina Canal Fontcubertad, Marina de Salas-Cansadoe, Darío Rubio-Rodríguezf, Carlos Rubio-Terrésf,
Autor para correspondencia
crubioterres@healthvalue.org

Autor para correspondencia: Health Value, Virgen de Aránzazu 21, 5.o-B, 28034 Madrid, España.
a Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
b Servicio de Hemoterapia y Hemostasia, Hospital Clínic, Barcelona, España
c Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
d Departamento de Economía de la Salud, Bristol-Myers Squibb España, Madrid, España
e Departamento de Farmacoeconomía y Resultados en Salud, Pfizer España, Madrid, España
f Health Value, Madrid, España
Este artículo ha recibido
...
Visitas
(Actualización diaria de datos)
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (4)
Mostrar másMostrar menos
Tablas (5)
Tabla 1. Población y riesgos considerados en el modelo de Markov
Tabla 2. Utilidades consideradas en el modelo de Markov
Tabla 3. Costes considerados en el modelo de Markov
Tabla 4. Número de complicaciones previstas en el seguimiento de por vida de una cohorte de 1.000 pacientes con fibrilación auricular no valvular
Tabla 5. Resultados del análisis de coste-efectividad de apixabán frente a acenocumarol
Mostrar másMostrar menos
Resumen
Introducción y objetivos

Análisis de coste-efectividad de apixabán (5 mg dos veces al día) frente a acenocumarol (5 mg/día) en la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular en España.

Métodos

Modelo de Markov durante toda la vida del paciente con 10 estados de salud. Los datos de eficacia y seguridad de los fármacos proceden del ensayo clínico ARISTOTLE. Se asumió la equivalencia terapéutica de warfarina y acenocumarol. Perspectivas: Sistema Nacional de Salud y la sociedad. El coste de los medicamentos, las complicaciones y el manejo de la enfermedad se obtuvieron de fuentes españolas.

Resultados

En una cohorte de 1.000 pacientes con fibrilación auricular no valvular, con apixabán se evitarían frente a acenocumarol: 18 ictus, 71 hemorragias (28 intracraneales o mayores), 2 infartos de miocardio, 1 embolia sistémica y 23 muertes relacionadas. Con apixabán se obtendrían más años de vida (0,187) y más años de vida ajustados por calidad (0,194) por paciente. Los costes incrementales con apixabán para el Sistema Nacional de Salud y la sociedad serían de 2.488 y 1.826 euros por paciente. En consecuencia, se obtendría unos costes por año de vida ganado de 13.305 y 9.765 euros, y unos costes por año de vida ajustado por calidad ganado de 12.825 y 9.412 euros para el Sistema Nacional de Salud y la sociedad respectivamente. Los análisis de sensibilidad confirmaron la estabilidad del caso base.

Conclusiones

Según este análisis, apixabán puede ser coste-efectivo en la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular frente a acenocumarol.

Palabras clave:
Apixabán
Acenocumarol
Coste-efectividad
Fibrilación auricular no valvular
Abreviaturas:
AVAC
AVK
FA
FANV
TRT
Abstract
Introduction and objectives

Cost-effectiveness analysis of apixaban (5mg twice daily) vs acenocoumarol (5mg/day) in the prevention of stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation in Spain.

Methods

Markov model covering the patient's entire lifespan with 10 health states. Data on the efficacy and safety of the drugs were provided by the ARISTOTLE trial. Warfarin and acenocoumarol were assumed to have therapeutic equivalence. Perspectives: The Spanish National Health System and society. Information on the cost of the drugs, complications, and the management of the disease was obtained from Spanish sources.

Results

In a cohort of 1000 patients with nonvalvular atrial fibrillation, administration of apixaban rather than acenocoumarol would avoid 18 strokes, 71 hemorrhages (28 intracranial or major), 2 myocardial infarctions, 1 systemic embolism, and 23 related deaths. Apixaban would prolong life (by 0.187 years) and result in more quality-adjusted life years (by 0.194 years) per patient. With apixaban, the incremental costs for the Spanish National Health System and for society would be € 2488 and € 1826 per patient, respectively. Consequently, the costs per life year gained would be € 13 305 and € 9765 and the costs per quality-adjusted life year gained would be € 12 825 and € 9412 for the Spanish National Health System and for society, respectively. The stability of the baseline case was confirmed by sensitivity analyses.

Conclusions

According to this analysis, apixaban may be cost-effective in the prevention of stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation compared with acenocoumarol.

Full English text available from:www.revespcardiol.org/en

Keywords:
Apixaban
Acenocoumarol
Cost-effectiveness
Nonvalvular atrial fibrillation
Texto completo
INTRODUCCIÓN

La fibrilación auricular (FA) es una arritmia cardiaca asociada al envejecimiento, la hipertensión arterial, las valvulopatías y otras cardiopatías1. La FA no valvular (FANV) se refiere a los casos en que la alteración del ritmo se produce en ausencia de valvulopatía mitral reumática, válvula cardiaca artificial o reparación de la válvula mitral. La FA está asociada a mayor riesgo de muerte (el doble que sin FA), enfermedad cerebrovascular (5 veces mayor) y embolia sistémica1.

La prevalencia de FA en la población general española se estima en un 2%1, es del 4,4% de la población de edad ≥ 40 años2, y alcanza al 10,9 y el 11,1% de los individuos de más de 60 y 79 años respectivamente3,4.

El coste medio anual de un paciente con FA en España se estima en 2.365 euros, de los que 1.008 euros corresponderían a las hospitalizaciones, 723 euros, a intervenciones quirúrgicas y 247 euros, a la pérdida de productividad laboral5. El coste del ictus cardioembólico en los primeros 38 días de evolución se ha estimado en 13.353 euros6. Se calcula que los costes directos no sanitarios del ictus, debidos a los cuidados informales del paciente con secuelas, oscilan según su gravedad entre 252 y 1.031 euros en la fase aguda (2 semanas) y entre 1.367 y 1.942 euros mensuales en el seguimiento posterior del paciente7.

Los antagonistas de la vitamina K (AVK) (acenocumarol y warfarina) son actualmente el tratamiento estándar para la prevención del ictus en los pacientes con FA8. Se estima que en España la anticoagulación oral se utiliza en el 84% de los pacientes con FA9 y al 66% se lo trata con un AVK en monoterapia10. Sin embargo, el uso de los AVK está limitado por el riesgo de hemorragias, su estrecho margen terapéutico y los inconvenientes para el paciente derivados de la necesidad de monitorización y las interacciones farmacológicas y con los alimentos. Aunque los AVK, ajustando sus dosis, reducen el riesgo de ictus un 64% frente al placebo, con estos se dobla el riesgo de presentar hemorragias adicionales e intracraneales11. En España el tratamiento anticoagulante oral se realiza mayoritariamente con acenocumarol, mientras que en los países anglosajones se utiliza la warfarina12. Según los datos disponibles, se asume que ambos fármacos tienen una efectividad similar en la práctica clínica12,13.

