La génesis de la trombosis arterial depende de tres factores: las características de la pared arterial, las propiedades del flujo sanguíneo y ciertos factores circulantes en sangre (tríada de Virchow). En los estudios de autopsias de víctimas de muerte súbita, la trombosis asociada a la rotura de placa aparece como el mecanismo predominante que causa la aparición del síndrome coronario agudo. Este proceso patogénico puede comenzar días o semanas antes del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) fatal1,2 y las hemorragias en el interior de la placa, originadas por grietas o fisuras en la superficie de la luz arterial, pueden acelerar la progresión hacia su rotura3.

Muchas placas de ateroma rotas quedan cubiertas inicialmente por trombos murales que no causan síntomas clínicos4. Este trombo mural puede organizarse con el tiempo e incorporarse a la lesión ateroesclerótica, con lo que se restaura la integridad de la pared del vaso. Este tipo de lesión «cicatricial» se observa con mucha frecuencia en las arterias coronarias en autopsias4–6, mientras que en otros pacientes, la rotura de una placa ateroesclerótica lleva a un proceso de trombosis repetida o continua, que finalmente resulta en un síndrome coronario agudo7,8.

El uso de la tromboaspiración en la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria ofrece una oportunidad única para estudiar la composición del trombo y su formación dinámica in vivo9. Aunque las muestras así obtenidas no representan la totalidad de los componentes del trombo ni su distribución real, permiten estudiarlas sin los cambios histológicos que se desencadenan tras la muerte.

Varios investigadores han estudiado las características histológicas del material aspirado en pacientes con IAMCEST, analizando su composición y la edad del trombo coronario. En una alta proporción de los pacientes, el trombo tiene más de 24 h de evolución, lo que confirma que la oclusión coronaria súbita a menudo se precede de un periodo variable de inestabilidad de la placa y formación de trombos10,11.

Solo en 1 estudio12 se analizó la relación entre la histología del aspirado coronario y la evolución de los pacientes con IAMCEST, y la edad del trombo resultó predictor independiente de mortalidad a largo plazo.

El objetivo del presente estudio es caracterizar mediante inmunohistología el material coronario aspirado durante la ICP primaria y analizar su valor en la predicción de los eventos clínicos en pacientes con IAMCEST.

Se estudió a 142 pacientes con IAMCEST de los que se obtuvo material mediante aspiración durante la ICP primaria. En la tabla 1 se muestran las características histológicas de los aspirados coronarios.

En 4 de las 142 muestras estudiadas, no se identificó trombo o este era insuficiente para categorizar su antigüedad. Del resto (138 pacientes), el trombo era fresco en 54 (39%), lítico en 76 (55%) y organizado en 8 pacientes (6%). La infiltración granulocítica estaba ausente o era leve en 77 de 138 pacientes (56%) y moderada o intensa en 61 (44%).

Se identificaron componentes de placa ateroesclerótica en 90 de los 142 pacientes (63%). La tinción de anticuerpos contra macrófagos (CD68) resultó positiva en el 49% de las muestras; solo en 6 muestras negativas para CD68 alguna de las otras 2 técnicas inmunohistoquímicas resultó positiva (HHF35 en 5 casos, CD31 en 2). En 4 casos fueron los depósitos de hemosiderina (Perls+) los que permitieron identificar la placa.

La mediana del peso del material aspirado fue 0,046 [0,02-0,1] g. El análisis univariable mostró que el peso del aspirado se asoció inversamente a la presencia de placa (mediana del peso sin placa, 0,07 [0,03-0,12]; con placa, 0,04 [0,02-0,10]; p = 0,017). Es decir, los aspirados más abundantes contenían fragmentos de placa con menor frecuencia.

Las características clínicas y angiográficas de los pacientes se resumen en la tabla 2. Los eventos clínicos durante el seguimiento fueron: muerte de cualquier causa, 24 pacientes (4,4/1.000 personas-mes); muerte cardiaca, 15 (2,7/1.000 personas-mes), y reinfarto, 7 (1,3/1.000 personas-mes). La variable combinada MACE fue positiva en 32 pacientes (7/1.000 pacientes-mes).

En la tabla 3 se comparan los pacientes con y sin eventos clínicos adversos a los 5 años del IAMCEST respecto a sus características clínicas y angiográficas y a la histología del aspirado coronario. La presencia de placa en el aspirado es la única variable histológica que se asoció significativamente a la aparición de MACE, y no se encontró asociación de esta con ninguna otra variable previa a la aspiración que pudiera ser indicativa de efecto confusor (tabla 2). La antigüedad del trombo no se asoció con la evolución de los pacientes en esta serie.

