La decisión de implantar un stent en el contexto de un procedimiento de revascularización percutánea está basada en la asunción de que esta modalidad de tratamiento proporciona, en el momento actual, mejores resultados que otros métodos disponibles. El soporte científico más sólido para este tipo de decisiones clínicas lo aportan los estudios comparativos aleatorizados que confrontan, de una forma prospectiva, los resultados de uno y otro método. En 1994 se publicaron 2 estudios de estas características 1,2 que demostraron la superioridad del stent frente a la dilatación con balón en términos de éxito primario y reestenosis, por lo tanto el uso de este dispositivo en los tipos de lesiones incluidas en estos estudios está fuera de duda, dado que la evolución de la técnica y de los regímenes antitrombóticos en los últimos años han mejorado aún más los resultados de los grupos tratados con stent en estos 2 estudios. Sin embargo, las lesiones incluidas en ellos estaban limitadas a lesiones cortas en vasos de más de 3 mm de diámetro, por lo que estos resultados no pueden ser extrapolados a otras lesiones complejas o desarrolladas en vasos pequeños. La decisión de implantar un stent en cualquier tipo de lesiones estará, por tanto, basada en estudios observacionales o en la experiencia de cada laboratorio, y es actualmente motivo de controversia. En el presente artículo expondremos nuestros puntos de vista en estas situaciones tras una experiencia de 7 años en el manejo de este dispositivo.

OCLUSION CORONARIA CRONICA

La angioplastia con balón en casos de oclusión crónica se asocia a una tasa baja de éxito primario (60%) 3-5 . Esto se debe, por una parte, a la dificultad en cruzar la lesión o al resultado subóptimo que con frecuencia se obtiene una vez dilatada. Además, este tipo de lesiones tiene una alta propensión a la reestenosis 6,7 . La implantación de un stent en el segmento recanalizado mejoraría desde un punto de vista teórico los resultados del balón. Siguiendo estos postulados, realizamos un estudio observacional en 1993 en 30 pacientes con arterias totalmente obstruidas mayores de 2,5 mm 8 . En él se observaron unos buenos resultados inmediatos y a medio plazo (éxito inicial en todos los casos y tasa de reestenosis a los 6 meses del 22%). Posteriormente, se han publicado estudios aleatorizados entre angioplastia con balón y stent9,10 que han confirmado nuestros hallazgos. El implante del stent en estas lesiones proporciona, pues, menor reestenosis, menor reoclusión y menor tasa de nueva revascularización que la angioplastia con balón. Así, en nuestros laboratorios de Córdoba y Las Palmas se practica esta estrategia de forma sistemática (recanalización, dilatación e implante de stents ). En un período de 7 años (1991-1998) han sido tratados 544 pacientes con, al menos, una arteria crónicamente obstruida, manteniéndose en la actualidad los resultados descritos, a pesar de abordar oclusiones más complejas (lesiones difusas, reconstrucciones arteriales, oclusiones con trombo). Es preciso reseñar que en los últimos 3 años la tecnología ha mejorado ostensiblemente ( stents largos y premontados) (fig. 1); ello, junto a los nuevos regímenes antitrombóticos 11-15 , permiten abordar situaciones en las que previamente se desistía ya de entrada.