Según las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología14, los anticoagulantes orales directos, como apixabán, son preferibles a los AVK para el tratamiento de la mayor parte de los casos de FANV, ya que no son inferiores en cuanto a la eficacia y reducen el número de hemorragias intracraneales.

Apixabán es un nuevo fármaco de administración oral que ejerce una potente inhibición directa y muy selectiva del factor Xa para reducir la conversión de protrombina en trombina15. Se dispone de un ensayo clínico aleatorizado a doble ciego16 que comparó apixabán y warfarina en 18.201 pacientes con FANV. Los resultados de este estudio indican que apixabán (5 mg dos veces al día) fue significativamente superior a warfarina en la prevención de ictus y embolia sistémica, ocasionó menos hemorragias mayores y redujo la mortalidad por cualquier causa16.

Las diferencias observadas entre apixabán y acenocumarol/warfarina podrían tener impacto sanitario y económico, por lo que se realizó un análisis del coste-efectividad de la prevención del ictus con apixabán o acenocumarol en pacientes con FANV.

MÉTODOSDiseño del estudio

Se realizó un análisis de coste-efectividad mediante la adaptación al entorno sanitario español del modelo económico17 de Dorian et al18. Este modelo recoge la evolución de por vida (con una esperanza de vida de 80,4 años para ambos sexos) de una cohorte de 1.000 pacientes con FANV18,19 y las características de los pacientes del estudio ARISTOTLE16. Es un modelo de Markov (figuras 1 y 2), con ciclos de 6 semanas y 10 estados de salud principales. Toda la cohorte de pacientes estaba inicialmente en el estado FANV y, en cada ciclo, permanecen en FANV o van transitando a los otros estados, de acuerdo con unas determinadas probabilidades de transición.

Figura 1.

Modelo económico de Markov de la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Evolución del paciente con fibrilación auricular no valvular. Los pacientes que pasan al estado fibrilación auricular no valvular sin anticoagulante, regresan a fibrilación auricular no valvular. Los pacientes que pasan a los estados infarto de miocardio o embolia sistémica pueden morir a posteriori a consecuencia de esas complicaciones. AC: anticoagulante; ES: embolia sistémica; FANV: fibrilación auricular no valvular; HIC: hemorragia intracraneal; IM: infarto de miocardio; NMCR: no mayores clínicamente relevantes. *Cambio de tratamiento a ácido acetilsalicílico.

(0,37MB).
Figura 2.

Modelo económico de Markov de la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Evolución del paciente con ictus (isquémico o hemorrágico).

(0,3MB).
Datos de efectividad

Estas probabilidades de transición entre los estados de salud (ictus, embolia sistémica, hemorragias, muertes) para los fármacos comparados, se obtuvieron del ensayo clínico ARISTOTLE16 y de otras fuentes cuando fue preciso20–27. Según el modelo, cada paciente solo puede presentar una complicación por ciclo y solo se permite una recurrencia del ictus (isquémico o hemorrágico). La simulación de episodios evitados se modelizó durante toda la vida de los pacientes, a partir del análisis por intención de tratar del estudio ARISTOTLE. Las tasas de complicaciones/100 personas-año y las hazard ratio de esas complicaciones con acenocumarol frente a apixabán, ajustados según la puntuación CHADS2 (insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad, diabetes, ictus [doble]) y la calidad del control índice internacional normalizado (INR) según el tiempo en rango terapéutico (TRT) se indican en la tabla 1.

Tabla 1.

Población y riesgos considerados en el modelo de Markov

Ítem  Promedio  Intervalo  Referencias 
Características de la población
Pacientes para los que están indicados los AVK  Sí  —  Granger et al16 
Mujeres  35,3%  —  Granger et al16 
Edad media (años)  70  63-76  Granger et al16 
CHADS2 (media)  2,1  —  Granger et al16 
Tasas de complicaciones/100 personas-añoa
Ictus (excluidos los ictus hemorrágicos)
Apixabán  0,981  —  Granger et al16 
Acenocumarol  1,077  —  Granger et al16 
Infarto de miocardio
Apixabán  0,530  —  Granger et al16 
Acenocumarol  0,610  —  Granger et al16 
Embolia sistémica
Apixabán  0,090  —  Granger et al16 
Acenocumarol  0,100  —  Granger et al16 
Otras hospitalizaciones CVb
Apixabán  10,460c  —  Connolly et al22 
Acenocumarol  10,460c  —  Connolly et al22 
Otros abandonos del tratamiento ACb
Apixabán  13,177  —  Granger et al16 
Acenocumarol  14,405  —  Granger et al16 
HIC
Apixabán  0,330  —  Granger et al16 
Acenocumarol  0,800  —  Granger et al16 
Otras hemorragias mayores
Apixabán  1,790  —  Granger et al16 
Acenocumarol  2,270  —  Granger et al16 
Hemorragias NMCR
Apixabán  2,083  —  Granger et al16 
Acenocumarol  2,995  —  Granger et al16 
Recurrencia del ictus isquémico  4,100  —  Mohan et al26 
Recurrencia del ictus hemorrágico  2,996  —  Mohan et al26 
Hazard ratiosde apixabán frente a acenocumarol
Ictus  0,79  0,65-0,95  Granger et al16 
Infarto de miocardio  0,88  0,66-1,17  Granger et al16 
Embolia sistémica  0,87  0,44-1,75  Granger et al16 
HIC  0,51  0,35-0,75  Granger et al16 
Otras hemorragias mayores  0,79  0,68-0,93  Granger et al16 
Hemorragias mayores y NMCR  0,68  0,61-0,75  Granger et al16 
Riesgo adicional de mortalidad con acenocumarol frente a apixabán
FANV  1,34  —  Granger et al16 
Ictus (leve/moderado/grave)  3,18/5,84/15,75  —  Granger et al16 
Infarto de miocardio (varones/mujeres)  4,16/2,56  —  Friberg et al23 
Embolia sistémica  1,34  —  Henriksson et al24 
Otros factores
Factor de ajuste del riesgo de ictus por cada década de vida  1,40  —  Huybrechts et al25 
Factor de ajuste del riesgo de hemorragias por cada década  1,97  —  Bronnum et al21 
Ictus hemorrágicos en HIC (apixabán), %  77  —  Sin autores et al27 
Ictus hemorrágicos en HIC (acenocumarol), %  64  —  Ariesen et al20 
Hemorragia GI en las otras hemorragias mayores (apixabán), %  38  —  Granger et al16 
Hemorragia GI en las otras hemorragias mayores (acenocumarol), %  35  —  Granger et al16 
Tratamiento con AAS después del abandonod
Tasa de ictus isquémico/100 personas-año  3,453  —  Connolly et al22 
Tasa de infarto de miocardio/100 personas-año  1,110  —  Connolly et al22 
Tasa de HIC/100 personas-año  0,322  —  Connolly et al22 
Tasa de otras hemorragias mayores/100 personas-año  0,887  —  Connolly et al22 
Tasa de hemorragias NMCR/100 personas-año  2,936  —  Connolly et al22 