Las curvas de supervivencia para MACE fueron significativamente diferentes con respecto a: hábito tabáquico, arteria responsable del infarto, flujo TIMI tras la ICP primaria, FEVI al alta y presencia de placa en el aspirado coronario (figuras 3 y 4). Las tasas de supervivencia libre de MACE a 5 años fueron: el 82,5% de los fumadores frente al 66,7% de los no fumadores (p = 0,036); el 83,3% de los pacientes con infarto de las arterias coronaria derecha o circunfleja frente al 68,5% de aquellos con infarto de la arteria descendente anterior (p = 0,042); el 80,8% de los pacientes con flujo TIMI II-III frente al 30,0% de los que presentaron flujo final TIMI 0-I (p < 0,001); el 83,7% de los pacientes con FEVI ≥ 35% frente al 26,7% de los que tenían FEVI < 35% antes del alta hospitalaria (p < 0,001), y el 82,2% de los pacientes cuyas muestras contenían placa frente al 66,0% de aquellos con aspirados sin placa (p = 0,033).

Figura 3.

Curvas de Kaplan-Meier comparativas de las tasas de supervivencia libre de MACE. A: pacientes fumadores frente a no fumadores. B: pacientes con flujo TIMI II-III tras la intervención coronaria percutánea frente a pacientes con flujo TIMI final 0-I. C: pacientes con FEVI ≥ 35% frente a pacientes con FEVI < 35% al alta. D: pacientes con infartos de las arterias CX o CD frente a pacientes con infartos de la DA. CD: coronaria derecha; CX: circunfleja; DA: descendente anterior; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction.

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Figura 4.

Curvas de Kaplan-Meier comparativas de las tasas de supervivencia libre de MACE de los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST cuyos aspirados coronarios contienen fragmentos de placa frente a aquellos sin placa. MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores.

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Las variables asociadas a la aparición de eventos adversos en el análisis univariable se pusieron a prueba en el modelo de regresión de Cox multivariable; la presencia de fragmentos de placa en el aspirado (hazard ratio [HR] = 0,37; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,18-0,77; p = 0,008) y la FEVI (HR = 0,92; IC95%, 0,88-0,95; p < 0,001) resultaron predictores independientes de MACE a largo plazo (tabla 3). El índice C de Harrell del modelo con las 5 variables (placa en el aspirado coronario, hábito tabáquico, flujo TIMI tras la ICP, FEVI y arteria responsable del infarto) fue de 0,723, lo cual indica una buena capacidad predictiva de MACE. La variable «placa en el aspirado coronario» mejora la capacidad de discriminación del modelo con solo 4 variables (C = 0,708).

El principal hallazgo de este estudio es la asociación entre la presencia de ateroma en los aspirados coronarios de pacientes con IAMCEST y la supervivencia libre de eventos que, hasta donde sabemos, no se ha publicado previamente. La presencia de fragmentos de placa en el aspirado coronario comunicada en estos pacientes oscila entre el 39 y el 57%10,18–20. En nuestra serie, la proporción fue ligeramente superior (63%), lo cual puede deberse a la utilización de técnicas de inmunohistoquímica que facilitaron su identificación.

Solo en una pequeña serie19 de 49 pacientes, se estudió la asociación entre la presencia de ateroma en el aspirado coronario y algún factor relacionado con el pronóstico. En dicha serie se analizan el grado de opacificación o blush miocárdico, el tamaño del infarto estimado analíticamente (pico de creatincinasa y su isoenzima MB) y la FEVI. En el grupo de pacientes con placa en el aspirado (57,1%), se halló una mayor proporción de blush miocárdico 3 (el 82,1 frente al 52,4%; p = 0,025), menores concentraciones de creatincinasa (1.705 ± 1.647 frente a 2,629 ± 2,013 U/l; p = 0,042) y una FEVI mayor (0,59 ± 0,10 frente a 0,52 ± 0,08; p = 0,012). Estos hallazgos estarían en concordancia con los nuestros, dado de que la presencia de ateroma se asoció a marcadores pronósticos favorables.

En nuestra serie, 5 variables se asociaron con la aparición de MACE a largo plazo: FEVI al alta, flujo TIMI tras la ICP, arteria responsable del infarto, tabaquismo y presencia de placa de ateroma en el aspirado coronario. La influencia de los primeros 3, así como el efecto protector del tabaquismo, coincide con lo publicado por otros autores en series amplias de pacientes con infarto agudo de miocardio21–23, aunque la causa de esta última asociación no está aclarada. En el modelo de regresión multivariable de Cox se incluyeron estas 5 variables, y fueron la FEVI y la presencia de placa en el aspirado las que resultaron predictoras independientes de MACE a largo plazo. La aspiración de placa se asoció inversamente a la tasa acumulada de MACE.