INJERTOS CORONARIOS DE SAFENA

La cirugía coronaria es un método eficaz de revascularización, pero la recurrencia de la isquemia ocurre hasta en un 73% a los 10 años de la intervención. La permeabilidad del injerto disminuye con el tiempo, de forma que al año el porcentaje de injertos enfermos es del 8%, a los 5 años del 38% y a los 10 años del 75% 16 . La dilatación con balón de las lesiones localizadas en injertos resulta una alternativa atractiva y desde los comienzos de la angioplastia se viene efectuando, aunque con una serie de limitaciones debido a la posibilidad de embolismo distal (5-20%), oclusión abrupta (1-2%), fenómeno de no reflujo (5-15%) o reestenosis (23-73%). Así, los resultados de esta modalidad terapéutica son bien conocidos, oscilando el éxito primario entre el 78 y el 97%, y las complicaciones intrahospitalarias de hasta el 12% (promedio de 16 series desde 1986 a 1994 17 ). Los nuevos diseños de stent , junto con la mejoría de las estrategias antitrombóticas y los nuevos antiagregantes plaquetarios, permitirían en principio abordar este tipo de lesiones con mayor nivel de seguridad. Un artículo reciente de revisión en nuestra Revista 18 recoge 19 series de implantación de stents en injertos venosos con un alto porcentaje de éxito primario (93%-100%) y baja incidencia de complicaciones isquémicas, aunque con alta incidencia de complicaciones vasculares y hemorrágicas por el régimen de anticoagulación agresivo. En la actualidad se han reducido sensiblemente estas complicaciones con los nuevos regímenes 11-15 . La incidencia promedio de reestenosis (10-47%) también es inferior a lo previamente publicado en los pacientes tratados con angioplastia. Nuestro grupo durante el período 1991-1997 ha tratado a 58 pacientes con 66 injertos de safena estenóticos, con resultados similares a los publicados previamente. El éxito primario fue del 91% (53/58) y la reestenosis del 39% (11/28) 19 . Así, la práctica habitual en nuestro medio en lesiones focales localizadas de injerto de safena no difiere de la utilizada en lesiones nativas. En injertos degenerados que se decide tratar percutáneamente la estrategia más razonable puede ser la utilización de stents largos, cubriendo todo el segmento enfermo, junto a la perfusión de Reo-Pro, iniciada 12 h antes del procedimiento.

LESIONES CORONARIAS DIFUSAS

El éxito de la angioplastia con balón disminuye conforme aumenta la longitud de la lesión, siendo las lesiones mayores de 20 mm de longitud consideradas como tipo C según la clasificación de riesgo de la American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) (éxito primario menor del 60%). La llegada de los balones largos (30-40 mm) ha permitido abordar este tipo de lesiones con mayor seguridad siendo sin embargo la tasa de éxito primario todavía menor que en lesiones cortas. Los denominados nuevos dispositivos (aterectomía, láser, stent ) han sido utilizados para tratar lesiones largas, pero en la actualidad no disponemos de estudios comparativos entre ellos. Las lesiones largas por sí mismas son un factor independiente de oclusión abrupta 20 o posibilidad de perforación 21 , siendo la elección del método ideal para revascularizarlas motivo de controversia. Diferentes investigadores basan la selección del método en características adicionales, como la angulación, presencia de trombo, calcificación o excentricidad 22 . Nosotros comenzamos a abordar las lesiones difusas con rotablator y balón largo 23 , obteniendo una aceptable tasa de éxito primario. Sin embargo, esta modalidad se ha visto desplazada por la implantación de stents largos para todos los casos. En lesiones con trombo utilizamos una perfusión de Reo-Pro y en lesiones severamente calcificadas un debulking con oliva pequeña previamente a la implantación del stent . Así, desde 1994 hemos tratado a 259 pacientes con al menos 1 lesión difusa (> 21 mm) mediante la implantación de stents . La longitud media de la lesión fue de 35 ± 13 mm y la longitud del segmento andamiado osciló entre 24 y 95 mm. En todos los pacientes utilizamos el mismo régimen antitrombóticos de heparina de bajo peso molecular, ticlopidina y aspirina. Obtuvimos un éxito primario en 249 (96%). De ellos, 60 han sido revaluados angiográficamente a los 9 ± 6 meses, objetivándose reestenosis en 22 pacientes (37%).