AAS: ácido acetilsalicílico; AC: anticoagulantes; AVK: antagonistas de la vitamina K; CHADS2: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad, diabetes, ictus (doble); CV: cardiovasculares; FANV: fibrilación auricular no valvular; GI: gastrointestinal; HIC: hemorragia intracraneal; NMCR: no mayores clínicamente relevantes.

a

Ajustadas por CHADS2 (insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad, diabetes, ictus [doble]).

b

No debidas a ictus o infarto de miocardio.

c

Se asume la misma tasa observada en los pacientes que tienen contraindicados los antagonistas de la vitamina K.

d

Se consideró el tratamiento con ácido acetilsalicílico después del abandono del anterior tratamiento anticoagulane debido a hemorragias mayores u otros motivos; también que la distribución por gravedad del ictus isquémico o hemorrágico sería igual a la observada con el ácido acetilsalicílico en el tratamiento de primera línea (estudio AVERROES).

La mortalidad general en mujeres y varones de menos o más de 75 años de edad, se obtuvo ajustando los datos españoles de mortalidad publicados19 a una función de Gompertz, con el objetivo de predecir la mortalidad por todas las causas y excluir la debida a ictus y hemorragias para evitar el doble recuento. Se consideró el tratamiento con ácido acetilsalicílico después de abandonarse el anterior tratamiento anticoagulante (acenocumarol o apixabán) debido a hemorragias mayores u otros motivos22.

Respecto, por ejemplo, al método de extrapolación de los resultados de infartos agudos de miocardio obtenidos en el ensayo clínico ARISTOTLE16 a toda la vida del paciente, se partió de los riesgos de tener un infarto con apixabán y warfarina obtenidos en el ensayo clínico, con una tasa cada 100 personas-año de 0,53 y 0,61 respectivamente. Estos riesgos anuales se transformaron en el modelo de riesgos durante un periodo de 6 semanas (la duración de los ciclos del modelo de Markov), por lo que cada 6 semanas un porcentaje de pacientes con FANV de una cohorte hipotética de 1.000 presentaría un infarto. Parte de estos pacientes mueren a consecuencia de la complicación y los demás sobreviven. Estos pacientes que han tenido un infarto finalizan la simulación en ese momento y se contabilizan como fracasos de la prevención, con un coste y unas utilidades asociados al estado de infarto agudo de miocardio.

Las diferencias de efectividad de los tratamientos se midieron en años de vida ganados y años de vida ajustados por la calidad de vida (AVAC) ganados. Las utilidades de los diferentes estados de salud empleadas para el cálculo de los AVAC se obtuvieron de un estudio del Reino Unido realizado a partir del cuestionario EQ-5D (EuroQol 5D) en pacientes con FA28,29 (tabla 2). La pérdida de calidad de vida asociada a la necesidad de monitorización que conlleva el uso de acenocumarol se obtuvo del estudio de Gage et al30 (tabla 2).

Tabla 2.

Utilidades consideradas en el modelo de Markov

Ítem  Promedio  Referencias 
Utilidades de los estados de Markov
Fibrilación auricular no valvular (basal)  0,7270  Sullivan et al28 
Ictus levea  0,6151  Sullivan et al28 
Ictus moderadoa  0,5646  Sullivan et al28 
Ictus gravea  0,5142  Sullivan et al28 
Embolia sistémica  0,6265  Sullivan et al28 
Infarto de miocardio  0,6098  Sullivan et al28 
Pérdida de utilidades (duración)
Hemorragia intracraneal  0,1511 (6 semanas)  Sullivan et al28 
Otras hemorragias mayores  0,1511 (2 semanas)  Sullivan et al28, Freeman29 
Hemorragias NMCR  0,0582 (2 días)  Sullivan et al28, Freema et al29 
Hospitalización por otras causas CV  0,1276 (6 días)  Sullivan et al28 
Uso de acenocumarol (monitorización del INR)  0,0130 (tratamiento)  Sullivan et al28 
Uso de apixabán  Presunciónb 

CV: cardiovasculares; INR: international normalized ratio; NMCR: no mayores clínicamente relevantes.

a

Isquémico o hemorrágico.

b

Se hizo un análisis de sensibilidad considerando que, de manera improbable, la pérdida de utilidades por el uso de apixabán fuera igual a la asumida para acenocumarol.

Recursos y costes sanitarios

El uso de recursos y sus costes unitarios se obtuvieron de fuentes españolas (euros de 2012). El análisis se hizo desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud (considerando únicamente los costes directos sanitarios) y de la sociedad (incluyendo también los costes directos no sanitarios). El coste de los medicamentos (PVP [precio de venta al público] + IVA [impuesto sobre el valor añadido] con una deducción del 7,5%)31 se calculó considerando 10 mg/día (5 mg dos veces al día) de apixabán32 y 5 mg/día de acenocumarol (la dosis diaria recomendada por la Organización Mundial de la Salud). El coste del control del INR se estimó en 320 euros anuales según el estudio de De Solà-Morales Serra y Elorza Ricart33. Se consideró que todos los pacientes, independientemente del tratamiento, acuden a una consulta trimestral al médico de atención primaria para el seguimiento habitual de la FA. El coste de las complicaciones de la FANV en su fase aguda se obtuvo de la media de los precios públicos de los correspondientes grupos relacionados por el diagnóstico de las comunidades autónomas; el coste del tratamiento después de la fase aguda de las complicaciones se obtuvo de otras fuentes españolas7,34–38 (tabla 3). Respecto a los costes directos no sanitarios incluidos al realizar el análisis con la perspectiva de la sociedad, se incluyeron los derivados de los cuidados informales (ayuda al paciente dependiente y reforma de la vivienda) de los pacientes que sufren un ictus isquémico o hemorrágico7 (tabla 3). Se aplicó una tasa de descuento del 3,5% anual para los costes y los resultados sanitarios.

Tabla 3.