Con base en estos resultados, se postula que la presencia de placa de ateroma en los aspirados coronarios se asocia con un mejor pronóstico en pacientes con IAMCEST. La causa de esta asociación no se puede aclarar con nuestros datos. Solo se puede especular que los aspirados que contienen fragmentos de ateroma podrían identificar un grupo de pacientes con placas más grandes y/o más friables, en contraposición a otro grupo con más componente trombótico pero con menos ateroma. Este hecho podría ser reflejo de 2 mecanismos diferentes en la oclusión coronaria: el primero, resultado principalmente del sustrato de la pared arterial (rotura de la placa) y el segundo, dependiente sobre todo de factores sistémicos en la sangre circulante. Sin embargo, la obtención de placa también podría ser la consecuencia de una aspiración más completa o exitosa, aunque en nuestra serie el peso del aspirado se asoció inversamente a la presencia de fragmentos de ateroma, lo cual hace poco probable esta última teoría.

Por otra parte, en la mayoría de los casos, se identificaron fragmentos de placa a través de la tinción diferencial de macrófagos con anticuerpos específicos (CD68). La tinción con CD68 resulta ser la técnica más útil para este fin, aunque en algunos casos (17%) la placa no contenía macrófagos y fue la presencia de fibras musculares lisas, células endoteliales, cristales de colesterol o depósitos de hierro lo que permitió identificarlos.

Está documentado que la proporción de macrófagos presentes en la placa después de la endarterectomía carotídea también puede predecir la reestenosis. Helling et al.24 encontraron que los pacientes con placas ricas en macrófagos tienen menor riesgo de reestenosis (odds ratio [OR] = 0,43; IC95%, 0,26-0,72), independiente de otros factores. También la existencia de un núcleo lipídico grande (> 40%) se asocia a menor riesgo de reestenosis (OR = 0,40; IC95%, 0,19-0,81) en dicho estudio. Nuestros datos no nos permiten explorar esta hipótesis, dado que el seguimiento no incluyó una angiografía, lo cual podría representar un objetivo potencial de la investigación.

Varios autores han realizado análisis histológicos de los aspirados coronarios de pacientes con IAMCEST en series de tamaño variado, centrándose en diferentes aspectos histopatológicos11,12,18,19,25–28. La mayor serie es la publicada por Kramer et al.12, con 1.315 pacientes. En ese estudio, el 40% de los aspirados coronarios contenía trombo lítico u organizado (> 1 día), y esta característica histológica se asoció de manera independiente con la mortalidad a largo plazo (HR = 1,83; IC95%, 1,14-2,93; p = 0,01). Sin embargo, los autores reconocen que el perfil de riesgo de los pacientes con trombo de larga evolución puede ser diferente del de los pacientes con trombo fresco. La presencia de placa no se asoció con la supervivencia en esta serie, en la que no se realizaron análisis inmunohistoquímicos. En nuestros casos, dicho análisis fue fundamental para la caracterización del aspirado.

En otro estudio de 892 pacientes11, el riesgo de recuperación incompleta del ST tendió a ser mayor entre los pacientes con trombo antiguo (OR = 1,33; IC95%, 0,95-1,85; p = 0,097), y la recuperación del ST fue un fuerte predictor de mortalidad a largo plazo en esta serie. Aunque nuestros datos no respaldan la relación entre la edad del trombo y el resultado clínico, sí hubo asociación entre la edad del trombo y el tiempo de isquemia, de modo que el tiempo de isquemia total (inicio del dolor-balón) en pacientes con trombo antiguo era casi el doble que el de los pacientes con trombo fresco (4,3 y 2,4 h respectivamente; p = 0,007).

La principal conclusión de este estudio es que la presencia de fragmentos de placa de ateroma en el aspirado coronario de pacientes con IAMCEST puede proporcionar información pronóstica adicional, y el estudio inmunohistoquímico con CD68 es un buen método para detectarlos. La presencia de placa podría estar asociada a una evolución más favorable, independientemente de otros factores de riesgo ya conocidos, y su ausencia podría constituir un marcador para aplicar estrategias preventivas más intensivas en cuanto al uso de fármacos antiagregantes y anticoagulantes.

Ninguno.