LESIONES CON TROMBO E INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

La angioplastia con balón en los síndromes coronarios agudos secundarios a lesiones con trombo se asocia a una tasa de complicaciones superior a las publicadas sobre situaciones más estables. El empleo del stent coronario para resolver estas limitaciones no fue inicialmente considerado, a causa de la inherente trombogenicidad que la endoprótesis posee por su estructura metálica. Nuestro grupo postuló a principios de 1994 que el andamiaje, sellado precoz de la placa complicada y atrapamiento del trombo proporcionaría una mayor luz arterial sin restricción al flujo coronario, lo que pudiera superar el inconveniente de la propia trombogenicidad del dispositivo en una arteria ya de por sí con abundante material trombótico. Esta hipótesis se vio reforzada por los buenos resultados iniciales obtenidos tras efectuar un cambio en el régimen antitrombótico (heparina de bajo peso molecular y antiagregantes plaquetarios, ticlopidina y aspirina). En 1996 presentamos nuestra experiencia en síndromes coronarios agudos secundarios a lesiones coronarias con trombo 24 , en la que se obtuvo un éxito primario superior al 95% y una tasa de reestenosis del 31%.

Obtuvimos similares resultados en el infarto agudo de miocardio 25,26 , siendo nuestra postura actual la implantación electiva de stent en la arteria responsable siempre que sea factible. Aunque con angioplastia primaria se han publicado cifras altas de éxito angiográ-fico (74-98%), esto no concuerda con nuestra experiencia en angioplastia aislada y, por otra parte, la implantación adicional de un stent tras la dilatación con balón mejora sistemáticamente el resultado angiográfico. La única razón para no implantar un stent en este contexto sería el temor a una posterior trombosis subaguda de la endoprótesis, complicación que con los nuevos regímenes ha quedado prácticamente abolida 14,15 .

Estudios recientes apoyan la utilización de stents en el tratamiento de síndromes coronarios agudos y lesiones con trombo (angina inestable e infarto de miocardio) 27-31 . En uno de ellos, Stone et al 31 describen una serie de 240 pacientes con infarto agudo de miocardio tratados con stent en la que obtienen un éxito primario del 96%, mortalidad hospitalaria del 0,8% e isquemia recurrente del 5,5% a los 30 días del procedimiento. Estos resultados resultan alentadores y se comparan favorablemente con cualquier técnica de recanalización-revascularización en el infarto agudo de miocardio.

LESIONES EN BIFURCACION

Las lesiones coronarias situadas en bifurcación constituyen otro de los desafíos de la cardiología intervencionista. La dilatación con balón de una estenosis localizada en el vaso principal conlleva a veces el compromiso o la oclusión del vaso colateral. Aunque se han diseñado técnicas como el kissing balloon o la dilatación secuencial con doble guía, el éxito primario no sobrepasa el 76-89% 32-34 debido al peor resultado obtenido sobre el ramo colateral.

Desde el punto de vista teórico, el stent , en relación con la angioplastia con balón, tendría la ventaja de asegurar con muchas posibilidades el éxito primario en el vaso principal, pero el tratamiento del vaso colateral puede resultar más complejo debido al frecuente «encarcelamiento» de su origen. Se han descrito diferentes técnicas para solucionar esta dificultad 35-37 . Nosotros hemos utilizado todas ellas y con idea de clarificar la exposición nos referimos a estrategias simples y complejas. La técnica más sencilla consiste en la implantación del stent en el vaso principal y la subsiguiente dilatación del origen del vaso colateral a través de la estructura metálica del stent37 (fig. 2). Las estrategias complejas precisan la implantación de un segundo stent en el vaso colateral ya sea en «T» o «Y» invertida con o sin kissing balloon tras los implantes. Actualmente no existen estudios comparativos entre estas técnicas de implantación de stent y la angioplastia con balón. Hemos obtenido una buena experiencia con la estrategia más simple 38 , habiendo tratado 31 pacientes en los que obtuvimos un éxito primario del 100% sobre el vaso principal y del 86% sobre el vaso colateral, sin complicaciones mayores (muerte, cirugía o IAM). La tasa de nueva revascularización en el vaso tratado a los 6 meses fue del 7% (2/31).

Los nuevos diseños con los que actualmente contamos podrían incluso mejorar estos resultados. En nuestra opinión, el stent AVE proporciona una aceptable fuerza radial y al mismo tiempo posee poca superficie metálica, lo que permite acceder con comodidad al vaso colateral, una vez implantado el stent en el vaso principal.