Costes considerados en el modelo de Markov

  Coste (euros)  Unidad  Duración  Fuente 
Coste anual de la monitorización*  320,00  Anual  NA  De Solà-Morales et al33 
Control sistemático  35,32  Por consulta  NA  Precios públicos de las CCAA 
Ictus
Costes directos
Leve
Fase aguda  5.970,09  Por episodio  2 semanas  Precios públicos de las CCAA 
Mantenimiento  120,01  Mensual  De por vida  Mar et al36 
Moderado
Fase aguda  6.281,38  Por episodio  2 semanas  Precios públicos de las CCAA 
Mantenimiento  742,59  Mensual  De por vida  Mar et al36 
Grave
Fase aguda  6.951,01  Por episodio  2 semanas  Precios públicos de las CCAA 
Mantenimiento  2.081,85  Mensual  De por vida  Mar et al36 
Mortal  5.910,08  Por episodio  NA  Precios públicos de las CCAA 
Costes directos no sanitarios
Leve
Fase aguda  252,39  Por episodio  2 semanas  Beguiristain et al7 
Mantenimiento  1.367,57  Mensual  De por vida  Beguiristain et al7 
Moderado
Fase aguda  666,11  Por episodio  2 semanas  Beguiristain et al7 
Mantenimiento  1.789,53  Mensual  De por vida  Beguiristain et al7 
Grave
Fase aguda  1.031,69  Por episodio  2 semanas  Beguiristain et al7 
Mantenimiento  1.942,61  Mensual  De por vida  Beguiristain et al7 
Ictus hemorrágico
Costes directos
Leve
Fase aguda  7.575,44  Por episodio  2 semanas  Precios públicos de las CCAA 
Mantenimiento  120,01  Mensual  De por vida  Mar et al36 
Moderado
Fase aguda  7.886,73  Por episodio  2 semanas  Precios públicos de las CCAA 
Mantenimiento  742,59  Mensual  De por vida  Mar et al36 
Grave
Fase aguda  8.556,36  Por episodio  2 semanas  Precios públicos de las CCAA 
Mantenimiento  2.081,85  Mensual  De por vida  Mar et al36 
Mortal  7.515,44  Por episodio  NA  Precios públicos de las CCAA 
Costes directos no sanitarios
Leve
Fase aguda  252,39  Por episodio  2 semanas  Beguiristain et al7 
Mantenimiento  1.367,57  Mensual  De por vida  Beguiristain et al7 
Moderado
Fase aguda  666,11  Por episodio  2 semanas  Beguiristain et al7 
Mantenimiento  1.789,53  Mensual  De por vida  Beguiristain et al7 
Grave
Fase aguda  1.031,69  Por episodio  2 semanas  Beguiristain et al7 
Mantenimiento  1.942,61  Mensual  De por vida  Beguiristain et al7 
Otras hemorragias intracraneales  7.515,44  Por episodio  NA  Precios públicos de las CCAA 
Otras hemorragias mayores
Hemorragia GI  3.431,91  Por episodio  NA  Monreal et al37 
No intracraneales/GI  3.431,91  Por episodio  NA  Monreal et al37 
Hemorragias NMCR  2.304,66  Por episodio  NA  Monreal et al37 
Infarto de miocardio
Fase aguda  10.513,37  Por episodio  NA  Precios públicos de las CCAA 
Mantenimiento  164,81  Mensual  De por vida  Mar et al36 
Embolia sistémica
Fase aguda  2.846,50  Por episodio  2 semanas  Precios públicos de las CCAA 
Mantenimiento  116,84  Mensual  De por vida  Mar et al36 
Otras hospitalizaciones CV  4.729,67  Por episodio  NA  Precios públicos de las CCAA 
Coste de la dispepsia  27,39  Mensual  NA  Ariza-Ariza et al34 
Coste de la monitorización renal  14,76  Anual  NA  Navarrete-Navarro et al38 
Coste mensual por dispepsiay monitorización renal
Apixabán  1,69  Mensual  NA  Calculado: por la monitorización renal y el coste de la dispepsia 
Acenocumarol  0,50  Mensual  NA   
Coste farmacológico medio diario(PVP – 7,5% de descuento + IVA)
Apixabán  2,80  Diario  NA  BOT PLus et al32 
Acenocumarol  0,15  Diario  NA  BOT PLus et al32 

CCAA: comunidades autónomas; CV: cardiovascular; GI: gastrointestinal; IVA: impuesto sobre el valor añadido; NA: no aplicable; NMCR: no mayor clínicamente relevante; PVP: precio de venta al público.

*

Aplicable solamente a acenocumarol.

Caso base y análisis de sensibilidad

Se analizó un caso base, con los valores medios de todos los parámetros. Para comprobar la estabilidad de los resultados, se realizaron análisis de sensibilidad simples univariables (en cada análisis de sensibilidad se modifica el valor basal de una variable aplicando sus valores extremos) para las principales variables del modelo (tabla 1). Una de las analizadas fue el porcentaje en TRT en la población estudiada. En el caso base del análisis, según el estudio ARISTOTLE16, un 25% de los pacientes se distribuyeron igualmente en cada uno de los cuatro intervalos de TRT establecidos (< 52,38%; de ≥ 52,38 a < 66,02%; de ≥ 66,02% a < 76,51%, y ≥ 76,51%). A este respecto, se realizaron análisis de sensibilidad extremos considerando que el 100% de los pacientes estuvieran en el peor (< 52,38% en TRT) o el mejor supuesto (≥ 76,51% en TRT). También se realizaron análisis de sensibilidad para acenocumarol y apixabán de los valores extremos de variables como los riesgos de ictus y hemorragia intracraneal, la probabilidad de hospitalización, el coste de la consulta de monitorización con acenocumarol y la pérdida de utilidades asociada al uso de acenocumarol o apixabán (figura 3). Debido a que la reducción en el riesgo de infarto de miocardio frente a warfarina no fue estadísticamente significativa, se efectuó un análisis de sensibilidad considerando que apixabán no redujera el número de infartos de miocardio frente a warfarina, es decir con la misma tasa de infartos (0,530/100 personas-año) con apixabán y warfarina. Finalmente, se efectuó un análisis probabilístico (simulación de Monte Carlo con 2.000 simulaciones en la cohorte de 1.000 pacientes) que incluyó al mismo tiempo todas las variables del análisis ajustadas a las distribuciones estadísticas pertinentes en cada caso (beta para las probabilidades de transición y las utilidades y gamma para los costes). Cuando el modelo simula la evolución de una cohorte hipotética de 1.000 pacientes con FANV, cada paciente de esa cohorte evoluciona de una manera diferente, ya que en cada paciente se modifican al azar todas las variables (p. ej., las hazard ratio de ictus, infarto de miocardio, embolia sistémica, hemorragia intracraneal, los costes, las utilidades, etc.) de acuerdo con las distribuciones estadísticas previamente definidas. De este modo, se intenta imitar la evolución clínica real de los pacientes.

