Las mejoras en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos, junto con la disminución de la mortalidad aguda y el aumento de la esperanza de vida, han propiciado un importante aumento de la prevalencia de la cardiopatía isquémica crónica y, por lo tanto, de la angina de pecho estable, que ocurre en una población con gran número de comorbilidades asociadas, lo que condiciona su manejo tanto diagnóstico como terapéutico1,2.

La angina de pecho crónica estable es un síndrome clínico muy frecuente, que se caracteriza por un dolor o malestar precordial secundario a isquemia miocárdica; para manejarlo hay mucha evidencia clínica, perfectamente recogida en guías de práctica clínica norteamericanas y europeas, que asumimos en España3.

Sin embargo, en la clínica real, la mayoría de nuestros pacientes presentan determinadas características o comorbilidades4,5 para las que, siendo estrictos, no podríamos aplicar las recomendaciones de las guías de práctica clínica, ya que muchos estudios aleatorizados excluyen a pacientes de edad avanzada, con insuficiencia renal, neumopatías crónicas y diabetes mellitus con afección sistémica, y en la mayoría las mujeres están muy poco representadas. En los ensayos clínicos es necesario que el paciente sea buen cumplidor de las recomendaciones terapéuticas, lo que en la vida real está lejos de ser verdad.

En esta monografía incluimos cuatro aspectos muy importantes para conocer y tratar mejor la angina estable con comorbilidades:

• a)

  epidemiología de la angina estable y comorbilidades;

• b)

  diagnóstico y estratificación del riesgo;

• c)

  indicaciones actuales y particularidades del tratamiento médico, y

• d)

  indicaciones actuales de revascularización.

Por último, se presentan dos casos clínicos reales en los que se discuten los aspectos teóricos presentados.

Inicialmente se hace un análisis epidemiológico de la angina estable. Se suele solicitar al cardiólogo en casos de inestabilización del cuadro, por lo que podría dar la sensación de que el cuadro de angina estable es poco frecuente, y esto es indudablemente falso, aunque sí es verdad que sus verdaderas incidencia y prevalencia son más difíciles de cuantificar6, ya que es un cuadro eminentemente clínico que pocas veces requiere ingreso hospitalario. Más problemático es conocer la prevalencia de las comorbilidades que pueden influir en el manejo y el pronóstico de este síndrome7, así como si existen diferencias en el pronóstico y el manejo según sexo6, raza u otras circunstancias.

Partiendo del hecho de que el diagnóstico de angina de pecho es clínico, se hace una completa y exhaustiva revisión de las pruebas diagnósticas necesarias para la estratificación de estos pacientes, el papel de cada una de ellas, su valor predictivo, la secuencia en que se debe realizarlas, cuándo es necesario detenerse y no realizar más pruebas, la interpretación de los resultados y cómo deben influir en la opción terapéutica. Es necesario conocer qué nos va a aportar la prueba que vamos a solicitar o practicar y si realmente aporta algún valor que justifique el riesgo o el coste del estudio.

La angina de pecho es la manifestación más frecuente de la enfermedad coronaria crónica; incluso después de someterse a revascularización, un alto porcentaje de pacientes vuelve a presentar angina que precisa tratamiento.

Está perfectamente establecido cuál es el tratamiento médico óptimo (TMO) recomendado por las guías de práctica clínica, que incluye cambios en los estilos de vida, para evitar o controlar los factores de riesgo modificables y el uso de medicamentos, ya sea para prolongar la vida o para controlar los síntomas3.

El problema es que los pacientes muchas veces presentan distintas comorbilidades, ya están polimedicados por otras enfermedades8, y hay que conocer el grado de interacción de estas medicaciones con la enfermedad coronaria y con los posibles medicamentos que les prescribamos y cómo influirán en sus comorbilidades. Esto se une a la falta de evidencia y de estudios suficientemente contrastados sobre la eficacia de los fármacos antianginosos tradicionales en los subgrupos de población con diversas comorbilidades, por lo que la incorporación de nuevos fármacos antianginosos9–11 al arsenal terapéutico contra la angina contribuirá a un mejor control de los síntomas de estos pacientes más complejos. En la presente monografía se hace un estudio detallado de los principales fármacos de uso corriente y de cómo se comportan con distintas comorbilidades (hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva congestiva, depresión y psicofármacos) y se estudia el papel de nuevos antianginosos como la ivabradina y la ranolazina en este tipo de pacientes.

Un reto similar se plantea con la revascularización, sea percutánea o quirúrgica. Están bien establecidas las indicaciones quirúrgicas de la angina estable en los pacientes con angina estable y TMO que sufran dificultad para controlar los síntomas, isquemia extensa inducible olesiones coronarias complejas o de alto riesgo5,12. Sin embargo, los enfermos con comorbilidades están poco representados o directamente se los ha excluido de los grandes estudios13. Además, hay una tendencia a ser más conservador con los enfermos más complejos, que paradójicamente son los que más se benefician de una actitud más intervencionista. Hasta que se disponga de más evidencia, es necesario individualizar cada caso y estudiarlo en el contexto de su situación clínica y riesgo/beneficio de plantear una revascularización.

Sobre el tipo de revascularización, se aplican los criterios para pacientes sin comorbilidades14, y aunque no se tenga certeza de su valor, sí es útil aplicar las distintas puntuaciones, como SYNTAX15, que orientan sobre el tipo de revascularización más adecuado.

La aplicación práctica de lo mencionado se realiza mediante la exposición de dos casos clínicos. El primero es un paciente con cardiopatía isquémica crónica que presenta varios factores de riesgo cardiovascular y múltiples comorbilidades en un seguimiento de 6 años. El segundo es un varón cuya cardiopatía isquémica se inició como una angina de esfuerzo con varios factores de riesgo y comorbilidades asociadas. En ambos casos se discute la necesidad de la estratificación pronóstica, el buen control de los factores de riesgo y las comorbilidades asociadas y las opciones terapéuticas.