STENT EN LESIONES DE TRONCO COMUN DE CORONARIA IZQUIERDA NO PROTEGIDO

Las lesiones localizadas en el tronco común de la coronaria izquierda han sido consideradas una contraindicación para el tratamiento percutáneo en la era previa a la llegada del stent , debido a las consecuencias catastróficas de la oclusión abrupta (3-8% de todas las angioplastias) y a la pobre tolerancia clínica de la reestenosis. Los resultados globales del tratamiento actual con stent (técnica de implantación y régimen antitrombótico adecuado) son predecibles y la incidencia de reestenosis baja. Por tanto, resulta atractivo abordar estas lesiones de alto riesgo con la tecnología actual. En nuestro medio utilizamos el soporte cardiopulmonar percutáneo de forma electiva en estos pacientes 39 con retirada de las cánulas tras el procedimiento, previa neutralización de la heparina circulante con protamina 40 . Con esta estrategia obtenemos un doble beneficio: por un lado, poder realizar de forma segura un estudio con ultrasonidos intravasculares de la zona implicada que nos informe con detalle sobre el estado de la bifurcación y ostia de la descendente anterior y circunfleja; por otro, nos permite obtener una buena tolerancia a la oclusión del vaso, que a veces puede prolongarse por razones de dificultad técnica. Recientemente hemos comunicado nuestros resultados en el tratamiento con stent de la enfermedad de tronco 41 . En la actualidad son 42 los pacientes tratados con esta modalidad, en los que hemos obtenido un éxito primario del 95% y una tasa de reestenosis a los 6 meses del 15%.

Recientemente, dos artículos han analizado los resultados del tratamiento percutáneo de la enfermedad de tronco no protegido 42,43 . En el primero de ellos 42 , se concluye que el tratamiento percutáneo no debería ser considerado una alternativa a la cirugía. Pero se trata de una serie en las que se analizan conjuntamente los resultados del stent , angioplastia con balón y aterectomía direccional e incluye a pacientes en la fase aguda del infarto y rechazos de cirugía.

La segunda serie es más homogénea (tratamiento sólo con stents en 42 pacientes) y presenta mejores resultados, que son similares a los nuestros: éxito primario del 100% y reestenosis a los 6 meses del 22%. Por tanto pensamos que en casos seleccionados el stent electivo en el tronco no protegido constituye una alternativa a la cirugía.

EL CONCEPTO DE ANGIOPLASTIA STENT-LIKE

En todas las condiciones anteriormente mencionadas parece que el stent proporciona mejores resultados que la angioplastia con balón cuando se comparan los resultados de forma global. Sin embargo, hay una alta proporción de casos tratados con angioplastia con balón con excelentes resultados inmediatos y a largo plazo (no podemos negar nuestro pasado de 10 años de dilataciones coronarias sin disponibilidad de stents ).

La identificación de un resultado óptimo tras una dilatación con balón que se pueda comparar con la implantación de stents ha sido motivo de estudio en los últimos 2 años. Actualmente hay en curso 2 estudios (DESTINI Y DEBATE), que comparan los resultados de una angioplastia óptima en términos angiográficos y de flujo coronario (mejoría de la reserva coronaria por encima de 2) con el stent . Si, efectivamente, estos estudios demuestran que podemos identificar resultados de angioplastia iguales o mejores que los observados tras la implantación de stents , la respuesta a la pregunta del debate «¿Hay que implantar stent en todas las arterias mayores de 2,5 mm?» sería sencillamente no, ya que en algunos casos podría ser suficiente la angioplastia. Sin embargo, dado que el estudio de reserva coronaria puede alargar el procedimiento, y que en nuestra experiencia en el proyecto DESTINI la mitad de los pacientes no alcanzan los criterios angiográficos y de flujo coronario exigidos para un resultado óptimo, puede resultar más sencilla y práctica la implantación de stents en todas las lesiones localizadas en arterias mayores de 2,5 mm a pesar que desde un punto de vista teórico no fuera preciso en todas ellas.