Figura 3.

Análisis de sensibilidad determinístico desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud. Diagrama de tornado (los valores extremos utilizados se indican en los recuadros). Razón de coste-efectividad incremental (euros por años de vida ajustados por calidad ganados con apixabán frente a acenocumarol) (euros de 2012). Se muestran los valores del caso base y los valores extremos utilizados en el análisis de sensibilidad. Los riesgos se expresan como tasa/100 pacientes-año. La mortalidad es la tasa de muerte en el ensayo clínico. CV: cardiovascular; HIC: hemorragia intracraneal; RCEI: razón de coste-efectividad incremental; TRT: tiempo en rango terapéutico.

(0,38MB).
RESULTADOSEpisodios evitados

Según los resultados generados a partir del modelo aplicado a una cohorte de 1.000 pacientes con FANV, con apixabán se evitaría un número importante de complicaciones en comparación con acenocumarol: 18 ictus (4 isquémicos y 14 hemorrágicos), 71 hemorragias (de las que 12 serían intracraneales y 16 hemorragias mayores), 1 embolia sistémica y 2 infartos de miocardio. Por otra parte, con apixabán se evitarían 23 muertes relacionadas con episodios tromboembólicos o hemorrágicos (tabla 4).

Tabla 4.

Número de complicaciones previstas en el seguimiento de por vida de una cohorte de 1.000 pacientes con fibrilación auricular no valvular

Complicación  Apixabán  Acenocumarol  Diferencia 
Ictus isquémicos*  263  267  –4 
Ictus hemorrágicos*  29  43  –14 
Hemorragias intracraneales  13  25  –12 
Embolias sistémicas  25  26  –1 
Otras hemorragias mayores  169  185  –16 
Hemorragias NMCR  295  338  –43 
Infartos de miocardio  87  89  –2 
Otras hospitalizaciones CV  1219  1188  31 
Otros abandonos del tratamiento  644  640 
Muertes por episodios (fase aguda)  62  74  –12 
Muertes por episodios (mantenimiento)  318  329  –11 

CV: cardiovasculares; NMCR: no mayores clínicamente relevantes.

*

Indica tanto el ictus inicial como los recurrentes.

Coste-efectividad

En consecuencia, por cada paciente tratado con apixabán en vez de acenocumarol se obtendrían más años de vida (0,187 años de vida ganados) y más AVAC (0,194 ganados). Por otra parte, los costes incrementales por paciente tratado con apixabán serían de 2.488 euros para el Sistema Nacional de Salud y 1.826 euros para la sociedad. Esta diferencia de costes se debe fundamentalmente a la mayor reducción de la mortalidad obtenida con apixabán y a su mayor coste de adquisición. El coste por años de vida ganados fue de 13.305 y 9.765 euros, desde las perspectivas del Sistema Nacional de Salud y de la sociedad. El coste por AVAC ganado fue de 12.825 y 9.412 euros respectivamente (tabla 5). Estos resultados indican que, comparado con acenocumarol, apixabán es coste-efectivo en la prevención del ictus en pacientes con FANV en España, debido a que los costes por años de vida ganados o por AVAC ganado están por debajo de los 30.000 euros, que es el umbral generalmente aceptado en España39.

Tabla 5.

Resultados del análisis de coste-efectividad de apixabán frente a acenocumarol

  Apixabán  Acenocumarol  Diferencia 
Perspectiva del SistemaNacional de Salud
Años de vida  9,037  8,850  0,187 
AVAC  6,424  6,230  0,194 
Costes totales (euros)  18.029  15.541  2.488 
Coste por AVG (euros)  13.305     
Coste de ganar 1 AVAC (euros)  12.825     
Perspectiva de la sociedad*
Años de vida  9,037  8,850  0,187 
AVAC  6,424  6,230  0,194 
Costes totales (euros)  29.193  27.367  1.826 
Coste por AVG (euros)  9.765     
Coste de ganar 1 AVAC (euros)  9.412     

AVAC: año de vida ajustado por la calidad vida; AVG: años de vida ganados.

*

Incluidos los costes directos no sanitarios por ayuda al paciente dependiente por ictus.

Análisis de sensibilidad

Los análisis de sensibilidad confirmaron que apixabán es un tratamiento coste-efectivo frente a acenocumarol. La variación de los parámetros más sensibles del estudio como los riesgos de complicaciones con uno u otro tratamiento, la pérdida de utilidades asociada a la monitorización del INR con acenocumarol y el coste de las consultas de seguimiento, no afectaron al resultado del análisis, ya que en todos los casos el coste de ganar 1 año de vida y el coste de ganar 1 AVAC con el tratamiento más efectivo (apixabán) estuvieron por debajo del umbral de 30.000 euros (figura 3).

Considerando que el 100% de los pacientes estuviera en el peor supuesto de TRT (< 52,38%), el coste de ganar 1 AVAC sería de 7.054 euros. En el supuesto contrario (≥ 76,51% en TRT), el coste por AVAC ganado ascendería a 12.404 euros, en ambos casos desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud (figura 3). En el caso de que apixabán no redujera el número de infartos de miocardio en comparación con warfarina, el coste de ganar 1 AVAC sería de 14.150 euros.

Según el análisis de sensibilidad probabilístico, la probabilidad de que apixabán sea coste-efectivo frente a acenocumarol es del 87% (figura 4).

Figura 4.

Análisis de sensibilidad probabilístico. La probabilidad de que apixabán sea coste-efectivo (coste por año de vida ajustado por calidad ganado < 30.000 euros) frente a acenocumarol es del 87%.

(0,4MB).
DISCUSIÓN

Aunque acenocumarol y warfarina son tratamientos habituales de la FA, su uso tiene limitaciones debido a su estrecho margen terapéutico, el riesgo de hemorragias y las interacciones farmacológicas y con los alimentos40,41. Los pacientes tratados con AVK necesitan una monitorización frecuente del INR y los consiguientes ajustes de dosis. Según el metanálisis de Baker et al42, los pacientes tratados con warfarina solo permanecen un 55% del tiempo en el intervalo de INR. De los pacientes anticoagulados que tienen un ictus cardioembólico, el 67,6% presenta un INR infraterapéutico en el momento del ictus43.

