Continúa siendo objeto de debate cuál es el mejor momento para el tratamiento quirúrgico1 de las complicaciones mecánicas del infarto agudo de miocardio.
La comunicación interventricular (CIV) posinfarto es una complicación poco frecuente con una alta mortalidad asociada. Su incidencia actual oscila entre el 0,17 y el 0,31%, con una mortalidad de 94% con tratamiento médico y el 42,5% con tratamiento quirúrgico1. Las variables asociadas a mayor mortalidad son la edad, la necesidad de cirugía precoz, el tamaño > 12 mm y la localización posterior2.
Recientemente se ha comunicado el potencial uso de sistemas de asistencia circulatoria como puente a la corrección definitiva de la CIV posinfarto o incluso como puente al trasplante cardiaco3.
En este artículo se describe la primera experiencia comunicada en España de implante de una asistencia circulatoria de tipo oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) como puente a trasplante cardiaco en un paciente con una doble complicación mecánica posinfarto: una gran CIV de localización posterior y un seudoaneurisma ventricular izquierdo.
Se trata de un varón hipertenso de 62 años con diabetes mellitus tipo 2 que consultó por dolor torácico opresivo de 14 h de evolución.
El electrocardiograma mostró ondas Q con elevación del segmento ST de 2 mm en derivaciones inferiores y descenso de 1,5 mm en cara lateral. La presión arterial era 110/50mmHg y presentaba taquicardia sinusal a 120 lpm. En la exploración física, llamaba la atención un soplo pansistólico III/VI en borde esternal izquierdo.
Se realizó una coronariografía emergente por vía radial derecha, que mostró dominancia derecha con oclusión completa de la coronaria derecha en su segmento medio (figura 1A). En la ventriculografía izquierda se observó un ventrículo izquierdo (VI) no dilatado, con acinesia inferior y una cavidad esférica de localización posterior con relleno de contraste en la misma fase que el VI, y posteriormente paso de contraste al ventrículo derecho (figura 1B y vídeo del material suplementario). Se implantó balón de contrapulsación intraaórtico y se realizó un ecocardiograma, que evidenció un VI no dilatado con una gran CIV (figura 2A) a nivel de los segmentos posterior y basal del septo, con flujo izquierda-derecha y diámetros de 30 × 23 mm. A ese mismo nivel, la pared ventricular tenía un grave adelgazamiento compatible con un seudoaneurisma. No había derrame pericárdico ni valvulopatías y la función del ventrículo derecho estaba conservada.
A: ecocardiograma que muestra la comunicación interventricular (flecha blanca) y el seudoaneurisma (flecha negra). B: corazón explantado; el ventrículo derecho está abierto y una pinza introducida a través de la válvula aórtica atraviesa una gran comunicación interventricular en la parte posterior del septo.
Debido a la gran extensión y la localización posterior de la CIV, se consideró irreparable quirúrgicamente, por lo que se decidió implantar una asistencia circulatoria tipo ECMO por vía femoral izquierda e incluir al paciente en lista de trasplante cardiaco con nivel de urgencia 0 (figura 2B). Al tercer día, se realizó el trasplante cardiaco, con éxito y sin complicaciones. El paciente presentó un posoperatorio no complicado y se pudo darle el alta a los 15 días.
El estudio del corazón explantado confirmó los diagnósticos; se observó una gran CIV en la porción basal y posterior del septo y, en relación con ella, un seudoaneurisma posterior contenido por el pericardio visceral (figura 2B).
En este artículo se describe el primer caso comunicado en España de implante de asistencia circulatoria con ECMO como puente a trasplante cardiaco en un caso inusual con doble complicación mecánica posinfarto considerada irreparable quirúrgicamente. El ECMO se emplea cada vez más frecuentemente en situaciones de shock cardiogénico refractario4, como apoyo al intervencionismo coronario de alto riesgo5, y recientemente se ha publicado la factibilidad de su implante en la sala de hemodinámica6.
Consideramos que el empleo de este tipo de asistencia circulatoria periférica en complicaciones mecánicas posinfarto complejas, como la CIV de gran tamaño que exponemos, es preferible respecto a las asistencias ventriculares de mayor duración, por tener un abordaje menos agresivo y evitar el efecto de succión y «robo de flujo». Entre las ventajas aportadas por este dispositivo asociado al empleo de balón de contrapulsación, destaca la disminución de las necesidades miocárdicas de oxígeno, por lo que en nuestro caso podría prevenir el aumento del tamaño del infarto y de la CIV. Por otro lado, la menor tensión de la pared ventricular podría reducir las posibilidades de que la rotura contenida se convirtiera en rotura libre. Finalmente, permite «ganar tiempo» hacia el trasplante o una reparación de menor riesgo en caso de que sea factible. Otras opciones terapéuticas podrían haber sido la asistencia Impella o el corazón artificial total (Cardiowest)1.
Nuestro caso, con las limitaciones propias de ser una única observación, indica que la utilización de una asistencia circulatoria tipo ECMO como puente a trasplante representa una alternativa a la cirugía de reparación en casos de CIV posinfarto de gran tamaño y de localización posterior o cuando concurran dos o más complicaciones mecánicas del infarto. No obstante se necesitan estudios que analicen específicamente los resultados de ambas estrategias.