Apixabán es un nuevo anticoagulante que reduce de manera estadísticamente significativa los riesgos de ictus, hemorragias y muerte por dichos episodios en comparación con los AVK40. A este respecto, el estudio de Banerjee et al44, realizado a partir de pacientes tratados en la práctica clínica real, indica que el beneficio neto clínico (balance entre el riesgo de ictus isquémico y el riesgo de hemorragia intracraneal) de apixabán es superior al de warfarina, para diferentes clasificaciones de CHADS2 y riesgo de hemorragia.

Según el presente modelo y las premisas adoptadas, apixabán puede ser un tratamiento coste-efectivo en comparación con acenocumarol en la prevención del ictus en pacientes con FANV en España.

Limitaciones del modelo

En la valoración de estos resultados hay que tener en cuenta que se trata de un modelo teórico que es, por definición, una simulación simplificada de la realidad. Los modelos farmacoeconómicos permiten hacer simulaciones económicas de procesos sanitarios complejos relacionados con medicamentos. Son especialmente útiles cuando se pretende simular la evolución de una enfermedad más allá de la duración de los ensayos clínicos17. Los modelos de Markov con simulación de Monte Carlo son preferibles a los determinísticos cuando se trata de enfermedades crónicas como la FANV, pues simulan mejor la evolución de la enfermedad a largo plazo. El modelo determinístico de Markov está basado en la evolución de una cohorte hipotética de pacientes. Sin embargo, el análisis probabilístico de Monte Carlo simula la evolución de pacientes individuales, basada en valores de las variables tomados al azar, lo que se asemeja más a la realidad clínica. Los datos de eficacia y de efectos adversos utilizados en el modelo se han obtenido de un ensayo clínico aleatorizado realizado en 18.201 pa-cientes con FANV16, lo que proporciona un alto nivel de evidencia a ese respecto.

Una de las principales presunciones del modelo es la equivalencia terapéutica de warfarina y acenocumarol, por lo que se asumieron como valores de efectividad de acenocumarol los obtenidos en el ensayo clínico ARISTOTLE frente a warfarina16. Esta presunción puede considerarse una limitación del estudio, dado que, aunque ambos fármacos podrían tener una efectividad similar en la práctica clínica12, un estudio observacional no halló diferencias significativas en la calidad del control del INR, pero sí mayor duración del TRT en los pacientes tratados con acenocumarol que en los tratados con warfarina (el 37,6 frente al 35,7%; p = 0,0002)13. No obstante, en otros estudios económicos españoles previamente publicados se ha considerado que acenocumarol y warfarina son sustitutos perfectos, tanto en eficacia y seguridad como en el uso de recursos que cada uno implica45,46.

Los costes asumidos en el modelo para la fase aguda de los ictus y las hemorragias se obtuvieron de los grupos relacionados por el diagnóstico publicados por las comunidades autónomas, precios que podrían diferir de los costes directos reales de los procesos.

El coste de los medicamentos se calculó considerando una dosis de 5 mg/día de acenocumarol, la dosis diaria recomendada por la Organización Mundial de la Salud. No obstante, debe considerarse que esta premisa solo sirve para el cálculo del coste del tratamiento con acenocumarol, variable que no afecta significativamente al resultado debido al bajo precio del medicamento.

Las utilidades del modelo se obtuvieron de un estudio del Reino Unido realizado a partir del cuestionario EQ-5D en pacientes con FA28,29. Acerca de la validez de estos datos de utilidad respecto a la población española, en un estudio basado en 83.000 evaluaciones de 44 estados de salud con EQ-5D realizado en seis países europeos (incluida España), hubo mayor variabilidad interindividual que entre países47.

A pesar de las mencionadas limitaciones del modelo, los resultados obtenidos concuerdan, dado que el resultado favorable a apixabán se mantiene tanto en los análisis de sensibilidad determinísticos como en el análisis de Monte Carlo, con una alta probabilidad (del 87%) de que apixabán sea coste-efectivo frente a acenocumarol.

El presente trabajo es el primer análisis de coste-efectividad de apixabán en FANV realizado en España. En Estados Unidos, se han publicado recientemente dos análisis de coste-efectividad de apixabán frente a warfarina en FANV48,49, según los cuales apixabán sería coste-efectivo en el 98 y el 62% de las simulaciones para prevención primaria y secundaria del ictus respectivamente.

Se han publicado recientemente dos análisis económicos de anticoagulantes orales frente a acenocumarol en la prevención del ictus en pacientes con FANV en España45,46. Desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud, el coste por AVAC ganado sería de 17.581 euros con dabigatrán45 y 11.274 euros con rivaroxabán46. Los resultados de los modelos económicos de apixabán, dabigatrán y rivaroxabán no son directamente comparables, ya que difieren en la estructura de los modelos de Markov utilizados; sin embargo, reflejan el hecho de que los anticoagulatnes orales disponibles en España son opciones coste-efectivas en el contexto sanitario español actual.

CONCLUSIONES

Según las premisas asumidas en este modelo, puede concluirse que apixabán puede ser con alta probabilidad (un 87% según el análisis probabilístico) un tratamiento coste-efectivo en comparación con acenocumarol en la prevención del ictus en pacientes con FANV, de acuerdo con el umbral de coste-efectividad generalmente aceptado en España39. La estabilidad de los resultados obtenidos en el caso base del análisis se ha confirmado en análisis de sensibilidad determinísticos y probabilísticos.

CONFLICTO DE INTERESES

Estudio financiado conjuntamente por Bristol-Myers Squibb S.A. y Pfizer S.L.U. Lourdes Betegón y Cristina Canal son empleadas de Bristol-Myers Squibb S.A. Marina de Salas es empleada de Pfizer S.L.U. Los demás autores han recibido honorarios de Bristol-Myers Squibb S.A. y Pfizer S.L.U. por su colaboración en trabajos de consultoría y opinión editorial.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Teresa Lanitis y Thitima Kongnakorn su trabajo en el desarrollo del modelo que ha servido de base para la adaptación del estudio a España.

Bibliografía
[1]
Grupo de Trabajo para el Manejo de la Fibrilación Auricular de la Sociedad Europea de Cardiología.
Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular [2.a ed. corregida, 8 de abril de 2011].
Rev Esp Cardiol., 63 (2010),
[2]
J.J. Gómez-Doblas, J. Muñiz, J.J. Alonso Martin, G. Rodríguez-Roca, J.M. Lobos, P. Awamleh, et al.
Prevalencia de fibrilación auricular en España. Resultados del estudio OFRECE.
Rev Esp Cardiol., 67 (2014), pp. 259-269
[3]
J.M. García-Acuña, J.R. González-Juanatey, E. Alegría, I. González, J.L. Listerri.
La fibrilación auricular permanente en las enfermedades cardiovasculares en España. Estudio CARDIOTENS 1999.
Rev Esp Cardiol., 55 (2002), pp. 943-952
[4]
J.L. Clua-Espuny, I. Lechuga-Duran, R. Bosch-Princep, A. Roso-Llorach, A. Panisello-Tafalla, J. Lucas-Noll, et al.
Prevalencia de la fibrilación auricular desconocida y la no tratada con anticoagulantes. Estudio AFABE.
Rev Esp Cardiol., 66 (2013), pp. 545-552
[5]
R. Cozar, S. Moreno, J.L. Merino, L. Betegón, T. García-Coscolín.
Estudio de costes de la fibrilación auricular en España. Subanálisis del estudio Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. P733.
Rev Esp Cardiol., 62 (2009), pp. 133
[6]
De Andrés F, Vivancos J, Barriga FJ, Díaz F, Izquierdo L, Ortega MA, et al. Utilización de recursos sanitarios y costes asociados al manejo de los pacientes con infarto cerebral cardiembólico agudo hospitalizados en la Comunidad de Madrid: estudio CODICE. Póster presentado en la asociación de economía de la salud (AES, 2012) [citado 1 Ago 2014]. Disponible en: http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=2&cad=rja&uact=8&ved=0CB8QFjAB&url=http%3A%2F%2Fwww.aes.es%2FJornadas2013%2Fpdf%2Fposters%2FP-016.pdf&ei=zmDbU_WCM-ep0QWI0oGQBg&usg=AFQjCNHgcjvQJsGorucXD87JXSpzpqgPNw&bvm=bv.72197243,d.ZGU
[7]
J.M. Beguiristain, J. Mar, A. Arrazola.
Coste de la enfermedad cerebrovascular aguda.
Rev Neurol., 40 (2005), pp. 406-411
[8]
Alonso Roca R, Barba Martín R, Barreda Velázquez C, Barrera Linares E, Calvo Alcántara MJ, Cruz-Jentoft, et al. Nuevos anticoagulantes para la prevención del ictus en la fibrilación auricular no valvular: Recomendaciones de la Comunidad de Madrid. Madrid: Servicio Madrileño de Salud, 19 de diciembre de 2011 [citado 30 Jul 2014]. Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DRecomendaciones+de+la+CAM+ante+los+Nuevos+Anticoagulantes.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DPortalSalud&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1310805873462&ssbinary=true
[9]
J.M. Lobos-Bejarano, J.C. Del Castillo-Rodríguez, A. Mena-González, J.J. Alemán-Sánchez, A. Cabrera de León, G. Barón-Esquivias, Investigadores del Estudio FIATE (Situación actual de la FIbrilación auricular en ATención primaria en España), et al.
Características de los pacientes y abordaje terapéutico de la fibrilación auricular en atención primaria en España: Estudio FIATE.
Med Clin (Barc)., 141 (2013), pp. 279-286
[10]
P. Kirchhof, B. Ammentorp, H. Darius, R. De Caterina, J.Y. Le Heuzey, R.J. Schilling, et al.
Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC Guidelines on atrial fibrillation: primary results of the PREvention oF thromboemolic events--European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF).
Europace., 16 (2014), pp. 6-14
[11]
R.G. Hart, L.A. Pearce, M.I. Aguilar.
Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation.
Ann Intern Med., 146 (2007), pp. 857-867
[12]
E. Oliva Berini, P. Galán Alvarez, A.M. Pacheco Onrubia.
Comparación de la calidad y el riesgo hemorrágico del tratamiento anticoagulante oral con acenocumarol frente a warfarina.
Med Clin (Barc)., 131 (2008), pp. 96-97
[13]
A. Kulo, J. Kusturica, E. Kapić, F. Becić, M. Rakanović-Todić, M. Burnazović-Ristić, et al.
Better stability of acenocoumarol compared to warfarin treatment in one-year observational, clinical study in patients with nonvalvular atrial fibrillation.
Med Glas (Zenica)., 8 (2011), pp. 9-14
[14]
A.J. Camm, G.Y. Lip, R. De Caterina, I. Savelieva, D. Atar, S.H. Hohnloser, et al.
ESC Committee for Practice Guidelines-CPG; Document Reviewers 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association.
Europace., 14 (2012), pp. 1385-1413
[15]
P.C. Wong, E.J. Crain, B. Xin, R.R. Wexler, P.Y. Lam, D.J. Pinto, et al.
Apixaban, an oral, direct and highly selective factor Xa inhibitor: in vitro, antithrombotic and antihemostatic studies.
J Thromb Haemost., 6 (2008), pp. 820-829
[16]
C.B. Granger, J.H. Alexander, J.J. McMurray, R.D. Lopes, E.M. Hylek, M. Hanna, ARISTOTLE Committees and Investigators, et al.
Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation.
N Engl J Med., 365 (2011), pp. 981-992
[17]
C. Rubio-Terrés, J.A. Sacristán, X. Badía, E. Cobo, F. García Alonso, por el Grupo ECOMED.
Métodos utilizados para realizar evaluaciones económicas de intervenciones sanitarias.
Med Clin (Barc)., 122 (2004), pp. 578-583
[18]
P. Dorian, T. Kongnakorn, H. Phatak, D.A. Rublee, A. Kuznik, T. Lanitis, et al.
Cost-effectiveness of apixaban vs. current standard of care for stroke prevention in patients with atrial fibrillation.
Eur Heart J., 35 (2014), pp. 1897-1906
[19]
Life expectancy at birth (Spain) [última modificación, 13 Jul 2011; citado 21 Feb 2013]. Disponible en: http://www.mortality.org.
[20]
M. Ariesen, S. Claus, G. Rinkel, A. Algra.
Risk factors for intracerebral hemorrhage in the general population: a systematic review.
[21]
H. Bronnum-Hansen, M. Davidsen, P. Thorvaldsen, Danish MONICA Study Group.
Long-term survival and causes of death after stroke.
Stroke., 32 (2001), pp. 2131-2136
[22]
S.J. Connolly, J. Eikelboom, C. Joyner, H.C. Diener, R. Hart, S. Golitsyn, AVERROES Steering Committee and Investigators, et al.
Apixaban in patients with atrial fibrillation.
N Engl J Med., 364 (2011), pp. 806-817
[23]
L. Friberg, N. Hammar, H. Pettersson, M. Rosenqvist.
Increased mortality in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort-Study of Atrial Fibrillation (SCAF).
Eur Heart J., 28 (2007), pp. 2346-2353
[24]
K.M. Henriksson, B. Farahmand, S. Johansson, S. Asberg, A. Terént, N. Edvardsson.
Survival after stroke—the impact of CHADS2 score and atrial fibrillation.
Int J Cardiol., 141 (2010), pp. 18-23
[25]
K. Huybrechts, J. Caro, J. Xenakis.
The prognostic value of the modified rankin scale score for long-term survival after first-ever stroke.
Cerebrovasc Dis., 26 (2008), pp. 381-387
[26]
K.M. Mohan, S.L. Crichton, A.P. Grieve, A.G. Rudd, C.D. Wolfe, P.U. Heuschmann.
Frequency and predictors for the risk of stroke recurrence up to 10 years after stroke: the South London Stroke Register.
J Neurol Neurosurg Psych., 80 (2009), pp. 1012-1018
[27]
Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials.
Arch Intern Med., 154 (1994), pp. 1449-1457
[28]
P. Sullivan, J. Slejko, M. Sculpher, V. Ghushchyan.
Catalogue of EQ-5D scores for the United Kingdom.
Med Decis Making., 31 (2011), pp. 800-804
[29]
J.V. Freeman, R.P. Zhu, D.K. Owens, A.M. Garber, D.W. Hutton, A.S. Go, et al.
Cost-effectiveness of dabigatran compared with warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation.
[30]
B.F. Gage, A.B. Cardinalli, D.K. Owens.
The effect of stroke and stroke prophylaxis with aspirin or warfarin on quality of life.
Arch Intern Med., 156 (1996), pp. 1829-1836
[31]
Jefatura del Estado. Real Decreto-ley 8/2010, de 20 de mayo, por el que se adoptan medidas extraordinarias para la reducción del déficit público. Boletín Oficial del Estado, 24 de mayo de 2010, N.° 126. Sec. I, p. 45070-128.
[32]
BOT PLus. Base de datos de medicamentos. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos [citado Jun 2013]. Disponible en: http://www.portalfarma.com/home.nsf.
[33]
De Solà-Morales Serra O, Elorza Ricart JM. Coagulómetros portátiles. Revisión de la evidencia científica y evaluación económica de su uso en el autocontrol del tratamiento anticoagulante oral. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques, CatSalut, Departament de Sanitat i Seguretat Social, Generalitat de Catalunya; 2003 [citado 31 Jul 2014]. Disponible en: http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0CBwQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.etsad.fr%2Fetsad%2Fafficher_lien.php%3Fid%3D365&ei=M2TbU9--DOfZ0QWji4DgBg&usg=AFQjCNE36wKcMXMuwGRUtI_5Ybf-OzxeUw&bvm=bv.72197243,d.ZGU
[34]
R. Ariza-Ariza, B. Hernández-Cruz, F. Navarro-Sarabia.
Rofecoxib frente a antiinflamatorios no esteroideos en el tratamiento de la artrosis: análisis coste-efectividad para España.
Rev Clin Esp., 204 (2004), pp. 457-465
[35]
A.R.E. Gómez-Outes, J. Martínez-González, V.V. Kakkar.
Cost effectiveness of bemiparin sodium versus unfractionated heparin and oral anticoagulants in the acute and long-term treatment of deep vein thrombosis.
Pharmacoeconomics., 24 (2006), pp. 81-92
[36]
J. Mar, A. Arrospide, J.M. Begiristain, I. Larrañaga, E. Elosegui, J. Oliva-Moreno.
The impact of acquired brain damage in terms of epidemiology, economics and loss in quality of life.
BMC Neurology., 11 (2011), pp. 46-56
[37]
M. Monreal, N. González-Rojas, A. Vieta, S.E. Wolowacz.
Análisis económico de dabigatrán etexilato en prevención primaria del tromboembolismo venoso tras artroplastia total de cadera o rodilla.
PharmacoEconomics Spa Res Art., 6 (2009), pp. 126-145
[38]
P. Navarrete-Navarro, W.M. Hart, J. López-Bastida, M.C. Christensen.
The societal costs of intracerebral hemorrhage in Spain.
Eur J Neurol., 14 (2007), pp. 556-562
[39]
J.A. Sacristán, J. Oliva, J. Del Llano, L. Prieto, J.L. Pinto.
¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España?.
Gac Sanit., 16 (2002), pp. 334-343
[40]
P. Deedwania, G.W. Huang.
An evidence-based review of apixaban and its potential in the prevention of stroke in patients with atrial fibrillation.
Core Evid., 7 (2012), pp. 49-59
[41]
J. Hirsh.
New anticoagulants.
Am Heart J., 142 (2001), pp. S3-S8
[42]
W.L. Baker, D.A. Cios, S.D. Sander, C.I. Coleman.
Meta-analysis to assess the quality of warfarin control in atrial fibrillation patients in the United States.
J Manag Care Pharm., 15 (2009), pp. 244-252
[43]
Pérez-Ortega, F. Moniche-Álvarez, M.D. Jiménez-Hernández, J.R. Gonzalez-Marcos.
Ictus cardioembólico por fibrilación auricular y nuevos criterios de anticoagulación: un reto terapéutico.
Rev Neurol., 55 (2012), pp. 74-80
[44]
A. Banerjee, D.A. Lane, C. Torp-Pedersen, G.Y. Lip.
Net clinical benefit of new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) versus no treatment in a ‘real world’ atrial fibrilation population: a modelling analysis based on a nationwide cohort study.
Thromb Haemost., 107 (2012), pp. 584-589
[45]
J.R. González-Juanatey, J. Álvarez-Sabin, J.M. Lobos, A. Martínez-Rubio, J.C. Reverter, I. Oyagüez, et al.
Análisis coste-efectividad de dabigatrán para la prevención de ictus y embolia sistémica en fibrilación auricular no valvular en España.
Rev Esp Cardiol., 65 (2012), pp. 901-910
[46]
G. Restovic, D. Carcedo, E.J. McLeod, A.L. Guillermin, T. Evers.
Cost-effectiveness of rivaroxaban versus acenocumarol in the stroke prevention in patients with non-valvular atrial fibrilation in the Spanish setting.
Value in Health., 15 (2012), pp. A375
[47]
W. Greiner, T. Weiinen, M. Nieuwenhuizen, S. Oppe, X. Badia, J. Busschbach, et al.
A single European currency for EQ-5D health states. Results from a six-country study.
Eur J Health Econ., 4 (2003), pp. 222-231
[48]
S. Lee, R. Mullin, J. Blazawski, C.I. Coleman.
Cost-effectiveness of apixaban compared with warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation.
[49]
H. Kamel, J.D. Easton, S.C. Johnston, A.S. Kim.
Cost-effectiveness of apixaban vs warfarin for secondary stroke prevention in atrial fibrillation.
Neurology., 79 (2012), pp. 1428-1434
Copyright © 2014. Sociedad Española de Cardiología
Idiomas
Revista Española de Cardiología

Suscríbase a la newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

es en
Política de cookies Cookies policy
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.